Введение к работе
Актуальность работы. В соответствии с данными эпидемиологических исследований, в популяции больных ИНСД артериальная гипертония встречается более чем в 50% случаев, определяя не только высокую частоту инвалидизации и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, но и значительно увеличивая риск развития атеросклероза, микро- и макровас-кулярных осложнений сахарного диабета. С другой стороны, среди гипертоников до 80% больных характеризуются различными нарушениями углеводного метаболизма. Однако, причины столь частого сочетания этих двух патологий до сих пор представляют предмет интенсивных исследований во всем мире. Это диктует необходимость как изучения патогенеза артериальной гипертонии у пациентов с ИНСД, так и оптимизации управления этими обоими заболеваниями. В последние годы инсулинорезистентность была признана центральным звеном механизмов, ведущих к развитию синдрома X, составными частями которого являются сахарный диабет II типа и артериальная гипертония, но роль и место гиперинсулинемии до сих пор до конца не определены. Не выясненными остаются причины развития резистентности периферических тканей к инсулину у больных с различными клиническими формами (инсулинпотреб- * ная и неинсулинпотребная) сахарного диабета II типа в сочетании с артериальной гипертонией. Отдельную проблему составляет выбор гипотензивной терапии пациентам с ИНСД, так как наиболее распространенные группы препаратов усугубляют метаболические нарушения и усиливают инсулинорезистентность. Огромный интерес представляет вопрос о возможности улучшения функции инсулиновых рецепторов на фоне гипотензивной терапии. Ввиду этого новую волну повышенного интереса вызывают препараты группы ингибиторов АКФ и их способность продлевать действие брадикинина. Как показали результаты последних исследований на рецепторном уровне, бра-дикинин обладает способностью участвовать в работе рецепторов к инсулину, однако в нашей стране эта проблема остается неосвещенной. Кроме того, полностью неизученным остается вопрос о состоянии калликреин-кининовой системы у больных ИНСД и артериальной гипертонии, основным физиологически активным веществом которой является брадикинин.
В связи с вышеуказанным, проведение настоящего исследования представляет большой научный и практический интерес. Перечисленные проблемы определили цели и задачи работы.
Цель исследования. Выявить особенности патогенеза артериальной гипертонии у больных с различными клиническими формами (инсулинпотребная и неинсулинпотребная) сахарного диабета II типа для определения принципов патогенетически обоснованной терапии.
Выполнение поставленной нами цели потребовало решения следующих задач:
1 .Изучить функциональное состояние инсулярного аппарата поджелудочной железы у больных различными клиническими формами сахарного диабета II типа и сочетанной артериальной гипертонией;
2.0пределить наличие периферической инсулинорезистен-тности у больных с различными клиническими формами сахарного диабета II типа и ее роли в патогенезе артериальной гипертонии;
3.Изучить в динамике функциональное состояние каллик-реин-кининовой системы плазмы крови на фоне 12-ти недельного курса терапии ингибитором АКФ - Престариума и в остром эксперименте у больных с различными клиническими формами сахарного диабета II типа и артериальной гипертонией;
4.0пределить роль АКФ, тромбаксан-простациклиновой системы в развитии артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом II типа;
5.Выявить влияние ингибитора АКФ - Престариума на углеводный метаболизм у больных с различными клиническими формами сахарного диабета II типа как в остром эксперименте во время «лампа, так и через 12 недель лечения;
б.Определить особенности патогенеза артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом II типа в зависимости or степени компенсации ИНСД, длительности обоих заболеваний, вида гипогликемической терапии.
Научная новизна. Впервые в результате проведенного комплексного динамического исследования показателей углеводного метаболизма у больных с различными клиническими формами (инсулинпотребная и неинсулинпотребная) сахарного диабета II типа и сочетанной артериальной гипертонией.
установлена повышенная инсулинсекреторная функция Р - клеток поджелудочной железы у пациентов, независимо от клинической формы;
выявлена сохранная чувствительность островковых клеток к глюкозному стимулу;
определена высокая степень инсулинорезистентности и компенсаторный характер гиперинсулинемии.
Впервые, в ходе нормогликемического, гиперинсулинеми-ческого кламп-теста было показано наличие тяжелой резистентности периферических тканей к инсулину у больных сахарного диабета И типа, независимо от клинической формы, которая значительно регрессировала уже через 30 минут после ингибиро-вания АКФ Престариумом.
На фоне 12-ти недельной гипотензивной терапии ингибитором АКФ - Престариумом выявлено существенное уменьшение инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, а также снижение уровня гликозилированного гемоглобина, свидетельствующие об улучшении углеводного метаболизма.
Впервые были выявлены высокая активация калликреин-кининовой системы и значительно повышенная активность лейкоцитарной эластазы плазмы крови у больных с различными клиническими формами (инсулинпотребная и неинсулинпот-ребная) сахарного диабета II типа и сопутствующей артериальной гипертонией.
Было показано, что нормализация артериального давления способствует некоторому уменьшению активности калликреин-кининовой системы, однако, уровень лейкоцитарной эластазы сохранял тенденцию к росту, свидетельствуя о необходимости ее дополнительной специфической коррекции.
Было показано, что повышенная активность лейкоцитарной эластазы плазмы крови вносит весомый вклад в развитие ре-цепторной инсулинорезистентности у больных с ИНСД и арте-пиальной гипертонией.
Было установлено, что уменьшение инсулинорезистентности периферических тканей происходило в результате инсули-ноподобного эффекта брадикинина на фоне короткого (6 часов) и длительного курса (12 недель) терапии ингибитором АКФ - Престариумом.
В результате комплексного анализа влияния показателей углеводного метаболизма и параметров калликреин-кининовой
системы на уровни систолического и диастолического артериального давления было доказано, что в основном оно зависит от длительности самого заболевания и уровня гликозилирован-ного гемоглобина.
Практическая ценность. Полученные при исследовании данные значительно расширяют представления о патогенезе артериальной гипертонии при различных клинических формах сахарного диабета II типа, показывают участие ингибиторов АКФ в углеводном метаболизме. Установленные результаты подтверждают необходимость максимально раннего, непрерывного лечения артериальной гипертонии при уровне артериального давления выше 140/90 мм.рт.ст..
Адекватную гипотензивную терапию ингибиторами АКФ можно считать коррекцией нарушений углеводного обмена, за счет уменьшения инсулинорезистентности на уровне жировой и мышечной ткани в результате инсулиноподобного действия брадикинина. Поэтому препараты группы ингибиторов АКФ можно расценивать как терапию выбора для больных ИНСД в отсутствии противопоказаний.
Стабильная компенсация сахарного диабета на долгосрочной основе, критерием которой является гликозилированный гемоглобин, способствует нормализации артериального давления. В связи с этим, контроль гликемии абсолютно необходим как компонент комплексного лечения артериальной гипертонии у больных ИНСД.
Вследствие значительно повышенной активности лейкоцитарной эластазы плазмы крови больным с ИНСД (независимо от клинической формы) и сочетанной артериальной гипертонией необходима дополнительная терапия антиоксидантными или антиэластазными препаратами для уменьшения инсулинорезистентности.
Реализация работы. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы эндокринологических и терапевтических отделений ЦКБ №3 МПС, МЦГА, а также ряда центров Международной Программы Диабет (г. Ярославль, г. Ростов, г. Ижевск, г. Екатеринбург).
Материалы настоящей работы включены в программу практических занятий и лекционный курс для обучения врачей-курсантов в ходе циклов усовершенствования на кафедре эндокринологии РМАПО.
Апробация работы. Законченная диссертация апробирована на научной конференции кафедры эндокринологии РМА-ГЇО и коллектива врачей ЦКБ № 3 МПС, а также курсантов цикла усовершенствования кафедры эндокринологии.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих форумах:
IV съезд терапевтов Узбекистана Ташкент, 1995г.
I научная сессия РМАПО Москва, 1995г.
Ill Европейский конгресс по реализации Сант-Винтсен-тской декларации, Афины, 1995г.
I Всемирный конгресс по предотвращению Диабета и его осложнений, Копенгаген, 1996г.
II Международная конференция по Протеолизу и обмену Протеинов, Хельсинки, 1996г.
II Международный конгресс диабетологов Центральной Азии, Ташкент, 1996г.
Всероссийская научная конференция «Артериальная гипертония и сахарный диабет», Москва,1996г.
IV Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 1997г.
Структура и объем работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов. Текст диссертации изложен на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирован таблицами (22), рисунками (12). Указатель литературы содержит 334 наименования.
