Введение к работе
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы хронического панкреатита (ХП) определяется его распространенностью. В структуре заболеваний органов пищеварения он занимает 5-9%, в общей клинической практике от 0,2 до 0,6% [Каган И.П., Железнов Л.М., 2009; Agarwal G., Sikora S.S., 2010].
К достаточно частым осложнениям ХП относится сахарный диабет (СД). Информация о распространенности панкреатогенного СД крайне противоречива. Одни авторы приводят данные о 10%-ной встречаемости СД, в то время как другие указывают на 90%-ную вероятность его развития [Дробижев М.Ю., Суркова Е.В., 2008; Andersen D.K., 2010]. Таким образом, существует необходимость в уточнении распространенности СД при ХП.
Патогенез СД при ХП объясняют, главным образом, развивающимися по мере прогрессирования заболевания деструкцией и фиброзом ткани поджелудочной железы (ПЖ). Однако, несмотря на наличие структурных изменений ткани ПЖ, у 40-50% больных ХП признаки СД не отмечаются даже после десяти лет болезни, в то время как в 8-10% случаев СД может развиться после первой атаки ХП [Передерни В.Г., Ткач СМ., 2009; Дробижев М.Ю., 2010; Винокурова Л.В.2012 Ewald N., KaufmannC, 2012].
Причины быстрого развития СД у части больных ХП остаются не совсем понятными и требуют дальнейшего изучения. Перспективным в этом плане направлением может быть анализ показателей гемостазиологического и иммунологического статусов больных ХП в сочетании с изучением характера и локализации повреждения ткани ПЖ. Это обусловлено тем, что развитию деструкции и склероза ПЖ после обострения ХП предшествует ее геморрагическое пропитывание, на выраженность которого индуцирующее действие оказывают нарушения гемостазиологических показателей [Винокурова Л.В., Астафьева О.В., 2002; Bhatia Е., Sikora S.S., 2006]. В свою очередь, течение репаративных процессов в ткани ПЖ, в том числе и развитие фиброза, в значительной мере зависит от состояния иммунной системы [Кашкина, Е.И., 2000].
Таким образом, сдвиги в работе указанных систем организма могут способствовать быстрому развитию патологических процессов в ткани ПЖ и
приводить к развитию инкреторной недостаточности. Значимость локализации структурных нарушений в ткани ПЖ в оценке риска развития СД обусловлена тем, что расположение (3-клеток в ПЖ неравномерно. Наибольшее количество островков Лангерганса приходится на хвостовую часть ПЖ, в связи с чем поражение именно этой ее части может иметь большее значение в развитии СД у больных ХП [Комаров Ф.И., 1987; Bhatia Е., Sikora S.S., 2006].
Однако до настоящего времени комплексный анализ влияния гемостазиологических, иммунологических нарушений в сочетании с изучением локализации структурных повреждений ткани ПЖ на риск быстрого развития СД у больных ХП не производился.
В отличие от других типов СД лечение панкреатогенного его варианта до настоящего времени не унифицировано и носит описательный характер [Дедов И.П., Шестакова М.В., 2011; Hardt P.D., Brendel M.D., 2008; Mohan V., Farooq S., 2011]. В связи с этим практический интерес может представлять анализ возможности использования стандартных подходов, разработанных для лечения больных СД второго типа при панкреатогенном его варианте. С другой стороны, при панкреатогенном СД нет сведений об эффективности различных пероральных сахароснижающих средств в плане достижения целевых значений HbAlc, что затрудняет выбор тактики лечения. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования, направленные на разработку критериев выбора оптимальной тактики лечения панкреатогенного СД с учетом особенностей течения основного заболевания. Особо следует отметить, что влияние СД на клиническое течение ХП не нашло до настоящего времени отражения в научной литературе.
В целом сочетанное течение СД и ХП необходимо рассматривать как единый качественно новый патологический процесс, требующий особого подхода к диагностике, лечению и профилактике. Однако проблема указанного полиморбидного состояния изучена недостаточно, что обуславливает актуальность и необходимость настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать комплекс мероприятий, направленных на улучшение диагностики панкреатогенного СД; систему оценки риска его развития, критерии выбора оптимальной тактики лечения; изучить особенности течения ХП при развитии СД.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту встречаемости СД у больных ХП и выявить факторы, способствующие несвоевременной его диагностике.
-
По результатам комплексного анализа гемостазиологических и иммунологических показателей, клинической картины ХП в период обострения разработать метод оценки риска развития СД после окончания рецидива.
-
Установить качественные и количественные соотношения между характером, локализацией структурных изменений ткани ПЖ и риском развития СД у больных ХП в течение ближайших двух лет.
-
Проанализировать возможность использования стандартных рекомендаций для прогнозирования развития и лечения СД второго типа у больных панкреатогенным его вариантом.
-
Изучить эффективность различных методов лечения больных панкреатогенным СД и разработать показания к их применению с учетом особенностей течения ХП.
-
Исследовать особенности течения заболевания и качества жизни у больных с различными этиологическими вариантами ХП после развития панкреатогенного СД.
Научная новизна
Проведен комплексный анализ частоты встречаемости и динамики формирования СД у больных с различными этиологическими вариантами ХП с учетом длительности заболевания.
Установлено, что несвоевременная диагностика СД у больных ХП в значительной мере обусловлена их низкой информированностью о риске развития СД, клинических проявлениях данной патологии и недостаточным вниманием врачей к проблеме панкреатогенного СД.
Для практического применения предложен метод оценки риска развития СД у больных ХП после очередного его рецидива, базирующийся на комплексной оценке гемостазиологических и иммунологических показателей, клинической симптоматики в период обострения.
Впервые установлено, что риск развития СД у больных ХП зависит не только от наличия фиброза, кальцинатов, кист и других структурных изменений, но и от их локализации в ткани ПЖ.
Показано, что развитие СД у больных ХП увеличивает число рецидивов; тяжесть их течения отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов.
Практическая значимость
Установлено, что низкий уровень выявляемое СД у больных ХП в периоде ремиссии (<50%) обусловлен низкой информированностью больных о клинических проявлениях данной патологии и высоком риске ее развития, недостаточным вниманием врачей-терапевтов к проблеме панкреатогенного СД.
Для практической работы врачей-терапевтов и гастроэнтерологов большое значение может иметь тот факт, что наибольший прирост встречаемости СД у больных с алкогольной формой ХП наблюдается в первые пять лет болезни, а при билиарно-зависимой форме заболевания - в период с пятого по десятый год ее существования.
Разработанная система оценки риска развития НТГ или СД после очередного рецидива ХП может представлять большое практическое значение в плане своевременной профилактики и повышения эффективности лечения панкреатогенного СД.
Установлено, что существующие методы оценки риска развития СД второго типа обладают низкой информативностью при панкреатогенном его варианте. Существующие подходы к лечению СД второго типа не учитывают этиологические аспекты, лежащие в основе панкреатогенного СД. В связи с изложенным для практического применения можно рекомендовать разработанные в настоящем исследовании критерии выбора оптимальной тактики лечения панкреатогенного СД.
В практической деятельности терапевтов и гастроэнтерологов необходимо учитывать, что увеличение частоты обострений ХП, тяжести их течения косвенно указывает на возможность развития у данного контингента больных панкреатогенного СД.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Наличие СД в ходе исследования зарегистрировано у 42,7% больных ХП, при
этом 44,8% обследованных не знали о наличии у них СД, что обусловлено
низкой информированностью пациентов о риске развития данного осложнения и недостаточным вниманием врачей к проблеме панкреатогенного СД.
-
Разработан метод оценки риска развития СД у больных ХП после очередного обострения заболевания, базирующийся на комплексной оценке показателей гемостаза и иммунитета в период рецидива с использованием многомерных методов математического анализа.
-
Частота развития СД в течение ближайших двух лет в значительной мере ассоциирована не только с наличием структурных изменений в ткани ПЖ, но и их локализацией. Наиболее неблагоприятным для быстрого развития СД является деформация главного панкреатического протока, наличие кальцинатов в хвостовой части ПЖ и нарушение плотности этого отдела на фоне отсутствия четких контуров ее тела на всем протяжении.
-
При лечении панкреатогенного СД невозможно в полном объеме использовать стандарты и алгоритмы, предназначенные для лечения СД второго типа, в связи с тем что они не учитывают этиопатогенетические особенности панкреатогенного СД и, как следствие, обладают малой эффективностью, а иногда и невозможностью применения при данном типе СД.
-
Изменение образа жизни в сочетании в приемом ферментов при лечении панкреатогенного СД менее эффективно при алкогольной форме ХП, чем билиарном варианте. При трех и более рецидивах в год у больных с алкогольной формой ХП вероятность достижения целевых значений HbAlc на фоне изменения образа жизни и приема ферментов снижается в 2-3 раза, в связи с чем требуется назначение пероральных сахароснижающих препаратов.
-
Развитие СД у больных ХП приводит к увеличению количества его обострений в течение года с учетом этиологической формы в среднем на 10-15%, а число дней нетрудоспособности возрастает на 30-40%. Тяжесть течения обострений ХП при наличии СД находится в прямой корреляционной зависимости с уровнем HbAlc. Качество жизни больных ХП после развития СД снижается в среднем на 26,7% и наиболее отчетливо отражается на показателях психического здоровья.
Внедрение результатов исследования
Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс гастроэнтерологических отделений Саратовской ГУЗ «Областная клиническая больница», МУЗ «Городская клиническая больница № 5» г. Саратова; терапевтические отделения Клинической больницы им. СР. Миротворцева ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, ГБУЗ «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» г. Архангельска, эндокринологического отделения ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко». Теоретические и практические аспекты работы внедрены в практику обучения студентов 4-5-6-го курсов лечебного и стоматологического факультетов, врачей ФПК ППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы докладывали и обсуждали на научно-практических конференциях и конгрессах различного уровня, в том числе Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009); конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в терапевтической практике» (Казань, 2010); Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010); V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010); XVIII конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); Семнадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2011); VI Всероссийском конгрессе эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2012); 1-й научно-практической конференции терапевтов, нефрологов и эндокринологов Уральского федерального округа «Терапевтические чтения для врачей первичного звена по вопросам нефрологии» (Екатеринбург, 2012); VI Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 37 работ, из них 15 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
