Введение к работе
Актуальность темы: В мире сахарным диабетом (СД) в настоящее время болеют более 100 млн. человек. Каждые 12-15 лет число больных удваивается. По уровню летальности эта нозология занимает третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований. ВОЗ объявила СД эпидемией среди неинфекционных заболеваний. В России СД болеют 8 млн. человек, столько же находится на стадии так называемого предиабета (Балаболкин М.И., 1994, Дедов И.№., 1996).
Около 80% - 90% больных СД страдают инсулиннезависимой формой диабета - СД II типа. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД) имеет мультифакториальный генез. Механизмы его развития далеки от расшифровки. Скрытые и клинические формы ИНЗСД очень часто ассоциированы с ожирением, артериальной гипертензией, гиперлипидемией. Устойчивая комбинация ИНЗСД с артериальной гипертензией, ожирением, гиперлипидемией, обнаруженная в большом числе эпидемиологических исследований, послужила поводом к объединению этих состояний в единый метаболический синдром (в англо-американской литературе синдром X) (Reaven G. М., 1988, Montorsi P., Manfredi М, Loaldi А., 1989, Hrnciar J., 1992, Hauner Н., 1993, Lind L., Lithell H., 1993). Важнейшей патогенетической основой возникновения метаболического синдрома является состояние гиперинсули-немии / инсулинорезистентности (Reaven G. М., 1988, 1991). Неоспоримо, что гормонально-обменные нарушения при этом синдроме имеют агрессивную атерогенную направленность (Соколов Е.И., 1996, Reaven G. М., 1991).
Некоторые авторы в состав метаболического синдрома включают и гиперурикемию (ГУ) ( Zimmet Р. 1989, Ratzmann К.Р., 1991, Huth К., Burkard М., Goedel Т., 1992). Это дополнение выглядит весьма существенным с учетом экспериментальных исследований, продемонстрировавших прямые диабетогенные, гипертензивные и кофеинопободные эффекты мочевой кислоты (Аршавский В.В., 1978, Мадянов И.В., 1990, Wexler B.C., 1977., Rocic В., 1989). В этой связи представляет интерес на уровне популяции ко-
личественно охарактеризовать связь ГУ с основными составляющими метаболического синдрома.
Мочевая кислота является конечным продуктом окисления пуринов. Ее образование идет при участии фермента ксантиноксидазы (КО). Есть основания считать, что феномен гиперпродукции мочевой кислоты (МК), установленный при СД и, особенно, при ИНЗСД (Мадянов И.В., 1992), реализует свое диабетогеное влияние не только за счет прямых аллоксаноподобных эффектов МК, но и посредством высокой активности КО, которая установлена у больных ИНЗСД (Григорьев А.А., 1997). КО в определенных условиях может явиться сильнейшим индуктором активации свободно-радикального окисления (Рябов Г.А, Пасечник И.Н., Азизов Ю. М., 199.1, Жданов Г.Г., Нодель М.Л., 1996), патогенетическая значимость которого в развитии СД и прогрессировании его осложнений очевидна (Ефимов А.С., Науменко В.Г.,1985, Ляйфер А.И., Солун М.Н., 1993, Oberly L., 1988 и другие). Активация КО в культуре р-клеток человека приводит к угнетению как I, так и II фазы инсулиносекреции, при чем этот эффект устраним антиоксидантами (Shehaden N.. Calcinaro R, Lafferty K.J., 1992).
С учетом той роли, которая отводится в последние годы нарушениям пуринового обмена гиперурикемизирующей' направленности в патогенезе ИНЗСД, особую актуальность приобретают клинические и экспериментальные исследования, демонстрирующие целесообразность включения урикоде-прессоров в лечение этой формы заболевания (Пытель с соавт., 1978, 1995 Мадянов И.В., 1992, Григорьев А.А., 1997, Jitapunkul S. et al., 1991). Покг остается до конца невыясненным, какое влияние оказывает урикодепресив ная терапия на комплекс метаболических нарушений, присущих ИНЗСД, і частности на гиперлипидемию, перекисное окисление липидов (ПОЛ).
Вышеуказанное определило цели и задачи исследования.
Цель исследования: проанализировать связь нарушений пуриновоп обмена с составляющими метаболического синдрома в популяции и у боль ных ИНЗСД и оценить эффективность включения аллопуринола в комплек лечебных мероприятий при этой форме диабета.
Задачи исследования:
-
На уровне популяции изучить связь гиперурикемии с ожирением, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, гиперинсулинемией.
-
Исследовать характер нарушения мочекислого метаболизма при ИНЗСД и проследить выраженность данных изменений от степени компенсации углеводного обмена.
-
Оценить влияние аллопуринола на состояние мочекислого, углеводного, липидного обменов и перекисного окисления липидоа у больных ИНЗСД.
Научная новизна работы: Впервые на основании эпидемиологических исследований случайной выборки популяции (СВП) посредством вычисления коэффициента ассоциации (КА) дана количественная оценка связи гиперурикемии с ИНЗСД (КА = 0,62) и его факторами риска (ожирением (КА = 0,51), артериальной гипертензией (КА = 0,46), гиперлипидемией (КА = 0,5), гиперинсулинемией (КА = 0,57)).
У больных ИНЗСД установлен параллелизм между пшергликемией, гиперпродукцией МК, гиперлипидемией, инсулинорезистентностью и усилением перекисного окисления липидов. По мере роста гипергликемии, наряду с увеличением пшерлилвдемии, перекисного окисления липидов и инсули-норезистентности, происходит существенное усиление катаболизма пуринов: у больных с декомпенсацией сахарного диабета урикурия почти в 2 раза (1,9 раза) выше, чем у пациентов с компенсацией углеводного обмена.
Впервые продемонстрировано, что активная коррекция аллопурино-лом мочекислых нарушений при ИНЗСД способна потенцировать эффекты традиционной сахароснижающей терапии в плане нормализации перекисного окисления липидов, углеводного и липидного обменов.
Практическая значимость работы: Результаты исследований ориентируют врачей, осуществляющих профилактические осмотры населения, на внимательное отношение к случаям выявления гиперурикемии. Обнаружение гиперурикемии предполагает более углубленное обследование углеводного и
липидного обменов на предмет диагностики ИНЗСД и гиперлипидемии.
Продемонстрировано, что при ИНЗСД, особенно при наличие гиперпродуктивных типов дисурикемии, целесообразно в комплекс лечебных мероприятий включать урикодепрессор аллопуринол.
Основные положения, выносимые на защиту: Гиперурикемия при эпидемиологических исследованиях может рассматриваться фактором риска ИНЗСД.
Нарушения мочекислого обмена при ИНЗСД преимущественно представлены гиперпродуктивными типами дисурикемии; гиперпродукция мочевой кислоты нарастает пропорционально выраженности углеводных нарушений (гипергликемии).
Включение аллопуринола в комплекс лечебных мероприятий пру ИНЗСД способствует не только стабилизации мочекислого обмена, но и оказывает позитивное влияние на состояние перекисного окисления липидов углеводного и липидного метаболизма.
Реализация результатов работы: Обоснованный с точки зрения позитивного влияния на метаболические нарушения метод применения аллопу ринола в комплексе с традиционной сахароснижающей терапией при HH3CJ. введен в лечебную практику Республиканского эндокринологического дис пансера и Регионального диабетологического центра Минздрава Чувашскоі республики.
Результаты изучения взаимосвязи пуриновых нарушений и факторої риска ИНЗСД в популяции, а также данные о позитивном влиянии аллопури нола на комплекс метаболических отклонений при ИНЗСД используются і учебном процессе со студентами и врачами на курсе эндокринологии кафед ры внутренних болезней Чув.ГУ.
Апробация работы: Результаты работы доложены и обсуждены: на } Всероссийском пленуме правления федерации анестезиологов и реанимато логов (1995 г., Нижний Новгород), заседании Научного общества эндокри нологов Чувашии (1995 г.), I Международном конгрессе по реабилитации
медицине (1995 г., Дагомыс), III Всероссийском съезде эндокринологов (1996 г., Москва), 2-й Международной Конференции «Гипоксия в медицине» (1996 г., Москва), научно-практической конференции, посвященной 40-летию клинико-лабораторной службы Чувашии (1996 г.), научно-практической конференции, посвященной 30-летию образования Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (1997 г.)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, 5 из них - в центральной печати.
Объём диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах печатного текста, имеет 7 таблиц, иллюстрирована 7 рисунками. Указатель литературы содержит 237 работ, из них 122 - опубликованных на русском языке и 115 - на иностранных языках.
Связь темы диссерташгтг с планом основных научно-исследовательских работ Настоящая исследовательская работа проводилась в рамках выполнения федеральной программы "Национальные приоритеты в здравоохранении и медицине" по направлению 04.02 (Сахарный диабет) по теме "Роль нарушений мочекислого обмена при сахарном диабете: патогенетические, диагностические и лечебные аспекты".
