Введение к работе
Актуальность темы:
Сахарный диабет (СД) в настоящее время считают «неинфекционной эпидемией», которая охватила более 150 миллионов человек в мире (к 2010 году прогнозируется 230 млн., а к 2025 году 300 млн. больных). Только в Российской Федерации СД страдают около 8 млн. человек. На долю СД 1 типа (СД-1) приходится приблизительно 5% от общего количества больных. Известно, что заболеваемость СД-1 наиболее высока в развитых странах и колеблется от 10:100 000 (в Австрии, Великобритании, Франции) до 30:100 000 человек в год (в Финляндии и на острове Сардиния в Италии) [М.И. Балаболкин 2003 г.].
Значительные успехи в диагностике и лечении СД-1 способствовали увеличению продолжительности жизни больных, но одновременно привели к росту частоты его хронических осложнений, наиболее опасными из которых являются диабетические микроангиопа-тии (ДМА). По данным анализа причин смертности у пациентов, заболевших СД-1 в детстве, 70% регистрируемых летальных исходов обусловлены прогрессирующей диабетической нефропатией (ДН) в сочетании с коронарной патологией сердца. Распространенность диабетической ретинопатии (ДР) у взрослых при длительности заболевания 15-20 лет составляет более 80%, причем в 25% случаев диагностируется пролиферативная стадия, являющаяся основной причиной слепоты среди трудоспособного населения США и стран Европы [И.И. Дедов, М.В. Шестакова, Т.М. Миленькая 2002 г.]. Доказанным является факт, что у молодых больных с СД-1 диабетическая периферическая полиневропатия (ДПН) лежит в основе развития большинства случаев «синдрома диабетической стопы» — основной причины нетравматических ампутаций нижних конечностей [И.В. Гурьева 2001 г.]. Высокая распространенность и растущая заболеваемость СД-1 среди детей и подростков, обуславливают актуальность профилактики, ранней диарнецтики ижчудрр доклинических стадий ДМА у этой категории ^fifibftift^j.ека і
1 smrftfl
В экспериментальных исследованиях показано, что на ранних этапах развития ДМА преобладают функциональные и начальные морфологические изменения, характеризующиеся как доклиническая стадия. По данным ряда авторов, адекватная патогенетическая терапия способна существенно замедлить или даже подвергнуть обратному развитию начавшийся патологический процесс. К сожалению, необходимо констатировать, что радикально помочь больному на стадии клинически явных форм ДМА уже не представляется возможным. Отсутствие единых рекомендаций в отношении доклинической диагностики ДМА у детей и подростков приводит к тому, что большинство из них не получают своевременной помощи, а среди клиницистов ещё преобладает мнение об отсутствии необходимости терапевтического вмешательства на ранних стадиях осложнений в этой возрастной группе. Таким образом, клиническая характеристика ДМА, особенности течения и факторы риска их развития у пациентов, страдающих СД-1 с детства, требуют всестороннего тщательного изучения.
В ходе эпидемиологических исследований установлено, что, несмотря на выраженные метаболические нарушения, ДМА развиваются только у части пациентов с СД-1. Следовательно, существуют определенные механизмы и условия, способствующие развитию и прогрессированию патологического процесса. В связи с этим особенно актуальным становится поиск факторов риска ДМА. Вопросы профилактики и лечения ДМА в данной возрастной группе остаются актуальной нерешённой проблемой, стоящей перед эндокринологами и педиатрами. В настоящей работе представлена клиническая характеристика ДПН, ДН и ДР, рассмотрены различные механизмы их развития и прогрессирования у детей и подростков, поскольку знание этих механизмов открывает пути профилактики и перспективы в плане воздействия на течение этих осложнений.
Цель исследования:
Разработать методы доклинической диагностики, пути профилактики и подходы к лечению хронических микрососудистых осложнений у детей, подростков и молодых взрослых, заболевших СД-1 в детстве и подростковом возрасте.
Задачи исследования:
Изучить распространенность, структуру, характер повреждения и клинические проявления хронических микрососудистых осложнений (диабетической периферической полиневропатии, нефропатии и ретинопатии) у пациентов, заболевших СД-1 в детстве и подростковом возрасте.
Определить факторы риска развития хронических микрососудистых осложнений у пациентов, заболевших СД-1 в детстве и подростковом возрасте.
Установить информативность ультразвуковой импульсной доп-плерометрии почечных артерий в диагностике доклинических стадий диабетического поражения почек у детей, подростков и молодых взрослых с СД-1.
Оценить эффективность самоконтроля заболевания в первичной профилактике хронических диабетических осложнений у детей и подростков, страдающих СД-1.
Оценить эффективность патогенетической медикаментозной терапии на ранних стадиях диабетической нефропатии и периферической полиневропатии у детей, подростков и молодых взрослых с СД-1.
Разработать пакет нормативных документов, определяющих пути первичной профилактики ДМА, возможности доклинической диагностики и лечения детей, подростков и молодых взрослых, заболевших СД-1 в детстве.
Научная новизна полученных результатов:
Впервые на большом материале изучены распространенность, структура и клинические особенности диабетической периферической полиневропатии, нефропатии и ретинопатии у детей, подростков и молодых взрослых, заболевших СД-1 в детстве и подростковом возрасте; дана комплексная оценка факторов риска развития ДМА в этих возрастных группах; сформированы группы повышенного риска развития данной патологии.
Впервые изучен характер повреждения периферических нервов у детей и подростков, страдающих СД-1, предложены новые критерии диагностики диабетической периферической сенсорно-моторной полиневропатии в данной возрастной группе.
Впервые установлена эффективность метода ультразвуковой импульсной допплерометрии почечных артерий в диагностике и прогнозировании доклинической стадии диабетической нефропатии у детей, подростков и молодых взрослых, страдающих СД-1.
Впервые предложен способ медикаментозной терапии доклинических и легких стадий диабетической периферической полиневропатии у детей и подростков препаратами альфа-липоевой кислоты и комплексным препаратом бенфотиамина с пиридокси-ном в таблетках в зависимости от бальной оценки по диагностической шкале NISll-
Впервые предложена тактика лечения ранних стадий ДН у детей и подростков препаратами ингибиторов АПФ (эналаприлом малеатом) и блокаторов рецепторов ангиотензина II типа 1 (лозартаном калия) в суб-прессорных дозах в зависимости от I/D полиморфизма гена АСЕ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У детей до пубертата основными факторами риска развития ДМА являются неудовлетворительная компенсация СД и длительность заболевания более 5 лет. У подростков основными факторами риска развития ДМА являются неудовлетворительная компенсация СД и пубертатный период, а длительность заболевания приобретает второстепенное значение.
-
Структура ДМА у детей до пубертата представлена доклиническими и легкими стадиями у подростков и молодых взрослых, заболевших СД-1 в детстве и подростковом возрасте, также преобладают доклинические и легкие стадии осложнений, однако, уже при длительности заболевания менее 10 лет встречаются выраженные и тяжелые стадии осложнений.
-
Ультразвуковое исследование почек с допплерометрией почечных артерий является эффективным методом функциональной оценки почечной гемодинамики у детей, подростков и молодых взрослых с СД-1. Снижение показателей периферического сопротивления (Ri, PI) на уровне междолевой и дуговой почечной артерии является характерным признаком длклинической и выраженной стадий ДН.
-
У детей, подростков и молодых взрослых с СД-1 медикаментозная патогенетическая терапия препаратами алъфа-липоевой кислоты и комбинированным препаратом бенфотиамина с пиридокси-ном в таблетках вызывает существенный регресс неврологических проявлений на ранних стадиях ДПН.
-
У детей, подростков и молодых взрослых с СД-1 медикаментозная патогенетическая терапия субпрессорными дозами ингибитора АПФ (эналаприла малеата) высоко эффективна на стадии микроальбуминурии и протеинурии при благоприятных вариантах I/D полиморфизма гена АСЕ (II и ID) и мало эффективна при неблагоприятном варианте (DD). Терапия блокатором рецепторов ангиотензина II типа 1 (лозартаном калия) в субпрессорной дозе эффективна на ранних стадиях диабетической нефропатии у подростков и молодых взрослых с СД-1 вне зависимости от I/D полиморфизма гена АСЕ.
Практическая значимость полученных результатов:
На основании проведенных исследований определены группы повышенного риска развития ДПН, ДН и ДР у пациентов, заболевших СД-1 в детстве и подростковом возрасте; изучены структура и клинические особенности ДМА, что явилось основанием для разработки системы скрининга доклинических стадий и их лечения.
Для скрининга ДПН рекомендовано обследование включающее: неврологическое тестирование по шкалам NISll и TSS, стимуляци-оннуто электромиографию сенсорного и моторного нервов голени.
Для скрининга ДН доказана целесообразность 3-х кратного исследования микроальбуминурии в течение 1 месяца и ультразвукового дуплексного сканирования с импульсной допплерометрией почечных артерий. С целью выявления доклинических стадий ДН у детей и подростков оценку показателей почечной гемодинамики целесообразно проводить на всех уровнях почечной артерии (магистральной, сегментарной, междолевой и дуговой). Для определения тяжести и характера гемодинамических нарушений в почечной ткани доказана необходимость получения качественного изображения не менее, чем 9 фрагментов артериального дерева почки.
Определены показания к назначению медикаментозной терапии ингибитора АПФ (эналаприла малеата) и блокатора рецептора ан-гиотензина II типа 1 (лозартана калия) у пациентов, заболевших СД с детства в зависимости от I/D полиморфизма гена АСЕ.
Предложен способ лечения ранних форм ДПН препаратами аль-фа-липоевой кислоты и комбинированным препаратом бенфотиами-на с пиридоксином в таблетках, в зависимости от суммы баллов по диагностической шкале NISll.
На основании результатов исследований разработаны следующие документы Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ:
Пособие для врачей «Диабетическая сенсорно-моторная полиневропатия у детей и подростков: нейрофизиология, патогенез, клиника, диагностика». Утверждено на заседании бюро секции по педиатрии Ученого Совета Минздрава РФ от 06 03 2003 г Протокол №1. — Москва. - 2003. 24 с. (Г.И. Сивоус, И.А. Строков, Э.П. Касаткина).
Пособие для врачей «Лечение диабетической сенсо-моторной полиневропатии у детей и подростков метаболическими препаратами. Утверждено на заседании бюро секции по педиатрии Ученого Совета Минздрава РФ от 06.06.2003 г. Протокол №3. — Москва. -2003. 16 с. (Г.И. Сивоус, И.А. Строков, Э П Касаткина).
Методические рекомендации «Ультразвуковая оценка почечного кровотока у детей, подростков и молодых взрослых с диабетической нефропатией». Утверждено на заседании бюро секции по педиатрии Ученого Совета Минздрава РФ от 01.11.2004 г. Протокол № 4. — Москва. - 2004. 17 с. (М.И. Пыков, Г.И. Сивоус, А.В. Труфанова).
Связь работы с научными программами, планами, темами:
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО по отраслевой научно-исследовательской программе «Совершенствование технологии и организационно-методических основ последипломного и дополнительного профессионального образования в РФ» № Государственной регистрации 01990010398.
Личный вклад соискателя:
Диссертация является самостоятельным исследованием автора, который при научном консультировании доктора медицинских наук, профессора Э.П. Касаткиной принимал участие на всех этапах проведения работы. Автор лично проводил клинический осмотр пациентов, активно участвовал в их комплексном лабораторно-инструменталь-ном обследовании, создал компьютерную базу данных и производил статистическую обработку результатов. Научный анализ полученных данных, позволил определить лечебную тактику в отношении пациентов, заболевших СД-І в детстве, на различных стадиях ДМА
Внедрение результатов исследования:
Результаты исследований и основные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику отделений эндокринологии НУЗ ОАО РЖД ЦКБ №1, отделений эндокринологии и лучевой диагностики Детской Городской Тушинской Больницы, Городского Эндокринологического Диспансера. Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедрах эндокринологии детского и подросткового возраста и лучевой диагностики детского возраста РМАПО.
Апробация работы:
Результаты диссертационных исследований представлены в виде докладов на 1-м Российском диабетологическом конгрессе (Москва, июнь 1998 г.); European Society for Pediatric Endocrinology «ESPE Winter School» (Москва, март 1999 г.); Республиканском совещании-семинаре главных детских эндокринологов субъектов Российской Федерации «Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии» (Смоленск, октябрь 1999 г.); Втором Московском съезде эндокринологов (Москва, пансионат «Лесные Дали», март 2000 г.), VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2000 г.); IV-м Всероссийском эндокринологическом конгрессе (Санкт-Петербург, июнь 2001 г.); Заседании научного общества эндокринологов Москвы (Москва, май 2000), Научно-практической конференции «Тиоктацид как универсальный антиоксидант. Зарубежный и Российский опыт» в рамках VIII Международной специализированной выставки «Аптека 2001» (Москва, октябрь 2001 г.); Третьем Московском съезде эндокринологов (Москва, пансионат «Лесные Дали», март 2002 г.), научно-практической конференции МЗ РФ «Актуальные вопросы детской диабетологии и эндокринологии» (Москва, май 2002 г), IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2002 г); 1 Ith Annual Meeting of the Diabetic Neuropathy Study Group of the EASD (Hungary, Balaton Fured , September 2002); X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2003 г.); 1-ой
Всероссийской школе-семинаре детского эндокринолога «Новые возможности диагностики и терапии болезней эндокринной системы у детей» (Томск, май 2003 г); 18th International Diabetes Federation Congress (Paris,. France September 2003); 13* Annual Meeting of the Diabetic Neuropathy Study Group of the EASD (Saint Molo, France, September 2003); 4-ом Съезде Российской ассоциации специалистов УЗИ диагностики в медицине (Москва, октябрь 2003); Всероссийской научно-практической конференции педиатров-эндокринологов «Эндокринологические аспекты здоровья детей» (Москва, ноябрь 2003 г.); Заседании научного общества московских эндокринологов (Москва, ноябрь 2003), Научно-практической конференции Московского объединения медицинских радиологов (Москва, январь 2004 г.); Ш Joint meting of the DFSG end NEURODIAB (Regensburg, Germany, September 2004), Ш Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки — в практику детского эндокринолога» (Москва, май 2005 г.).
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, отдела детской хирургии НИЦ РМАПО и отделения эндокринологии Тушинской городской детской больницы от 04.04.2005 г.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 53 печатных работы в отечественных изданиях и 8 в зарубежных изданиях. Утверждено и издано 3 документа Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ, из них 1 методические рекомендации и 2 пособия для врачей.
Структура и объем диссертации:
![Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4315/207912.png "Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Шувалова Ирина Геннадьевна")
