Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Взаимосвязь патологических проявлений в слизистой оболочке полости рта и заболеваний желудочно-кишечного тракта 13
1.2. Морфологическая характеристика воспалительной реакции в слизистой оболочке полости рта при патологии желудочно-кишечного тракта 19
1.3.Взаимодействие структурных элементов соединительной и эпителиальной тканей в слизистой оболочке 24
1 4 Морфофункциональные варианты ядрышкового организатора рибосом в структурах эпителиальной пластинки слизистой оболочки десны 28
1.5. Репаративный ангиогенез 32
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования .
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 39
2.2. Методы клинической оценки состояния слизистой оболочки полости рта 41
2.3. Методы морфологического исследования 42
2.3.1. Классический метод окрашивания гематоксилин-эозином 44
2.3.2. Окраска по Романовскому-Гимза 45
2.3.3. Определение концентрации суммарного белка в цитоплазме и ядре 45
2.3.4. Определение активности ядрышкового организатора рибосом 46
2.3.5. Иммуногистохимическая оценка пролиферирующих клеток по экспрессии гена Ki - 67 49
2.3.6. Электронно-микроскопическое исследование 50
2.4. Статистическая обработка 51
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение.
3.1. Клинические проявления в слизистой оболочке полости рта при хронических поражениях желудочно-кишечного тракта 52
3.2. Цитологическая характеристика слизистой оболочки десны стоматологических пациентов с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта 58
3.3. Цитохимическая и морфометрическая характеристика эпителия слизистой
оболочки десны при патологии желудочно-кишечного тракта
3.3.1. Цитохимическая характеристика клеток шиповатого слоя эпителия слизистой оболочки десны 79
3.3.2. Характеристика активности ядрышкового организатора рибосом в клетках шиповатого слоя эпителия слизистой оболочки десны при патологии желудочно-кишечного тракта 86
3.4.Общая характеристика физиологической и репаративной регенерации многослойного плоского эпителия слизистой оболочки десны в норме и у пациентов с желудочно-кишечной патологией 105
3.5. Пролиферативная активность клеток в слизистой оболочке десны у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта 114
Заключение 126
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
- Морфологическая характеристика воспалительной реакции в слизистой оболочке полости рта при патологии желудочно-кишечного тракта
- Морфофункциональные варианты ядрышкового организатора рибосом в структурах эпителиальной пластинки слизистой оболочки десны
- Методы клинической оценки состояния слизистой оболочки полости рта
- Цитологическая характеристика слизистой оболочки десны стоматологических пациентов с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время хронические воспалительные процессы желудочно-кишечного тракта получили достаточно широкое распространение в различных регионах мира и занимают одно из первых мест в структуре общей заболеваемости [31, 125, 136, 242, 316]. В этом плане оценка общих закономерностей структурно-функциональной реорганизации различных отделов пищеварительной системы при развитии хронических патологических процессов имеет большое диагностическое и прогностическое значение [2, 37, 53, 120]. Тем не менее, работ, посвященных разработке этого вопроса, все еще недостаточно. В отдельных исследованиях представлены данные о межорганных взаимодействиях и морфофункциональных изменениях с позиций системности заболевания [58, 76, 123, 143, 203].
Важное место в разработке проблемы диагностики и лечения хронических патологических процессов пищеварительной системы занимает морфологический анализ [45, 56, 73, 303]. Большой вклад в развитие представлений о морфогенезе хронических процессов в гастроэнтеральной системе внесли исследования по функциональной морфологии слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов пищеварительного тракта, выявившие различные стратегии структурного реагирования в зависимости от разнообразных факторов экзо- и эндогенного происхождения, а также выраженный динамизм и изменчивость ее состояния в процессе функционирования [139, 176, 187, 269, 302].
В литературе имеются работы единичных школ и авторов [7, 46, 78, 87, 268, 317] о состоянии слизистой оболочки полости рта при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, но их сведения недостаточно полные, а нередко противоречивы. В большинстве исследований содержатся сведения о структурно-метаболической реорганизации слизистой оболочки полости рта при заболеваниях пародонта, пороках развития челюстной системы, использовании различных протезов в отсутствие патологии желудочно- кишечного тракта [77, 138, 183, 188, 256].
Заболевания пародонта, особенно генерализованные, во многом определяются характером межтканевых взаимодействий, обеспечивающих адекватную или недостаточную реакцию на повреждающие факторы [133, 236, 274]. Несмотря на то, что все структурные компоненты пародонта в той или иной степени оказываются вовлеченными в патологический процесс, в большинстве случаев наиболее манифестные изменения происходят в маргинальном отделе, с поражений которого чаще всего и начинаются его заболевания, и состояние которого в значительной степени определяет тактику лечебных воздействий и исход процесса [99, 176, 202].
В этом аспекте изучение тканей маргинального пародонта, прежде всего десны, при различных патологических состояниях желудочно-кишечного тракта имеет не только большое диагностическое и прогностическое значение, но также необходимо для разработки лечебных и профилактических мероприятий.
Цель работы - изучить характер структурно-метаболической реорганизации и пролиферативной активности эпителия слизистой оболочки десны у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки для совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики у них стоматологической патологии.
Задачи исследования.
1. Изучить характер структурно-метаболической реорганизации эпителия десны у стоматологических пациентов без патологии желудочно-кишечного тракта.
2. Изучить особенности структурно-метаболической реорганизации эпителия десны у стоматологических пациентов с патологией желудочно- кишечного тракта.
3. Изучить метаболическую и пролиферативную активность эпителиоцитов десны у стоматологических пациентов без патологии желудочно-кишечного тракта.
Изучить метаболическую и пролиферативную активность эпителиоцитов десны у стоматологических пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта.
Провести сравнительный анализ структурно-функциональных изменений эпителия десны у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта в зависимости от возраста, формы и длительности заболевания.
Научная новизна. Впервые с помощью сравнительного патоморфологического и цитологического анализа установлены закономерности и особенности структурно-метаболической реорганизации эпителия слизистой оболочки десны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Показано, что в цитограммах соскобов с десны при данных заболеваниях происходит увеличение количества клеток с признаками деструкции и регистрируется сдвиг в сторону менее зрелых форм эпителиоцитов, особенно выраженный при язвенной болезни желудка.
Впервые показано, что выраженность деструкции эпителиоцитов и степень замедления их созревания коррелируют с уровнем бактериальной колонизации эпителия десны. При язвенной болезни желудка многочисленные бактериальные колонии заселяют не только поверхностные слои эпителия, но и проникают вглубь вплоть до шиповатого слоя.
Впервые, по данным цитохимического анализа, установлено, что замедление созревания эпителиоцитов десны и усиление их деструкции коррелируют со снижением в них концентрации белка. Увеличение количества и площади зон ядрышковых организаторов является компенсаторно-приспособительной реакцией в ответ на выраженное снижение метаболических процессов в эпителиоцитах десны при патологии желудочно-кишечного тракта. Впервые показано, что активность ядрышковых организаторов снижается с возрастом и коррелирует с длительностью заболевания.
Впервые показано, что пролиферативная активность клеточных популяций в слизистой оболочке десны зависит от вида патологии желудочно-
8 кишечного тракта, длительности заболевания и возраста пациентов. Пролиферативный потенциал эпителия десны снижается с увеличением сроков заболевания и возраста пациентов; при язвенной болезни желудка он ниже, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Практическая значимость. Разработанные способы оценки состояния слизистой оболочки десны у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта позволяют прогнозировать возникновение у них заболеваний полости рта, своевременно предупреждать их появление, а также выявлять группу риска (по данным цитологического анализа и бактериальной колонизации эпителия), что важно для проведения первичной и вторичной профилактики. Использованные в работе подходы и методы анализа могут быть применены при изучении влияния различных лекарственных препаратов на слизистую оболочку десны.
Полученные данные целесообразно использовать в курсе лекций по стоматологии, патологической анатомии, внутренним болезням для студентов медицинских ВУЗов, а также для врачей на курсах последипломной подготовки. Результаты исследования составляют базу для разработки рекомендаций по повышению эффективности протезирования, терапевтического лечения и совершенствования профилактических мероприятий у пациентов, страдающих патологией желудочно-кишечного тракта.
На защиту выносятся следующие положения:
1. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки происходит усиление деструкции и замедление процессов созревания эпителиоцитов десны, что определяет сдвиг в цитограмме в сторону менее зрелых форм клеток.
2. Выраженность деструктивных процессов в эпителиоцитах, степень замедления их созревания и уровень белковосинтетических реакций коррелируют с интенсивностью бактериальной колонизации слоев эпителия десны.
3. Пролиферативная активность эпителиоцитов десны зависит от вида патологического процесса желудочно-кишечного тракта, давности заболевания и возраста пациентов.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Дальневосточного отделения геронтологического общества РАН (Хабаровск, 2000); I Хабаровской краевой геронтологической конференции «Проблемы стоматологии в гериартрии» (Хабаровск, 2000); VIII Российско-японском медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000); IV научно-практической конференции (Барнаул, 2000); международной конференции «Копейкинские Байкальские чтения - 2001» (Иркутск - Ангарск, 2001); V научно-практической конференции (Барнаул, 2003); совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии, ЦНИИЛ и кафедр патологической анатомии и патологической физиологии Дальневосточного государственного медицинского университета Росздрава (Хабаровск, 2004); научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (о.Крит, Греция, 2004); XI Международном симпозиуме стран Азиатско-Тихоокеанского региона (г. Ниагата, Япония, 2004); Ученом совете ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2005).
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 16 научных работах:
1. Оскольский Г.И., Юркевич А.В., Козорез Е.М., Мацюпа Д.В. Состояние ядрышкового организатора рибосом эпителия десны у лиц с интактным пародонтом // VIII Российско-японский медицинский симпозиум. -Благовещенск, 2000. - С. 294 - 295.
3. Оскольский Г.И., Юркевич А.В., Козорез Е.М., Мацюпа Д.В. Состояние ядрышкового организатора рибосом эпителия десны при сахарном диабете // VIII Российско-японский медицинский симпозиум. - Благовещенск, 2000. - С. 295-296.
3. Оскольский Г.И., Юркевич А.В., Козорез Е.М., Мацюпа Д.В. Изучение
10 активности ядрышкового организатора рибосом эпителия слизистой десны // VIII Российско-японский медицинский симпозиум. - Благовещенск, 2000. - С. 296-298.
Оскольский Г.И., Горнов Н.В., Макогон М.Б., Мацюпа Д.В., Потопяк В.Д. Частота некариозных поражений твердых тканей зубов у населения Дальнего Востока // Современные стоматологические технологии. Материалы IV научно-практической конференции. - Барнаул, 2000. - С. 98 - 100.
Оскольский Г.И., Горнов Н.В., Макогон М.Б., Мацюпа Д.В., Потопяк В.Д. Распространенность и интенсивность кариеса зубов у населения Дальневосточного региона // Современные стоматологические технологии. Материалы IV научно-практической конференции. - Барнаул, 2000. - С.100 — 103.
Оскольский Г.И., Горнов Н.В., Макогон М.Б., Мацюпа Д.В., Потопяк В.Д. Нуждаемость в ортопедической помощи различных групп населения Дальневосточного региона // Современные стоматологические технологии. Материалы IV научно-практической конференции. - Барнаул, 2000. - С. 294 -297.
Юркевич А.В., Писарец Е.Г., Козорез Е.М., Мацюпа Д.В. Патоморфология эпителия десны при сахарном диабете // Здоровье пожилых людей: проблемы, пути решения. Материалы 1-й Хабаровской краевой геронтологической конференции. - Хабаровск, 2000. - С. 205 - 207.
Юркевич А.В., Писарец Е.Г., Козорез Е.М., Мацюпа Д.В. Морфометрическая характеристика эпителия десны больных сахарным диабетом при пользовании протезами // Здоровье пожилых людей: проблемы, пути решения. Материалы 1-й Хабаровской краевой геронтологической конференции. - Хабаровск, 2000. - С. 207 - 209.
9. Оскольский Г.И., Гончар В.В., Юркевич А.В., Игнатьев СВ., Мацюпа Д.В., Козорез Е.М. Хемолюминесцентное исследование ротовой жидкости // Сборник тезисов международной конференции. «Копейкинские Байкальские чтения - 2001». - Иркутск - Ангарск, 2001. - С. 118 - 122.
10. Оскольский Г.И., Юркевич А.В., Рыбалко В.В., Игнатьев СВ., Мацюпа Д.В., Козорез Е.М. Электронно-микроскопическое изучение состояния собственной пластинки слизистой оболочки протезного ложа // Сборник тезисов международной конференции. «Копейкйнские Байкальские чтения - 2001». - Иркутск - Ангарск, 2001. - С. 122 - 123.
11. Оскольский Г.И., Мацюпа Д.В., Чумаков С.С. Клинико- морфологическая характеристика эпителия десны у больных с заболеванием желудочно-кишечного тракта // Современные стоматологические технологии. Материалы V научно-практической конференции. - Барнаул, 2003. — С.176 — 179. Oskolsky G., Yurkevich A., Kozorez Е., Matsupa D., Pervov Yu. Study of the nucleolar ribosome organizer of gingival epithelium // The 11th International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. - Jrme Niigata, 10 -11.08.2004.-С 99. Oskolsky G.,Kozorez E., Matsupa D., Pervov Yu. Electron-microscopic study of prosthetic bed mucous membrane natural platens condition // The 11th International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. - Jrme Niigata, 10 -11.08.2004.-С 100. Kozorez E., Matsupa D., Pervov Yu. Influence ortopedics treatment for structure tunica mucosa cavity oris of pregnants // The 11th International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. - Jrme Niigata, 10 -11.08.2004.-С 104.
Козорез E.M., Попова K.M., Мацюпа Д.В., Первов Ю.Ю., Курбатов Д.Н. Особенности поражений пародонта при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта // Фундаментальные исследования. Материалы научных конференций (Греция). - Москва. - 2004. - № 5. - С. 111-112.
16. Мацюпа Д.В., Козорез Е.М., Попова К.М., Первов Ю.Ю. Характеристика пролиферативной активности структур десны в онтогенезе человека // Фундаментальные исследования. Материалы научных конференций (Греция). - Москва. - 2004. - № 5. - С. 121 - 122.
12 Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы, представляющей результаты собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 166 страницах, иллюстрирована 46 микрофотографиями, 12 таблицами, 17 диаграммами. Список литературы включает 317 литературных источников (110 -отечественных, 207 - зарубежных).
Морфологическая характеристика воспалительной реакции в слизистой оболочке полости рта при патологии желудочно-кишечного тракта
Симптоматика и клиническая картина патологических проявлений в слизистой оболочке полости рта находится в прямой коррелятивной зависимости от механизмов и тяжести воспалительных реакций в структурах слизистой оболочки [94, 130, 176].
Воспалительные реакции в эпителиальных и соединительных тканях, механизмы и этапы репаративной регенерации широко освещены в литературе [47, 85, 132, 189, 243]. Известно, что к морфологическим проявлениям первой фазы воспалительной реакции относятся гиперемия сосудов, усиленная серозно-фибриноидная инфильтрация, сменяющаяся макрофагальной реакцией [44, 82, 192]. По данным многих исследователей, эта фаза продолжается от двух до семи дней в зависимости от величины воспаления [4, 48, 154, 210].
Биологическим смыслом этого процесса, по мнению Saresella М. et al. (1999), является очищение зоны воспаления от микробов, инородных тел и продуктов распада тканей. Незавершенность этого процесса тормозит заживление [280].
Важную роль в этом процессе играют нейтрофилы, которые до З-го-4-го дня преобладают на поле воспаления [68, 135, 154, 195]. Их миграция начинается в первые часы после воспаления и достигает максимума к 1-му - 2-му дню. Прогрессирующее их уменьшение начинается с 5-6-го дня. Нейтрофилы фагоцитируют микробов, секретируют антибактериальную субстанцию, лизоцим, кислые лизосомные гидролазы, коллагеназу и эластазу [15, 42, 155]. Особенно обогащается среда этими веществами при распаде нейтрофилов, начинающемся уже со 2-го дня. Все это должно способствовать очищению зоны воспаления и подготовке следующего этапа репаративной регенерации [17, 133, 167]. Конкретные данные о роли нейтрофилов в заживлении остаются противоречивыми. Herrmann D. (2001) отметил, что некоторое усиление воспалительной реакции влечет за собой увеличение синтеза коллагена [189]. Nakao I. (2003), вызывавший нейтропению и резкое снижение нейтрофилов в зоне воспаления, не обнаружил при электронной микроскопии заметных изменений при заживлении. По его мнению, нейтрофилы обеспечивают местный барьер против инфекции, но не играют заметной роли в очищении зоны воспаления путем фагоцитоза или освобождения ферментов [248].
Более значительное влияние на следующие этапы регенерации оказывают макрофаги, которые начинают мигрировать в воспалительный участок из сосудов вместе с гранулоцитами, но максимального уровня достигают только к 3-му дню, снижаясь после 6-7-го дня [82, 205]. Seymor G.I. et al. (1999), приводившие к моноцитопении и резкому снижению уровня макрофагов в очаге воспаления, путем сочетанного действия антимакрофагальной сыворотки и глюкокортикоидов, продемонстрировали значительное торможение пролиферации фибробластов и удлинение сроков репаративной регенерации [284]. Влияние макрофагов связано не только с их функцией очищения зоны воспаления путем фагоцитоза эритроцитов, распадающихся лейкоцитов и фибрина, но и с секрецией ими специфических субстанций, усиливающих пролиферацию фибробластов [18, 213, 223]. Цитохимические, ультраструктурные и функциональные характеристики, а также данные о происхождении макрофагов свидетельствуют об их роли в резорбции коллагена и взаимодействии с фибробластами [159, 184, 226]. Эпидермальным эквивалентом макрофагов в эпителиальных пластинках слизистых оболочек человека являются клетки Лангерганса, дифференцирующиеся как в тимусе, так и в эпителиальных пластах [12, 173].
Установлено, что клетки Лангерганса поглощают антигены, или фиксируют их на своей поверхности, перенося затем на Т-лимфоциты [21, 43]. Как и Т-лимфоциты, они имеют на своей поверхности антигены Leu-3/E4. Причем степень экспрессии этих антигенов регулируется сигналами от воспалительных клеток, что представляет собой важный регулирующий механизм для антигенпредставляющей функции клеток Лангерганса. Положение о влиянии клеток Лангерганса на пролиферацию эпителиоцитов носит пока гипотетический характер [74]. Располагаясь в центре эпителиальнопролиферирующей единицы, клетки Лангерганса выделяют регулятор пролиферации, возможно, кейлон или кейлоноподобные вещества [214]. Следует учитывать, что среди клеток Лангерганса выделяют 30% от общей популяции клеток Гренстейна, не чувствительных к ультрафиолетовому излучению и взаимодействующих не с Т-хелперами, а с Т-супрессорами. Поэтому, возможно, в иммунных защитных реакциях в большей степени участвуют клетки Гренстейна [49] .
Морфофункциональные варианты ядрышкового организатора рибосом в структурах эпителиальной пластинки слизистой оболочки десны
Наиболее характерным морфологическим проявлением реакции эпителиальной и собственной пластинок слизистой оболочки десны на патологические изменения в желудочно-кишечном тракте является изменение пролиферативной активности [50, 56, 107, 180].
Одним из демонстративных маркеров процессов пролиферации служит изменение активности ядрышкового организатора рибосом [38, 191].
Ядрышкообразующими районами (ЯОР) называют участки хромосом, в которых локализованы кластеры рибосомньгх генов [64, 103]. У человека ЯОР расположены в коротких плечах пяти пар (13, 14, 15, 21, 22) акроцентрических хромосом. Хорошо известен полиморфизм ЯОР по размеру кластеров рибосомных генов [102, 108, 157, 190].
Методом гибридизации радиоактивных меченых рДНК (или рРНК) на препаратах метафазных хромосом было показано, что в пределах одной метафазы интенсивность мечения ЯОР заметно различается: в одних ЯОР метка может полностью отсутствовать (делеция кластера ЯОР), в других, при позитивном мечении, интенсивность его может увеличиваться в 3-4 раза [97, 104]. При этом Sivridis Е. et al.(1999) отмечали, что относительная интенсивность гибридизации мечения каждого ЯОР сохраняется неизменной в разных клетках данного индивида [288].
С помощью регрессивного анализа (линейная корреляция) в метафазных клетках, отмечены кластеры молчащих рибосомных генов [112, 191]. На основе анализа присутствия или отсутствия в ЯОР кластеров активных, или неактивных рибосомных генов, расположения ЯОР в центре, на периферии или в непосредственном контакте с ядерной оболочкой, выделены различные морфофункциональные варианты ЯОР в структурах эпителиальной пластинки слизистой оболочки десны человека [72].
В середине 70-х годов с появлением метода селективного окрашивания ЯОР, было убедительно показано, что восстановление серебра (образование AgЯOP) происходит только на тех кластерах рибосомных генов, которые были активными в предшествующей митозу интерфазе [63, 98, 152, 264]. Рінтенсивность аргирофилии прямо пропорциональна потенциальной активности ядрышка. По современным представлениям, с зонами ЯО связаны некоторые негистоновые кислые белки (протеины С23, РНК-полимераза-1 и В23), содержащие особую аминокислоту димитиларгинин и участвующие в транскрипции РНК [38]. Изменение состояния ядрышка и количества аргирофильных ОЯО является своеобразным маркером активности зон ядрышка и степени активности клетки в целом [161, 244]. Аргирофильность акроцентрических хромосом является наследуемым признаком и зависит от количества рибосомных генов и их транскрипционной активности [9, 310].
Указывалось, что, как правило, размеры AgЯOP пропорциональны интенсивности гибридизационного мечения [93]. В отдельных случаях наблюдались отклонения от этого правила [149, 182]. Были описаны сравнительно редко встречающиеся акроцентрические хромосомы с увеличенным коротким плечом, в ЯОР которых содержалось в 5-8 раз больше рДНК, чем в остальных ЯОР (гибридизация in situ), однако количество активных генов рРНК (размер Ag ЯОР) не отличалось от других ЯОР [148].
Иммуноцитохимическими методами с использованием антител к 5-. метилцитозину было показано, что неактивные гены рРНК в таких ЯОР гиперметилированы [181]. В работе Сыроешкина А.В. и соавт. (2002), а также в работах Ploton D. et al. (1999, 2002) описаны случаи отсутствия Ag - окраски при наличии рРНК в структурно нормальных ЯОР [93, 261, 265]. Таким образом, в настоящее время сложилось определенное мнение о возможности сосуществования в пределах одного ЯОР кластеров активных и неактивных генов рРНК. Однако, имеющаяся в данный момент информация по этому вопросу фрагментарна и не дает полного представления о вариантах ЯОР и их встречаемости в хромосомах человека.
Заключение о присутствии в ЯОР кластеров молчащих рибосомных генов было сделано на основе изучения связи между размерами AgЯOP и интенсивностью окрашивания ЯОР в хромосомных наборах различных пациентов, что позволило установить прямую коррелятивную зависимость степени окрашивания AgЯOP с интенсивностью гибридизационного мечения ЯОР [146, 186].
На основе цитогенетического анализа многими авторами были получены данные об относительно общем количестве зерен рибосомных генов и количестве активных рибосомных генов в метафазных хромосомах [96, 150, 182, 193, 263]. При сравнении размеров AgROP и интенсивности гибридизационного мечения в коротких плечах идентифицированных акроцентрических хромосом одного и того же индивида было замечено, что в большинстве случаев большим размерам А ЯОР соответствует более высокое гибридизационное мечение. Как правило, при отсутствии Ag-окраски отсутствовало и гибридизационное мечение ЯОР [160]. Однако, в некоторых ЯОР при отсутствии Ag-окраски содержалось заметное количество гибридизационных зерен [148]. Некоторые хромосомы с маленьким размером AgЯOP имели высокую интенсивность гибридизационного мечения. Поэтому возникло предположение о присутствии в ЯОР кластеров молчащих рибосомных генов [262]. Исходя из этого, общее число рибосомных генов, формирующих ЯОР, можно рассматривать как морфологический признак данного ЯОР, а соотношение активных и неактивных - как его функциональную характеристику. На основе этого появилась возможность выделять различные морфофункциональные варианты ЯОР.
Методы клинической оценки состояния слизистой оболочки полости рта
Пациентам с интактными зубными рядами и с дефектами зубных рядов было проведено комплексное исследование с использованием индексов оценки клинического состояния полости рта [29].
При клиническом обследовании определяли степень выраженности воспалительных явлений в пародонте, используя индексы гигиены полости рта - Силнесса-Лоэ, кровоточивости при зондировании по Мюллеману, индекс подвижности зубов Миллера, измеряли глубину десневых карманов.
Индекс Силнесса-Лоэ основан на определении количества мягкого зубного налета в придесневой области. Кончиком зонда проводят по шейке зуба, слегка входя в десневую бороздку. Оценивают по следующей шкале: 0 -если на кончике зонда нет налета; 1 - при определении небольшого количества налета; 2 - если обнаруживается тонкий слой налета около шейки зуба, а его количество на зонде значительное; 3 - если визуально в придесневой области определяется значительное количество налета и пищевых остатков.
Показательным методом определения степени воспаления десны считается интенсивность кровоточивости десневой бороздки при зондовой пробе или при давлении на зубной сосочек по Мюллеману.
Состояние десен изучается в области «зубов Рамфьорда»: 16, 21, 24, 36, 41, 44, с щечной и язычной (небной) сторон с помощью пуговчатого зонда. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба.
Оценочная шкала следующая: 0 - если после этого кровоточивость отсутствует; 1 - если кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 секунд; 2 - если кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30 сек; 3 - если кровоточивость пациент отмечает при приема пищи или чистке зубов.
Подвижность зубов определяется по степени их смещения с помощью пинцета. Оценивают подвижность по шкале Миллера в модификации Фрезара: 0 - устойчивый зуб, имеется только физиологическая подвижность; 1 -смещение зуба относительно вертикальной оси несколько больше, но не превышает 1 мм; 2 - зуб смещается в щечно-язычном направлении на 1-2 мм, функция не нарушена; 3 - подвижность резко выражена, при этом зуб движется не только в щечно-язычном направлении, но и по вертикали, функция его нарушена.
Морфологическое исследование соскобов и биоптатов десны, взятых от обследованных пациентов, имеет большое значение в диагностике, прогнозе течения заболевания, а также в _ разработке новых подходов в лечении и методов профилактики. Характеристика патологически измененных соскобов и биоптатов, при соматической патологии желудочно-кишечного тракта, имеет свою исследовательскую и практическую ценность, так как стоматологическая патология, различной этиологии - это состояние, при котором проявляются возможности к репаративной регенерации, а иммунная система работает в условиях повышенных требований. Характеристика нормального состояния и физиологической регенерации тканей десны, как показал анализ доступной литературы, в большей степени опирается на результаты, полученные, в основном, от экспериментальных животных, а также на материале пациентов стоматологических стационаров без учета желудочно-кишечной патологии. Поскольку показания для взятия биоптатов ограничены, забор материала производили только после предварительной беседы с пациентом с получением их согласия.
На первом этапе работы мы провели комплексный цитоморфологический анализ эпителиоцитов в соскобах, взятых у пациентов контрольной группы и пациентов с соматической патологией желудочно-кишечного тракта с эпителия слизистой оболочки десны. Соскоб производили с помощью гистологического шпателя с эпителия десны шести нижних фронтальных зубов. Все препараты соскобов использовали для изучения клеточного состава эпителия слизистой оболочки полости рта. Для каждого пациента составляли «клеточные формулы» - цитограммы.
Методика взятия соскоба. Перед тем, как взять соскоб, мы обрабатывали ватным шариком область десневого сосочка 3% раствором уксусной кислоты в течение 5 минут [89]. После своеобразного «разрыхления» поверхностного слоя эпителия исследуемый материал забирали и дезинтегрировали на предметном стекле в капле физиологического раствора. При использовании этой процедуры исследуемый материал равномерно распределяется по предметному стеклу, что дает возможность идентифицировать все клеточные элементы соскоба. Клеточный материал, полученный данным методом, высокоинформативен, так как содержит не только поверхностные клетки и роговые чешуйки, но и достаточное количество клеток шиповатого и более глубокого базального слоев.
В качестве объекта для исследования процессов репаративной регенерации нас также интересовали биоптаты, взятые со слизистой оболочки десны размером 1 мм3, иссекаемые при проведении профессиональной гигиены полости рта, при терапевтическом лечении, при удалении зубов или их корней под проводниковой анестезией (Septanest 1,8 мл с эпинефрином 1: 100 000) вблизи границы здоровой ткани по строгим медицинским показаниям с целью санации полости рта. Для стандартизации обследования и исключения влияния циркадных ритмов на показатели пролиферации, забор биоптатов осуществляли в одно и то же время суток (с 9 до 11 часов) [79, 308]. Результаты цитоморфологического исследования соскобов и биоптатов со слизистой оболочки десны сопоставляли с данными литературы.
Цитологическая характеристика слизистой оболочки десны стоматологических пациентов с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта
При изучении морфологической картины соскобов эпителия десны было отмечено, что, как в контрольной группе, так и у стоматологических пациентов с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта, они содержали промежуточные и поверхностные клетки, а также роговые чешуйки. Парабазальные и базальные клетки определялись только в соскобах пациентов с сопутствующей патологией пищеварительной системы. Соотношение имевшихся клеток зависело от нозологических форм патологии ЖКТ. Так, у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в соскобах преобладали роговые чешуйки, составляющие 42,7±0,75%, тогда как на долю промежуточных эпителиоцитов приходилось 37,2+0,64%, а на долю поверхностных - 20,1±0,34% (р 0,05). Интересные данные нами получены при сравнении результатов исследования пациентов с сопутствующей патологией ЖКТ с показателями, выявленными при изучении соскобов десневого эпителия у контрольной группы. В контрольной группе показатели: не имели достоверных отличий по проценту ороговевших клеток (44,2±0,35%), от соскобов полученных с эпителия десны пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (42,7±0,75%) (р 0,05). В то же время, содержание поверхностных клеток в контрольной группе было достоверно выше (26,3±0,25% против 20,1±0,34%), а содержание промежуточных клеток ниже (р 0,05). У пациентов с энтероколитом доминировали промежуточные клетки -48,3±0,45%, а на долю поверхностных клеток и роговых чешуек приходилось 27,8±0,36% и 23,9±0,47%, соответственно (р 0,05). Процент эпителиоцитов разной степени зрелости в эпителии десны у пациентов контрольной группы значительно и достоверно отличался от соответствующих показателей у пациентов с энтероколитом (р 0,05). Полученные нами данные были обобщены и представлены в таблице 4.
Сопоставление соотношения клеток различной степени зрелости у пациентов с язвенной болезнью желудка показало, что у них имеется выраженный «сдвиг» в сторону менее зрелых эпителиоцитов, по сравнению с данными, полученными у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и контрольной группы (рис.5). Это проявлялось достоверным и значительным уменьшением доли роговых чешуек и поверхностных клеток, и, соответственно, увеличением доли промежуточных клеток (р 0,05). Это позволяет предполагать, что «сдвиг» в сторону более молодых клеток в соскобах пациентов с язвенной болезнью желудка связан с повышением пролиферативной активности в камбиальных слоях эпителиальной пластинки.
В соскобах пациентов с гиперацидным и гипоацидным гастритом также выявлены отличия, в сравнении с соскобами, взятыми у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Направленность отклонений была однотипной с имевшейся при язвенной болезни желудка и энтероколитом, что проявлялось уменьшением числа роговых чешуек и увеличением количества промежуточных клеток (рис.6). Сопоставление соскобов эпителия десны у пациентов с гастритами и язвенной болезнью желудка показало их достоверные отличия (р 0,05). При гипоацидном и гиперацидном гастритах это проявлялось большим процентом секреции роговых чешуек и меньшим -промежуточных клеток, то есть при гастритах было больше клеток, находящихся на конечных стадиях дифференцировки (рис.7).
Показатели соскобов у пациентов с сопутствующей патологией пищеварительной системы количественно были неодинаковыми, при сравнении, как с контрольной группой, так и между собой. Так, количество роговых чешуек при язвенной болезни желудка, ниже, чем при энтероколите в 2,9 раза, в то время как количество промежуточных клеток увеличивается в 1,5 раза. При гиперацидном гастрите, по сравнению с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, различия составили 1,9 раз и 1,4 раза, соответственно (р 0,05).
У пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки процент клеток без признаков деструкции был максимальным (50,8±0,71%), достоверно превышая его у пациентов с другими нозологическими формами патологии желудочно-кишечного тракта, но ниже, чем в контрольной группе (65,5±0,84%). Количество клеток, не имеющих деструктивных изменений, выявляемых при световой микроскопии, у пациентов с гипоацидным гастритом не имели достоверных отличий в сравнении с соскобами пациентов с гиперацидным гастритом, язвенной болезнью желудка и энтероколитом (р 0,05). Так, клетки без деструктивных изменений у пациентов с гипоацидным гастритом составляли 42,5±0,73% против 40,6±0,63% у пациентов с гиперацидным гастритом, 43,2±0,45% с язвенной болезнью
желудка и 44,2±0,65% с энтероколитом. Тем не менее, характер деструктивных изменений в сравниваемых группах, в зависимости от длительности заболевания, имел некоторые отличия в сравнении с пациентами, страдающими гиперацидным гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. У пациентов с энтероколитом, язвенной болезнью желудка и гипоацидным гастритом частота встречаемости кариопикноза: превышала,, более чем в 8 раз, эти показатели в контрольной группе,, и достоверно не различалась между собой (р 0,05); несмотря на то;, что процессы кариолизиса также имели место (рис.8, 9).
