Введение к работе
Актуальность:
Сахарный диабет типа 2 (СД 2) представляет собой быстрорастущую медицинскую и социальную проблему во всех индустриально развитых странах, благодаря ранней инвалидизации и высокой смертности прежде всего от сердечно-сосудистых осложнений. (И.И. Дедов, М.В.Шестакова, 2003). Ожидается, что количество заболевших диабетом к 2025 увеличится с 135 до 300 миллионов человек (King H., Aubert RE, 1998)
Несмотря на успешное развитие медицинских технологий в диагностике ИБС смертность от коронарной болезни сердца в популяции диабета не снижается. Острый коронарный синдром у лиц с СД 2 часто развивается в отсутствии значимого стеноза артерий сердца. В настоящее время Американская Ассоциация Сердца (AHA, S.C. Smith и соавт., 2006) и Европейское Общество Кардиологов (ESC, L. Rydn и соавт., 2007) рассматривают СД 2 как эквивалент ИБС в отношении риска последующих сердечно-сосудистых событий .
Высокая частота коронарной смерти среди пациентов с диабетом
обусловлена прежде всего объективными трудностями ранней диагностики ИБС. Бессимптомный характер ишемии миокарда при наличии доказанной ИБС регистрируется более, чем у 1/3 из них: по данным разных исследователей от 30 до 48 % (NakaM.1992,Caracciolo,1996, Brulport-CerisierV.,2000). А частое развитие кардиальной формы автономной нейропатии приводит к невозможности точного использования стандартных критериев достижения диагностического уровня стресс-теста, рекомендованного Американской ассоциацией сердца и Американской коллегии кардиологов (AHA/ACC, 1999) для верификации ИБС у больных СД. Поэтому выявление коронарной недостаточности на доклинической стадии ИБС в этой группе приобретает особое социальное значение .
Кроме того, для пациентов с СД 2 не разработаны столь же четкие рекомендации для коррекции ИБС, как для лиц, не страдающих СД, основанные на доказанных в крупных исследованиях методах лечения сердечно-сосудистой системы. Поэтому лечение ИБС у больных диабетом менее успешно (A.K. Gitt и соавт., 2003; W. Otter и соавт., 2004). Мало изучено влияние препаратов сульфанилмочевины на трансмембранный потенциал в кардиомиоцитах, лекарственной группы, наиболее часто используемой для нормализации уровня гликемии. В то же время известно, что вызываемые при этом электролитные нарушения могут менять чувствительность ЭКГ к ишемии, снижая диагностическую ценность данного метода в популяции диабета. Разработка рекомендаций в этой области имеет большое практическое значение.
У пациентов с диабетом статистически достоверно выше риск возникновения недостаточности кровообращения, коронарных событий и смерти, связанной с ИБС (A. Laukkanen и соавт., 2001, I.S Thrainsdottir и соавт, 2005). Данный факт подчеркивает значимость потенциального применения бета-блокаторов в этой популяции .
Ожидается, что новое поколение бета-блокаторов с высокой селективной защитой бета1- рецепторов и способностью корректировать дисфункцию эндотелия могут оказаться метаболически нейтральными и поэтому безопасными для лечения ИБС у пациентов с диабетом. Эта группа препаратов нуждается в дополнительном изучении.
В последние годы особое внимание мировых исследований направлено на улучшение методов оценки риска ИБС у каждого пациента с диабетом с целью выявления лиц, нуждающихся в "агрессивной" терапии. Разработка алгоритма ранней диагностики ИБС и пути ее коррекции являются актуальными проблемами эндокринной кардиологии.
Цель исследования:
Разработать алгоритм ранней диагностики ишемической болезни сердца у больных СД 2 в условиях современной сахароснижающей и кардипротективной терапии.
Задачи исследования:
1. Оценить возможности ЭКГ при проведении нагрузочного теста в диагностике ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом типа 2
2. Изучить роль спирометрических показателей в оценке «ишемического порога» у больных СД 2
3. Изучить особенности газообмена у больных СД 2 как фактора, влияющего на кардиальный прогноз.
4. Оценить роль стрессэхокардиографии в оценке нарушения локальной сократимости миокарда у больных СД 2 и степени ишемизации диабетического сердца.
5. Проанализировать чувствительность и специфичность стрессэхокардиографии в сравнении со стандартным нагрузочным тестом как методов ранней верификации ИБС у больных СД 2.
6. Оценить коронарный резерв у больных СД 2 и его вклад в показатели физической работоспособности диабетического сердца при ИБС
7. Оценить роль современных препаратов сульанилмочевины и бета-блокаторов в изменении "ишемического порога" при проведении диагностических нагрузочных тестов.
8. Разработать алгоритм ранней диагностики ИБС у больных сахарным диабетом типа 2
Научная новизна
1.Впервые в России разработан алгоритм ранней диагностики ИБС у больных сахарным диабетом типа 2, имеющих высокий риск развития ИБС, а так же у больных с бессимптомной ишемией миокарда
2.Впервые при разработке кардиологического тестирования комплексно оценены составляющие сахарного диабета, способные влиять на достоверность диагностики ИБС в этой популяции.
3. Разработаны пути коррекции ИБС с учетом особенностей влияния сахароснижающей терапии на степень ишемии миокарда у больных СД 2
4. Изучены метаболические последствия и разработан алгоритм выбора в наиболее востребованной группе лекарственных препаратов для коррекции ИБС у больных сахарным диабетом - бета-блокаторов
Практическая значимость
На основании результатов, полученных в ходе проведенных исследований разработан и предложен к внедрению в широкую практику алгоритм ранней диагностики ИБС для пациентов СД 2.
Сформулированы и обоснованы подходы к оптимальной коррекции ИБС с учетом течения сахарного диабета и его осложнений.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на заседании Диссертационного Совета Д 001.013.01 при ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий.
Представленные в работе результаты доложены на Российском Национальном конгрессе кардиологов (2002, 2003, 2004, 2005г), Втором и Четвертом Российском Диабетологическом Конгрессах (2002, 2004), Региональной научно-практической конференции в г.Томск (2003), 18-м Конгрессе Международной Диабетической Федерации (Париж, 2003), Региональной научно-практической конференции в г. Ростов (2008)
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в виде 24 печатных работ в отечественных и зарубежных научных изданиях, из них 1 методические рекомендации для практического здравоохранения, 2 пособия для врачей
Структура и объем диссертации
