Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1. Современные представления о язвенной болезни .11
1.2. Характеристика язвенной болезни сочетанной локализации с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторых отдельных клинических форм язвенной болезни и вариантов симптоматических язв 17
1.3. Факторы риска язвенной болезни, их роль в процессе ульцерогенеза в современной популяции 25
1.4. Влияние коморбидных заболеваний на развитие и течение язвенной болезни .28
Глава 2. Материалы и методы исследования.37
2.1. Материалы и дизайн исследования .37
2.2. Характеристика объекта исследования .41
2.3. Методы исследования 45
2.4. Методы статистической обработки материалов 50
Глава 3. Собственные исследования 52
3.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика язвенной болезни в зависимости от локализации язвенного поражения 52
3.2. Факторы риска и коморбидные заболевания при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от локализации язвенного поражения 69
3.3. Характеристика развития язвенной болезни с сочетанным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки 88
3.4. Факторы, определяющие формирование язвенной сочетанной локализации болезни у пациентов с первичным ульцерозным поражением двенадцатиперстной кишки 103
3.4.1. Оценка влияния факторов экзогенной природы и наследственной отягощенности на формирование язвенной болезни сочетанной локализации с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки 105
3.4.2. Влияние коморбидных заболеваний на формирование язвенной болезни сочетанной локализации с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки 115
3.4.3. Влияние на формирование язвенной болезни сочетанной локализации факторов экзогенной природы и наследственной отягощенности в зависимости от наличия коморбидных заболеваний 126
3.4.4. Прогнозирование вероятности развития сочетанной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки .134
Глава 4. Заключение .143
Выводы 169
Практические рекомендации 171
Список сокращений 172
Список литературы 173
Приложения 207
- Характеристика язвенной болезни сочетанной локализации с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторых отдельных клинических форм язвенной болезни и вариантов симптоматических язв
- Клинико-эпидемиологическая характеристика язвенной болезни в зависимости от локализации язвенного поражения
- Оценка влияния факторов экзогенной природы и наследственной отягощенности на формирование язвенной болезни сочетанной локализации с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки
- Прогнозирование вероятности развития сочетанной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Язвенная болезнь, несмотря на успехи в изучении данного заболевания, остается одной из актуальных проблем гастроэнтерологии. Распространенность язвенной болезни составляет по данным мировой статистики 5-15% населения земного шара и не имеет тенденции к снижению (Маев И.В. Сравнительная эффективность тройной антихеликобактерной терапии 1 линии при использовании препаратов пантопразола и омепразола / И.В. Маев, Т.С. Оганесян, Ю.А. Кучерявый // Лечащий врач. – 2010. – № 2. – С. 92-95; Лазебник, Л.Б. Эпидемиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (анализ статистических материалов) / Л.Б. Лазебник, М.Г. Гусейнзаде, И.А. Ли [и др.] // Терапевт. арх. – 2007. – Т. 79, №2. – С. 12-15). Имеется четкая тенденция к увеличению частоты осложненных форм заболевания и летальности при них (Лазебник, Л.Б. Эпидемиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Л.Б. Лазебник, О.М. Михеева, В.Н. Дроздов [и др.] // Терапевт. арх. – 2007. – № 2. – С. 15-18; Денисова, Е.В. Анализ многолетней динамики заболеваемости язвенной болезнью до и после введения в лечение эррадикационной терапии / Е.В. Денисова, В.Е. Назаров // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2011. – № 2-3. – С. 8-10; Вахрушев, Я.М. Язвенная болезнь: особенности течения на современном этапе и прогноз на ближайшие годы / Я.М. Вахрушев, Л.И. Ефремова, Л.А. Ефремова // Терапевт. арх. – 2008. – Т.80, № 2. – С. 26-29; Pilotto, A. Aging and upper gastrointestinal disorders / A. Pilotto // Best Pract Res Clin Gastroenterol. – 2006. – Vol. 18. – P. 73-81). Рядом авторов констатируется, что длительное и часто рецидивирующее течение язвенной болезни резко увеличивает риск развития осложнений, нередко жизнеопасных, (Прохорова, Л.В. Портрет язвенной болезни у жителей крупного промышленного центра на рубеже XXI столетия: клинико-статистическое исследование / Л.В. Прохорова // Уральский мед. журн. – 2008. – № 6. – С. 66-70) и в ряде случаев приводит к инвалидизации наиболее трудоспособной части населения (Пиманов, С.И. Что происходит после эрадикации Helicobacter pylori: ожидаемые, доказанные и спорные эффекты / С.И. Пиманов, Е.В. Макаренко, Ю.И. Королева // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – №1. – С. 48-55). Неблагоприятное течение язвенной болезни, ассоциированной с H.pylori, при определенных условиях приводит к развитию предраковых изменений (Lanza, F.L. Guidelines for Prevention of NSAID–Related Ulcer Complications / F.L. Lanza, F. Chan, E. Quigley [et al.] // Am J Gastroenterol. – 2009. – Vol. 104. – P. 728-738; Шептулин, А.А. Инфекция Helicobacter pylori и рак желудка: современное состояние проблемы / А.А. Шептулин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2012. – № 2. – С. 77-81; Chiba, T. Mechanism for gastric cancer development by Helicobacter pylori infection / T. Chiba, H. Marusawa, H. Seno [et al.] // Journal of Gastroenterology and Hepatology. – 2008. – Vol. 23, Issue 8, pt.1. – P. 1175-1181). Язвенная болезнь сопряжена с существенными социально-экономическими потерями, а также отрицательно влияет на качество жизни пациентов (Маев, И.В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: диагностика и лечение / И.В. Маев, Т.С. Оганесян, Ю.А. Кучерявый // Consilium-medicum. – 2010. – Т. 12, № 8. – Режим доступа: ; Лазебник, Л.Б. Оценка общей стоимости стационарного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. pylori / Л.Б. Лазебник, М.Г. Гусейнзаде, Л.И. Ефремов // Качественная клиническая практика. – 2008. – №2. – С. 62-70; Гусейнзаде, М.Г. Оценка качества жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / М.Г. Гусейнзаде // Терапевт. арх. – 2006. – №2. – С. 38-41).
Несмотря на широкое внедрение современных схем терапии язвенной болезни, на фоне которых возможным становится снизить желудочную секрецию до безопасного уровня с одновременной санацией слизистых оболочек, возрастает интерес к часто рецидивирующему, осложненному и сочетанному течению язвенной болезни и поиску факторов, этому способствующих (Леонтьева, В.А. Клинические, эмоционально-личностные и функциональные предикторы осложненного течения язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки : дис. ... канд. мед. наук / В.А. Леонтьева. – Москва, 2009. – 101 с.; Балыкина, В.В. Варианты профилактики обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения : дис. ... канд. мед. наук / В.В. Балыкина. – Москва, 2011. – 109 с.; Маев, И.В. Факторы риска развития и лечение труднорубцующихся язв желудка и 12-перстной кишки / И.В. Маев, А.Н. Казюлин, Д.Т. Дичева [и др.] // Фарматека. – 2010. – № 15. – С. 39-43; Минушкин, О.Н. Труднорубцующиеся гастродуоденальные язвы / О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский // Лечащий врач. – 2011. – № 7. – С. 25-28; Шкатова, Е.Ю. Механизмы формирования торпидного течения гастродуоденальных язв. Разработка многопрофильного прогнозирования и патогенетического лечения : автореф. ... дис. д-ра. мед. наук / Е.Ю. Шкатова. – Москва, 2007. – 48 с.). При этом именно язвенная болезнь сочетанной локализации, которая составляет около 6%, отличается большей тяжестью течения и частотой развития осложнений (Василенко, В.Х. Язвенная болезнь. Современные представления о патогенезе, диагностике, лечении / В.Х. Василенко, А.Л. Гребнев, А.А. Шептулин. – Москва : Медицина, 1987. – 288 с.).
Наряду с тем, что все больше внимания уделяется известным факторам риска развития язвенной болезни, среди которых вредные привычки, психосоциальное неблагополучие и коморбидные заболевания, по-прежнему остается недостаточно изученным совместное модифицирующее влияние этих экзогенных и эндогенных факторов на развитие и течение язвенной болезни сочетанной локализации.
Распространенность в популяции таких вредных привычек, как употребление алкоголя и табакокурение, чрезвычайно высока и их влияние на развитие язвенной болезни изучено многими авторами. Интерес изучения особенностей течения язвенной болезни на фоне коморбидных заболеваний во многом объясняется увеличением распространенности заболеваний, в первую очередь, сердечно-сосудистых, которые составляют большую часть среди всех сопутствующих заболеваний (Верткин, А.Л. Коморбидность – новая патология. Технологии ее профилактики и лечения / А.Л. Верткин, Н.О. Ховасова // Архив внутренней медицины. – 2013. – №4(12). – С. 68-72; Оганов Р.Г. Сердечно-сосудистые заболевания в начале XXI века: медицинские, социальные, демографические аспекты и пути профилактики / в разделе «Медицина труда, восстановительная и профилактическая медицина» в книге "Федеральный справочник. Здравоохранение России". 13 том издания. – 2013 – С. 257-264 ). Имеются указания о влиянии патологии сердечно-сосудистой системы на течение язвенной болезни (Вачегина, О.М. Состояние системы гемостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с артериальной гипертензией : автореф. дис. … канд. мед. наук / О.М. Вачегина. – Смоленск, 2009. – 14 с.; Хлынова, О.В. Проблема коморбидности артериальной гипертонии и кислотозависимых заболеваний / О.В. Хлынова, А.В. Туев, Л.Н. Береснева [и др.] // Терапевт. арх. – 2013. – №5. – С. 101-106.; Белялов, Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности / Ф.И. Белялов. – 9-е изд. – Иркутск : РИО ИГИУВа, 2013. – 296 с.; Чернин, В.В. Клинико-морфологические особенности острых гастродуоденальных эрозий и язв при нестабильном течении ишемической болезни сердца и роль нарушений микроциркуляции, гемостаза, функций желудка в их развитии / В.В. Чернин, Д.В. Баженов, В.А. Осадчий // Терапевт. арх. – 2003. – №2. – С. 14-18). Также есть указания о существовании системных экстрапульмональных проявлений хронической обструктивной болезни легких, которым в настоящее время придается большое значение, где основным патогенетическим субстратом выступает гипоксия, вызывающая стереотипные процессы перекисного окисления липидов, приводящие к язвообразованию. (Системная патология при хронической обструктивной болезни легких / Н.Е. Чернеховская, Т.А. Федорова, В.Г. Андреев [и др.]. – Москва : Экономика и информатика, 2005. – 192 с.; Чучалин, А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания / А. Г. Чучалин // Терапевт. арх. – 2013. – № 8. – С. 43-48; Макарова, М.А. Артериальная ригидность и эндотелиальная дисфункция у больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А.
Макарова, С.Н. Авдеев // Пульмонология. – 2011. – № 4. – С. 109-117; Гребнева, И.В. Перекисное окисление липидов, дислипидемические расстройства и особенности клинического течения при сочетании хронической обструктивной болезни легких и сахарного диабета 2 типа : автореф. дис. … канд. мед. наук / И.В. Гребнева. – Самара, 2003. – 22 с.).
Работ, посвященных изучению особенностей формирования сочетанной формы язвенной болезни с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, в доступной литературе нам не встретилось. Именно такие формы заболевания могут являться результатом совместного потенцирующего воздействия целого ряда неблагоприятных факторов, фоновых сопутствующих заболеваний и отличаться более тяжелым течением. В связи с чем предпринято настоящее исследование.
Цель исследования Оценить влияние коморбидных заболеваний и факторов риска на развитие сочетанной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования 1.Уточнить клинико-эндоскопические особенности сочетанной локализации язвенной болезни в сравнении с изолированным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки. 2.Выявить закономерности формирования язвенной болезни сочетанной локализации, оценить влияние на сроки вовлечения в процесс ульцерогенеза второго отдела желудочно-кишечного тракта различных факторов риска экзогенной и эндогенной природы. 3.Определить влияние таких факторов риска, как табакокурение, употребление алкоголя и наследственная отягощенность, а также коморбидных заболеваний, на формирование язвенной болезни сочетанной локализации в сравнении с пациентами, имеющими язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. 4.Создать математические модели прогнозирования вероятности развития сочетанной язвенной болезни у мужчин и женщин.
Методология и методы исследования Исследование проведено за период 2011-2012 гг. Объектом исследования стали 250 пациентов в возрасте от 18 до 72 лет с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в фазе рецидива, находившиеся в специализированных отделениях стационаров города Челябинска: ГБУЗ ОКБ №3, ГБУЗ ОКБ №4, МБУЗ ГКП №8, МБУЗ ГКП №1; и 60 человек с отсутствием язвенных поражений верхних этажей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Исследование подразумевало уточнение влияния факторов риска на формирование язвенной болезни сочетанной локализации. Использовались следующие методы исследования: клинические, лабораторные, инструментальные, статистические. Методология исследования базировалась на позициях доказательной медицины. Тип исследования: «случай – контроль». Организация исследования одобрена этическим ГБОУ ВПО «ЧелГМА Минздрава и соцразвития России» (протокол №3 от 20.03.2012).
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора Теоретической основой работы являются известные, проверяемые факты, в частности современные представления о факторах риска развития язвенной болезни и влиянии коморбидных заболеваний на процессы ульцерогенеза. Достаточный объем первичного материала, использование современных методов исследования, полнота и широта литературно-библиографической справки, проведенная статистическая обработка исходной информации с использованием пакета прикладных компьютерных программ «Statistica 6.0 for Windows», «SPSS-12 for Windows» и современных статистических методов, в том числе методов многофакторного анализа, глубокий и аргументированный анализ полученных результатов подтверждают достоверность полученных данных и в достаточной мере обосновывают правомочность основных положений, выводов и практических рекомендаций.
Основные положения диссертации доложены на Межрегиональном научном форуме «Здоровье в индустриальном обществе» (Челябинск, 2011); на Областной научно-практической конференции гастроэнтерологов - «Современная гастроэнтерология: вопросы и ответы» (Челябинск, 2011); на Международной междисциплинарной конференции -«Гастроэнтерология вчера, сегодня, завтра» (Кельн, 2012); на Конгрессе терапевтов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2012); на Городской конференции гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей практики - «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Челябинск, 2013). Результаты, полученные в ходе работы, отражены в информационном письме «Прогнозирование развития язвенной болезни сочетанной локализации на фоне коморбидных заболеваний». Предварительная экспертиза диссертационного исследования проведена на совместном заседании Проблемной комиссии №6 и кафедр Терапии факультета дополнительного профессионального образования, Госпитальной терапии № 1, Госпитальной терапии № 2, Клинической фармакологии и терапии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Планирование научной работы, набор клинического материала, углубленный анализ отечественной и зарубежной научной литературы, анализ и интерпретация клинических, лабораторных и инструментальных данных, статистическая обработка, подготовка научных публикаций, написание и оформление рукописи выполнены при личном участии автора.
Положения, выносимые на защиту 1.Язвенная болезнь сочетанной локализации отличается в сравнении с изолированным поражением желудка или двенадцатиперстной кишки выраженностью ульцерогенных процессов с более частым формированием крупных и гигантских язвенных дефектов и соответственно большей частотой тяжелого течения заболевания. 2.Пациенты с язвенной болезнью сочетанной локализации отличаются значительной распространенностью таких факторов риска, как табакокурение, употребление алкоголя, наследственная отягощенность по ульцерозным поражениям верхних этажей желудочно-кишечного тракта или по сочетанной язвенной патологии и коморбидных заболеваний: ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, остеохондроз с поражением грудного отдела позвоночника и их разнообразных сочетаний, а также приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. 3.При язвенной болезни сочетанной локализации первично вовлекается в процесс ульцерогенеза двенадцатиперстная кишка, присоединение язвенного поражения желудка происходит отсроченно от возникновения язвы двенадцатиперстной кишки. На сроки вовлечения в процесс ульцерогенеза второго отдела желудочно-кишечного тракта влияет наличие ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, факт табакокурения и употребления алкоголя, а также предшествующая заболеванию длительность существования данных факторов. 4.Факторы: пол, возраст, чрезмерное употребление алкоголя, наследственная отягощенность по сочетанной язвенной болезни, наследственная отягощенность по язвенным поражениям верхних этажей желудочно-кишечного тракта по двум линиям родства, наличие ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких - являются прогностическими для развития язвенной болезни сочетанной локализации у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна Впервые на основании углубленного комплексного клинического и лабораторно– инструментального обследования изучены особенности формирования и течения язвенной болезни сочетанной локализации с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, проведен разносторонний анализ факторов риска и коморбидных заболеваний при язвенной болезни в зависимости от формы заболевания с выделением факторов, ассоциированных с формированием сочетанного поражения.
Впервые доказана большая тяжесть течения, частота формирования крупных и гигантских язвенных дефектов и вероятность развития таких осложнений, как стеноз привратника, перфорация, пенетрация при язвенной болезни сочетанной локализации, специфичным для которой можно считать полисинтропию из трех таких сопутствующих заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, распространенный остеохондроз с поражением грудного отдела позвоночника при высокой распространенности факторов риска.
Впервые установлено, что формирование сочетанного поражения происходит отсроченно на 16 лет и более от первичной язвы, а факторами, определяющими более «раннее» - в течение 5-10 лет от первичной язвы двенадцатиперстной кишки, можно считать индекс курения более 10 пачек/лет и длительность употребления алкоголя на момент начала заболевания более 10 лет, сопутствующую ишемическую болезнь сердца и гипертоническую болезнь.
Впервые установлено прогностическое значение в развитии язвенной болезни сочетанной локализации экзогенных, эндогенных факторов риска и коморбидных заболеваний. Показано, что наиболее неблагоприятными в плане развития сочетанной язвенной болезни у мужчин можно считать чрезмерное употребление алкоголя, наследственную отягощенность по язвенной болезни сочетанной локализации, отягощенность наследственности по двум линиям родства, наличие ишемической болезни сердца; у женщин - наследственную отягощенность по двум линиям родства и хроническую обструктивную болезнь легких.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные результаты об особенностях формирования язвенной болезни с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, значении при этом факторов риска и коморбидных заболеваний расширяют имеющиеся представления о сочетанной форме заболевания, отличающегося большей тяжестью течения. Новые сведения о вкладе в развитие язвенной болезни сочетанной локализации экзогенных, эндогенных факторов риска, коморбидных заболеваний выражены количественно и могут быть легко использованы в практическом здравоохранении для оценки существующей вероятности формирования данной формы заболевания у конкретного пациента, а также для дальнейшего планирования индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий, что представляется перспективным, ввиду того что некоторые из выделенных факторов относятся к управляемым, а в отношении других возможно добиться медикаментозного и немедикаментозного контроля. Вышесказанное изложено в информационном письме «Прогнозирование развития язвенной болезни сочетанной локализации на фоне коморбидных заболеваний», рекомендованном Министерством здравоохранения Челябинской области для использования в работе органами управления и учреждениями здравоохранения Челябинской области.
Внедрение результатов исследования в практику
Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры терапии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России при обучении интернов, ординаторов и врачей-курсантов системы дополнительного образования. Результаты исследования внедрены в работу дневного стационара МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 8», амбулаторно-поликлинических подразделений ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3», ГБУЗ «Областная клиническая больница № 4» г. Челябинска.
Публикации Соискатель имеет 12 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 12 научных работ общим объемом 2 печатных листа, в том числе 2 статьи в научных журналах и изданиях, входящих в перечень российских рецензируемых научных
журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации. Соискателю выдано 1 Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011618541 «Выявление больных с патологией желудочно-кишечного тракта» Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам, товарным знакам (2011 год). Соискателем опубликованы 1 работа в материалах всероссийской конференции и 8 статей в других научных журналах и изданиях.
Объем и структура диссертации Диссертация представляет собой рукопись объемом 208 страниц машинописного текста и состоит из введения, глав обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя цитированной литературы. Библиографический указатель включает 297 наименований, из них – 213 отечественных и 84 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 29 рисунками.
Характеристика язвенной болезни сочетанной локализации с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторых отдельных клинических форм язвенной болезни и вариантов симптоматических язв
Основные представления об особенностях течения ЯБ в зависимости от локализации язв, в том числе язв сочетанной или двойной локализации, изложены в трудах В.Х.Василенко, А.Л.Гребнева, А.А.Шептулина (1987), А.Л.Гребнева, А.А.Шептулина (1995) [15, 38]. Современных исследований, посвященных особенностям сочетанного язвенного поражения желудка и ДПК, в доступной литературе нам не встретилось. В вышеуказанных работах говорится, что частота встречаемости сочетанного поражения желудка и ДПК по данным проведения ФЭГДС составляет от 6,2 до 6,8-7,0% среди всех гастродуоденальных язв. Следует отметить, что эти цифры дают общее представление о распространенности указанного варианта локализации язв среди пациентов, направленных на ФЭГДС на тот момент времени. У большинства больных одновременно поражается лишь один отдел, при ЯБ двойной локализации чаще всего образование язв в ДПК предшествует образованию язв в желудке, и до момента присоединения язвы желудка может проходить от нескольких месяцев до нескольких десятков лет. Значительно реже наблюдается одновременное поражение, и лишь в единичных случаях поражение желудка является предшествующим. [15, 38]. Сочетанные гастродуоденальные язвы наблюдаются чаще у мужчин 40-60 лет, при этом язва локализуется обычно в луковице ДПК, тогда как поражение желудка возможно в любом его отделе [15]. Отличают сочетанную локализацию ЯБ большая тяжесть течения, частота развития осложнений (кровотечения, перфорация, стеноз привратника), торпидность течения язвенного процесса. Указывается, что стеноз привратника у данных пациентов развивается в 54% случаях, желудочно-кишечные кровотечения - в 40,2%, прободение - в 11,2%. 8
В 2,3-13,2% всех язвенных поражений возникают множественные язвы [15, 100]. Причем частота множественных поражений в желудке составляет 14,7% от всех язв желудка, что больше, чем в случае дуоденальной локализации (5,5% всех поражений ДПК). Множественные поражения чаще встречаются в возрасте 40-60 лет. Гигантские язвы, превышающие в диаметре 2 см, в 54,5% случаев являются симптоматическими и значительно чаще встречаются у мужчин (94,1%) по сравнению с женщинами (3,9%) в возрасте старше 50 лет [15, 38]. Гигантские язвы чаще обнаруживаются в желудке, составляя 10-15% всех язвенных поражений [15]. Длительно не заживающие язвы желудка чаще встречаются в возрасте 60-76 лет на малой кривизне желудка и в субкардиальном его отделе [38].
В настоящее время, имеются работы, отражающие существование на современном этапе H.pylori-негативных форм ЯБ, ЯБ у лиц пожилого возраста, особенностей течения язвенного процесса на фоне целого ряда сопутствующих соматических заболеваниях. Результаты изучения особенностей ЯБ ДПК, не связанной с H.pylori [42], свидетельствуют о большей площади и глубине язвенных дефектов, более длительных сроках их заживления и большей вероятности развития деструктивных осложнений, что имеет место на фоне значительных нарушений микроциркуляции, причем данные изменения присущи пациентам, несмотря на их более молодой возраст (25,6 +/-3,9 лет).
Несмотря на достигнутые успехи в лечении ЯБ, сохраняют свою актуальность и труднорубцующиеся язвы [121, 7, 109]. Данные о распространенности рефрактерных к лечению язв сильно варьируют в связи с отсутствием единых временных критериев их выделения [121]. Наряду с метаболически обусловленной неэффективностью антисекреторной терапии и возможной резистентностью инфекционного фактора к антибактериальным препаратам [168, 113, 152, 63] среди факторов, замедляющих рубцевание язв, относят возраст старше 40 лет, по другим данным [87], - старше 60 лет, большую площадь язвенного дефекта [206] и коморбидность, представленную патологией сердечно-сосудистой системы (ССС), дыхательной системы, эндокринной системы и других органов ЖКТ [164, 206]. Показано, что при торпидном течении ЯБ отмечен более низкий уровень инфицированности H.pylori в сравнении с обычным течением ЯБ, особенно у пациентов при сопутствующей патологии ССС (56,0%) и у лиц пожилого возраста [111, 16], что указывает на большую роль нарушений микроциркуляции у данных категорий пациентов [206]. Выявлено, что труднорубцующиеся язвы ассоциированы с такими факторами, как депрессия, повышение невротизма, преобладание парасимпатической вегетативной нервной системы, употребление алкоголя, курение [206].
Отмечаются особенности формирования и соответственно клинического течения ЯБ у пожилых пациентов. В возрастном аспекте наблюдается уменьшение этиопатогенетического значения инфекционного фактора и возрастает роль дисрегуляции местного и общего иммунитета, микроциркуляторных нарушений [98, 206, 259, 106]. У больных пожилого возраста в большей степени уменьшается резистентность слизистых оболочек ГДЗ, нежели повышается активность факторов агрессии, наличие которых у части пациентов старше 65 лет вообще установить не удается [98]. В частности, отмечено снижение продукции гидрокарбонатов, мукопротеина, фукогликопротеинов, муцина, простогландина Е2, эпидермального фактора роста [87, 251], чему способствуют ослабление тканевого и клеточного дыхания снижение энергетических ресурсов, синтеза белка в процессе старения, снижение трофики слизистых оболочек верхних этажей ЖКТ на фоне повышения активности адренэргической системы и превалирования ингибирующих -адренорецепторных эффектов [87], атеросклеротических изменений в сосудах и заболевания, протекающие с гипоксическими и сосудистыми нарушениями [123, 87].
Клинико-эпидемиологическая характеристика язвенной болезни в зависимости от локализации язвенного поражения
Всего обследовано 310 человек, из них 250 пациентов с ЯБ и 60 человек контрольной группы. Обследованные пациенты с ЯБ были распределены на 3 основные группы в зависимости от локализации язвенного поражения. I группу наблюдения составили 68 человек с язвой желудка, II группа была представлена пациентами с язвой ДПК (115 человек), а III – пациентами с ЯБ сочетанной локализации (67 человек).
Сформированные группы имели значительные отличия по возрасту и полу. Группу пациентов с ЯБЖ на 72,1% составили женщины, а во 2 и 3 группах абсолютное большинство было представлено лицами мужского пола (76,5% и 61,2% соответственно), что представлено в таблице 3.1.
По возрастному составу (таблица 3.2) статистически значимо не отличались между собой группы пациентов с ЯБЖ и ЯБ сочетанной локализации, в которых преобладали лица 45 лет и старше (86,6% и 95,4% соответственно), тогда как среди пациентов с ЯБ ДПК на вышеуказанную возрастную категорию приходилось лишь 38,3%, а наиболее многочисленными были возрастные группы от 30 до 44 лет (35,6%) и от 18 до 29 лет (26,1%). Средний возраст пациентов с ЯБЖ и ЯБ сочетанной локализации на момент исследования не отличался и составил 56,0 лет (ДИ 54,0-58,0) и 55,0 лет (ДИ 54,0-62,0) соответственно. В группе пациентов с ЯБ ДПК средний возраст был достоверно меньше – 39,0 лет (ДИ 36,0-43,0). В данном случае, как и во всех последующих, говоря о средних показателях, подразумевается медиана (Ме). 3
Из анамнеза заболевания известно, что возраст больных на момент постановки диагноза варьировал от 18 до 72 лет. Распределение пациентов в зависимости от возраста в начале развития заболевания в сравниваемых группах представлено в таблице 3.3.
В группе пациентов с ЯБЖ более половины составили лица с началом заболевания в возрасте от 45 до 59 лет (60,3%), а в III группе - с дебютом в 30-44 года (64,2%). Начало ЯБ ДПК значительно реже, чем в группах сравнения, приходится на возраст после 45 лет, причем несопоставимо чаще, чем в I и III группах, выявлено раннее начало ЯБ ДПК до 30 лет (40,0%). Средний возраст начала ЯБ в 1 группе составил 52,0 года (ДИ 50,0-55,0), в 3 группе – 41,0 год (ДИ 37,0-43,0), а во 2 группе ЯБ начиналась еще раньше в среднем в 31,0 год (ДИ 30,0-35,0).
Оценивая степень тяжести ЯБ, как уже говорилось, мы ориентировались на частоту рецидивов, наличие осложнений ЯБ. В целом в исследуемой выборочной совокупности у 56,0% пациентов степень тяжести ЯБ была оценена как легкая, у 37,2% - как средне тяжелая, и 6,8% обследованных имели тяжелое течение заболевания.
В группах сравнения при оценке степени тяжести ЯБ были получены статистически значимые отличия (таблица 3.4). При сочетанной форме ЯБЖ и ДПК значительно реже встречалось легкое течение заболевания (20,9%), тогда как доля лиц, у которых тяжесть ЯБ была оценена как средняя и тяжелая, была выше, чем в группах сравнения (62,7% и 16,4% соответственно).
При подсчете величины ОШ была подтверждена большая тяжесть течения заболевания при ЯБ сочетанной локализации. Так, вероятность тяжелого течения ЯБ при сочетанном поражении в 4,3 раза (ДИ 1,4-13,1) выше, чем при ЯБ ДПК, и в 13,2 раза (ДИ 1,6-107,1) выше, чем в случае локализации язвы в желудке. Вероятность среднетяжелого течения ЯБ при сочетанном поражении в 3,8 раза (ДИ 2,0-7,3) выше, чем при ЯБ ДПК, и в 5,5 раз (ДИ 2,6-11,6) выше, чем при ЯБЖ. В общем среднетяжелое или тяжелое течение заболевания при ЯБ сочетанной локализации встречается в 8,4 раза (ДИ 4,3-16,4) чаще, чем при ЯБ ДПК и при ЯБЖ, тогда как при любых изолированных ульцерозных поражениях более распространено легкое течение заболевания.
Анализируя анамнестические данные, обращали внимание на наличие указаний о перенесенных осложнениях ЯБ, таких как кровотечение из верхних этажей ЖКТ, перфорация, пенетрация и их частота. Наиболее распространенным осложнением ЯБ были желудочно-кишечные кровотечения. Из всех обследованных пациентов с ЯБ кровотечения в анамнезе встречались в 9,6% случаях, перфорация – в 2,4%, пенетрация – в 2,8%. Общее количество осложнений составило 14,8% (37 человек). Однако эти данные не могут отражать в полной мере распространенность осложненных форм ЯБ, так как одним из критериев исключения из исследования было наличие осложнений основного заболевания на момент проведения исследования, и, кроме того, среди обследованных присутствовали пациенты с впервые установленным диагнозом ЯБ.
Далее был проведен анализ сведений по распространенности осложнений ЯБ среди пациентов, имеющих длительность заболевания 2 года и более (156 человек), за исключением случаев вновь выявленной патологии. При отборе был использован стаж 2 года и более, так как лиц, имеющих меньший стаж заболевания, помимо впервые выявленных случаев, не было. Следует уточнить, что лишь у 11 пациентов стаж заболевания составил от 2 до 4 лет включительно, поэтому можно считать, что выборка из 156 человек преимущественно характеризует течение ЯБ у пациентов со стажем заболевания 5 лет и более. При такой оценке получено, что кровотечения в анамнезе встречались у 15,4% пациентов. Значительно реже зарегистрированы перфорации (прободение) язвы (3,8%) и пенетрации (4,5%). Доля всех осложненных форм ЯБ составила 23,7%. Полученные результаты согласуются с литературными данными [32, 107].
Анализ распространенности осложнений ЯБ в группах исследования также проведен на выборке из 156 человек с длительностью заболевания 2 года и более (рисунок 3.1).
Как следует из представленных данных, желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе в группах исследования встречались в среднем с одинаковой частотой. Такие осложнения, как перфорация и пенетрация язвы, более характерны для пациентов с ЯБ сочетанной локализации. Отсутствие статистической значимости различий с 1 группой исследования объясняется ее малочисленностью. Подсчет величины ОШ также подтверждает большую распространенность перфораций и пенетраций при ЯБ сочетанной локализации. Так, вероятность иметь перфорацию или пенетрацию при сочетанном поражении в 19,2 раза (ДИ 2,4-154,32) выше, чем при ЯБ ДПК и ЯБЖ.
Оценка влияния факторов экзогенной природы и наследственной отягощенности на формирование язвенной болезни сочетанной локализации с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки
При анализе распространенности табакокурения было получено, что на момент начала заболевания курили 70,5% пациентов группы А и 81,2% группы Б, что статистически значимо не отличается, причем к моменту развития сочетанного поражения и на момент проведения исследования в группе Б их было уже 90,6% (рисунок 3.18).
Подсчет величины ОШ в данном случае позволяет сказать, что среди больных с сочетанной формой ЯБЖ и ДПК вероятность иметь такой ФР, как курение, в 4,1 раза (ДИ 1,4-11,9) выше, чем в группе А, в которой количество курящих пациентов осталось таким же, как на момент начала заболевания (70,5%). Следует сказать, что индекс курения в абсолютном большинстве случаев (77,1%) составил 11 пачек/лет и более, а пациентов с индексом курения менее 5 пачек/лет среди обследованных не было.
В контрольной группе распространенность курения была намного ниже (29,6%; p 0,001), а индекс курения колебался от 19 до 35 пачек/лет.
Результаты оценки индекса курящего человека в группах сравнения представлены на рисунке 3.19.
Как следует из представленных данных, высокий индекс курящего человека, соответствующий 2 и более пачкам сигарет в день, чаще встречался среди пациентов с ЯБ сочетанной локализации (22,4% из 58 курящих), по сравнению с группой А (9,7% из 31 курящих).
При анализе алкогольной зависимости было получено, что лиц, регулярно употребляющих алкоголь, на момент начала заболевания в обеих группах было чуть больше половины (56,8% в группе А и 53,1% в группе Б), тогда как на момент проведения исследования употребляли алкоголь уже 2/3 обследованных группы А и 90,6% в группе сочетанного поражения желудка и ДПК, причем только у 1 человека появление алкогольной зависимости не предшествовало формированию сочетанного поражения (рисунок 3.20).
При подсчете величины ОШ получено, что пациенты с сочетанным поражением желудка и ДПК в 4,5 раза (ДИ 1,6-13,1) чаще на момент проведения исследования регулярно употребляли алкоголь. Причем немаловажно отметить, что при уточнении количественных характеристик алкогольной зависимости была выявлена большая частота чрезмерного употребления алкоголя в группе сочетанного язвенного поражения (41,4% из 58 человек, употребляющих алкоголь на момент проведения исследования, против 6,7% из 30 человек в группе сравнения; p 0,01). ОШ = 9,9 (ДИ 2,1-46,5). Для возможности сопоставлять расчетные величины ОШ между собой, приводим так же данные, полученные на всей изучаемой популяции, а не только на пациентах, употребляющих алкоголь. В данном случае величина ОШ получилась даже больше. Так, среди лиц с сочетанным язвенным поражением вероятность чрезмерного употребления алкоголя в 12,6 раз (ДИ 2,8-57,8) больше, чем у пациентов с ЯБ ДПК.
В группе контроля показатель алкоголизации был значительно ниже и доля лиц, регулярно употребляющих алкоголь, составила 13,0% (p 0,001).
Следует также отметить, что между самими вредными привычками четко прослеживается взаимосвязь как в целом, так и в каждой группе отдельно (p 0,001). Так, в общем из 108 человек лишь 19 человек не курили и только 1 из них отмечал умеренное употребление спиртных напитков, тогда как 18 человек не употребляли алкоголь. Среди 89 курящих только 2 человека не употребляли алкоголь, в 97,7% курящие пациенты отмечали наличие второй вредной привычки – употребление алкоголя. Кроме того, между индексом курящего человека и количеством употребления спиртных напитков определялась сильная корреляционная связь как в группе А (r=0,66 ДИ 0,49-0,78; p 0,001), так и в группе Б наблюдения (r=0,72 ДИ 0,54-0,84; p 0,001).
Наибольший вклад в развитие сочетанной язвы вносит наследственная отягощенность (рисунок 3.21).
Прогнозирование вероятности развития сочетанной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Первоначально пошаговый многофакторный дискриминантный анализ проведен на выборке из 108 человек (группа А - 44 пациента с ЯБ ДПК, группа Б – 64 пациента с ЯБ сочетанной локализации). Однако очевидной стала необходимость проведения дискриминантного анализа отдельно для пациентов мужского и женского пола, так как в общей модели гендерный признак выступал как один из информативных для дифференциации групп исследования.
В связи с этим приводим здесь сведения о распространенности табакокурения, употребления алкоголя, ИБС, ХОБЛ, остеохондроза, наследственной отягощенности в зависимости от пола (таблица 3.27).
Как следует из представленных данных, закономерность большей распространенности при ЯБ сочетанной локализации таких вредных привычек, как табакокурение и употребление алкоголя, таких КЗ, как ИБС, ХОБЛ, а также отягощенной по ЯБ сочетанной локализации или по ульцерозным поражениям верхних этажей ЖКТ по двум линиям наследственности определяется как среди пациентов мужского, так и женского пола.
Необходимо отметить, что если распространенность ИБС и ХОБЛ у мужчин и женщин при ЯБ сочетанной локализации была одинаково высокой, то при ЯБ ДПК ИБС и ХОБЛ у женщин встречалась реже, чем у мужчин, в связи с чем разница в их распространенности в группах сравнения у женщин была больше. Табакокурение и употребление алкоголя чаще встречалось в обеих группах сравнения у мужчин, при этом, как уже было сказано, сохранялась общая закономерность большей распространенности данных ФР среди пациентов с ЯБ сочетанной локализации.
Следовательно, возможны различия в силе связи рассматриваемых ФР и КЗ с формой ЯБ, что, вероятно, и было причиной того, что в общую модель как определяющий был включен половой признак.
В связи с вышеизложенным, нами проведен многофакторный дискриминантный анализ у пациентов мужского (70 человек) и женского (38 человек) пола. При этом среди мужчин было 32 пациента с ЯБ ДПК (группа А) и 38 человек с ЯБ сочетанной локализации (группа Б), среди женщин к группе А принадлежало лишь 12 человек, к группе Б – 26 человек.
В анализе рассмотрены такие характеристики, как возраст, табакокурение, употребление алкоголя, наличие сопутствующих ИБС, ХОБЛ, распространенного остеохондроза, холецистита, панкреатита, стеатогепатита, приема НПВП, ацетилсалициловой кислоты, а также отягощенность наследственности по язвенным поражениям желудка и ДПК по двум линиям родства, отягощенность наследственности по ЯБ сочетанной локализации.
В результате дискриминантного анализа были созданы статистические модели (уравнения линейной дискриминантной функции), при этом для всех представленных моделей p 0,001.
Следовательно, наиболее информативными для прогнозирования развития ЯБ сочетанной локализации у мужчин можно считать наследственную отягощенность по сочетанному поражению или по язвенным поражениям желудка или ДПК по двум линиям родства, употребление алкоголя, наличие ИБС. Процент правильной классификации для группы А составил 84,4%, для группы Б – 86,8%, то есть общее качество распознавания достаточно высокое (85,7%).
Коэффициенты линейной дискриминантной функции для пациентов женского пола представлены в таблице 3.29.
Из представленных данных следует, что наиболее информативными для прогнозирования развития ЯБ сочетанной локализации у женщин можно считать наследственную отягощенность по ЯБЖ или ДПК по двум линиям родства, наличие ХОБЛ. При этом процент правильной классификации для группы А составил 91,7%, для группы Б – 96,2%, то есть общее качество распознавания даже превышает 90% (94,7%).
Отсутствие в уравнениях таких признаков, как употребление алкоголя и табакокурение, может быть связано с тем, что данные вредные привычки имели место у женщин с ХОБЛ и ИБС, и если последние исключить из анализа, то такие ФР, как курение и употребление алкоголя, становятся значимыми.
После того как были выделены наиболее информативные (дискриминирующие) признаки, определяющие формирование ЯБ сочетанной локализации у лиц мужского и женского пола, необходимым оказалось изучить характер этой связи, для чего был проведен логистический регрессионный анализ.
Для описания связи формирования ЯБ сочетанной локализации у пациентов 45 лет и старше с первичным язвенным поражением ДПК с такими факторами, как употребление алкоголя, отягощенность наследственности по двум линиям родства или по сочетанному язвенному поражению, наличием КЗ был использован логистический регрессионный анализ. В результате этого стало возможным прогнозировать вероятность развития ЯБ сочетанной локализации по имеющимся данным о наличии ФР и КЗ (прогностическим признакам).
Построенная статистическая модель прогнозирования вероятности развития ЯБ сочетанной локализации у пациентов мужского пола (р 0,001) имела следующий вид: у = -6,38 + 4,42 х Xi + 3,21 х х2 + 2,99 х х3 + 2,31 х х4 - (3.3) где Хі- отягощенность наследственности по ЯБ сочетанной локализации (бинарный признак, имеющий два возможных значения: 0 - отсутствует, 1 -имеет место); х2 - отягощенность наследственности по двум линиям родства (0 - отсутствует, 1 - имеет место); х3 - употребление алкоголя (0 - отсутствует, 1 - умеренное, 2 - чрезмерное) ; х4 - наличие ИБС (0 - отсутствует, 1 - имеет место) у - зависимый признак, в данном случае развитие ЯБ сочетанной локализации после предшествующей язвы ДПК.
