Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология и факторы риска поражений нижних конечностей у больных с диабетической нефропатией 11
1.2. Особенности патогенеза и клиники и синдрома диабетической стопы у больных с диабетической нефропатией 17
1.3. Современные представления о диагностике и консервативном лечении синдрома диабетической стопы у больных с диабетической нефропатией. 22
1.3.1. Ишемия мягких тканей нижних конечностей 23
1.3.2. Раневая инфекция 26
1.3.3. Разгрузка пораженной конечности 29
1.3.4. Особенности течения хронического раневого процесса и местное лечение раневых дефектов у больных с диабетической нефропатией 32
Глава II. Материалы и методы исследования 40
2.1. Характеристики выборки больных 40
2.2. Общеклинические и лабораторные методы исследования 45
2.3. Инструментальные методы исследования 49
2.4. Статистические методы анализа данных 51
Глава III. Результаты собственных исследований 53
3.1. Эпидемиология синдрома диабетической стопы у больных с диабетической нефропатией 53
3.2. Влияние диабетической нефропатии на скорость эпителизации раневых дефектов у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы 64
3.3. Влияние диабетической нефропатии на активность протеолитических ферментов, регулирующих метаболизм коллагена, у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы 67
3.4. Динамика активности протеолитических ферментов при репарации нейропатических ран подошвенной поверхности 74
3.5.Эффективность применения коллагенсодержащих повязок в комплексной терапии хронических раневых дефектов у больных с диабетической нефропатией 77
3.6. Результаты гистологического и иммуногистохимического исследования биоптатов у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы 83
3.7. Эффективность различных методов разгрузки у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы и диабетической нефропатией 89
Глава IV. Обсуждение результатов 102
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Приложение 117
Список литературы
- Особенности патогенеза и клиники и синдрома диабетической стопы у больных с диабетической нефропатией
- Ишемия мягких тканей нижних конечностей
- Общеклинические и лабораторные методы исследования
- Влияние диабетической нефропатии на активность протеолитических ферментов, регулирующих метаболизм коллагена, у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы
Введение к работе
Актуальность работы
По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время на планете насчитывается около 180 миллионов больных сахарным диабетом (СД), и их число прогрессивно растет. Такая же тенденция характерна и для Российской Федерации, где в настоящее время насчитывается порядка 8 миллионов больных [7, 13]. Учитывая хроническое неизлечимое течение заболевания и увеличивающуюся среднюю продолжительность жизни, пациентов, все большую актуальность приобретают исследования, направленные на разработку методов диагностики, профилактики и лечения поздних сосудистых осложнений.
Различные клинические формы, и стадии синдрома диабетической стопы (СДС) выявляются у 15% больных [2, б, 121]. Риск его развития и частота ампутаций нижних конечностей у пациентов с сопутствующей диабетической нефропатией (ДН) значительно выше, чем у лиц с сохранной функцией почек. Так по данным различных авторов, распространенность, язвенных дефектов стоп возрастает с 7-10% у пациентов без нефропатии до 75% у пациентов с терминальными стадиями хронической почечной недостаточности [64, 97]. Необходимость в ампутациях нижних конечностей в этой группе возникает в 6-10 раз чаще, чем в общей популяции больных сахарным диабетом [47, 148]. При этом увеличение количества операций происходит в основном за счет вмешательств на уровне бедра и голени. Предполагается, что этот показатель напрямую зависит от состояния азотовыделительной функции почек. Однако вопрос, касающийся влияния нарушений азотовыделительной функции почек на риск развития раневых дефектов нижних конечностей и интенсивность репаративных процессов у данной категории пациентов, остаётся открытым.
Известно, что основными факторами риска развития СДС являются
нейропатия и хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей [2, 6, 33]. У больных с диабетической нефропатией, в связи с выраженными микрососудистыми нарушениями, в том числе и поражением vasa nervorum, происходит более значительное снижение всех видов чувствительности. Имеются данные, что артериальная гипертензия, регистрирующаяся у лиц с нефропатией, также усиливает прогрессирование сенсомоторной нейропатии [69, 88]. Кроме того, уже на стадии микроальбуминурии, ускоряется развитие и макрососудистых осложнений [17]. Гипопротеинемия и отеки нижних конечностей способствуют возникновению и замедлению репарации хронических раневых дефектов.
Несмотря на значительные успехи в понимании механизмов образования раневых дефектов у больных сахарным диабетом, статистика исхода поражений нижних конечностей у лиц с диабетической нефропатией по-прежнему остается неутешительной. Существующие на сегодняшний день методы консервативного лечения синдрома диабетической стопы (разгрузка конечности, борьба с инфекцией, коррекция нарушенного кровотока, обработка раны и местное лечение с использованием атравматичных перевязочных средств) приводят к заживлению ран у 60-81% пациентов. В 85% случаев длительно незаживающие раны приводят к развитию гангрены и/или флегмоны стопы и последующим ампутациям [8, 25, 43].
Для повышения эффективности лечения лиц с нефропатией и синдромом диабетической стопы необходимо установление дополнительных факторов, препятствующих восстановлению целостности мягких тканей больных этой группы, выработка подходов к патогенетическому лечению, которые позволили бы предотвратить тяжелые инвалидизирующие поражения и снизить риск ампутации конечности.
Цель и задачи исследования
Изучить распространенность поражений нижних конечностей у больных СД с диабетической нефропатией; определить клинические и метаболические особенности течения синдрома диабетической стопы у этой группы пациентов, определить влияние нарушений азотовыделительной функции почек на интенсивность репаративных процессов.
В соответствии с поставленными целями были сформулированы следующие задачи исследования:
Изучить распространенность синдрома диабетической стопы и частоту встречаемости его различньк клинических форм у больных с диабетической нефропатией.
Изучить влияние состояния азотовьщелительной функции почек на скорость эпителизации раневых дефектов у больных с нейропатической формой СДС и сопутствующей диабетической нефропатией.
Изучить активность ферментных систем, регулирующих синтез и распад коллагена, их влияние на скорость эпителизации раневых дефектов у больных с нейропатической формой СДС и сопутствующей диабетической нефропатией.
Оценить эффективность использования коллагеносодержащих препаратов местного назначения в комплексной терапии нейропатической формы СДС у больных с сохранной функцией почек и различными стадиями диабетической нефропатии.
Оценить эффективность и безопасность применения различных методов разгрузки при лечении больных с нейропатической формой СДС и сопутствующей диабетической нефропатией.
Разработать алгоритмы диагностики, лечения и профилактики поражений нижних конечностей у больных с диабетической нефропатией.
Научная новизна работы
В ходе работы впервые в Российской Федерации (РФ) проведено эпидемиологическое скрининговое исследование по выявлению СДС у больных с различными стадиями диабетической нефропатии, изучению его клинических форм.
В исследовании впервые проанализированы особенности метаболизма коллагена у больных с нейропатической формой СДС и различными стадиями ДН. Изучена активность ферментных систем, регулирующих синтез и деградацию структурных белков, отвечающих за скорость образования и функциональную состоятельность рубцовой ткани у этой категории больных. Впервые предложены методы консервативного воздействия на скорость эпителизации раневых дефектов стоп у больных с ДН, что позволило усовершенствовать алгоритмы лечения данной категории пациентов.
Впервые в РФ применена и внедрена в клиническую практику технология изготовления несъемной иммобилизирующей повязки Total Contact Cast (ТСС).
Практическая значимость
Определена распространенность синдрома диабетической стопы и частота встречаемости его различных клинических форм у больных с диабетической нефропатией, что позволило разработать алгоритмы раннего выявления и профилактики этого осложнения.
Разработаны практические рекомендации по особенностям общей и местной терапии, использованию коллагенсодержащих продуктов в комплексной терапии нейропатической формы СДС у больных на различных стадиях диабетической нефропатии. Усовершенствованы алгоритмы обследования и тактики консервативного лечения язвенных дефектов различного генеза у больных СД с различными стадиями нефропатии.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты настоящего исследования внедрены в практику отделения терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы ФГУ Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий, материалы диссертации использованы в учебно-методических руководствах для врачей эндокринологов и хирургов, а также включены в программу практических занятий и лекционный курс для обучения клинических ординаторов и интернов.
Апробация работы
Основные результаты исследований, представленных в диссертации, доложены в виде устных и постерных докладов на 18ом Конгрессе Международной Федерации Диабета (IDF, Париж, Франция, 2003); V Конференции Рабочей группы по изучению диабетической стопы при Европейской Ассоциации по изучению диабета (Халкидики, Греция, 2005); на V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006); 50м Международном Симпозиуме по диабетической стопе (Нурдвикерхаут, Нидерланды, 2007); Всероссийской конференции молодых эндокринологов (Москва, 2007).
Апробация диссертации проведена на межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (Москва, 26 ноября 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ (6 статей, 1 методические рекомендации, 9 абстрактов), из них 6 - в международной и 10 - в отечественной печати.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из 5-ти глав: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 2-х глав изложения и обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, содержащего ссылки на 17 отечественных и 132 зарубежных источников.
Иллюстративный материал представлен 13 таблицами и 30 рисунками.
Особенности патогенеза и клиники и синдрома диабетической стопы у больных с диабетической нефропатией
Имеющиеся в литературе данные говорят о высокой распространенности хронических ран стоп у больных диабетом и высокой частоте ампутаций в этой группе пациентов, что делает актуальным изучение причин развития поражений нижних конечностей при СД.
В настоящее время определены патофизиологические, поведенческие и связанные с недостатком обучения факторы риска развития язвенных дефектов стоп. К ним относятся: нейропатия, поражение периферических сосудов, деформации стоп, предшествующие язвы, ограничение подвижности суставов; мужской пол, большая длительность диабета, курение, высокий уровень HbAlc, этнические особенности, недостаток обучения, низкий социально-экономическшг статус, нарушение остроты зрения, неадекватная обувь, пожилой возраст, а также наличие нефропатии [25,53,100].
Анализ основных факторов показал, что наиболее значимыми среди них являются длительно снижение периферической чувствительности на фоне полинейропатии и хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей [19, 77].
Согласно данным разных исследователей, основной причиной образования язвенных дефектов стоп у больных СД в 45-60% случаев является диабетическая нейропатия, которая проявляется, как правило, комбинированным поражением сенсорных, моторных и автономных нервных волокон. Симптомы диабетической нейропатии наблюдаются у 25% пациентов с десятилетним стажем заболевания и у 50% - после 20 лет болезни [77]. Однако в отличие от ишемии, которая может стать изолированной причиной развития диабетической гангрены, нейропатии, как правило, сопутствуют травматическое повреждение, деформация стопы и/или гиперкератоз [56, 61].
По данным популяционного исследования по изучению причин нетравматических ампутаций в Мадриде, количество высоких ампутаций, связанных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей было примерно равным среди больных СД и лиц без нарушений углеводного обмена [40]. Тогда как количество малых ампутаций, связанных с травмами стопы на фоне нейропатии, было достоверно выше среди больных сахарным диабетом. После внедрения программ по обучению больных правилам ухода за ногами и адекватного назначения антибиотиков для предотвращения прогрессирования инфекционного процесса количество малых ампутации существенно уменьшилось.
У больных с диабетической нефропатией, в связи с выраженными микрососудистыми нарушениями, в том числе и поражением vasa nervorum, происходит более значительное, по сравнению с пациентами без ДН, снижение всех видов чувствительности [33, 56]. Установлено, что на всех стадиях ДН отмечается усиление моторной нейропатии. Это ведет к слабости и атрофии внутренних мышц стопы, нарушению баланса между флексорами и экстензорами, проявляющегося пролапсом головок плюсневых костей, и, как следствие, повышению плантарного давления, что усиливает риск образования раневых дефектов [27, 56]. Кроме того, на стадии протеинурии начинает достаточно быстро прогрессировать и автономная нейропатия, роль которой в генезе поражений нижних конечностей при СД состоит том, что она является причиной снижения потоотделения и, как следствие, сухости кожи, что ведет к образованию трещин, являющихся началом формирования хронического раневого дефекта [35,101, 148].
Сопутствующая ДН пролиферативная ретинопатия вызывает снижение остроты зрения, что в сочетании с потерей защитной чувствительности затрудняет адекватный уход за стопами и приводит к повышенной травматизации кожи [17, 113].
Помимо диабетической полинейропатии у пациентов с терминальными стадиями ХПН развивается нейропатия уремического генеза, которая проявляется симметричными моторными и сенсорными нарушениями с преимущественным поражением нижних конечностей. Прогрессирование уремической нейропатии не зависит от компенсации углеводного обмена и практически всегда служит показанием для начала диализной терапии.
Исследование по распространенности макроангиопатии нижних конечностей, проведенное Всемирной Организацией Здравоохранения, в котором оценивалось состояние периферических артерий у лиц 35-54 лет в 13 странах, дало следующие результаты. В Англии около 3% мужчин и около 0,5% женщин жаловались на перемежающуюся хромоту и около 1% мужчин и столько же женщин перенесли ампутацию. Значительно более низкие результаты были получены в Японии и Гонконге [8, 42].
По данным эпидемиологических исследований у больных с ДН поражение сосудов развивается чаще ив более раннем возрасте, чем в общей популяции. Уже на стадии микроальбуминурии регистрируются артериальная гипертония и дислипидемия, которые ускоряют развитие атеросклероза артерий нижних конечностей [65, 113]. Распространенность атеросклеротического поражения артерий растет по мере прогрессирования нефропатии. Установлено, что гиперфосфатемия, часто наблюдающаяся у больных с ХПН, может быть самостоятельным фактором риска прогрессирования повреждений артерий. В работе О Нага выявлена значимая зависимость: между повышением уровня фосфора и частотой- ампутаций нижних конечностей [104].
Ишемия мягких тканей нижних конечностей
Заживление раны может происходить только при адекватной оксигенации тканей. При хорошей васкуляризации раневого ложа обеспечивается достаточный приток питательных веществ и кислорода для роста грануляционной ткани и поддержания активного иммунологического ответа на микробное вторжение [118, 130].
Основной причиной ишемических ран в области нижних конечностей является окклюзия артерий голени. Однако, и при нейропатических поражениях может возникнуть вторичная ишемия, вызванная сдавлением тканей в основании раны и закрытием капилляров. В результате поражения автономного звена периферической нервной системы происходит нарушение трофики миоцитов сосудистой стенки, сопровождающееся отложением кальция, следствием чего является медиакальциноз артерий голени. В результате артерия становится ригидной трубкой с фиксированным диаметром. Это создает предпосылки для развития «функциональной» ишемии, вызывающей гипоксию тканей в ситуациях, требующих увеличения объемного кровотока, например, при воспалении [16, 40]. Сопутствующий хронической ране инфекционный процесс ведет к осаждению нейтрофилов на стенках и в просвете артериол и венул, что усугубляет недостаток кровоснабжения [129].
Такие внешние факторы, как гипотермия, стресс или боль могут повышать симпатический тонус и ухудшать перфузию ткани. Снижение уровня кислорода нарушает фагоцитарную способность лейкоцитов, препятствует продукции коллагена, замедляет эпителизацию.
Для оценки состояния периферических сосудов нижних конечностей используют ряд неинвазивных инструментальных методов исследования, в первую очередь ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) с вычислением лодыжечно-плечевого индекса (ЛГШ). Этот показатель отражает степень снижения артериального кровотока и коррелирует со стадиями развития артериальной недостаточности нижних конечностей по Фонтейну (табл. 1); По данным Американской Диабетической ассоциации снижение ЛПИ является независимым и четким фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний и смертности [98]. Однократное измерение этого показателя является намного более дешевым и даже более ценным и информативным; чем определение липидного спектра: крови и уровня артериального давления.
К неинвазивным методам диагностики состояния кровотока в нижних конечностях относится также транскутанная оксиметрия (ТсРОг) и измерение систолического давления в пальцевой артерии, которое дает более объективную картину поражения сосудов стоп при склерозе Мёнкеберга. Диагноз медиакальциноза подтверждается рентгенологически.
Высокоспецифичными и диагностически ценными исследованиями являются дуплексное и триплексное ангиосканирование с цветным картированием и спектральным анализом [14].
Для более точной локализации уровня поражения сосуда в частности; для выявления возможности проведения реконструктивной сосудистой операции используется ангиография, которая в настоящее время считается «золотым диагностическим стандартом» Однако, учитывая инвазивность и высокую стоимость этой процедуры, ее следует проводить строго по показаниям.
В ряду терапевтических методов, применяемых при лечении облитерирующего атеросклероза, на первом месте стоят эндоваскулярные вмешательства (баллонная ангиопластика, стентирование) и шунтирование. Выбор операции зависит от локализации и протяженности окклюзии.
По данным Reiber G. хирургическое восстановление кровотока возможно у 90% больных с нейроишемической формой СДС и/или гангреной [85, 116]. Анализ отдаленных результатов проведения дистальной баллонной ангиопластики показал пятилетнюю эффективность в 63-80% случаев. Данные американских ангиохирургов в Бостоне продемонстрировали возможность полного сохранения конечности в течение 3 лет у 92% пациентов и в течение 5 лет и у 87% пациентов после стентирования [30].
Результаты проспективных исследований показали, что после хирургического восстановления кровотока скорость заживления-ишемических ран у пациентов с ДН, в том числе у больных с терминальными стадиями ХГШ и перенесших трансплантацию почки, не отличается от таковой при нейропатических дефектах [85].
Наряду с реваскуляризацией, для улучшения перфузии тканей используют и медикаментозные средства: антиагреганты, препараты простогландина Е1, низкомолекулярные гепарины, гликозоаминогликаны. В настоящее время активно дискутируется вопрос о назначении комбинированной антиагрегантной терапии: ацетилсалициловая кислота в сочетании с Плавиксом или Тиклидом.
Лечение хронической артериальной недостаточности включает также обязательную модификацию факторов риска (отказ от курения, поддержание нормогликемии, лечение артериальной гипертонии, коррекцию гиперлипидемии и гипергомоцистеинемии) [6, 8].
Общеклинические и лабораторные методы исследования
Обследование всех пациентов включало оценку жалоб, сбор анамнеза основного заболевания и трофических язв, физикальное обследование, выявление сопутствующих эндокринных и соматических заболеваний.
Лабораторные исследования были направлены на определение компенсации СД и степени тяжести сопутствующей патологии и включали клинический анализ мочи и крови, определение уровней креатинина, мочевины и калия в сыворотке крови на биохимическом анализаторе «Hitachi» («Boehringer Mannheim», Япония) по стандартной методике производителя, определение HbAlc для оценки степени компенсации углеводного обмена (анализатор «Diastat» («BioRad», США), норма до 6,4%)
Для диагностики стадии диабетической нефропатии определяли уровень суточной микроальбуминурии (анализатор «Reflotron» («Roche Diagnostics», Швейцария), норма 20-200 мг/сут) и вычисляли СКФ по формуле Кокрофта и Голта [17]: [140 - возраст (годы)] х масса тела (кг) для мужчин 1,23 х т г\ мл/мин J Креатинин крови (мкмоль/л) [140 — возраст (годы)] х масса тела (кг) для женщин 1,05 х мл/мин Креатинин крови (мкмоль/л)
Все исследования выполняли на базе лаборатории клинической биохимии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (зав. лабораторией - Ильин А.В.). Забор крови проводился в пробирки типа «вакутейнер» из кубитальной вены строго натощак.
Специальные методы исследования были направлены на оценку активности ферментных систем, регулирующих синтез и распад коллагена, в сыворотке крови и в биоптатах, полученных из края раны.
Кровь для исследования забиралась в утреннее время натощак из локтевой вены. У больных с хроническими ранами и СД - при первом визите пациента и через 3 недели после начала лечения; у лиц контрольной группы с острыми ранами - в первые сутки после оперативного вмешательства и на 10 день (при снятии швов). Биопсийный материал получали из края раневой поверхности до лечения и повторно через 20 дней после его начала. Кусочки ткани (5-Ю мм), взятые из края раны, отмывали в физиологическом растворе и замораживали при температуре -40С. В день определения активности ткань размораживали и гомогенизировали на холоде в PBS рН=7,4, содержащем 1% раствор тритона Х-100, в соотношении 20 мг ткани на 1 мл буфера и оставляли в холодильнике на 2 часа. Затем гомогенаты тканей центрифугировали при 40С и 60000 оборотов/мин. В надосадочной жидкости определяли концентрацию белка, матриксных металлопротеиназ (ММП-2, ММП-9) и коллагенолитическую активность (КА).
Терапия язвенных дефектов у всех больных проводилась по стандартной методике и включала коррекцию сахароснижающей терапии, разгрузку стопы, хирургическую обработку раны, промьшание стерильным физиологическим раствором при температуре 37С с последующим наложением современных перевязочных материалов и, при необходимости, антибиотикотерапию.
Коллагенолитическую активность в гомогенатах ткани и сыворотке крови определяли стандартным фотометрическим методом. Стандартные растворы коллагеназы («Sigma», США) и образцы сыворотки крови инкубировали с раствором азоколлагена (AZO DUE-IMPREGNATED COLLAGEN, «Sigma», США) в 0,05 М трис-HCl буфере, содержащем 1 мМ СаСІг, при 37С и при постоянном вращении в течение 22 часов. Специфичность гидролиза субстрата оценивали по реакции в присутствии ОДМЭДТА.
Количество общей ММП-2, ММП-9 и ТИМП-2 определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы "R&D Systems"(CIIIA), согласно инструкции производителя. Исследование выполнялось на базе лаборатории клинической биохимии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (в.н.с, к.м.н. Арбузова М.И., зав. лабораторией - Ильин А.В.).
Гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов из края раны проводилось на базе НИИ молекулярной медицины ММА им. И.М. Сеченова (под руководством проф. д.м.н. Иванова А.А.).
Биоптаты из края ран фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали, обезжиривали и заливали в парафин по стандартной методике. При заливке кусочек располагали таким образом, чтобы в последующем при изготовлении срезов плоскость ножа проходила через все слои перпендикулярно направлению раны или рубца.
Влияние диабетической нефропатии на активность протеолитических ферментов, регулирующих метаболизм коллагена, у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы
С целью изучения влияния диабетической нефропатии на активность протеолитических ферментов и интенсивность репаративных процессов у пациентов с СД было обследовано 113 больных, которые в зависимости от наличия диабетической нефропатии и раневых дефектов были разделены на следующие группы: группа 1 (СДС+ДН) - 22 пациента с нейропатической формой СДС и различными стадиями диабетической нефропатии (из них 3 - на стадии МАУ, 9 - на стадии протеинурии и 10 - на стадии ХПН); группа 2 (СДС-ДН) - 26 пациентов с нейропатической формой СДС без диабетической нефропатии; группа 3 (ДН) - 30 больных с различными стадиями диабетической нефропатии без раневых дефектов (10 больных с ДН на стадии МАУ, 9 — на стадии протеинурии и 11 - на стадии ХПН); группа 4 (СД) - 15 больных с диабетической дистальной полинейропатией без раневых дефектов и поражения почек. группа 5 (контроль) - 20 сопоставимых по возрасту пациентов с нормальным углеводным обменом и острыми хирургическими ранами.
Всем включенным пациентам было проведено- определение показателей коллагенолитической активности (КА) сыворотки крови, суммарного уровня матриксных металлопротеиназ (ММП-2 и ММП-9) и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ (ТИМП-2).
Материал для исследования забирался при первом визите пациента и через 3 недели после начала лечения у больных с сахарным диабетом и хроническими ранами стоп и на 10 день после оперативного вмешательства у лиц контрольной группы с острыми ранами.
В ходе выполнения работы была получена большая вариабельность индивидуальных результатов, что потребовало использования непараметрических методов статистического анализа.
При анализе данных методом Краскела-Уоллиса выявлены статистически значимые различия (р 0.05) показателей общей коллагенолитической активности, сыворотки крови и уровней ММП-2 и-ММП-9 в обследованных группах больных, в связи с чем проведено попарное сравнение групп с использованием критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони:
Результаты исходного определения данных ферментов у больных 1ой (СДС+ДН), 2ой (СДС-ДН) и контрольной групп представлены в таблице 8.
В результате нами было установлено достоверное повышение общей коллагенолитической активности сыворотки крови у больных с хроническими трофическими язвами по сравнению с пациентами с острыми ранами (рО.0001, U=l в 1ой группе и рО.0001, U=2 во 2ой группе).
Отмечалось также достоверное снижение уровня ММП-9 в сыворотке крови у больных 1ой и 2ой группы (р=0.0026, U=38.5 и р=0.011, U=30.5, соответственно) и достоверное повышение уровня ММП-2 у больных 1ой группы по сравнению с контрольной (р=0.012, U=37.5). В то же время, обращает на себя внимание статистически более значимое снижение исходного уровня ММП-9 у больных с хроническими ранами и сопутствующей диабетической нефропатией по сравнению с пациентами с СДС без нарушения функции почек (р=0.023, U=34.5, критерий Манна
Уитни). Значимых различий в уровне ТИМП-2 получено не было.
Показатели исходной активности исследуемых параметров у больных с острыми и хроническими ранами представлены на рисунке 12.
Учитывая более значимое нарушение активности протеолитических ферментов у больных с ДН и раневыми дефектами, было проведено изучение активности данных показателей у больных с различными стадиями ДН без раневых дефектов, а также у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа без микрососудистых осложнений и раневых дефектов.
Результаты определения КА сыворотки крови и уровней ММП-2, ММП-9, ТИМП-2 у больных 2ой (СДС+ДН), Зей (ДН) и 4ой (СД) группы приведены в таблице 9.
Анализ полученных результатов выявил статистически значимые различия показателей коллагенолитической активности сыворотки крови и уровней ММП-2 и ММП-9 у обследованных больных (р 0.05, критерий Краскела-Уоллиса), что представлено на рисунке 13. Уровень ТИМП-2 определялся только у больных с ДН и был сопоставим в обеих группах.
При парном сравнении групп с использованием критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони получены достоверно более высокие значения коллагенолитической активности сыворотки крови у больных с диабетической нефропатией по сравнению с больными с СД без нарушения функцией почек и раневых дефектов (р 0,00001, U=43 во 2ой группе и р 0,00001, U=64.5 в Зей группе, соответственно), а также достоверное
