Введение к работе
Актуальность проблемы. Иммунная тромбоцитопения (ИТП) - приобретенное заболевание, проявляющееся геморрагическим синдромом микроцирку-ляторного типа, обусловленное снижением числа тромбоцитов в крови больного, при отсутствии любых других значимых изменений в количественном и качественном составе системы крови. Заболевание считается наиболее распространенной иммунной гемопатией, с частотой развития около 16-32 случая на миллион населения в год [А.А. Масчан, 2010]. Несмотря на кажущуюся внешнюю «легкость» заболевания и относительную редкость фатальных кровотечений, оно приводит к существенной психологической и социальной дезадаптации пациента со снижением качества жизни вплоть до уровня сопоставимого с таковым у больных с артритом и сахарным диабетом [J. Bussel, 2003]. Кроме этого, при ИТП риск угрожающих жизни кровотечений достаточно высок и составляет 5,0 % [Е.К. Донюш, 2010], а общий риск летального исхода относительно популяции в целом хотя и определяется невысоким коэффициентом (1,3), но он может достигать и 4,2 при длительно наблюдающемся уровне тромбоцитов менее 30 х 109/л в течение 2 лет после верификации диагноза [J. Portielje, 2001]. Известно, что заболевание может иметь как первичный, так и вторичный генез и ассоциироваться при этом с различными инфекционными агентами, среди которых вирус гепатита С, вирус иммунодефицита человека, Т-лимфотропный вирус и Helicobacter pylori (Нр) [А.В. Пивник, 2008; Е.А. Корниенко, 2009; А. А. Масчан, 2010], однако долгое время ИТП не была предметом активных экспериментальных и клинических исследований.
Результаты эпидемиологических исследований, в которых изучалась распространенность /ф-инфекции в популяции, определяют важность рассматриваемой проблемы. Так, по данным различных авторов, инфицированность взрослого населения России, колеблется от 50,0 до 80,0 %, а в некоторых регионах она приближается к 100,0 % [П.Я. Григорьев, 1999; Я.С. Циммерман, 2006]. Тогда как в мире инфицированность Нр в развитых странах достигает 20-25,0 %, а в развивающихся - 50-70,0 %. Колеблющийся диапазон цифр инфицированности определяется разными причинами. Так, в ряде исследований было убедительно доказано, что распространенность инфекции среди населения напрямую зависит от социально-экономических, этнических, географических и возрастных факторов [В.А. Исаков, 2003]. Кроме этого, определенную трудность в анализе инфицированности Нр населения отдельных ре-
гионов России создает тот факт, что данный показатель не входит в перечень анализируемых государственными статистическими органами.
Многолетняя дискуссия по поводу этиологии и патогенеза ИТП, ассоциированной с Нр, не прекращается и сегодня: патогенетический эффект Нр понять крайне трудно, противоречивы и результаты эрадикации Нр с целью коррекции тромбоцитопении. С одной стороны, в последних рекомендациях Маастрихтского консенсуса III пересмотра (2006 г.) в показаниях для проведения эрадикации Нр в перечне нозологических форм и клинических состояний помимо язвенной болезни и канцерпревенции указана и ИТП [А. А. Шептулин, 2006]. В то же время, в рекомендациях Российского совета экспертов по диагностике и лечению ИТП (2010 г.) рутинный скрининг инфекции Нр у больных ИТП не рекомендован [А.А. Масчан с соавт., 2010]. В этой связи очевидна необходимость дальнейших исследований с целью устранения данного противоречия и совершенствования методов диагностики /ф-инфекции, способов мониторинга и прогнозирования эффективности эрадикации Нр с целью коррекции тромбоцитопении.
Появление большого количества новых дорогостоящих медицинских технологий и лекарственных препаратов на фоне относительной ограниченности денежных средств, выделяемых на здравоохранение, обусловливают сегодня повышение интереса к проблемам экономической оценки эффективности лечения. Лечение гематологических заболеваний относится к дорогостоящим видам оказания специализированной помощи. Не является исключением среди них и лечение ИТП современными лекарственными средствами. Это, несомненно, диктует необходимость оценки медицинской и экономической целесообразности проведения высокозатратных курсов лечения первичной ИТП и обоснованного исключения её вторичной природы. Вторичный характер заболевания существенно меняет лечебную тактику, тем самым, влияя и на итоговую стоимость терапии. Провести оценку клинической и экономической эффективности терапии заболевания и определить возможности оптимизации терапии позволяют специальные методы клини-ко-экономического анализа [М.В. Авксентьева с соавт., 2008].
Высокая /ф-инфицированность населения России обусловленная как социальными, так и медико-биологическими факторами и имеющиеся противоречия о роли Нр в развитии ИТП, определяют значимость изучения обсуждаемой проблемы. Однако региональных исследований на научном уровне, проводимых в этом направлении, практически не выполнялось. Так, например, в Пермском крае отсутствует регистр больных ИТП среди взрослого населения
и не проводится клинико-экономический анализ эффективности терапии данного гематологического заболевания.
Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.
Цель исследования: изучить особенности течения иммунной тромбоцито-пении, ассоциированной с Helicobacter /ту/оп-инфекцией и определить возможности оптимизации терапии с учетом результатов клинико-экономического анализа и оценки сопутствующей Helicobacter /ту/ои-инфекции.
Задачи исследования:
1. Провести систематизацию больных иммунной тромбоцитопенией и
представить характеристику первичной заболеваемости и распространенности
по данной гематологической нозологии среди взрослого населения Пермского
края по данным Пермской краевой клинической больницы;
Оценить клинико-лабораторные показатели у больных иммунной тромбоцитопенией в зависимости от наличия и выраженности иммунного ответа при хеликобактериозе и выявить особенности течения иммунной тромбоцито-пении, ассоциированной с Helicobacter руїогі-инфетщей;
Оценить эффективность терапии иммунной тромбоцитопении в условиях реальной клинической практики с использованием методов ретроспективного и клинико-экономического анализа;
Определить возможности оптимизации и повышения эффективности терапии иммунной тромбоцитопении с оценкой предикторов благоприятного течения заболевания и эффективности проводимой терапии.
Научная новизна исследования. Проведена первичная систематизация больных иммунной тромбоцитопенией среди взрослого населения Пермского края. Обозначены клинико-лабораторные особенности иммунной тромбоцитопении в зависимости от сопутствующей хеликобактерной инфекции с выделением факторов неблагоприятного течения основного заболевания. Проведена оценка эффективности терапии больных иммунной тромбоцитопенией на госпитальном этапе в условиях Пермской краевой клинической больницы с использованием методов клинико-экономического анализа. Доказана возможность повышения эффективности терапии иммунной тромбоцитопении с учетом выбора базисной терапии, выявления хеликобактерной инфекции и проведения эрадикационного курса.
Практическая значимость исследования. Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. Полученные автором сведения о первичной заболеваемости и распространенности иммунной тромбоцитопении среди взрослого населения Пермского края могут стать
отправными для дальнейшего наблюдения за эпидемиологическим процессом в данном регионе по исследованной гематологической нозологии. Представлены данные, подтверждающие необходимость проведения обязательного объема лабораторных методов исследования, позволяющего с высокой вероятностью установить наличие Helicobacter /ry/or/'-инфицированности у лиц с иммунной тромбоцитопенией. С учетом обозначенного влияния Helicobacter ру-/ог/'-инфекции на течение иммунной тромбоцитопении выделены предикторы благоприятного и рефрактерного течения гематологического заболевания и обоснованы показания для проведения эрадикации Helicobacter pylori с целью повышения качества терапии тромбоцитопении. Показаны возможности модификации глюкокортикостероидной терапии иммунной тромбоцитопении с использованием дексаметазона, которая позволяет сократить сроки нахождения пациента в стационаре и повысить клиническую и экономическую эффективность базисной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
На характер течения и клинико-лабораторные показатели у больных иммунной тромбоцитопенией значимо влияет наличие сопутствующей Helicobacter /ry/or/'-инфекции. При этом формируются условия как для благоприятного прогноза, так и рефрактерного течения заболевания;
Использование методов ретроспективного и клинико-экономического анализа позволяет не только определить особенности в ведении больных с иммунной тромбоцитопенией в условиях реальной клинической практики, но и обозначить перспективы оптимизации и повышения качества терапии;
Дифференцированный подход к назначению глюкокортикостероидной терапии и проведение эрадикационного курса в случае выявления Helicobacter /ry/or/'-инфекции позволяет повысить клиническую и экономическую эффективность терапии иммунной тромбоцитопении.
Внедрение в практику. Основные положения результатов исследования внедрены в практическую работу гематологического отделения стационара и амбулаторной службы ГУЗ «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница». Теоретические положения работы используются в программе обучения на кафедре госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации 01.2.00305520.
Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн работы и комплекс диагностических и лечебных методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения из исследования, на основании которых выделена группа из 100 пациентов для проведения клинического наблюдения. У каждого из них получено информированное согласие на участие в исследовании. Наблюдение за пациентами, получение костного мозга для морфологического исследования, вьшолнение дыхательного теста, забор крови для верификации Helicobacter /ry/or/'-инфекции, а также статистическая обработка результатов проводились автором лично. Автором самостоятельно проведена первичная систематизация больных иммунной тромбоцитопенией среди взрослого населения Пермского края, наблюдающихся в гематологическом отделении стационара и амбулаторной службе ГУЗ «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница».
Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на XIV Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Римини, Италия, 2010), научной сессии ученых Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2010), XVI Российской гастроэнтерологической неделе Российской гастроэнтерологической ассоциации (Москва, 2010) и V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010). Работа была представлена на I Региональный конкурс инновационных идей по программе «У.М.Н.И.К.» в ГОУ ВПО «Пермский государственный университет» (2010 г.), а также на региональный конкурс уральского отделения Российского фонда фундаментальных исследований (2011 г.).
Всего по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 - в рекомендуемых ВАК изданиях. Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии и кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсопразви-тия России (протокол № 5 от 17 июня 2011 г.).
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 130 страниц машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, включая обзор литературы, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 226 источников, из которых 124 - зарубежных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 14 рисунками.
