Введение к работе
Актуальность темы. В структуре эндокринных заболеваний сахарный диабет (СД) занимает около 60-70%, по медико-социальной значимости СД занимает «почетное» третье место [Гуламов А.А., 2005]. Экспертами ВОЗ это заболевание было признано неинфекционной эпидемией XX века [Дедов И.И., 1998; Новикова Ю. В. и др., 2007]. На долю СД 2 типа приходится около 85-90 % всех больных с СД, темпы увеличения распространенности СД 2 типа превышают таковые при СД 1 типа [Wild S. et al., 2007]. Отчасти это связано с общим «постарением» населения, а также с проблемой избыточной массы тела. Население России также неуклонно стареет. Специалисты считают, что через 25 лет каждый третий житель страны будет старше 60 лет. Учитывая социально-экономическую и экологическую ситуацию в России, вероятность непредсказуемого роста СД 2 типа значительна [Аметов А.С., 2008].
Почти у половины больных диагноз ставится через 7-12 лет от истинного начала заболевания. У 10-30% пациентов с СД 2 типа, одновременно с постановкой диагноза, выявляются микро- и макрососудистые осложнения, являющиеся основной причиной высокой инвалидизации и летальности больных, среди которых значительную часть составляют лица трудоспособного возраста [Шишкова В.Н., 2007]. Высокая инвалидизация больных обуславливается более частым, по сравнению с СД 1 типа, развитием неврологического осложнения — диабетической периферической нейропатии (ДГШ) и, как её исхода, синдрома диабетической стопы (СДС), которое без должного контроля может привести к ампутации конечности.
Только ранняя диагностика и своевременное лечение ДПН может позволить уменьшить риск СДС и число ампутаций у рассматриваемой категории больных [Armstrong D.G. et al., 1998]. Кроме того, поражение периферической нервной системы может быть предиктором самого СД 2 типа и развиваться задолго до времени его первичной диагностики. Однако в настоящее время в повседневной клинической практике врача первичного звена здравоохранения ДПН чаще диагностируется на поздних стадиях развития патологического процесса, когда эффективность терапии низкая, мало внимания уделяется выделению больных группы риска СДС [Cabezas-Cerrato J., 1998].
Проведенная ранее работа на базе Межкафедральной лаборатории медицинской генетики Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ в период с 2007 по 2009 гг. в рамках комплексных исследований по теме № 210-16 «Эпидемиологические, генетические и нейрофизиологические аспекты заболеваний нервной системы (центральной, периферической и вегетативной) и превентивная медицина», (гос.рег. 0120.0807480) выявила особенности течения ДПН у больных СД 1 типа, позволила внедрить метод компьютерной палесте-зиометрии для ранней диагностики ДПН у больных СД 1 типа [Киричкова Г.А., 2009], однако информативность этого метода диагностики ДПН при СД 2 типа ранее не изучалась, метод не был адаптирован для нужд амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения РФ, не уточнено значение метода в
прогнозе течения ДПН и выделении больных групп риска СДС, что и побудило нас к проведению настоящего исследования.
Цель работы — изучение особенностей клинического течения и степени тяжести диабетической полинейропатии при сахарном диабете 2 типа по сравнению с таковой при сахарном диабете 1 типа у больных среднего возраста и усовершенствование алгоритмов диагностики диабетической полинейропатии на амбулаторно-поликлиническом уровне здравоохранения.
Задачи исследования:
Изучить особенности и возрастную динамику показателей вибрационной чувствительности у здоровых добровольцев и больных СД 2 типа по данпым компьютерной палестезиометрии.
Изучить особенности частоты встречаемости, течения и степени тяжести ДПН у больных СД 2 типа в сравнении с таковой у больных СД 1 типа среднего возраста.
Разработать усовершенствованный метод компьютерной палестезиометрии для диагностики ДПН у больных среднего возраста при СД 1 и 2 типов.
Разработать устройство для крепления датчика «Вибротестер-MBN» при сііятіігі uuivcudicjicti вибрационной чувствительности с проксимальных отделов нижних конечностей.
Научная новизна. Впервые адаптирован метод компьютерной палестезиометрии верхних и нижних конечностей для лиц среднего возраста (40 лет и старше). Проанализированы особенности показателей вибрационной чувствительности у больных СД 2 типа трудоспособного возраста по данным компьютерной палестезиометрии, а также зависимость между состоянием вибрационной чувствительности, течением и степенью компенсации СД 2 типа. Впервые разработан алгоритм компьютерной палестезиометрии нижних конечностей для обследования больных СД 1 и 2 типов в амбулаторно-поликлинических условиях. Разработанное устройство для крепления датчика «Вибротестер-MBN» при снятии показателей вибрационной чувствительности с проксимальных отделов нижних конечностей позволяет оценивать уровень патологического процесса при ранней диагностике ДПН.
Практическая значимость. Полученные сведения о частоте встречаемости, особенностях течения и диагностики ДПН у пациентов с СД 2 типа позволяют на научной основе определить характер и объем лечебно-профилактических мероприятий сразу после установления клинического диагноза.
Внедрение результатов исследования в работу лечебных учреждений Красноярска и Красноярского края позволило проводить динамическую оценку развития ДПН у больных СД 2 типа, выделять больных группы риска СДС и индивидуализировать подход к составлению плана лечебно-диагностических и
реабилитационных мероприятий по плану диспансеризации указанных категорий больных на уровне первичного звена здравоохранения.
Внедрение результатов исследования. Основные положения работы внедрепы в лечебно-диагностическую практику на базе Городской клинической больницы №6 им. Н.С. Карповича (Красноярск), Городского эндокринологического центра (Красноярск), ФГУЗ КБ №51 ФМБА России (ЗАТО г. Железно-горек). Издано учебное пособие «Методы диагностики диабетической полиней-ропатии», рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для системы последипломного образования врачей (УМО №17-28/359 от 19.06.2008 г.). Получены удостоверения на рационализаторские предложения «Устройство и способ оценки степени нарушения вибрационной чувствительности у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов» (№2466 от 12.02.2009 г.), «Способ оценки степени тяжести диабетической периферической нейропатии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа» (№2488 от 15.01.2010), «Оптимизированный метод компьютерной палестезиометрии для диагностики диабетической полинейропатии» (№2489 от 18.01.2010). Получена приоритетная справка «Способ оценки риска синдрома диабетической стопы» №2009145584/14 (064985), приоритет от 08.12.2009 г.
Положения, выносимые на защиту:
У больных СД 2 типа среднего возраста выявлено более тяжелое течение ДПН и более высокий уровень поражения периферических нервов по сравнению с больными СД 1 типа аналогичного возраста.
Усовершенствованный метод компьютерной палестезиометрии позволяет сократить трудовые затраты на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения при ранней диагностике ДПН при сохранении высокой чувствительности метода.
Наиболее чувствительными методами ранней диагностики ДПН являются исследования температурной и вибрационной чувствительности при помощи компьютерной палестезиометрии.
Апробация работы. Основные материалы диссертации были обсуждены на III Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы неврологии. Ней-рореабилитация» (Красноярск, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008); на Краевом форуме «Инновационные технологии - 2020» (Красноярск, 2008); на Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых учёных «Молодёжь и наука - третье тысячелетие» (Красноярск, 2008); на Международной конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти В.К. Сологуба «Молодой организатор здравоохранения» (Красноярск, 2008); на V Красноярском городской форуме (Красноярск, 2009); на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном ле-
чебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); на XVII Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2009); на Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» и Всероссийской научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2009); на III Сибирском Конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009); на VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2009); па Всероссийской конференции с международным участием молодых ученых и специалистов, посвященной им. акад. Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2009» (Красноярск, 2009); на Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009), на выставке «Енисей-Медика (Красноярск, 2010), на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), на XLVIII Международной научной студенческой конференции "Студенты и научно-технический прогресс" (Новосибирск, 2010), на третьей общегородской ассамблее «Красноярск. Технологии будущего» (Красноярск, 2010).
Данная научная работа стала лауреатом конкурса молодых ученых в рамках III Сибирского конгресса с международным участием «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009;, конкурса научных раоот молодых ученых по специальности «Внутренние болезни» в рамках XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2010). Работа удостоена диплома и золотой медали Американо-Российского Делового Союза (ARBU) (Москва, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 6 статей. Издано 1 учебное пособие с грифом УМО для последипломного образования врачей (2009), подготовлено в рамках внутривузовского гранта электронное издание учебного пособия для последипломного образования врачей, утвержденное ЦКМС (2010).
Объем и структура диссертации. Диссертация выполнена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложения. Работа иллюстрирована 80 рисунками, 36 таблицами. Библиография включает 77 отечественных и 96 иностранных источников.
Личный вклад автора
Лично автором проведен отбор и рандомизация обследуемых, исследование соматического статуса, проведение нейрофизиологических методик, включая метод полимодального исследования чувствительности и компьютерную палестезиометрию. Лично автором проведено нейропсихологическое исследование больных, с использованием шкал количественной оценки ДПН, депрессии и тревоги. Лично автором проведен ретроспективный анализ медицинской
документации обследуемых и проведен клинико-генеалогический анализ родословных. Лично автором проведена статистическая обработка и системный анализ базы даїшьгх и написана настоящая работа.
