Введение к работе
Актуальность темы
Проблема артериальной гипертонии (АГ) в сочетании с ожирением находится в центре внимания современной медицины в связи с ранней инвалидизацией, повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и преждевременной смертностью. Около 20-25% взрослого населения экономически и социальноразвитых стран страдают АГ. В России распространенность этой патологии составляет 39,1% у мужчин и 41,1% у женщин [Аметов А.С. и др., 2001; Есенова И.И., 2009, Мычка В.Б. и др., 2009; Подзолков В.И. и др., 2008; Рекомендации 2007 года по лечению артериальной гтперонии, 2008].
В настоящее время по данным ВОЗ около 30% жителей планеты страдают избыточным весом. Численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10%. У лиц с ожирением вероятность развития АГ на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Как показало Фрамингемское исследование, на каждые лишние 4,5 кг систолическое артериальное давление повышается на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин. У пациентов с артериальной гипертонией и ожирением выделяют целый ряд других патологических процессов, взаимосвязь которых изучается более 20 лет [Корнеева О.Н., 2007, Мычка В.Б. и др., 2002; Kannel W., 2000].
Основные факторы риска развития ССЗ, такие, как АГ, ожирение, сахарный
диабет и дислипидемия, представляют собой начальный этап в «сердечно
сосудистом континууме» - непрерывной последовательности
патофизиологических событий, приводящих к прогрессирующим повреждениям
органов-мишеней, повреждению (ремоделированию) артериальной стенки, сердца
и в конечном итоге к клиническим манифестациям сердечно-сосудистых
заболеваний (ССЗ). [Подзолков В.И. и др., 2006].
Ожирение способствует проявлению и прогрессированию АГ. Среди лиц с избыточной массой тела АГ наблюдается в 5-6 раз чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. Это объясняется тем, что изменения, наблюдающиеся при ожирении, воздействуют на многие патогенетические механизмы формирования высоких цифр артериального давления (АД). Увеличение массы жировой ткани сопровождается усилением ее реваскуляризации, а также увеличением объема циркулирующей крови и сердечного выброса, что также принимает участие в формировании артериальной гипертонии [Корнеева О.Н., 2007; Dzau V. et al., 2006; Duckworth W. et al., 2009].
С другой стороны, изменения, наблюдающиеся при ожирении, в частности развитие инсулинорезистентности (ИР) и компенсаторной гиперинсулинемии (ГИ), а также гиперлептинемия и селективная лептинорезистентность стимулируют активность симпатической нервной системы (СНС), что сопровождается усилением сосудистого тонуса и ростом общего периферического сосудистого сопротивления [Hong Y. et al., 2007].
Ожирение сопровождается нарушениями липидного профиля плазмы крови, что выражается увеличением уровня свободных жирных кислот, триглицеридов
(ТГ), формированием в крови (за счет активации оксидативного процесса) большого числа небольших по размеру липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (наиболее атерогенных) и снижением количества липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), что суммарно оказывает выраженное атерогенное действие [Перова Н.В. и др., 2001; Duckworth W. et al., 2009].
Все вышеизложенное определяет актуальность изучения клинико-патофизиологических проявлений этих ассоциированных патологий в целях определения рациональных путей профилактики и методов лечения. В задачи медикаментозной терапии пациентов с указанной сочетаннои патологией входит необходимость снижения активности симпатической нервной системы, коррекции инсулинорезистентности и дислипидемии. Важное место в лечении таких больных должны занимать агонисты 1гимидазолиновых рецепторов и бигуаниды, обладающие положительным гипотензивным эффектом, повышающие чувствительность инсулинозависимых тканей (адипоциты, миоциты, гепатоциты) к инсулину [Гиляревскй С.Р и др., 2010]. Поэтому изучение этих вопросов остается актуальным, что и побудило к проведению настоящей работы.
Цель работы: выявить частоту сочетания артериальной гипертонии с ожирением, изучить особенности патогенетических механизмов формирования высоких цифр АД у больных с избыточной массой тела (ИМТ) для оптимизации гипотензивной и метаболической фармакологической терапии.
Задачи исследования:
-
Выявить частоту и степень инсулинорезистености у больных АГ, ассоциированной с ожирением.
-
Оценить роль активности СНС по данным уровней гормонов стресса (Дофамин, Норадреналин, Адреналин) в формировании АГ у больных с избыточной массой тела.
-
Оценить диагностическую ценность двойного динамичного стресс-теста (ДДТ) на катехоламины у пациентов с избыточной массой тела, ассоциированной с артериальной гипертонией для оптимизации фармакотерпии.
-
Выявить частоту встречаемости дефицита магния у пациентов с АГ, ассоциированной с ожирением.
-
На основе выявленных особенностей патогенеза АГ у пациентов с избыточной массой тела (ИМТ>25 кг/м2) и наличием дефицита магния сформулировать алгоритм дифференцированной гипотензивной терапии.
-
Провести сравнительное исследование терапевтической эффективности гипотензивных препаратов с центральным действием (Моксонидин), препаратами, снижающими инсулинорезистентность (Метформин) у больных АГ, сочетающейся с избыточной МТ.
-
Оценить эффективность препаратов магния (Магнерот 3 г/сут) при коррекции «дефицита магния» на состояние углеводного, липидного обмена и реологические параметры крови (ААТр, ЭФПЭ).
Научная новизна
І.Впецвьіе показана ведущая роль активности центральной симпатоадреналовой системы (ЦСАС) (по уровням концентрации Дофамина, Норадреналина, Адреналина) и инсулинорезистентности в формировании высоких цифр АД у больных с избыточной массой тела (ИМТ>25 кг/м2), что определяет дифференцированный подход в выборе дебютного антигипертензивного средства у пациентов с АГ и ожирением.
-
Впервые проведено комплексное изучение гормонального (лептин, катехоламины), гликемического, липидного профилей в сопоставлении с инсулшюрезистентностыо и их влияния на патогенез АГ у больных с ИМТ>25 кг/м .
-
Впервые проведен сравнительный анализ функционального состояния активности ЦНС у пациентов с избыточной массой тела, ассоциированной с АГ на фоне моно- и комплексной терапии Моксонидином, Метформином и препаратами магния (Магнерот).
Практическая значимость
Полученные результаты исследования позволяют определить практические рекомендации по выбору стартовой терапии АГ в зависимости от функционального состояния и активности ЦНС, степени ИР, наличия «дефицита магния» у пациентов с ожирением. Такой дифференцированный подход к выбору дебютного антигипертензивного средства позволит наиболее эффективно и безопасно лечить артериальную гипертонию у данного контингента больных.
Реализация результатов исследования
Разработанные в диссертации положения внедрены в педагогический процесс на циклах ^совершенствования врачей кафедры неотложных состояний в Клинике внутренних болезней ФППОВ 1МГМУ им. И.М. Сеченова, используются в лечебном процессе 33 ГКБ (г. Москва), и в Клинике Института кибернетической медицины.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Патогенез АГ при ожирении носит гетерогенный характер, где ключевыми звеньями являются активация ЦСАС на фоне инсулинорезистентности.
Для дифференцированного подхода к выбору дебютного средства у пациентов с АГ и ожирением на этапе первичного обследования необходимо определять преобладание симпатической активности в вегетативной нервной системе по данным ДДТ.
У пациентов с выраженным преобладанием активности симпатических отделов нервной системы (гиперсимпатикотонией) в качестве стартовой терапии предпочтительно назначение Моксогаммы из расчета 0,4-0,8 мг/сут.
У больных с признаками инсулинорезистентности по данным ПТТГ предпочтительно назначение Метфогаммы в качестве дебютного средства из расчета 1,0-2,0 г/сут.
В 50% случаев АГ у пациентов с ожирением сочетается с «дефицитом магния», оказывающего существенное влияние на метаболизм глюкозы, липидов и реологические параметры крови (ААТр, ЭФПЭ), что диктует необходимость включения препаратов магния (Магнерот 3 г/сут) в комплексную гипотензивную терапию.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 26 августа 2010 г. на совместной научной конференции кафедры неотложных состояний в Клинике внутренних болезней ІМГМУ им. И.М.Сеченова, кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ. Диссертация рекомендована к публичной защите.
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 5 - в рецензируемых ВАК РФ научных медицинских журналах.
Объем н структура диссертации
Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 167 источников (82 отечественных и 85 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 24 рисунками и 16 таблицами.
