Введение к работе
Актуальность проблемы. В проблеме ревматоидного артрита (РА) кумулируются основные теоретические, прикладные и социальные аспекты, связанные с воспалительными ревматическими заболеваниями, поэтому он является своеобразной «визитной карточкой» современной ревматологии [Александрова Е.Н. и соавт., 2013; Насонов Е.Л. и соавт., 2013; Фоломеева О.М. и соавт., 2010; MclnnesI.B., 2012].
РА многие клиницисты называют ревматоидной болезнью, подчеркивая тем самым системный характер ревматоидного процесса [Бестаев Д.В. и соавт., 2013; Олюнин Ю.А., 2012; Балабанова Р.М. и соавт., 2009]. Согласно современным исследователям, РА с системными проявлениями – это высокоактивная, генерализованная форма болезни, встречающаяся главным образом у серопозитивных больных [Белов Б.С., 2013; Чичасова Н.В., 2010; Мазуров В.И. и соавт., 2008; Parodi M. et al., 2009].
Согласно современных исследователей системные проявления РА имеют огромное значение в формирование облика заболевания и во многом определяют его тяжести и прогноз [Бестаев Д.В. и соат., 2013; Бадокин Б.Б.и соавт., 2012].
Однако различные системные проявления РА далеко не однозначны по клиническому и прогностическому значению, а также по патогенезу. Развитие системных проявлений РА считают фактором риска летального исхода, в первую очередь от сердечно-сосудистых катастроф (инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, внезапная коронарная смерть) [Яковенко И.В. и соавт., 2013; Повасарис Н.С. и соавт., 2012; Мясоедова Е.Г., 2012; Meune C. et al., 2009].
В связи с чрезвычайной гетерогенностью системных проявлений РА и отсутствием достоверных и однозначно интерпретируемых диагностических критериев, диагностика системных проявлений заболевания по-прежнему остается труднейшей задачей в аспекте как гипо-, так и гипердиагностики, приводящей к неоправданно интенсивной терапии [Бестаев Д.В. и соавт., 2013; Данилова Т.Г. и соавт., 2012; Попова В.А. и др., 2012].
С другой стороны, учитывая особую, но неоднородную прогностическую значимость системных проявлений РА в оценке тяжести течения заболевания, выделение так называемых «серьёзных» висцеропатий, обладающих наибольшим рейтингом в отношении общего прогноза болезни, было и остаётся предметом дальнейшего исследования [Повзун А.С., 2013; Олюнин Ю.А., 2012; Turesson C, 2007].
Анализ литературы последних лет [Насонов Е.Л., 2013; Бадокин В.В. и соавт., 2012; Алекперов Р.Т. и соавт., 2010] показывает, что многие вопросы, связанные со своевременной диагностикой висцеральных проявлений РА, оценкой варианта течения заболевания и идентификации индикаторов неблагоприятного прогноза, а также подбором дифференцированной и активной – «агрессивной» терапии с применением современных программ интенсификации лечения по-прежнему остаются малоизученными и требуют дальнейшего исследования.
Цель исследования: изучить клинико-лабораторные и инструментальные особенности РА с системными проявлениями, определить спектр, частоту висцеральных проявлений и предикторы неблагоприятного течения заболевания и оценить эффективность программ интенсивной и дифференцированной терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-иммунологические и инструментальные параметры РА с системными проявлениями и выявить наиболее отличительные особенности заболевания, отражающие его активность и прогрессирование.
-
Изучить частоту встречаемости, спектр и наиболее вероятные патогенетические аспекты висцеральных проявлений РА и выявить факторы риска и/или предикторы неблагоприятного прогноза.
-
Провести комплексную клинико-лабораторную, инструментальную и морфологическую оценки состояния кардиоваскулярной системы у больных РА с системными проявлениями и определить характер и патогенетические механизмы структурно-функциональной перестройки ССС.
-
Оценить эффективность применения традиционных БПВП и программ интенсивной и дифференцированной терапии у больных тяжелыми и «рефрактерными» формами РА с системными проявлениями.
Научная новизна работы. Впервые установлено, что наиболее отличительными особенностями РА с системными проявлениями являются: полиартикулярно-эрозивный характер суставного синдрома, высокая клинико-лабораторная активность, серопозитивность и большая длительность ревматоидного анамнеза, значительное преобладание пациентов с высоким функциональным классом (ФК) (III-IV) и быстропрогрессирующим течением с постоянно высокой активностью.
Установлено, что системные проявления РА имеют широкий спектр, отличаются чрезвычайной гетерогенностью и неоднородной значимостью в оценке тяжести и прогноза болезни. При этом впервые установлено, что наиболее высоким прогностическим рейтингом обладает группа так называемых «серьёзных» висцеральных проявлений РА, к которым относятся ревматоидная болезнь сердца, сосудистая патология (атеросклеротические и воспалительные поражения сосудов), экссудативные серозиты и аутоиммунная анемия.
Впервые установлено, что активность РА и неадекватный контроль течения болезни являются основными инициаторами прогрессирования и развития большинства висцеральных проявлений РА.
Установлено, что, несмотря на гетерогенность висцеральных проявлений РА, они протекают ассоциировано, тесно переплетены и взаимозависимы, что подтверждает общность их происхождении в патогенетическом аспекте. При этом впервые установлено, что большинство висцеральных проявлений РА тесно ассоциируется с поражением сосудов (серозиты, ревматоидная болезнь сердца, ревматоидные узелки (РУ), полинейропатия, полиамиотрофия) и аутоиммунной анемией (нарушение сна, усталость, тревожные расстройства, поражение миокарда).
Впервые установлено, что у больных РА с системными проявлениями развивается структурно-фунциональная перестройка ССС, наиболее ранними маркерами чего являются концентрическая гипертрофия левого желудочка (КГЛЖ), ДДЛЖ по I типу, бессимптомный АС и ревматоидный васкулит (РВ) (сосудистая патология). При этом впервые показано, что в основе ремоделирования ССС при РА с системными проявлениями лежит комплекс тесно взаимосвязанных между собой факторов, прежде всего активность и системный характер ревматоидного процесса и АГ, а также длительный приём НПВП и ГК, наличие аутоиммунной анемии и ФМР, что в целом позволяет рассматривать структурную перестройку ССС при РА как единый патологический процесс.
Установлено, что комбинированное применение МТ парентерально и курсы ИТ - «пульс-терапии» метипредом и еженедельной инфузии МТ в дозе 50 мг у больных РА с системными проявлениями в течение 12 мес «агрессивно» контролирует течение РА, вызывает регрессию большинства висцеральных проявлений заболевания и максимально уменьшает потребность в НПВП и ГК. С другой стороны, тщательный контроль, строгая персонификация и интенсификация терапии РА, а также улучшение комплаентности пациентов (обучение в школе здоровья) являются важнейшими составными компонентами современной концепции фармакотерапии РА – лечение до достижения цели.
Практическая значимость. Широкий спектр, высокая частота встречаемости и гетерогенность системных проявлений РА, а также отсутствие общепринятых критериев их диагностики требуют необходимости динамического обследования всех пациентов с применением современных методов диагностики.
Тщательный мониторинг параметров, отражающих активность, характер прогрессирования и функциональных нарушений у больных РА, а также анализ и оценка системных проявлений заболевания способствуют своевременному выявлению индикаторов неблагоприятного течения РА, что обеспечит проведение своевременного активного лечения.
Динамическое обследование больных РА с применением ультрасонографии сонных артерий, ЭКГ, ЭхоКГ, определение концентрации СРБ, а также морфологическое исследование биоптатов непораженной кожи в подавляющем большинстве случаев обеспечивают своевременную диагностику кардиоваскулярных нарушений у больных РА с системными проявлениями.
У больных РА с системными проявлениями и резистентными к общепринятым методам терапии применение МТ с быстрой эскалацией дозы препарата до 15-20 мг/нед или парентерально в сочетании с программой ИТ у подавляющего большинства пациентов обеспечивает адекватный контроль воспаления, способствует регрессии висцеральных проявлений заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
РА с системными проявлениями отличается присутствием высокой клинико-лабораторной активности, полиартикулярно-эрозивным суставным синдромом, часто приобретает быстропрогрессирующий вариант течения с постоянно высокой активностью и резистентностью к общепринятыми методам терапии.
-
Висцеральные проявления РА имеют широкий спектр, высокую частоту встречаемости, нередко и на субклиническом уровне, отличаются неоднородной значимостью в оценке тяжести течения и прогноза заболевания, в большинстве случаев являются отражением степени активности РА, протекают ассоциировано, тесно переплетены и взаимозависимы. Диагностика висцеральных проявлений РА и выделение наиболее серьезных в прогностическом плане системных проявлений заболевания способствуют своевременному выявлению пациентов с агрессивным вариантом РА, что обеспечивает рациональную основу для раннего и активного лечения.
-
Структурно-функциональное ремоделирование ССС у больных РА с системными проявлениями - ревматоидной болезни сердца и сосудистой патологии (воспалительное и атеросклеротическое поражение сосудов) представляется как комплекс взаимосвязанных нарушений, развивающихся в результате сочетанного и взаимно модифицирующего влияния таких факторов, как аутоиммунное воспаление, кардиоваскулярная токсичность НПВП и ГК, АГ и другие традиционные ФР, наличие аутоиммунной анемии, ФМР.
-
Больные РА с системными проявлениями, особенно при многочисленности висцеральных проявлений на фоне высокой активности заболевания, представляют собой определенную группу, требующую необходимость агрессивного контроля воспаления, тщательного мониторинга активности заболевания, эффективности лечения и строгой «персонифицированной» терапии, улучшения комплаентости пациентов.
Публикация. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 6 статей опубликовано в ведущих журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных работ.
Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на 55, 56, 59 и 60 годичных научных конференциях ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2007, 2008, 2011, 2012), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), VII Всероссийской конференции ревматологов России «Ревматология в реальной клинической практике» (Владимир, 2012), VI съезде ревматологов России (Москва, 2013).
Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения и материалы диссертации внедрены в практику обследования и лечения больных в ревматологическом отделении Городской клинической больницы (ГКБ) №5 г. Душанбе, а также в учебную программу кафедры пропедевтики внутренних болезней ТГМУ им. Абуали ибни Сино.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 161 странице текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, описания методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 9 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 264 источника, из них 183 на русском и 81 – на иностранных языках.
