Введение к работе
Актуальность теыы.
Генитальный эндометриоз - широко распространенное заболевание, которое приносит значительный ущерб здоровью, а иногда представляет угрозу жизни женщин.
За последние годы по свидетельству отечественных и иностранных ученых и нашим наблюдениям отмечается рост этого заболевания (В.И. Краснопольский с соавт., 1992; М.М. Дамиров с соавт., 1993; Н. Fox et al., 1984 и др.).
Несмотря на значительное число исследований, посвященных клинике, диагностике, морфологии и лечению эндометриоза (А.Н. Стрижаков, 1980; Л.Ф. Шинкарева с соавт., 1985; А.Е. Колосов, 1985; A.M. Дощанова, 1985; Б.И. Железноз, 1987; А.И. Давыдов с соавт., 1993; K.L. Chmeeman et.al., 1984, J.E. Jenkes et.al., 1984 и др.) многие вопросы остаются недостаточно выясненными.
До последнего времени распознавание эндометриоза было уделом патологоанатомов при исследовании ими операционного материала. Хотя' с общим прогрессом медицинской науки выявление эндометриоза значительно улучшилось и стало возможным в клинике до операции, но и в настоящее время в широкой гинекологической практике диагностика этого заболевания далека от совершенства. Об этом свидетельствует, в частности, высокая частота запущенных форм эндометриоза, * а также большой процент хирургических вмешательств. В.П. Баскаков (1990) отмечает, что на VI Всероссийском съезде акуше-ров-гикекологов было обращено внимание на необходимость расширения и совершенствования диагностических, например, морфогистохи-мических и количественных методов в исследовании эндометриоза.
Современные ученые, как патологоанатомы, так' и клиницисты.
успехи в дальнейшем изучении эндометриоза связывают с комплексными исследованиями (Б.И. Железнов, А.Н. Стрижаков, 1985; В.П. Баскаков, 1990 и др.).
Перспективным в диагностике и лечении эндометриоза на современном этапе представляется новый подход к изучению его на уровне дифференцированных характеристик различных форм заболевания. В связи с чем требуют разработки вопросы, связанные с определением уровня морфо-функциональной активности различных форм эндометриоза. При этом очевидна необходимость как углубления клинического изучения процесса, так и рассмотрения его на морфологическом уровне. Таких комплексных клинико-морфологических. исследовании эндометриоза до сих пор не проводилось.
Значительное место в нашем исследовании отводится морфологической диагностике с использованием методов морфометрии и количественной гистохимии. Применение впервые вышеуказанных методов при изучении генитального эндометриоза позволит объективизировать представление об эндометриозе и выдвигает перспектику количественной характеристики различных его форм.
Разрабатываемое направление в диагностике генитального эндометриоза открывает значительные возможности в прогнозировании заболевания, выработке рациональной тактики ведения и лечения больных с различными по ыорфо-функциональной активности формами процесса. До сих пор такой дифференцированный подход в прогнозировании и лечении эндометриоза отсутствовал.
Поскольку генитальный эндометриоз - гормонозависимая гетеро-топия, актуальным является онкологический аспект проблемы. Вопрос об отношении морфо-функциональной активности и озлокачествления генитального эндометриоза практически не разрабатывался. Мнения ученых о взаимоотношении генитального эндометриоза с онкологичес-
- з -кими заболеваниями противоречивы.
Все изложенное делает целесообразным проведение углубленного комплексного исследования генитального зндометриоза на значительном клиническом и морфологическом материале с использованием ряда новых количественных (визуально-количественных и морфометричес-ких) методов.
Цель работы. На основании клинико-морфологического анализа наблюдений больных генитальным эндометриозом получить новые данные об особенностях морфологической картины и клинических проявлений различных по активности форм зндометриоза и разработать комплекс соответствующих диагностических и лечебных мероприятий.
Задачи исследования.
1. Провести клиническое изучение генитального зндометриоза с
выявлением возможностей совершенствования клинической диагности
ки, определением информативности современных диагностических ме
тодов и методик.
2. На основании морфо-гистохимического изучения генитального
зндометриоза получить качественно-количественные критерии диаг
ностики различных по морфо-функциональкой активности форм зндо
метриоза.
-
На основании сопоставительного клинико-морфологического анализа выделить показатели, характеризующие генитальный эндомет-риоз, в том числе в зависимости от морфо-функциональной активности.
-
Разработать способ ранней дооперационной диагностики функциональной активности зндометриоза матки, позволяющий прогнозировать течение заболевания.
- 5. Разработать дифференцированную тактику ведения и лечения больных с различными по активности формами зндометриоза.
6. Определить риск озлокачесталения эндометриоза в зависимости от его морфо-функциональной активности, частоту сочетания эндометриоза со злокачественными новообразованиями гениталий, частоту малигнизации.
Новизна полученных данных.
Предложен новый подход к изучению генитального эндометриоза на основе дифференцированных характеристик различных форм заболевания. В результате проведения сопоставительного анализа клини-ко-морфологических показателей, характеризующих генитальный эндо-метриоа, разработаны четкие качественные критерии различных по морфо-функциональной активности форм эндометриоза матки, в том числе - смешанных форм. Разработаны количественные критерии диагностики и прогнозирования различных форм эндометриоза с использованием новых визуально-количественных и морфометрических методов. Усовершенствована клиническая диагностика генитального эндометриоза путем определения наиболее информативных современных методов и методик и поэтапности ее проведения. Эффективность поэтапной системы диагностики и лечения эндометриоза связывается с новыми клинико-морфологическими разработками. Разработаны: способ ранней дооперационной диагностики и прогнозирования течения различных по морфо-функциональной активности форм эндометриоза матки, дифференцированная тактика ведения и лечения больных с различными по функциональной активности формами внутреннего эндометриоза. Создан и предложен для практического здравоохранения научно обоснованный клинико-морфологический комплекс диагностических и лечебных мероприятий по генитальному эндометриоау. Определены функционально активные формы эндометриоза матки с повышенным риском оз-локачествления, частота малигнизации внутреннего эндометриоза и сочетания его с раком (саркомой) матки.
- 5 -Научно-практическая значимость.
Дополнить и углубить научное представление об эндометриоэе позволила разработка качественно-количественных диагностических критериев различных по морфо-функциональной активности форм эндо-метриоза матки, дифференцированный подход к ведению и лечению больных с различными по активности формами заболевания, а также определение функционально активных форм эндометриоза с повышенным риском малигнизации. Внедрение клинике-морфологического комплекса мероприятий по диагностике и лечению генитального эндометриоза в практику работы поликлиник (ленских консультаций), гинекологических, онкологических и патологоанатомических отделений больниц г.Краснодара, Краснодарского края и Республики Адыгея дало возможность значительно улучшить качество диагностики (в 2,5 раза увеличить количество дооперационно диагностированного эндометриоза, в том числе на ранних стадиях, определить функциональную активность), совершенствовать лечение заболевания, прогнозировать его течение, в том числе риск малигнизации. При этом - сократить число койко-дней и времени нетрудоспособности за счет совершенствования и поэтапности обследования и улучшить отдаленные результаты лечения (сократить число оперативных вмешательств, сохранить репродуктивную функцию, в случаях оперативного лечения - избежать рецидивов и распространения эндометриоза), благодаря своевременному назначению необходимой терапии. Специализированный прием по генитальному эндометриозу, организованный нами с 1987 г. на кафедре акушерства и гинексаогии Кубанского мединститута, а с 1993 г. в'Центре охраны матери и ребенка Краснодарского края (базовой акушерско-гинекологической клинике Кубанской государственной медицинской академии) стал краевым научно-практическим и методическим центром изучения проблемы.
- 6 -Теоретические выводы, полученные в результате исследования, используются при чтении лекций"и проведении практических занятий на кафедрах патологической анатомии и акушерства и гинекологии Кубанской государственной медицинской академии.
Структура работы: Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, насчитывающего 385 работ отечественных и иностранных авторов, и приложений. Диссертация написана на русском явыке в объеме 329 страниц машинописи, иллюстрирована 45 рисунками, 9 таблицами, 6 гистограммами.
Исследование генитального эндометриоза проводилось на материалах гинекологических отделений и прозектур 1-й и 2-й городских, краевой больниц, городского и краевого онкодиспансеров, женских консультаций г.Краснодара и Краевого Центра охраны здоровья матери и ребенка.
Тщательное клиническое обследование больных (210) сочеталось с данными ретроспективного изучения историй болезней (350), а также анализом патологоанатомической документации за 15 лет (1980-1994 гг.) больных (714) с гистологически подтвержденным диагнозом генитального эндометриоза. Параллельно проводились морфологические исследования: изучен операционный (510) и биопсийный (48) материал от 532 больных генитальным эндометриозом. У 1.16 из них одновременно исследованы 189 соскобов эндометрия.
С целью уточнения частоты малигнизации очагов эндометриоза и сочетания его со злокачественными новообразованиями гениталий, кроме того, макро- и микроскопически исследован операционный материал от 105 больных раком' (саркомой) матки.
Для уточнения клинического диагноза, определения локализации и степени распространения эндометриоза применялись дополнительные методы исследования.
Цервикогистеросальпингографию ЩГСГ) проводили 153 больным: 129 - водным рентгенконтрастом (зерографином) на 7-8-й день менструального цикла (А.Н. Стрилаков, 1977) и 24 больным по методике В.В. Лебедева, В.И. Ельцова-Стрелкоза (1987) на следующий день после выскабливания матки.
Пневмопельвиографию (ІШГ) - б больным по общепринятой методике на 25-28-й день менструального цикла.
Гистероскопию производили 168 пациенткам согласно рекомендациям Б.И. Железнова, А.Н. Стрижакова (1985) на 5-10 дни менструального цикла, а при нарушенях менструальной функции - до раздельного диагностического выскабливания и после (контрольная гистероскопия). Использовали гистероскоп фирмы "Storz" (Германия) с жидкими средами при непрерывном орошении полости матки.
Лапароскопию производили 36 больным под внутривенным наркозом с помощью аппаратуры фирмы "Storz" во 2-й фазе менструального цикла (И.М. Грязнова, 1982).
Простую и расширенную кольпоскопию - неоднократно в различные фазы менструального цикла - 162 больным.
По показаниям производилось рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, органов грудной клетки.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) 210 больным генитиальным эвдометриозом проводили по трансабдоминальной методике при помощи прибора "Toshiba SAL-35A" с использованием линейного датчика с частотой 3,5 МГц, у 60 - и по трансвагинальной методике при помощи прибора "Toshiba SAL-38В" с использованием секторального дат-
- 8 -чика с частотой 5 МГц.
Для дифференциальной диагностики эндометриоза и образований, имеющих различную эхоструктуру, УЗИ производили неоднократно в течение менструального цикла, обязательно в 1-й и 7-й дни.
По показаниям производилось УЗИ. печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек.
При эндометрио8е шейки матки, влагалища, промежности, ретро-цервикальной локализации (особенно при прорастании последнего в задний влагалищный свод) брали прицельную биопсию гетеротопий.
У всех больных определяли общий анализ крови, мочи, группу крови и резус-фактор, реакцию Вассермана, производили бактериос-копическое исследование мазков из уретры, влагалища.
У 125 больных определяли общий белок сыворотки крови рефрактометрическим методом и белковые фракции - на аппарате ФЭК-М (В.Г. Колб, B.C. Камышников, 1976). У 144 - мочевину по W. March et al. (1965), у 132 больных - остаточный азот по Раппопорту и Эйхгорну. Концентрацию сахара исследовали у 122 больных по методу Илька, концентрацию биллирубина - 169 больных - по методу Ендра-шека-Грофа.
Показатели коагулограммы определяли у 184 больных биохимическими методами: протромбиновая активность плазмы по Туголукову, время рекальцификации - по Бегергофу и Року, фибринолитическая активность - по Ковальскому с соавт., толерантность плазмы к гепарину - по Казначееву, время свертывания крови - по Ли-Уайту. У 60 больных для исследования свертывающей и противосвертывающей систем крови, как отражения системы регуляции агрегатного состояния крови (PACK), проводили электрокоагулографию коагулографом Н-334 в динамике. При этом определяли основные параметры электро-коагулограмм: время активации свертывания, время свертывания,
- 9 -скорость свертывания, амплитуду фибринолиза, время начала фибри-нолиза.
Функциональное состояние яичников изучали у 167 больных по тестам функциональной диагностики (ТФД): цитологию влагалищных мазков по A. Schmltt (1954); феномен кристаллизации по G.N. Рара-nlcolay (1954), симптом "зрачка" по О.Н. Голубевой (1937), базальную температуру и кариопикнотический индекс по М.Г. Арсень-евой (1963).
Экскрецию кетостероидов определяли у 102 больных в суточной моче по J. Dreker (1952), С.А. Афиногеновой (1955, 1957).
Рентгенографию черепа и томографию турецкого седла производили по Г.А. Зенгелидзе (1973) у 67 больных.
У 396 пациенток проведены электрокардиографические исследования.
С целью гистологического подтверждения диагноза, определения морфо-функциональной активности и, соответственно, тактики ведения и лечения больной проводили морфогистохимические исследования операционного и биопсийного материала, в том числе соскобов эндометрия. Исследовано 416 маток, удаленных у больных внутренним эн-дометриозом; 103 макропрепарата яичников, удаленных у больных овариальным эндометриозом; биоптаты 17 наблюдении эндометриоза шейки матки, 13 - ретроцервикального, 12 - промежности, 10 - влагалища, 22 - малых форм наружного эндометриоза (брюшины малого таза)! При этом в 55 наблюдениях (13,2%) имелось сочетание нескольких локализаций генитального эндометриоза. Изучено также состояние эндометрия в удаленных матках (416), соскобах (189) и удаленные придатки от 108 больных внутренним эндометриозом.
Биопсийный и операционный материал фиксировали 10% нейтральным раствором формалина, в смесях Карнуа и Шабадаша, ценкер-фор-
- 10 -моле, заливали в парафин. Изготовляли обычные и серийные гистото-пографические срезы через всю удаленную матку, яичник с приготовлением препаратов по методике А.З. Луговой (1977). Это позволяло получить представление о топографии и характере изменений в различных участках удаленного органа (как по плоскости, так и в глубину макропрепарата) и, что особенно важно, оценить состояние очагов эндометриоза, расположенных в различных участках матки (яичника). Тем самым обеснечивалась репрезентативность исследуемых гетеротопий в отношении всего поражения.
Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по Маллори, на коллагеновые волокна по Ван-Гизон, на эластические волокна по Вейгерту, на коллагеновые, мышечные и ретикулиновые волокна одновременно по Гольбурту, производили импрегнацию арги-рофильных волокон серебром по Тибер-Папу и Футу.
Гистохимические и количественные (визуально-количественные и морфометрические) исследования проводили в 31 наблюдении эндометриоза матки (по 5 наблюдений из каждой выделенной нами формы заболевания , при малигнизированном эндометриозе - во всех* 4-х наблюдениях эндометриоидного рака и 2-х саркомы матки), в 9 наблюдениях эндометриоза яичников, в 3 - эндометриоза промежности. Кроме того, особенности митотического режима изучали еще в 51 наблюдении внутреннего эндометриоза и соскобах эндометрия от 114 больных эндометриозом матки.
Гистохимические исследования проводили соответственно рекомендациям Э. Пирса (1962), Р. Лилли (1969), А.П. Авцына с соавт. (1976). Определяли ДНК по Фёльгену с контролем деэоксирибонуклеа-зой, РНК по Браше с контролем рибонуклеазой. Суммарно ДНК и РНК -окраска галоцианином. ШИК-реакцией по Мс Manus (1946) и Hotchkiss (1948) суммарно выявляли нейтральные мукополисахариды (НМПС),
- 11 -гликоген и ШИК-положительные липопротеиды и гликолипиды. Контрольные срезы обрабатывали амилазой, фенилгидразином, горячим ме-танолхлороформом. Гликоген выявляли также по Шабадашу. Гликозами-ногликаны (ГАГ) выявляли реакцией метахромазии с толлуидиновіїм синим при рН 1,0 (сульфатированные ГАГ) и рН 2,7 - сиаломукопро-теиды. Идентификацию веществ, входящих в группу ГАГ, производили по схеме В.В. Виноградова, Б.Б. Фукса (1969), А.П. Авцына, А.И. Струкова, Б.Б. Фукса (1971). Применяли контроли с тестикулярнои и бактериальной гиалуронидазой. Одновременно ШИК-положительные вещества и ГАГ выявляли по Моури (ШИК + алциановый синий), фосфоли-пиды - по Меньшику с окраской Суданом черным В. О содержании веществ, выявляемых гистохимически, судили визуально по интенсивности окраски в 100 клетках, применяя шкалу обозначений: 4+ - еы-раженная интенсивность, 3+ - интенсивная, 2+ - средняя интенсивность, 1+ - слабая интенсивность, 0 - отсутствие окраски.
Визуально-количественную оценку степени выраженности гистохимических реакций на ДНК, РНК, ШИК-положительные вещества, ГАГ, липиды, гликоген мы проводили по методикам, предложенным 0.3. Онопченко с соавт. (1980, 1981, 1982, 1983).
Определяли средний гистохимический цветовой показатель (СТЦП) - частное от деления на 100 суммы произведений количества клеток на соответствующее им число плюсов интенсивности окраски по формуле:
L VP
СТЦП = , где - сумма произведении, V- варианта,
п Р - частота каждой из вариант, п - общее число подсчитанных клеток (100).
Изучение содержания ДНК в ядрах клеток с определением шюид-
у
- 12 -ности ядер проводили по 0.3. Онопченко, В.Н. Абросимову (1983). Исследовние включило в себя: общий осмотр препарата с помощью микроскопа с оценкой качества и равномерности окраски; определение интенсивности окраски ядер малых лимфоцитов того же среза, что соответствует диплоидному набору хромосом (2с); распределение клеток изучаемой ткани в зависимости от интенсивности окраски ядер на группы, соответствующие определенным значениям плоиднос-ти. При этом учитывались рекомендации исследователей, направленные на достижение максимальной интенсивности.окраски ядер путем подбора оптимальных режимов фиксации, гидролиза при проведении реакции Фёльгена и на уменьшение погрешности измерений (Г.Г. Ав-тандидов, 1973; З.А. Рябинина, В.А. Бенюш, 1973).
В качестве показателя клеточного атипизма определяли коэффициент клеточной гетерогенности (ККГ). ККГ рассчитывали по формуле среднего квадратического отклонения, исходя из данных, полученных и использованных при определении СГЦП ДНК:
ККГ = / Е Pdz , где d - отклонение каждой из вариант от
/ п средней арифметической, т.е. от
определенного ранее СГЦП ДНК.
Для подсчета количества сосудов использовали сетку А.Б. Павловой, примененную М.А. Килимником (1986). Среднее количество сосудов ткани (СКСТ) определяли как частное от деления на 100 суммы мелких, средних и крупных сосудов. Вычисляли также коэффициент кровоснабжения ткани (ККТ) неизмененного миометрия по сравнению с таковым на границе с очагами эндометриоза и в сочетании последних с миомой, как частное от деления СКСТ неизмененного миометрия на СКСТ границы с очагами эндометриоза и в сочетании последних с ми-
омой.
Соотношение паренхимы и стромы и отдельных структур в очагах эндометриоза определяли с помощью окулярной измерительной сетки для цито- гисто-стереометрических исследований (Г.Г. Автандилов, 1972). Учитывли количество точек сетки, случайно совпавших с изучаемыми структурами в 40 маленьких квадратах, что составляет 1000 точек. Процентное содержание каждого типа структур определяли путем умножения на частное от деления на 1000 суммы точек, приходящихся на определенные элементы.
Для окраски тканевых Оазофилов применяли реакции с толуиди-новым синим при различных значениях рН и основным коричневым по Шубичу при рН 1,0, алциановым' синим при рН 1,0 и 2,7 по Моури. Подсчитывали количество тканевых базофшгав в неизмененном миомет-рии вокруг артериальных сосудов в очагах и вокруг очагов эндометриоза и при сочетании последних с миомой в каждом из 10 полей зрения при увеличении 7x40 и вычисляли среднее содержание в одном поле зрения (частное от деления суммы тканевых базофилов в исследуемых 10 полях на десять).
Морфометрический анализ тканевых Оазофилов проводили по Д.П. Линдеру с соавт. (1980). По интенсивности окраски тканевые базо-филы разделяли на 4 группы. Вычисляли "индекс насыщения" гепарином тканевых базофилов как отношение суммы всех темных к сумме всех светлых клеток, умноженное на 100. Подсчитывали также соотношение максимально гранулированных и дегранулированных тканевых базофилов с вычислением коэффициента грануляции - Кгр - (Н.В. Онопченко с соавт., 1986) - отношение числа максимально гранулированных к числу максимально дегранулированных тканевых базофилов, умноженное на 100.
Подсчет лимфоцитов и плазматических клеток проводили на ере-
- 14 -зах, окрашенных гематоксилин-эозином, азур-эозином и по Браше. Вычисляли индекс клеточной инфильтрации - ИКИ (количество лимфоцитов и плазматических клеток, совпадающих с точками 4 малых квадратов окулярной измерительной сетки Г.Г. Авгандилова (1972) и приходящихся на 1 поле зрения), коэффициент плаэматизации - КП (отношение среднего числа плазматических клеток к среднему числу лимфоцитов, приходящихся на 1 поле зрения) и коэффициент инфильтрации - КИ (отношение процентной доли площади, занимаемой клеточным инфильтратом к процентной доли площади, занимаемой эпителием без площади полостей кист).
Митотический режим в очагах эндометриоза матки, эндометрии и миометрии изучали на срезах, окрашенных гематоксилин-эозином и железным гематоксилином по Гейденгайну. Использовали материал, находившийся в одинаковых условиях окраски, взятый только, в одно и то же время суток при одинаковой длительности фиксации. Подсчет митозов производили при иммерсионном увеличении микроскопа (90x10) в 100-200 полях зрения в каждом препарате, предварительно определив число клеток, входящих в поле зрения микроскопа. Определяли следующие параметры: митотический индекс (МИ) - число митозов на 1000 клеток (Хо); относительную частоту различных стадий (фаз) митоза (в процентах к общему числу митозов); число патологических митозов (в процентах к общему числу митозов); спектр патологических митозов.
Все цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики по Стьюденту-Фишеру и Н.А. Плохинскому (1961, 1970) на ЭВМ типа "М-222". Различия считали достоверными и при р<0,05.
Обследованные нами больные получали по показаниям консервативную (гормональную, иммуномодулирующую, противовоспалительную рассасывающую, фиэио- бальнео-, иглорефлексотерапию) или опера-
- 15 -тивную терапию. Лечение было комплексным и строго индивидуальным с учетом определенной морфо-функциональной активности процесса, а также возраста больной, необходимости восстановления репродуктивной функции, степени распространения процесса, выраженности клинических проявлений, состояния эндометрия, шейки матки и придатков, наличия сопутствующей миомы, характера экстрагенитальной патологии. При этом учитывались широко распространенные методики А.Н. Стрижакова (1980), М.И. Сабсая (1988), Л.Ф. Шинкаревой с со-авт. (1989), В.П. Баскакова (1990).
