Введение к работе
Актуальность проблемы. Диабетическая ретинопатия (ДР) является распространенным сосудистым осложнением сахарного диабета (СД) и занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к полной потере зрения, особенно у пациентов молодого возраста.
Известно, что стоимость обеспечения скрининга ДР в США обходится в среднем 1757 долларов на каждого человека в год, а уход за незрячими больными - 3190 долларов. Эти цифры свидетельствуют о том, что более целесообразно выделять средства на самоконтроль и компенсацию СД, проведение скрининга и лечение на ранних стадиях заболевания, чем на лечение тяжелых осложнений ДР.
Опасность поражения сетчатки заключается в том, что на ранних стадиях ДР, когда отсутствуют субъективные ощущения, выявление сосудистых изменений без современного оборудования практически невозможно. Исследования динамики развития ДР у больных с различной продолжительностью СД (I типа) показали, что через 10 лет после манифестации последнего диабетическое поражение сетчатки встречается у 50% пациентов. При длительности заболевания свыше 15 лет ретинопатия наблюдается уже в 75 - 90% случаев [Moss S.E., 1988; Klein R., 1989; Charles A., 1992]. Вместе с тем показано, что частые и продолжительные периоды декомпенсации, подтвержденные определением уровня пикированного гемоглобина (HbAi, HbAic), являются основным фактором риска развития ДР.
Среди других значительных факторов развития ДР выделяют длительность заболевания и генетическую предрасположенность. Поиск наиболее эффективной тактики метаболического контроля у больных инсулннзависимым диабетом (ИЗСД) приводит к широкому внедрению в практику интенсивной инсулинотерапии, которая позволяет компенсировать гликемию и максимально отсрочить развитие сосудистых осложнений [Балаболкин МИ., 1994; Дедов И.И., 1995].
В настоящее время, кроме корригирующих метаболических критериев, наиболее перспективным методом лечения ДР является лазерная коагуляция сетчатки. К сожалению применение лазерной коагуляции при СД не всегда приводит к положительным результатам. В большинстве случаев стабилизировать выраженные сосудистые изменения сетчатки не удается. Это связано с поздней диагностикой ДР и несвоевременностью лечения.
Таким образом, ранняя диагностика сосудистых изменений на глазном дне, своевременность лечения и определение группы риска развития ДР при ИЗСД, безусловно, являются актуальными современными диабетическими проблемами.
Цель работы - ранняя диагностика и прогнозирование развития ДР, оценка эффективности лазерной коагуляции сетчатки в группах риска и криокоагуляции у больных с прогрессирующей ДР.
Задачи исследования:
-
Определить факторы риска развития и прогрессирования ДР.
-
Определить стандарты мониторинга больных ИЗСД и разработать наиболее эффективные алгоритмы лечения и профилактики ДР.
-
Установить влияние продолжительности заболевания и степени метаболической компенсации в процессе прогрессирования ДР у детей.
-
Определить показания к применению лазерной коагуляции сетчатки у детей.
5. Изучить эффективность лазерной коагуляции при условии
максимального улучшения метаболического контроля.
6. Определить эффективность лазерной коагуляции у больных с
различными стадиями диабетической ретинопатии - с
непролиферативной, препролиферативной и пролиферативной ДР.
7. Оценить эффективность применения трансконъюнктивальной и
транссклеральной криокоагуляции и склеропластики заднего полюса
глазного яблока у больных с грубыми пролиферативными изменениями на глазном дне.
Научная новизна, В настоящем исследовании проведена оценка комплексного обследования и офтальмологического мониторинга, выявление факторов риска развития и прогрессирования ДР, предложены стандарты мониторинга и разработаны наиболее эффективные алгоритмы лечения и профилактики ДР.
Доказана зависимость развития и прогрессирования ДР от двух ключевых факторов - длительности заболевания и показателей углеводного обмена.
Впервые проведен подробный анализ начальных сосудистых изменений сетчатки, что позволило прогнозировать развитие ДР и выявить группы риска с быстрым развитием пролиферативной ДР.
Разработаны показати к применению лазерной коагуляции у детей.
Доказана необходимость максимального улучшения
метаболического контроля у больных ИЗСД для достижения эффективности лазерной коагуляции сетчатки.
В результате проведенных исследований разработан оптимальный алгоритм мониторинга при ИЗСД.
Доказана целесообразность применения трансконъюнктивальной и транссклеральной криокоагуляции в сочетании со склеропластикои заднего полюса у больных с грубыми пролиферативными изменениями и локальной тракционной отслойкой сетчатки.
Практическая значимость. Полученные данные обосновывают необходимость применять с целью профилактики и /или эффективности лечения ДР алгоритм обследования больных ИЗСД, наряду с биохимическими исследованиями необходимость включить исследование глазного дна и создание компьютерной базы данных изображений глазного дна, которые позволяют наблюдать
микрососудистые изменения сетчатки в . динамике в течение длительного периода болезни.
Разработанные стандарты мониторинга больных ИЗСД позволяют выявить начальные сосудистые изменения сетчатки.
В настоящем исследовании проведена оценка взаимосвязи между начальными сосудистыми изменениями сетчатки и продолжительностью заболевания, степенью метаболической компенсации в процессе прогрессирования ДР у детей.
Разработанные к проведению лазерной коагуляции сетчатки у детей показания позволяют приостановить развитие ДР на самых начальных стадиях и тем самым сохранить зрение больным СД.
Полученными результатами подтверждается необходимость компенсирование СД (HbAi < 8%) для обеспечения стойкой эффективности лазерной коагуляций При неудовлетворительном метаболическом контроле и недостаточной компенсации СД (HbAi > 9%) лазерной коагуляции должен предшествовать период компенсации СД, включающий обучение больных, коррекцию инсулинотерапиии, режим питания и индивидуальных физических нагрузок.
Разработанные методики криокоагуляции и склеропластики заднего полюса глазного яблока позволили приостановить развитие выраженных сосудистых изменений сетчатки, связанных с СД, и даже повысить остроту зрения.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы успешно применяются при обследовании и лечении больных, наблюдающихся в отделении диабета и детском отделении Эндокринологического научного центра РАМН, в эндокринологической клинике ММА им. И.М. Сеченова; используются в лекционных курсах для студентов кафедры эндокринологии ММА им. И.М.Сеченова и врачей-офтальмоэндокринологов.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 30 работ, из нихІЯ - в центральных медицинских журналах, 6 - приняты к докладу на международных симпозиумах и включены в международные журналы в виде тезисов.
Реализация работы и ее апробация. Материалы диссертации представлялись на научные конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и профилактики эндокринопатий» (Москва, 1996) и «Современные принципы лечения Сахарного Диабета II типа и его осложнений» (Москва, 1996), III Пленуме Российской ассоциации эндокринологов (Москва, 1995), IY Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997), Московской ассоциации эндокринологов (Москва, 1997), I Московском съезде эндокринологов (Москва, 1997), на Симпозиуме «Сахарный диабет сегодня: научные исследования, лечение и организация помощи» (Москва, 1995), на Московском офтальмологическом обществе (Москва, 1998), в виде докладов на научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии и офтальмологии» (Владивосток, 1998), докладов на Первом Российском Диабетологическом Конгрессе, (Москва, 1998), в виде стендового доклада на XXVIII Международном конгрессе офтальмологов (Амстердам, 1998).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, - заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 206 страницах компьютерного набора, содержит 14 таблиц, 52 рисунка. Библиографический указатель включает 78 отечественных и 173 зарубежных источников.
