Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Современные аспекты бронхиальной астмы в сочетании с нейродерматозами 14
1.2. Актуальные проблемы индивидуально-психологических различий 27
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика больных 38
2.2. Методы исследований 47
Глава 3. Особенности диагностики и клинико патогенетических механизмов бронхиальной астмы в сочетании с нейродерматозами в зависимости от типов высшей нервной деятельности 61
3.1. Состояние психосоматического, фенотипического и вегетативного статуса у больных бронхиальной астмой в сочетании с нейродерматозами 61
3.2. Особенности состояния гемореокоагуляции у больных бронхиальной астмой в сочетании с нейродерматозами 85
3.3. Состояние иммунного и аллергологического статуса у больных бронхиальной астмой в сочетании с нейродерматозами 92
3.4. Морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой в сочетании нейродерматозами 109
Глава 4. Сравнительный анализ эффективности лечения больных бронхиальной астмой в сочетании с нейродерматозами общепринятыми методами и с учетом типов высшей нервной деятельности 123
4.1. Методы лечения больных 123
4.2 Оценка эффективности лечения больных бронхиальной астмой сочетанной с нейродерматозами общепринятыми лекарственными средствами и получавших индивидуализированную медикаментозную терапию с учётом типов высшей нервной деятельности 129
4.3. Оценка эффективности лечения больных бронхиальной астмой общепринятыми лекарственными средствами и получавших индивидуализированную медикаментозную терапию с учётом типов высшей нервной деятельности 142
4.4. Оценка эффективности лечения больных нейродерматозами общепринятыми лекарственными средствами и получавших индивидуализированную медикаментозную терапию с учётом типов высшей нервной деятельности 156
Заключение 171
Выводы 188
Практические рекомендации 190
Список использованной литературы 192
- Современные аспекты бронхиальной астмы в сочетании с нейродерматозами
- Состояние психосоматического, фенотипического и вегетативного статуса у больных бронхиальной астмой в сочетании с нейродерматозами
- Морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой в сочетании нейродерматозами
- Оценка эффективности лечения больных нейродерматозами общепринятыми лекарственными средствами и получавших индивидуализированную медикаментозную терапию с учётом типов высшей нервной деятельности
Введение к работе
Актуальность проблемы. Современные научные публикации о бронхиальной астме (БА) в сочетании с нейродерматозами (НД) (атопический дерматит, крапивница, почесуха и кожный зуд) свидетельствуют о росте интереса исследователей к данной проблеме. Это обусловлено отсутствием общепризнанного взгляда на этиологию и патогенез болезней, поздним выявлением и предотвращением перехода НД в БА (и наоборот), также недостаточной эффективностью стандартных методов лечения больных (Убайдуллаев А.М, 2000; Федосеева Г.Б., 2001; Чучалин А.Г., 2001, Углева Е.М., 2007, Beandone, 2003).
Возникновение атопического дерматита (АД) (до 70%) является фактором высокого риска развития БА как у детей, так и у взрослых (и наоборот). К малым факторам риска (около 56%) относятся атопия на фоне генетической предрасположенности, высокий уровень в крови IgE, эозинофилия, повышенная чувствительность к аэроаллергенам. (Зеленская В.В., 2003, Неркосян В.Ф., 2004, Molocova A.V., 2004). Об этом свидетельствуют наличие связи между НД и БА по данным эпидемиологических исследований (Businco L., 1997, Faida O., 2002, Freiden M., 2007). Данные этих исследователей показывают, что АД чаще выявляется у взрослых семей, в которых ранее были диагностированы случаи заболеваний БА. Последовательное развитие аллергических реакций и заболевание индивидуумов обозначается как «атопический марш» (Чучалин А.Г., 2003, Spergel I.M., 2003). У людей всех возрастных групп он характеризуется первоначальным развитием пищевой аллергии, последующим возникновением НД, вслед за которым формируется аллергический ринит и БА, в последующем развитие рецидивирующей крапивницы, отека Квинке.
Представители психосоматической медицины рассматривают БА и НД как типичное психосоматическое заболевание (Тювина Е.А., 2000, Родцевич О.Г., 2004; Третьяков А.Ю., 2005; Alexander F., 2003, Fritz G.K., 2006).
Патогенез указанных заболеваний сложен и затрагивает как отдельные органы, так и системы организма, в частности, центральную и вегетативную нервную, иммунную, сердечно - сосудистую системы, а также органы желудочно-кишечного тракта (Федосеев Г.Б., 2001; Stephan R., 2000; Wath V., 2000; Sophia Laberge, Stephane L., 2005).
Клинические проявления сочетанных форм БА с НД и при их изолированном течении во многом зависят от действия разнообразных факторов (продолжительность, форма, стадия, осложнения и другие), но тип высшей нервной деятельности (ВНД) оказывает влияние на все патофизиологические процессы, происходящие в организме, обусловливая особенности течения, прогноза и успеха лечебных воздействий (Тихонова Н.Н., 1991; Батанелли Т.Ш., 2003; Ключева М.Г., 2004, Абрамова Т.Я, 2004). Хотя комплексный и системный подход является главной методологической основой современной медицины, необходимо подчеркнуть, что за каждыми патофизиологическими изменениями кроется, прежде, всего, биохимическая и конституциональная индивидуальность человека (Мерлин В.С., 1992; Чудакова М.С., 2007).
Совокупность физиологических, биохимических, морфологических и иммунологических особенностей организма определяют тот или иной тип конституции, сложившейся на основе наследственных и приобретенных свойств, которые определяют своеобразие реакции организма на внешние и внутренние раздражители. Наиболее информативным показателем типов конституции служат типологические особенности нервной системы и вегетативный тонус (Ключева М.Г., 2004; Данилов Н.Н., 2005; Чудакова М.С., 2007).
Определяющим критерием индивидуального психофизиологического типа является: нейродинамический и фенотипический портрет, морфофункциональное состояние органов и систем, вегетативные функции. Выделенные типы характеризуются свойствами нервной системы (в основе которых лежит сила, подвижность, лабильность и эмоционально-психическая устойчивость) и хорошо согласуются со шкалой экстраверсии-интраверсии и морфофункциональным типом физического развития (Небылицин В.Д., 1978; Баевский Р.М., 1985 , Мерлин В.С., 1986).
Индивидуальные свойства нервной системы (темперамент) играют важную роль не только в клинике заболеваний, но и в вопросах выявления причинных факторов, подбора индивидуализированной терапии и профилактики (Мерлин Н.Д., 1986; Московиченко О.Н., 2003). У лиц с различными типами темперамента вегетативная регуляция может быть неодинаковой, но она, в свою очередь, существенным образом изменяет психологическое состояние, физические возможности, внутреннюю среду организма, особенности его поведенческих реакций (Данилов Н.Н., 2005). Различия в динамике вегетативного регулирования могут быть вызваны разными причинами: вегетативной конституции, половой принадлежностью, возрастными особенностями и типологическими свойствами нервной системы (Ананьев Б.Г.,1968).
В картине психологических нарушений у больных БА в сочетание с НД и при их изолированном течении большое место занимает страх, возникающий как реакция на приступ и как мучительное ожидание интенсивного зуда кожных покровов. Длительно существующие на коже проявления НД, сопровождающиеся сильным и мучительным зудом, ущербностью в косметическом плане, могут дополнительно привести к разнообразным расстройствам нервной системы на различных уровнях (Зоиров П.Т, 2002; Барламов П.Н., 2003; Belloch A.,1997; Haavet O.R., 2003; Kendrick A.H., 2003; Chinchaladze D.G.; 2005).
Изучение свойств нервной системы и определение её типов связывают с именем \многих исследователей (Павлов И.П., 1935, Небылицин Н.Д.; 1978, Мерлин В.С.,1986; Эккарсгаузен К., 1993; Голубов Э., 1995), но существует много нераскрытых узлов с современной точки зрения в этом вопросе. Недостаточно изучены некоторые аспекты патогенеза, особенности клинического течения, функционального состояния ряда систем, особенно в вопросах индивидуального подхода в подборе адекватных средств терапии в зависимости от типологических особенностей нервной системы и вегетативной регуляции. Изменение клинических проявлений БА в сочетании с НД, утяжеление течения и увеличение летальных случаев, недостаточность эффективности применения лечебных мероприятий, оправдывают продолжение научных исследований в этой области.
Целью настоящей работы является установление наличие взаимосвязи между типом высшей нервной деятельности и особенностями патогенетических изменений, клинического течения БА в сочетании с нейродерматозами, разработка научно обоснованных эффективных способов лечения и профилактики с учетом типа высшей нервной деятельности.
Для реализации указанных целей необходимо решить следующие задачи:
-
Изучить особенности психосоматического и функционального состояния вегетативной нервной системы, фенотипического портрета больных бронхиальной астмой в сочетании с нейродерматозами в зависимоcти от типов высшей нервной деятельности;
-
Установить особенности динамики гемореологических, гемокоагуляционных и аллергоиммунологических показателей больных бронхиальной астмой в сочетании с нейродерматозами у больных с различными типами высшей нервной деятельности;
-
Оценить состояние кардиореспираторной системы у больных бронхиальной астмой в сочетании с нейродерматозами в зависимости от типов высшей нервной деятельности и вегетативной регуляции;
-
Обосновать прогностические критерии эффективности патогенетической терапии больных бронхиальной астмы в сочетании с нейродерматозами.
-
Разработать и рекомендовать научно обоснованный алгоритм диагностики и лечения бронхиальной астмы в сочетании с нейродерматозами с учетом типологических особенностей высшей нервной деятельности.
Научная новизна. Впервые на основании обобщения результатов исследований и собственного опыта изучены особенности клинического течения БА в сочетании с НД в зависимости от типов ВНД. Дано теоретико-методологическое обоснование психологического подхода к изучению личности у больных БА в сочетании с НД. Выявлены закономерности, отражающие состояние гемореологических, гемокоагуляционных, аллергоиммунологических и кардиореспираторных систем больных БА в сочетании с НД в зависимости от типов ВНД, что позволяет своевременно выявить группы риска лиц, предрасположенных к данным заболеваниям.
Впервые определены особенности изменения вегетативной нервной системы у больных БА в сочетании с НД с учетом типов ВНД, особенности аллергоиммунологического статуса и кардиореспираторной системы.
Впервые на основе анализа данных о типах ВНД и показателей иммунной системы, гемостаза, внешнего дыхания, кожно-аллергических проб, разработаны и предложены научно обоснованные алгоритмы диагностики и индивидуализированной патогенетической терапии, профилактики больных БА в сочетании с НД и их изолированных проявлений.
Практическая значимость. Определение типов ВНД у больных БА в сочетании с НД с учетом психологического состояния больных, позволяет объяснить особенности клиники и течения, проводить целенаправленное обследование больных и осуществлять своевременное и адекватное лечение больных.
Оценена практическая значимость использования новых бронходилататоров и антигистаминных препаратов для лечения больных БА в сочетании с НД с учётом типов ВНД, что позволила разработать и рекомендовать индивидуализированную патогенетическую терапию и меры профилактики рецидивов.
Положения, выносимые на защиту:
-
Психосоматическое состояние и фенотипический портрет у больных БА в сочетании с НД различны в зависимости от типов высшей нервной деятельности и вегетативной регуляции.
-
Использование предложенных алгоритмов диагностики типов высшей нервной деятельности позволяет выявить факторы риска развития сочетанных форм БА с НД.
-
Выявлена закономерная связь между типологическими особенностями свойств нервной системы и показателями внешнего дыхания и характером гемореологических, гемокоагуляционных и аллергоиммунологических нарушений. Клиническое течение заболеваний в свою очередь зависит не только от степени тяжести заболеваний, но и от типологических особенностей высшей нервной деятельности и вегетативной регуляции.
-
Сочетание бронхиальной астмы с нейродерматозами усугубляет клиническую картину, тяжесть течения болезней, потенцируя сдвиги в гемореологии, аллергоиммунологическом статусе и в кардиореспираторной системе.
-
Индивидуализированная патогенетическая терапия БА в сочетании с НД с учетом типов высшей нервной деятельности сравнительно более эффективна, уменьшает частоту рецидивов приступов удушья и кожного процесса и удлиняет периоды ремиссии.
Внедрение результатов исследования. Основные положения и материалы диссертации внедрены в практику обследования и лечения больных БА в сочетании с НД и их изолированных проявлений в пульмонологическом отделении Национального медицинского центра Республики Таджикистан, кожно-венерологическом отделении городской клинической больнице №1; кафедрах внутренние болезни №3 и дерматовенерологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино. По результатам исследования изданы методические рекомендации для врачей пульмонологов, аллергологов, психологов и дерматологов.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на итоговой конференции Национального медицинского центра Республики Таджикистан (г. Душанбе, 1999), на VII научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с участием стран СНГ «Совершенствование диагностики и лечения часто встречающихся заболеваний Таджикистана» (г. Душанбе, 2002), на заседании (№3) Ассоциации терапевтов Республики Таджикистан (г. Душанбе, 2005), на ХI годичной научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием «Здоровье значит больше, чем медицинские услуги, межсекториальное взаимодействие» (г. Душанбе, 2005), на научно-теоретической конференции ТГНУ, АН РТ «Современные проблемы физиологии и морфологии человека и животных» (г. Душанбе, 2007), на заседании кафедры внутренних болезней №3 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, на заседании (№5) объединенной межкафедральной экспертной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2009).
Объём и структура диссертации. Работа изложена на 227 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 155 отечественных и 92 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 68 таблицами, 2 графиками, 1 диаграммой.
Современные аспекты бронхиальной астмы в сочетании с нейродерматозами
Повсеместный рост экологозависимых и психосоматических заболеваний, обусловленный ухудшением экологии, возрастанием роли психоэмоциональных факторов в условиях всеобщей глобализации существенно отражается на заболеваемости бронхиальной астмы и сочетании ее с другими заболеваниями, идентичными по этиопатогенетическим механизмам, в частности, с нейродерматозами (15, 46).
В Республике Таджикистан эта проблема приобретает особую актуальность. Природно-климатические условия, жаркий период времени года, скудность осадков, слабый ветровой режим делает низкой самоочищающую способность атмосферного воздуха. Низкая относительная влажность, сухость горного воздуха, высокий температурный режим усиливают влагопотери бронхов, способствуют развитию дистрофических изменений. Определенную роль играет длительный период цветения чинара, злаковых, полевых растений и в совокупности способствуют развитию обструктивных заболеваний бронхолегочной системы у населения, что находит подтверждение в показателях медико-социальной статистики (Здоровье населения и здравоохранение, 2001-2008).
Сочетанные проявления БА с НД у одного и того же больного часто в практике врача обозначают как дерматореспираторный синдром (ДРС), характеризующийся тяжелым течением (37, 54, 83, 165, 184, 104, 187, 188, 218, 222, 243). Одной из особенностей ДРС у больных является быстрое развитие поливалентной сенсибилизации к различным аллергенам, что и обусловливает непрерывно рецидивирующее его течение.
Последовательное развитие аллергических реакций обозначается как «атопический марш» (235). Он характеризуется первоначальным развитием пищевой аллергии (175), последующим возникновением атопического дерматита, вслед за которым формируется аллергический ринит и БА, в последующем развитие рецидивирующей крапивницы, отека Квинке, поллинозов.
В группу зудящих дерматозов (крапивница, нейродермит, почесуха, кожный зуд) объединяются заболевания, характеризующиеся выраженным зудом, упорным, хроническим и рецидивирующим течением с преобладанием в клинической картине уртикарных и папулезных элементов и, имеющие сходные патогенетические механизмы развития. Среди заболеваний этой группы наиболее распространен нейродермит (атопический дерматит) и крапивница (31, 50, 182).
Атопический дерматит встречается у населения всех стран, у лиц обоего пола и разных возрастных групп. По сведениям различных авторов колеблется от 6,0 до 15,0 на 1000 населения (40, 50). Чаще болеют женщины (65%) и реже мужчины (35%)
Возникновение атопического дерматита (АД) считается фактором высокого риска развития БА как у детей, так и у взрослых. Данные свидетельствуют о наличие связи между АД и БА в эпидемиологических исследованиях (37, 54, 38, 170, 200, 226). Проведенные исследования показывают, что АД чаще выявляется у детей и взрослых в семьях, где раннее были диагностированы случаи заболевания БА. Распределение по полу среди заболевших АД и БА показали, что наиболее часто сочетание БА и АД встречается у женщин (39, 42).
Современные представления о роли иммунной системы и генетической предрасположенности в развитии аллергических заболеваний позволяют сделать вывод о едином механизме патогенеза таких нозологических форм, какБА и атопический дерматит и крапивница (2, 180, 190, 198, 232). В последние годы стала очевидным гипотеза о значении продолжающейся персистенции 1М2-клеточного ответа после рождения в развитии атопической конституции (240). Согласно современным представлениям, БА - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием клеток (тучных, эозинофилов, Т-лимфоцитов), медиаторов аллергии и воспаления, сопровождающиеся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельной обструкцией бронхов, что соответствует определению ВОЗ и Национального института сердца, легких и крови (США) (7, .43, 129, 136, 176, 168 172,238,239).
Основными факторами, способствующими развитию БА и НД, являются предрасположенность к выработке повышенного количества IgE в ответ на попадание в организм аллергенов окружающей среды (40;, 53, 59, 158, 163, 173, 176, 177, 179, 180, 183, 190, 194, 195, 199, 198, 202, 207, 217, 232, 240, 245).
Выявлено, что снижение количественного содержания Т-клеток у больных БА и НД происходит, главным образом за счёт снижения Т-супрессоров увеличения содержания В-лимфоцитов Наряду с изменениями количественных соотношений Т - и В-лимфоцитов происходит изменения в, соотношениях различных классов иммуноглобулинов (136, 138, 139, 217, 232, 240).
Особое место в возникновении БА и НД занимают лекарственные препараты, прежде всего; пенициллин, стрептомицин, сульфаниламиды, НПВП и др. (17,40, 50, 122, 157, 181, 206, 229).
Вирусные и бактериальные воспалительные заболевания дыхательных путей также способствуют развитию БА (10, 113, 126, 220). Установлена роль Helicobacter! pylori, Pityrosporum ovale, Candida albicans у больных БА, сочетанной с крапивницей (45, 241).
Крапивница - заболевание, характеризующееся появлением на коже распространенных зудящих высыпаний, как правило, волдырей. Они возникают вследствие ограниченного острого воспалительного отека сосочкового слоя дермы. Крапивница, нередко, сочетается с аллергическим отеком Квинке. Наиболее часто она наблюдается в возрасте от 21 года до 60 лет преимущественно у женщин. У детей и лиц старческого возраста крапивница встречается реже. По данным разных авторов, у больных отмечается отягощенная аллергическая наследственность (40; 195). Можно выделить две патогенетические формы крапивницы - аллергическую и псевдоаллергическую. Аллергическую крапивницу вызывают аллергены, она имеет иммунный механизм. Аллергенами чаще всего являются лекарственные препараты, пищевые продукты, инсектициды (144, 175, 215).
Псевдоаллергической является крапивница, медиаторы которой образуются без участия иммунного механизма. У всех больных псевдоаллергической формой крапивницы выявляется нарушение функций печени и желчного пузыря в изолированном виде или в сочетании с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Это может быть вызвано раннее перенесенными инфекционными болезнями (вирусным гепатитом, малярией, брюшным тифом, дизентерией, сепсисом и др.) или токсическими факторами (отравлением грибами, четыреххлористым углеродом, этилированным бензином и др., а также повреждающим действием на печень лекарственных препаратов). Обострения крапивницы в этих случаях совпадают с обострением патологического процесса в органах пищеварения. Крапивница может также возникнуть в связи с непереносимостью ненаркотических анальгетиков и при паразитарных заболеваниях, так как паразитарные инвазии вызывают поражение гепатобилиарной системы. Поэтому далеко не всегда после эффективной противопаразитарной терапии крапивница исчезает. При псевдоаллергической крапивнице действующими факторами служат лекарственные препараты, сыворотки, гамма-глобулины, бактериальные полисахариды, пищевые продукты и содержащиеся в них ксенобиотики, физические факторы (холод, солнечная радиация и др.).
По клиническому течению различают острую, подострую, хроническую и хроническую рецидивирующую крапивницу. Острая крапивница характеризуется сыпью, первичный элемент которой - волдырь. Заболевание начинается внезапно с сильного зуда кожи различных участков
тела, иногда всей его поверхности. Может сопровождаться недомоганием, головной болью, нередко подъемом температуры тела до 38—39. Хроническая рецидивирующая крапивница характеризуется волнообразным течением, иногда на протяжении очень длительного времени (до 20—30 лет) с периодами ремиссий. Довольно часто она сопровождается отеком Квинке (40).
Состояние психосоматического, фенотипического и вегетативного статуса у больных бронхиальной астмой в сочетании с нейродерматозами
Научной и методологической основой диагностического процесса являются методы наблюдения и исследования структурно-функциональной перестройки человека, особенности мышления и анализа патогенеза симптомов и признаков болезней.
Международные стандартизации, утвержденных в клинике для обследования пациентов и максимально формализированное выполнение правил становится особенно важной не только с точки зрения установления правильного диагноза, но и для начала своевременного лечения. Но как бы ни углублялись фундаментальные медицинские знания и выполнение правил и стандартов распознования и лечения, основным принципом диагностики является изучение психологического и фенотипического портрета, а также вегетативного статуса каждого больного, что поможет в установлении диагноза и проведении соответствующей терапии.
Сочетание БА с НД в последние годы имеет отчётливую тенденцию к росту среди всех возрастных групп населения, что влечет к синдрому взаимного отягощения и это значительно затрудняет работу врачей, ухудшает прогноз заболевания, снижает эффективность терапии. Сочетанные формы БА с неиродерматозами - это уже поздняя, осложненная стадия заболеваний, путь к атопическому маршу, которые в большинстве случаев резистентны к проводимой терапии. Кожный процесс у больных БА проявляется различными нейродерматозами: крапивницей (КР), атопическим дерматитом (АД), почесухой (ПЧ), кожным зудом (КЗ). Описаны случаи НД, которые могут переходить из одного вида в другой, а также передаваться по наследству.
БА часто сочеталась с АД и характеризовалась более выраженными изменениями в психологической сфере и тяжёлым течением.
Сравнение психосоматического статуса у пациентов СИУ, СПН и со слабым типами ВНД соответственно позволило установить различия по характерологическим особенностям, течению кожного процесса, интенсивности кашля, зуда и причинных факторов развития БА в сочетании с НД. Все пациенты с СИУ типом ВНД отличались инертностью, молчаливостью, недооценивали тяжесть своего состояния; больные с СПН типом ВНД - эмоциональной лабильностью и раздражительностью; больные со слабым типом ВНД - замкнутостью, подозрительностью, с явлениями меланхолии.
Функциональные расстройства со стороны вегетативной нервной системы у больных БА в сочетании с НД были различными в зависимости от типов ВНД (табл. 14).
У лиц с СИУ типом ВНД (ваготоников) вегетативные нарушения характеризовались двигательными, секреторными чувствительными, вазомоторными расстройствами, как и у больных, страдающих БА и НД в изолированной форме. Все больные с СИУ типом ВНД отличались инертностью и белым дермографизмом, частыми обмороками (31%), гипертоническим синдромом (94% ), брадикардией (93%), гиперсаливацией (96%), запорами (67%), сужением зрачков - (21%), потливостью (92%) даже при низкой температуре, головными болями (83% ), сонливостью (97%), кожа на ощупь у всех больных была холодно-влажная даже летом. Пульс -твердый, напряженный, полный, глубокий, ритмичный.
Пациенты с СПН типом ВНД (симпатотоники) отличались подвижностью (94%), беспокойным сном (24%), гипосаливацией (33%), гипертоническим синдромом (19%), тахикардией (96%), красным дермографизмом (93%), расширением зрачков (15%), потливостью при физическом и эмоциональном перенапряжении (25%), кожа на ощупь у всех больных была горяче-сухая даже зимой. Пульс характеризовался часто нормальным наполнением и напряжением, ритмичностью.
Пациенты БА в сочетании с НД со слабым типом ВНД отличались прерывистым сном (75%), гипосаливацией (96%), запором, чередующийся с жидким стулом (77%), головокружением (91%), гипотоническим синдромом (87%), тахикардией (96%), белым дермографизмом (95%). У всех пациентов со слабым типом ВНД кожа на ощупь была холодно — сухая. Пульс характеризовался мягкостью, поверхностностью, тонкостью, слабым наполнением и напряжением.
Характер приступов удушья у пациентов с СИУ типом ВНД отличался тяжелым и затяжным течением с развитием астматического статуса (100%). У пациентов с СПН типом ВНД приступы удушья отличались внезапным появлением и быстрым исчезновением после психоэмоционального стресса (84%), а у лиц со слабым типом ВНД страхом смерти и возникновением приступа удушья, медленным обратным регрессом (93%).
Кожный процесс у больных с СИУ типом ВНД, страдающих БА в сочетании НД протекал «холодно», хронически и рассасывание элементов сыпи проходили медленно, зуд характеризовался меньшей интенсивностью у 98% больных. У больных с СПН типом кожный процесс сопровождался бурным началом и обратным развитием, зуд характеризовался наибольшей интенсивностью. У всех лиц со слабым типом ВНД кожный процесс отличался вялым течением и малой интенсивностью зуда с прерывистым характером.
Ухудшение кожного процесса развивалось в основном после контакта с Холодовым фактором (67%) у больных с СИУ типом ВНД, а у всех больных с СПН типом заболевание обострялось в основном после психоэмоционального перенапряжения. У лиц со слабым типом ВНД. кожный процесс развивался после перенесенных инфекционных заболеваний (89%).
С целью ранней диагностики и уменьшения вероятности трансформации кожных проявлений в респираторные (и наоборот) мы сочли необходимым провести сопоставление психологичского и вегетативного статуса, фенотипического портрета, показателей гемореокоагуляции, аллергоиммунологии, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания у больных с изолированными формами БА и НД с их сочетанными проявлениями
Сравнительный анализ фенотипического портрета больных БА в сочетании с нейродерматозами выявил (табл. 15) различия между СИУ и СПН и со слабым типами ВНД. Так, цвет кожи у 97% больных с СИУ типом ВНД отличался белизной, подкожно-жировой слой преобладал над мышечным, тогда как у лиц с СПН типом подкожно-жировой слой был развит умеренно с хорошо развитой мускулатурой у 93% больных. У лиц со слабым типом ВНД цвет кожи тёмно-мутный, большей частью бедной подкожно-жировой клетчаткой у 93% больных (х2=17,4; pl-2 0,05) (%2=14,3; pl-3 0,05).
Подкожные вены у лиц БА в сочетании с НД с СИУ типом ВНД расположены глубоко, тонкие невидны; кожа на ощупь у всех холодно-влажная. У лиц с СПН типом тонус мышц сохранен. Подкожные вены хорошо видны, кожа у всех больных на ощупь - теплая, тогда как у 93% больных со слабым типом ВНД отмечалось снижение тургора кожи и гипотрофия мышц, подкожные вены тонкие, кожа сухая и холодная на ощупь (у 87%о больных).
Цвет волос у 78%о больных с СИУ типом ВНД был рыжий, у 97% лиц с СПН типом волосы жесткие, черные, а у 81% больных со слабым типом ВНД мягкие, черновато-мутные, с сединами.
Морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой в сочетании нейродерматозами
Морфофункциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных БА в сочетании с НД в зависимости от типов высшей нервной деятельности и вегетативной регуляции было различным. Значительную роль в изменении ССС играют расстройства внешнего дыхания, гипоксия и гиперкапния функциональное перенапряжение сердечной мышцы, в результате токсико-инфекционного процесса, гипертонии малого круга кровообращения, рефлекторного влияния аллергического фактора. Изучение морфофункционального состояния ССС у больных БА в сочетании с НД в зависимости от типов ВНД и вегетативной- регуляции показало, что у больных ваготоников (ВТ) с СИУ типом ВНД по сравнению с симпатотониками (СТ) вне приступа удушья отмечалось увеличение границ сердца вправо у 40% и в поперечнике у 28% больных, что по всей вероятности обусловлены гиперстенической конституцией с упитанным телосложением, высоким стоянием диафрагмы, затрудненным продвижением крови в малом круге кровообращения, с наличием сопутствующих патологий (гипертоническая болезнь, хронические неспецифические заболевания легких, гипотиреоз).
С целью выявления характерных изменений со стороны сердечнососудистой системы, было проведено ДэхоКГ исследование.
Обработка материалов показала, что все больные, страдающие БА в сочетании с НД с СИУ типом ВНД (60,8%) могут быть отнесены к группе риска возникновения кардиореспираторного синдрома (табл. 32)..
Результаты сравнительного анализа показателей ДэхоКГ у больных БА в сочетание с НД в зависимости от типов ВНД показало, что у больных с СИУ типом ВНД толщина межжелудочковой перегородки, размеры правого предсердия, левого желудочка в диастоле, размеры легочной артерии, абсолютные и относительные размеры выносящих сосудов, аорты, легочных артерий были достоверно выше, чем у больных с СПН и со слабым типом ВНД.
Абсолютные и относительные размеры левого предсердия и обоих желудочков у больных со слабым типом ВНД были меньше, чем у больных с СИУ типом ВНД. Время раннего диастолического наполнения правого желудочка (ПЖ) и длительность фазы ускорения этого потока были выше у пациентов со СПН типом, чем у лиц с СИУ типом ВНД.
Увеличение границ сердца у больных Б А связано не только с наличием гипертонии в малом круге кровообращения, вследствие эмфиземы легких, хронической пневмонии, но и от видовых различий типов ВНД, конституциональных особенностей организма.
Изучение функционального состояния ССС в зависимости от типов ВНД и вегетативной регуляции показало, что у больных с СИУ типом ВНД характерен ваготонический тип регуляции, а у лиц с СПН типом ВНД характерен симпатонический тип регуляции.
Тоны сердца у больных с СИУ типом ВНД независимо от наличия или отсутствия приступов удушья были глухими, что связано с наличием не только изменений со стороны сердца, но и с упитанной или тонкой грудной клеткой, астенической конституцией.
У 17 боьных из 29 со СПН типом ВНД тоны сердца были приглушенные. Изменялся характер пульса в зависимости от типов ВНД. Так, у больных с СИУ типом ВНД ваготонической регуляцией, несмотря на нарастание гипоксии при приступах удушья в большинстве случаев пульс не учащался, его частота колебалась от 70 до 85 ударов в минуту. В 91% случаев пульс был напряженным, с высокой амплитудой.
У ваготоников со слабым типом ВНД во всех случаях отмечалось слабое напряжение пульса, частота которого колебалась от 89 до 91 ударов в минуту. Пульс был ритмичный, слабого наполнения и напряжения.
У 87%о больных симпатотоников со СПИ типом ВНД отмечалось учащение пульса от 90 до 180, у 27% - от ПО до 120. Пульс был среднего наполнения и напряжения у 80% больных, а у 20% с наличием сопутствующей гипертонической болезни он был напряженный.
Мониторинг уровня артериального давления показало, что оно менялось как в сторону повышения, так и понижения у 17% пациентов с СПН типом ВНД.
Пониженное артериальное давление отмечено у 97% больных со слабым типом ВНД колебалось от 100 до 115 мм.рт.ст., минимальное 60-70 мм.рт.ст. - у 77% больных; у 23%) максимальное артериальное давление колебалось от 90 до 100 мм.рт.ст., минимальное до 60 мм.рт.мт..
У 20%) со СПН типом ВНД отмечалось повышение АД, особенно при сочетании Б А с гипертонической болезнью.
При исследовании составляющих ЭКГ в зависимости от типа высшей нервной деятельности и вегетативной регуляции обследуемых получены достоверные отличия длительности QRS комплекса между всеми группами обследуемых с разным типом ВНС: у ваготоников с СИУ типом ВНД длительность QRS была максимальной, у симпатотоников с СПН типом ВНД - минимальной 78%) больных БА.
Для определения влияния ЧСС на показатели ЭКГ производилось сравнение электрокардиограммы у ваготоников с СИУ типом ВНД и симпатотоников с СПН типом ВНД в трех одинаковых диапазонах кардиоинтервалов соответственно 630- 670 мс, 730 - 770 мс, 830-870 мс (табл.33).
У симпатотоников и ваготоников при снижении ЧСС (увеличение MNN) наблюдалось линейное увеличение QT интервала и рост амплитуды Т зубца. Однако, в отличие от ваготоников, у симпатотоников при снижении ЧСС не наблюдалось удлинения PQ сегмента. Кроме этого, у симпатотоников при снижении ЧСС имело место более заметное снижение наклона ST сегмента, чем у ваготоников. При снижении ЧСС в обеих группах отмечалось линейное увеличение амплитуды Т зубца. Длительность Р зубца, QRS комплекса, амплитуда R зубца изменялись в зависимости от типов ВНД как у ваготоников, так и у симпатотоников. При MNN в диапазоне от 631 до 652 мс длительность сегмента PQ у симпатотоников была достоверно больше, чем у ваготоников. При снижении ЧСС это различие между группами постепенно уменьшалось. Длительность QT интервала в диапазоне 633-677 мс, напротив, была большей у ваготоников, и межгрупповые различия также постепенно уменьшались при снижении ЧСС. Некоторые исследователи считают, что увеличение интервала QT, по сравнению с нормой, не только свидетельствует об ухудшении функционального состояния сердца, но может рассматриваться как показатель его высокого функционального резерва.
У симпатотоников во всех диапазонах ЧСС наклон ST сегмента был меньше, чем у ваготоников. При этом межгрупповые различия были достоверными при MNN в диапазоне 830-870 мс.
Длительность QRS комплекса у ваготоников при исследуемых значениях ЧСС была больше, чем у симпатотоников. Длительность Р зубца, амплитуда R и Т зубцов не различалась между группами при одинаковых ЧСС.
Из полученных результатов можно заключить, что длительность зубца Р зависит от типа высшей нервной деятельности, вегетативной регуляции, степени тяжести, длительности БА в сочетании с НД,
У симпатотоников, происходило увеличение тонуса обоих отделов ВНС, что проявлялось как в снижении амплитуды Т зубца (симпатический маркер), так и в удлинении PQ (парасимпатический маркер). При этом тонус симпатики увеличивался сильнее, чем парасимпатики. При стрессе наблюдалось увеличение ЧСС и одновременное удлинение PQ сегмента, т.е., стресс повышал тонус как симпатической, так и парасимпатической нервной системы.
Длительность QRS комплекса, проявляла значительные изменения в цикле у ваготоников с СИУ типом ВНД, менее у симпатотоников с СПН типом ВНД.
У 7% больных с СИУ типом ВНД отмечен правый тип ЭКГ, брадикардия, снижение вольтажа зубцов Т во II и III отведениях, отрицательный зубец Т, выраженные изменения зубцов в грудных отведениях, четко выраженная деформация комплекса QRS, во ТТ и II стандартных отведениях, нарушение атриовентрикулярнои проводимости (PQ 3; 0,21-0,23).
Иногда синусовая аритмия наблюдалась у ваготоников с СИУтипом ВНД. Интервал PQ 3 колебался от 0,13 до 0,15 сек, у 7 (21%) наблюдалось снижение вольтажа желудочкового комплекса, у 17% несколько расширен (0,11-0,12 сек)
Оценка эффективности лечения больных нейродерматозами общепринятыми лекарственными средствами и получавших индивидуализированную медикаментозную терапию с учётом типов высшей нервной деятельности
Анализ динамики клинической картины у больных НД в процессе лечения общепринятыми медикаментозными средствамии и терапии с учетом типологических особенностей ВНД показал, что у пациентов СИУ типом ВНД, страдающих НД, уменьшились вегетативные нарушения: снизилась интенсивность кожного зуда, снизилась толерантность к холоду и физической нагрузке. Они отличались значительной «терпимостью» к зуду и самой болезни.
Обратное развитие кожного процесса после полученного лечения наступило через 14±1,4 дней против 24.0±1,5 дней у больных группы сравнения. Проведенное лечение способствовало уменьшению медлительности, инертности и вялости у больных исследуемой группы более выраженно, чем у лиц контрольной группы.
Сравнительная оценка динамики клинических симптомов у больных нейродермтаозами с СПН типом ВНД исследуемой и сравниваемой группы до и после получения традиционной и индивидуализированной терапии показали, что у пациентов СПН типом ВНД исследуемой группы по отношении к сравниваемой группе уменьшились вегетативные нарушения - снизилась интенсивность кожного зуда и толерантность к теплу. Они отличались малой «терпимостью» к зуду и самой болезни (табл. 59).
Обратное развитие кожного процесса после полученного лечения наступило через 12,0±1,0 дней против 21,0±1,5 дней у больных группы сравнения.
У больных НД с СПН типом ВНД, получивших индивидуализированную терапию снижение эмоциональной возбудимости (99% против 76%), агрессивности (98% против 85% ), раздражительности (99%о против 87%) было более выраженным, чем у больных НД на фоне традиционной терапии (табл. 60).
Необходимо подчеркнуть, что наиболее благоприятное быстрое начало и обратное развитие кожного процесса, более коротким сроком прекращения зуда, быстрое выздоровление отмечалось у больных НД с СПН типом ВНД уже к 15 дню лечения.
Сравнительная оценка динамики клинических симптомов у больных нейродерматозами со слабым типом ВНД исследуемой и сравниваемой группы до и после получения традиционной и индивидуализированной терапии показали, что у пациентов со слабым типом ВНД исследуемой группы по отношению к группе сравнения была отмечена более отчетливая тенденция снижения интенсивности кожного зуда, толерантности к холоду и физической нагрузке (табл. 61).
Обратное развитие кожного процесса соответственно в среднем у больных со слабым типом ВНД составлял 13,0±2,0 дней против 23,0±1,5 дней у лиц группы сравнения.
Степень выраженности невротических расстройств и реагирование на течение кожного процесса в динамике у лиц со слабым типом ВНД по сравнению с лицами с СПН типом отличалось замедлением обратного развития, что требовало обязательных психокоррекционных мероприятий.
Психологическая коррекция была направлена на преодоление вялости, лени, привлечение к активному образу жизни, к специальным упражнениям.
Таким образом, у больных с СИУ и слабым типом ВНД, страдающих атопическим дерматитом отмечалось медленное обратное развитие кожного процесса и уменьшение зуда в большинстве случаях по сравнению с лицами с СПН типом ВНД.
Сравнительный анализ иммунологических показателей у больных НД с СИУ, СПН и со слабым типом ВНД после получения традиционной и индивидуализированной терапии показал нормализацию количества лейкоцитов и лимфоцитов и восстановление иммунологического дисбаланса (табл. 62). На иммунограмме до лечения у лиц обеих групп были угнетены показатели клеточного иммунитета: СДЗ (Т-лимфоциты), СД4 (Тхелперы), увеличены СД8 (Т супрессоры). К концу лечения у лиц СИУ, СПН и со слабым типом ВНД, получившие индивидуализированное лечение отмечена нормализация показателей клеточного и гуморального иммунитета против больных, получившие традиционное лечение, не учитывающий тип ВНД: СДЗ, СД4, СД8 - лимфоцитов, СД4/СД8 IgA. До лечения все показатели гуморального иммунитета - СД20 - лимфоцитов IgM, IgG, IgE, ЦИК были повышены и к концу лечения эти показатели также имели тенденцию к нормализации (табл. 62, 63, 64).
Сравнительный анализ показателей иммунограмм показал, что у лиц НД с СИУ типом ВНД до проведения традиционной терапии отмечались более глубокие нарушения со стороны как клеточного, так и гуморального иммунитета и характеризовались медленным их восстановлением по сравнению с лицами со СПН и со «слабым» типом ВНД.
После проведенной традиционной терапии у лиц с СИУ типом ВНД, несмотря на улучшения клинических данных, иммунологические показатели IgE и ЦИК оставались повышенными по сравнении с СПН и слабым типом ВНД.
