Введение к работе
Актуальность проблемы. Антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелем в настоящее время стала основой лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС), поскольку приводит к значительному снижению частоты сердечнососудистых осложнений [Грацианский Н.А. и соавт., 2006; Руда М.Я. и соавт., 2007; Antman Е.М. et al., 2008; van de Werf F. et al, 2008; Hamm C.W. et al., 2011; Wright R.S. et al., 2011]. Обратной стороной преимуществ такой терапии является увеличение риска геморрагических осложнений. Источником кровотечений часто становятся эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [Nikolsky Е. et al., 2009]. Желудочно-кишечные кровотечения у больных ОКС наиболее опасны и чаще других приводят к летальному исходу [Abbas А.Е. et al., 2005]. В то же время ранняя отмена хотя бы одного из антиагрегантов крайне нежелательна, поскольку сопровождается достоверным увеличением частоты тромботических осложнений и ухудшением прогноза пациентов [Nikolsky Е. et al., 2009]. В связи с этим проблема профилактики и лечения гастроинтестинальных осложнений двойной антитромбоцитарной терапии у больных ОКС, особенно перенесших чрескожное коронарное вмешательство (4KB) имеет большое значение.
В имеющихся клинических руководствах для предупреждения и лечения эрозивно-язвенных поражений на фоне приема двойной антитромбоцитарной терапии рекомендовано применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) [Bhatt D.L., et al., 2008]. Эффективность ИПП для профилактики аспирин-индуцированных поражений слизистой желудка и ДНК продемонстрирована во многих исследованиях [Lai К.С. et al, 2002; Lanas A. et al., 2003; Chan F.K.L. et al., 2005]. В исследовании COGENT показано снижение риска гастроинтестинальных осложнений у больных, принимающих двойную антитромбоцитарную терапию в сочетании с омепразолом [Bhatt D.L. et al., 2010].
С другой стороны, получены данные об уменьшении антитромбоцитарного эффекта клопидогреля при сочетанном применении с ИПП [Gilard М. et al., 2008]. Хотя клиническое значение этого взаимодействия в настоящее время остается неясным, организациями, регулирующими применение
лекарственных препаратов, опубликованы заявления о нежелательности совместного назначения клопидогреля и ИПП [, 2009; , 2009]. В согласительном документе Американского колледжа кардиологов, Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации гастроэнтерологов профилактическая противоязвенная терапия рекомендована пациентам с высоким риском гастроинтестинальных осложнений, у которых польза от предупреждения этих осложнений перевешивает последствия возможного снижения эффекта клопидогреля [Abraham N.S. et al., 2010]. Однако критерии для определения такого риска четко не установлены.
Литературные источники свидетельствуют о высокой распространенности эрозивно-язвенных поражений у больных ИБС, принимающих аспирин [Niv Y. et al, 2005; Yeomans N.D. et al., 2005; Nema H. et al., 2009; Fujisawa N. et al., 2011; Watanabe M. et al., 2011]. В то же время мало известно о частоте, характере, времени и факторах риска появления дефектов слизистой желудка и ДПК у пациентов с ОКС, принимающих двойную антитромбоцитарную терапию. Отсутствуют данные о влиянии терапии ИПП на риск развития бессимтомных поражений слизистой в этой группе больных.
Цель исследования. Определить оптимальную тактику применения ингибиторов протонной помпы для профилактики и лечения эрозивно-язвенных поражений и оценить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, принимающих двойную антитромбоцитарную терапию аспирином и клопидогрелем после перенесенного острого коронарного синдрома высокого риска. Задачи:
-
Дать оценку состоянию слизистой оболочки желудка и ДПК у больных острым коронарным синдромом, имеющих показания к длительному приему двойной антитромбоцитарной терапии.
-
Определить предикторы наличия эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных острым коронарным синдромом.
-
Оценить эффективность применения ингибитора протонной помпы пантопразола для профилактики поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне приема
двойной антитромбоцитарной терапии у больных, перенесших острый коронарный синдром высокого риска.
-
Изучить эффективность применения ингибитора протонной помпы пантопразола для лечения эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у исследуемой группы больных.
-
Оценить эффективность пантопразола в зависимости от тяжести течения ОКС и распространенности коронарного атеросклероза. Изучить безопасность сочетанного применения пантопразола и двойной антитромбоцитарной терапии у больных острым коронарным синдромом высокого риска, перенесших чрескожное коронарное вмешательство.
Положения, выносимые на защиту.
-
Больным острым коронарным синдромом высокого риска, принимающим двойную антитромбоцитарную терапию, для профилактики и лечения эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки показан прием ингибитора протонной помпы.
-
Применение пантопразола у больных острым коронарным синдромом высокого риска предупреждает ульцерогенное действие двойной антитромбоцитарной терапии и связанные с ней геморрагические осложнения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
-
Наличие исходно имеющихся эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненное течение ОКС (шок, отек легких, жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма и проводимости), а также многососудистое поражение коронарных артерий определяют низкую эффективность лечения пантопразолом.
Научная новизна
Впервые проведена оценка распространенности эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и ДПК по данным эндоскопического исследования и показана безопасность проведения ФГДС на 10-14 сутки после 4KB на симптом-связанной артерии у больных ОКС высокого риска, имеющих показания к длительному приему двойной антитромбоцитарной терапии. Выявлена значимая прямая корреляционная связь между нижней и
нижне-боковой локализацией инфаркта миокарда и наличием дефектов слизистой. Не отмечено зависимости между состоянием слизистой желудка и ДПК и проявлениями абдоминального болевого и диспептического синдромов, а также наличием «язвенного» анамнеза.
Выявлено достоверное снижение частоты развития эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и ДПК в течение трех месяцев приема комбинации аспирина и клопидогреля при использовании пантопразола.
Доказана недостаточная эффективность кратковременного (в
течение одного месяца) приема пантопразола для восстановления
целостности слизистой желудка и ДПК у больных с уже
имеющимися ее поражениями. Установлено снижение эффекта
пантопразола у пациентов с осложненным течением ОКС и
многососудистым поражением коронарных артерий.
Продемонстрирована безопасность сочетанного применения пантопразола и двойной антитромбоцитарной терапии аспирином и клопидогрелем.
Обоснована целесообразность применения ингибиторов протонной помпы для профилактики и лечения эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и ДПК и предупреждения геморрагических осложнений у большинства пациентов с ОКС высокого риска, имеющих показания к длительному приему двойной антитромбоцитарной терапии аспирином и клопидогрелем.
Практическая значимость
Доказана целесообразность проведения ФГДС для уточнения состояния слизистой желудка и ДПК у пациентов с ОКС высокого риска, которым необходим длительный прием двойной антитромбоцитарной терапии. Установлена возможность безопасного проведения этого исследования на 10-14 сутки после 4KB на симптом-связанной артерии.
Эффективность и безопасность пантопразола,
продемонстрированные в исследовании, позволяют рекомендовать его длительное применение для профилактики и лечения эрозивно-язвенных поражений у больных, перенесших ОКС высокого риска, принимающих двойную антитромбоцитарную терапию аспирином и клопидогрелем.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (Екатеринбург, 2011), заседании секции «Гастродуоденальная патология: терапевтические и хирургические проблемы» семнадцатой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2011), клинической конференции МО «Новая больница» (Екатеринбург, 2011), заседании Гастроэнтерологического клуба (Екатеринбург, 2011).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 статьи в российских рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.
Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики, кафедре скорой и неотложной медицинской помощи ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, а также в работе кардиологического и гастроэнтерологического отделений МО «Новая больница».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах текста компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы», «Собственные исследования», «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 53 отечественных и 120 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 7 рисунками.
