Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии и патоморфогенезе панкреонекроза, его клинических формах, диагностике и лечении 10
1.1. Особенности морфогенеза, основные аспекты этиологии и патогенеза панкреонекроза. Классификация 10
1.2. Экспериментальные модели острого панкреатита 17
1.3. Современные методы диагностики панкреонекроза 21
1.4. Методы лечения острого панкреатита 26
1.5. Резюме 32
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика экспериментальных исследований. Моделирование острого панкреатита 33
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений 35
2.3. Методы патоморфологического анализа 37
2.4. Характеристика общеклинических и инструментальных методов исследования 37
2.5. Резюме 39
Глава 3. Патоморфологические изменения поджелудочной железы при моделировании острого панкреатита 41
3.1. Патоморфологические изменения поджелудочной железы и органов брюшной полости после перевязки общего желчного протока 41
3.2. Патоморфологические изменения поджелудочной железы после введения в нее фосфолипазы 51
3.3. Патоморфологические изменения поджелудочной железы после перевязки общего желчного протока и введения фосфолипазы 59
3.4. Резюме 69
Глава 4. Патоморфологические изменения поджелудочной железы при моделировании панкреонекроза и терапии сандостатином 70
4.1. Патоморфологические изменения поджелудочной железы при моделировании панкреонекроза и терапии сандостатином 70
Глава 5. Анатомо-морфологические особенности проявлений жирового панкреонекроза, влияющие на его клинику, диагностику и тактику лечения 78
5.1. Зависимость клинических проявлений жирового панкреонекроза от морфофункциональных изменений поджелудочной железы и состояния протоковой системы 78
5.2. Особенности диагностики жирового панкреонекроза 91
5.3. Резюме 97
Глава 6. Сравнительный анализ лечения больных с жировым панкреонекрозом при использовании малоинванзивных технологий с применением сандостатина и традиционных методов лечения без сандостатина 98
6.1. Анализ результатов лечения 98
6.2. Резюме 115
Глава 7. Обсуждение результатов исследования 116
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Экспериментальные модели острого панкреатита
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Патоморфологические изменения поджелудочной железы после введения в нее фосфолипазы
- Особенности диагностики жирового панкреонекроза
Введение к работе
Актуальность темы. Острый панкреатит в течение последних 20 лет продолжает занимать третье место по частоте среди острой хирургической патологии органов брюшной полости (Гостищев В.К., Глушко В.А., 1996; Нестеренко Ю.А. и др., 1998; Молитвословов А.Б., 2002). Летальность сохраняется на уровне 10 - 15%, достигая при деструктивных формах 30 - 40% (Савельев B.C., 2000). Доля гнойных осложнений среди причин смерти больных с некротизирующим панкреатитом составляет 60 - 80% (Прудков М.И., 2002; Паскарь СВ., Качурин B.C., 2005; Решетников Е.А. и др., 2005; Nedev P.I. et al, 2003).
Острый панкреатит относят к полиэтиологичному заболеванию. Среди факторов, которые вызывают данный патологический процесс, лидирующее положение занимают все виды блокады печеночно-поджелудочной ампулы и главного панкреатического протока, которые чаще всего возникают на фоне желчнокаменной болезни и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Савельев B.C. и др., 1983). В развитии острого панкреатита существенное значение отводится также токсико-аллергическим воздействиям и инфекциям. В последние годы благодаря развитию медико-генетических исследований выявлены некоторые мутации генов (в частности ингибитора трипсина и катионного трипсиногена), носители которых имеют более высокий риск развития панкреатитов (Keim V., 2005).
Несмотря на давнюю историю изучению клинических, патофизиологических и патоморфологических особенностей острого и хронического панкреатита, следует отметить, что до настоящего времени патогенез этого заболевания изучен недостаточно. Это особенно касается первичных медиаторов, инициирующих процессы повреждения панкреатоцитов. Во многом остаются неясными патогенетические особенности различных клинико-морфологиче-ских форм (вариантов) заболевания, как и само наличие таких форм, что затрудняет разработку эффективных методов лечения. Важно также отметить, что в панкреатологии, как и в других областях медицины, отсутствует общепризнанная классификация острых панкреатитов и приняты некоторые термины, которые недостаточно корректно отражают суть происходящих патологических изменений как в самой поджелудочной железе, так и в окружающих ее тканях и органах (Савельев B.C. и др., 2008). В данном контексте следует, прежде всего, отметить, что сам термин «острый панкреатит» в достаточной степени условен, поскольку развивающийся патологический процесс в большинстве случаев является первично асептическим и деструктивным по своей природе со значительным вкладом в развитие этих деструктивных процессов аутолиза.
Одной из важнейших клинических характеристик острого панкреатита является то, что он протекает не только с характерными поражениями поджелудочной железы, но и с комплексом местных и системных осложнений, которые требуют не только консервативного, но и оперативного лечения (Вашетко Р.В. и др., 2000). Вместе с тем, имеются лишь единичные исследования, в которых анализируются морфофункциональные нарушения органов панкреатодуоденальной зоны при панкреатитах (Трунин М.А. и др., 1992; Конорев М.Г. и др., 1998). Значительно меньше внимания уделяется оценке репаративных и компенсаторно-приспособительных реакций разных структурно-функциональных компартментов поджелудочной железы при развитии выраженных деструктивных поражений. Одной из причин этого является отсутствие хорошо воспроизводимых моделей панкреонекроза, которые бы моделировали наиболее распространенные формы этого заболевания и его течение у людей.
Разработка эффективных методов лечения острого панкреатита тесно связана с решением перечисленных выше вопросов. Применяемые в настоящее время схемы лечения острого панкреатита, основанные на антиферментной терапии и оперативном удалении некротизированных тканей, требуют дальнейшего совершенствования и повышения их эффективности. В этом отношении большое значение имеет поиск и внедрение в панкреатологию биологически активных агентов, способствующих уменьшению выраженности деструктивных процессов в поджелудочной железе. К одним из таких агентов относится сандостатин, применение которого в лечении острого панкреатита ограничено из-за недостаточной изученности вопроса о его влиянии на характер морфологических изменений в поджелудочной железе и органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Более широкое применение этого препарата сдерживается также противоречивыми данными об эффективности лечения сандостатином панкреонекрозов в клинике (Толстой А.Л., 2001).
Цель исследования: изучить особенности морфогенеза экспериментального острого панкреатита, индуцированного протоковои гипертензиеи и введением фосфолипазы и оценить органо-протекторные свойства сандостатина для разработки новой схемы лечения панкреонекрозов. Задачи исследования:
1. Разработать модели острого панкреатита путем перевязки общего желчного протока, введения фосфолипазы А2 в ткань поджелудочной железы, одномоментного введения фосфолипазы А2 с перевязкой общего желчного протока.
2. Изучить патоморфологические изменения поджелудочной железы и органов брюшной полости при различных моделях острого панкреатита.
3. Исследовать влияние сандостатина на характер морфофункциональ-ных изменений в поджелудочной железе и парапанкреатическом пространстве при моделировании острого панкреатита путем введения фосфолипазы А2 в ткань железы.
4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных пан-креонекрозом с применением сандостатина и малоинвазивных способов хирургического лечения и с использованием традиционных методов лечения.
5. На основании проведенных экспериментально-клинических исследований обосновать оптимальную тактику лечения больных панкреонекро-зом.
Научная новизна результатов исследования. Предложены новые экспериментальные модели панкреонекроза у мелких животных - введение в тело поджелудочной железы фосфолипазы А2 и сочетание такого введения с перевязкой общего желчного протока. Впервые описан патоморфогенез панкреонекроза, индуцированного введением фосфолипазы А2 и сочетанным воздействием фосфолипазы и протоковои гипертензии. Показано, что введение фосфолипазы А2 в поджелудочную железу вызывает прогрессирующий панкреонекроз, который по своим основным патоморфологическим характеристикам (выраженной экссудации междольковой соединительной ткани, массивным геморрагиям, диффузной воспалительноклеточной инфильтрации и сочетанию очагов коагуляционного некроза и аутолиза ацинозных клеток) относится к смешанному геморрагическому панкреонекрозу. Сочетание протоковои гипертензии и введения фосфолипазы А2 обусловливает развитие более тяжелой и быстро прогрессирующей формы геморрагического некроза, вызывающей 100% гибель животных в течение суток.
Впервые изучено влияние сандостатина на характер и выраженность патоморфологических изменений в поджелудочной железе при моделировании панкреонекроза введением фосфолипазы А2. Показано, что терапевтический эффект сандостатина при раннем введении проявляется в значительном уменьшении очагов панкреонекроза и снижении гемодинамических расстройств (уменьшении экссудации и отсутствии массивных кровоизлияний). Подкожное введение сандостатина способствует также уменьшению липоли-тического и протеолитического повреждения перипанкреатических органов и тканей. Одним из основных эффектов сандостатина при его применении в условиях моделирования острого панкреатита введением фосфолипазы А2 является отсутствие летальных исходов.
На основании экспериментальных и клинических исследований обоснована оптимальная тактика лечения больных с панкреонекрозом, заключающаяся в применении сандостатина и малоинвазивных методов лечения.
Практическая значимость. Получены новые знания о патоморфоге-незе панкреонекроза, индуцированного введением фосфолипазы А2 и соче-танного воздействия этого фактора и протоковой гипертензии. Предложенные модели панкреонекроза могут быть использованы для разработки новых методов консервативного и оперативного лечения острого панкреатита, в частности его прогрессирующих форм.
Проведенные клинические и экспериментальные исследования показали, что при лечении больных панкреонекрозом оптимальной лечебной тактикой в раннем периоде заболевания является сочетанное использование в комплексе лечебных мероприятий сандостатина и малоинвазивных технологий, которое позволяет снизить летальность в 2 раза.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Муниципальной городской клинической больницы № 25 г. Новосибирска, ГУ Дорожная клиническая больница ст.Новосибирск. Результаты исследования включены в курс лекций по хирургии и патологической анатомии в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Введение раствора фосфолипазы А2 в ткань поджелудочной железы вызывает развитие прогрессирующего смешанного геморрагического панкреонекроза, патоморфологические изменения органов и тканей гепатопанкреатодуоденальной зоны и системную панкреатогенную интоксикацию.
2. Перевязка общего желчного протока и введение фосфолипазы А2 обусловливают развитие быстро прогрессирующего геморрагического пан-креонекроза с выраженной панкреатогеннои интоксикацией и высокой смертностью.
3. Введение сандостатина на ранних стадиях развития экспериментального панкреонекроза предотвращает значительную деструкцию поджелудочной железы.
4. Оптимальной тактикой лечения больных панкреонекрозом является раннее использование в комплексе интенсивной терапии сандостатина и ма-лоинвазивных технологий (лапароскопической холецистостомии, эндоскопической папиллотомии, антеградной дилатации сфинктера Одди), направленных на снятие протоковой гипертензии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Новосибирск, 2005); заседании хирургического общества (Новосибирск, 2008), Всероссийской конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Краснодар, 2007), конференции хирургов Сибирского региона «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» (Белокуриха, 2002), межлабораторной научной конференции НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 11 работ, из них 4 в журналах по списку ВАК.
1. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Мосунов А.И. Значение ферментативных тестов в диагностике острого панкреатита // Актуальные вопросы клинической медицины. - Новосибирск, 1993. - С. 64.
2. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Мосунов А.И., Фещенко A.M. Аутофер-ментная агрессия при жировом панкронекрозе и методы ее коррекции // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. XIV науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2004. - Т. 1. - С. VIII-6.
3. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Непомящих Л.М., Брем А.К. Панкреонек-роз и его коррекция в НГМА МЗСР РФ // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. XV науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2005. - Т. 1. - С. 219. 4. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Непомящих Л.М., Брем А.К. Морфофунк-циональный анализ при панкреонекрозах // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. XV науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2005. -Т. 1. -С. 200.
5. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Фещенко A.M. Сравнительные данные экспериментальных исследований при моделировании острого панкреатита фосфо-липазой, трипсином и змеиным ядом // Вестник хирургической гастроэнтерологии (Тезисы науч.-практ. конф. «Заболевания поджелудочной железы»). - Новосибирск, 2007. - С. 52.
6. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Фещенко A.M. Патогенетическое обоснование лечебной тактики и методов коррекции острого и хронического панкреатита разной этиологии // Вестник хирургической гастроэнтерологии (Тезисы науч.-практ. конф. «Заболевания поджелудочной железы»). - Новосибирск, 2007. - С. 91.
7. Вискунов В.Г., Фещенко A.M., Проценко СИ., Барабанов И.Е., Синицына М.А., Пупышев А.Б. Применение сандостатина при панкреонекрозе (экспериментальное исследование) // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12, №-2. - С. 52 - 56.
8. Вискунов В.Г., Синицына М.А., Барабанов И.Е., Фещенко A.M. Жировой и геморрагический панкреонекроз как проявление протеолиза и методы его коррекции // Актуальные вопросы современной хирургии: Материалы научно-практ. конф. - Москва, 2008. - С. 109-113.
9. Вискунов В.Г., Надеев A.M., Фещенко A.M., Проценко СИ., Федоренко В.Н., Пупышев А.Б., Синицына М.А. Применение сандостатина и сыворотки против яда гадюки обыкновенной при жировом панкреонекрозе в эксперименте // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 2. - С. 96 - 101.
10. Вискунов В.Г., Пупышев А.Б., Проценко СИ., Надеев A.M., Синицына М.А., Фещенко A.M., Чубенидзе З.Ю. Моделирование острого панкреатита у крыс введением трипсина и змеиного яда // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2008. - № 6. - С. 17 - 21.
11. Пупышев А.Б., Проценко СИ., Проценко СИ., Надеев А.П., Синицына М.А., Фещенко A.M., Чубенидзе З.Ю. Действие антисыворотки к змеиному яду на моделях острого панкреатита у крыс // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2008. - № 6. - С. 22 - 26.
Экспериментальные модели острого панкреатита
Экспериментальные исследования патогенеза острого панкреатита начали проводиться с давних времен (Бернард К., 1857). Впервые экспериментальную попытку воспроизведения острого панкреатита произвел К.Бернард в 1856 г. Этот исследователь ввел ретроградным путем оливковое масло в выводной проток поджелудочной железы.
В настоящее время предложено множество моделей экспериментального острого панкреатита (ЭОП), которые можно разделить на травматические, сосудисто-аллергические, токсические,\ инфекционные, индуцированные особой диетой (алиментарные) и обтурационные (Granger J., Remick D., 2005; Chan Y.C., Leung P.S., 2007). По способам воздействия на поджелудочную железу экспериментальные модели делят еще на инвазивные и неинвазивные (Hue Su К. et al., 2006). Экспериментальные модели острого панкреатита имеют большое значение для выяснения клинических проявлений этого состояния, морфологических изменений поджелудочной железы и других органов, изучению молекулярно-биологических механизмов и разработки диагностических методик (Buchler М. et al., 1992). Однако их значение, по мнению некоторых авторов, не так высоко при разработке методов лечения острого панкреатита из-за видовых различий (Buchler М. et al., 1992; Chan Y.C., Leung P.S., 2007).
Одной из первых моделей острого панкреатита стала методика об струкции двенадцатиперстной кишки по обе стороны от общего желчного протока (closed duodenal loop), впервые описанная Pfeffer в 1957 г. В результате таких манипуляций у животных развивается геморрагический панкреатит в течение 24 ч (Schapiro Н. et al., 1976; Ferrie М.М. et al., 1978; Weber A. et al., 1992). Для данной формы панкреатита характерны увеличение активности амилазы в сыворотке крови, некроз ацинозных клеток, выраженный отек и геморрагии, распространенный интраабдоминальный некроз, который сопровождается образованием выпота также с высокой амилазной активностью (Nevalainen T.J., Seppa А., 1975). Эта модель подтверждает предположение о том, что рефлюкс дуоденального содержимого в панкреатический проток является одним из наиболее важных ранних механизмов патогенеза острого панкреатита. К достоинствам этой модели относят ее высокую воспроизводимость.
Билиогенный панкреатит воспроизводят также путем введения в панкреатический проток солей желчи или перевязкой общего билиопанкреатиче-ского протока (Senninger N. et al., 1986; Hofbauer В. et al., 1998).
Травматические и сосудистые модели ЭОП не могут вызвать диффузный характер поражения поджелудочной железы, носят локальный характер и вызывают гибель животного при поражении 30 - 50% паренхимы на 2 - 3-й сутки эксперимента.
Интоксикационные модели также не лишены недостатков: при их использовании часто поражаются и другие органы, что снижает ценность экспериментальных исследований. Аллергические модели сложны и продолжительны по времени.
Наиболее распространенными в настоящее время являются модели, связанные с введением в протоки поджелудочной железы различных веществ под повышенным давлением (Кочнев О.С. и др., 1971; Владимиров В.Г. и др., 1986). Наиболее простая модель геморрагического панкреонекроза предложена В.Г.Вискуновым в 2000 г. Геморрагический панкреонекроз вызывается путем введения активного кристаллического трипсина в ткань поджелудочной железы, причем в зависимости от вводимой дозы трипсина можно получать изменения не только в поджелудочной железе, но и во всех висцеральных органах.
Введение в панкреатический проток хенодеоксихолиевой кислоты вы зывает развитие острого панкреатита у кроликов (Ottesen L.H. et al., 1999). У этих животных повышается уровень амилазной активности в сыворотке крови, умеренно активируется система коагуляции крови, возрастает концентрация С-белка. К осложнениям острого панкреатита в данной модели относятся микротромбоз артерий в легких и почках. Одной из наиболее распространенных моделей острого панкреатита токсического генеза является введение в панкреатический проток таурохолата натрия (Gulcubuk A. et al., 2005; Yu X. et al., 2009).
Развитие жирового панкреонекроза подтверждено экспериментально при инъекции внутрибрюшинно и в забрюшинную клетчатку панкреатического сока, содержащего липазу (Northman et al., 1963). Научные исследования, посвященные жировому панкреонекрозу, носят преимущественно экспериментальный характер (Феркаш Ш. и др., 1980; Дубинская Т.Н., 1983; Георгадзе А.К., 1991).
Общая характеристика клинических наблюдений
Основу клинической части работы составил анализ результатов лечения 165 больных жировым панкреонекрозом, среди которых было 40 (24,2%) мужчин и 125 (75,8%) женщин в возрастном диапазоне от 20 до 89 лет -(табл. 1). Всем больным проводили стандартное общеклиническое обследование, включающее аналитический разбор клинических проявлений заболевания, а также исследование биохимического состава периферической крови. По показаниям использовали проведение комплекса диагностических исследований, включающий в себя инструментальные методы (УЗИ, рентгенологические, рентгенэндоскопические исследования). Все клинические наблюдения распределены на 2 группы, различающиеся по характеру комплексной методики лечения. 1-я группа (основная) - 75 больных, пролеченных с применением активной хирургической тактики в сочетании с использованием эндовидеохи-рургических методик и сандостатина (санационная лапароскопия и дренирующие операции на панкреатобилиарной зоне) в первые 24 - 48 ч. Сандо-статин вводили в первые 6 ч с момента поступления троекратно подкожно в дозе 300 - 600 мкг/сут, суммарная доза составляла 1700 - 2000 мкг. В 1-й группе папиллотомия выполнена у 23 человек, холецистэктомия, дренирование общего желчного протока - у 30, холецистостомия - у 10, холецистэктомия, холедохостомия плюс баллонная дилатация сфинктера Одди - у 12 человек (табл. 2). 2-я группа - группа сравнения, ее составили 90 больных, при лечении которых применяли также активную хирургическую тактику, но в первые 24 - 48 ч с момента поступления выполняли широкую лапаротомию и дренирующие операции открытым способом. Использовали традиционные методы ингибирования ферментов, сандостатин не применяли. Основным критерием для выделения клинических групп больных был четко обоснованный диагноз - жировой панкреонекроз. Сравниваемые груп пы больных коррелировали по тяжести состояния: у больных, представленных в исследовании, степень нарушения витальных функций определяли по шкале Рансона, она превышала 4 баллов. Сроки поступления в стационар и выполнения операции у 149 (90,3%) человек составили 1-2 сут с момента заболевания. В исследование включены больные с наличием желчной гипертензией при жировом панкреонекрозе. Из исследуемого контингента больных целенаправленно были исключены больные с наличием пальпируемого инфильтрата в эпигастрии, больные, требующие по характеру патологического процесса прямых вмешательств на поджелудочной железе (секвестр-, некрэктомии, панкреатэктомии, резекции поджелудочной железы) при первичном вмешательстве, а также пациенты, переведенные из других клиник после выполненной ранее той или иной хирургической операции. Интенсивную терапию всем больным проводили в условиях реанимационного отделения.
Патоморфологические изменения поджелудочной железы после введения в нее фосфолипазы
Макроскопически через 5 мин после введения фосфолипазы в ткань поджелудочной железы, в области головки и хвоста наблюдался выраженный отек. Наблюдалась гиперемия начального отдела двенадцатиперстной кишки циркулярного характера на протяжении 0,5 - 1 см. Через 10-15 мин серозный отек и гиперемия двенадцатиперстной кишки сохранялись с тенденцией к прогрессированию. Через 20 мин на фоне серозного отека появлялся гипе-ремированный участок до 0,3 см желеобразного характера. Отек двенадцатиперстной кишки прогрессировал в дистальном направлении и носил диффузный характер.
Через 40 мин желеобразный студенистый отек малиновой окраски занимал всю площадь головки поджелудочной железы и на всем протяжении введенной фосфолипазы хвоста. Печень становилась темно-вишневого цвета. Диффузный отек двенадцатиперстной кишки увеличивался в дистальном направлении с выраженным парезом начального отдела; выпота в брюшной полости не было.
Через 1 ч после начала эксперимента студенисто-розовый отек на ограниченном участке становился более темного цвета (по типу гемморрагиче-ской имбибиции). Двенадцатиперстная и тонкая кишка были на протяжении 10 - 12 см была диффузно гиперемированы; печень была темно- вишневого цвета. Все эти изменения свидетельствовали о прогрессировании патологических изменения.
Через 1 ч 30 мин поджелудочная железа сохраняла студенисто-малиновую окраску, участки геморрагической имбибиции уменьшались. Печень становилась темнее, двенадцатиперстной кишка была диффузно отечна и ги-перемирована. С такой же интенсивностью, как и прежде, появлялся выпот серозного характера.
Через 3 ч наблюдения поджелудочная железа приобретала слабо малиновую окраску, регистрировался отек студенистого характера. Участки геморрагической имбибиции исчезали. Двенадцатиперстная и тонкая кишка на протяжении 15 см были диффузно гиперемированы, отечны, с выраженным парезом начального отдела. Печень была темно-вишневого цвета, в ней появлялись единичные стеариновые бляшки. Отмечалось усиление выпота серозного характера; амилазная активность достигала 300 - 350 г/л.
При микроскопическом исследовании в поджелудочной железе выявлялся умеренный междольковыи и внутридольковыи отек (рис. 13), также очаги микронекрозов ацинарной части (рис. 14). Отмечалась демаркационная инфильтрация очагов некроза нейтрофилами. В двенадцатиперстной кишке слизистая оболочка была инфильтрирована лимфоцитами, макрофагами с наличием нейтрофилов. В печени и селезенке отмечалось полнокровие; в селезенке также регистрировалась гиперплазия лимфоидных фолликулов.
Через 24 ч все выжившие животные (12 из 15 - 80%) были заторможенными, «неряшливыми», двигательные функции у них были ограничены, пищу и воду не принимали. При лапаротомии наблюдалась картина ограниченного перитонита по типу парапанкреатического инфильтрата. Большой сальник был «подпаен» к поджелудочной железе и передней и боковой стенке живота, покрыт множеством жировых бляшек с наличием фибриновых пленок. Макроскопически поджелудочная железа была малиново-розового цвета с участками геморргической имбибиции. Двенадцатиперстная и тонкая кишка на протяжении до 20 см были резко гиперемированы, отечны. Поперечно-ободочная кишка на отдельных участках некротизирована. Сохранялось выраженное полнокровие печени и почек.
При патологогистологическом исследовании в поджелудочной железе выявлены обширные очаги некроза ацинарной части с формированием мелко- и крупноочаговых абсцессов - диффузно-очаговый панкреонекроз (рис. 15). Эти изменения ацинарного компартмента сопровождались значительным отеком междольковой и внутридольковой стромы, отложениями фибрина и диффузной инфильтрацией нейтрофилами с примесью макрофагов. У многих животных регистрировались массивные кровоизлияния по типу геморрагической имбибиции междольковой и внутридольковой стромы. В ряде случаев наблюдались значительные субкапсулярные кровоизлияния (рис. 16), в этих же зонах отмечались отложения фибрина и воспалительноклеточная инфильтрация. Следует отметить, что в головке и хвостовой части поджелудочной железы развивался некроз ацинозных клеток, который всегда начинался с периферии ацинусов и распространялся к их центру с формированием демаркационного вала из нейтрофилов (рис. 17).
Особенности диагностики жирового панкреонекроза
Особенности патогенеза гипертензионно-протоковой формы (жирового панкреонекроза) проявляются и особенностями клинических проявлений. Характерно начало заболевания в виде панкреатической колики, провоцирующий момент - погрешность в диете. Чаще всего в анамнезе присутствует желчнокаменная болезнь, являющаяся фоном, на котором развивается гипер-тензионно-протоковая форма острого панкреатита.
Необходимо учитывать, что часть больных с панкреатической коликой поступает в стационар на 2 - 3-й сутки от начала заболевания, при этом болевой симптом несколько сглаживается, а ферментемия не всегда имеет место. Чаще всего это свидетельствует об абортивном течении процесса. Рентгенологическое исследование позволяет прежде всего исключить перфорацию полого органа, кишечную непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов и т.д. В наших исследованиях в большинстве случаев острый панкреатит протекал по типу гипертензионно-протоковой формы. Клинически это проявлялось симптомами протоковой гипертензии - в большей или меньшей степени с выраженной болью и феноменом «уклонения» ферментов, а таюке признаками панкреатогенной токсемии в зависимости от морфологической сущности процесса. При отеке симптомы токсемии были выражены меньше, при некрозе - значительнее.
Характер, локализация и интенсивность болей имели определенную специфику. Эти особенности необходимо учитывать при обследовании пациентов. Большое значение в диагностике гипертензионно-протоковой формы мы придаем ферментемии. В силу того, что этот симптом возникает вследствие нарушения оттока секрета поджелудочной железы, он, как правило, соответствует силе и интенсивности болевого симптома и особенно выражен при герметичности протоковой системы. В случае некроза и разгерметизации протоковой системы происходит некоторое уменьшение интенсивности этого синдрома, тем не менее, он остается определяющим в выработке нашей тактики в совокупности с другими признаками. Доказательством такого объяснения гипертензионного происхождения этого симптома является факт резкого снижения ферментемии при дренирующих операциях на желчевыводя-щих путях, но повышение билирубинемии при давности заболевания более 3 сут (табл. 6).
Следующей особенностью этого симптома является преимущественное повышение содержания ферментов (амилазы и трипсина) в лимфе по сравнению с показателями крови. Это доказывает, что реализация феномена «уклонения» ферментов происходит через лимфатическую систему.
Ценным диагностическим тестом при этой форме является нарастание билирубинемии (чаще механического характера) (рис. 52). Наличие механической желтухи при гипертензионно-протоковой форме имеет и прогностическое значение. В то время, как ферментемия может носить преходящий характер, не иметь прогностического значения и не отражать тяжести процесса, желтуха, особенно с тенденцией к нарастанию, свидетельствует о прогресси-ровании патологического процесса. При отсутствии препятствия для оттока панкреатического секрета в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки и в устье главного панкреатического протока (камень, стеноз БСД) механизм возникновения и нарастания желтухи объясняется сдавлением общего желчного протока, интрапанкреатической его части, в результате отека головки поджелудочной железы.
Переход отечной стадии в некротическую сопровождается нарастанием билирубинемии, более того, уплотнение тканей вследствие имбибирования ферментами паренхимы сопровождается нарушением кровообращения, увеличением серозного отека поджелудочной железы и развитием некроза.
Таким образом, триада симптомов: боль, ферментемия и механическая желтуха являются определяющими диагностическими и прогностическими тестами гипертензионно-протоковой формы острого панкреатита.
В стадии жирового некроза ряд авторов (Смирнов Д.А., Ходосевич Л.С., 1990; Кирилов Ю.Б. и др., 1991) указывает, что в основе патофизиологических нарушений в поджелудочной железе и в организме в целом при остром панкреатите лежат функциональные и структурные изменения мембранных клеточных систем. Использовалось определение активности эндогенных энзимов - ЛТГ, АЛаТ, АсаТ - в сыворотке крови (табл. 7).
Из таблицы следует, что при жировом панкреонекрозе происходит увеличение уровня ферментов (ЛДГ, КФК).
В данном разделе, давая различные варианты анатоморфологических изменений протоковой системы при жировом панкреонекрозе, мы считали необходимым связать их с клиническими проявлениями и тем самым расширить практическую (клиническую значимость) наших исследований.
Очень важно подчеркнуть, что при жировом панкреонекрозе нередко происходит разрушение протоковой системы, и в последующем такие больные переходят в хроническую стадию болезни и нуждаются в диспансерном наблюдении, а подчас - и в повторных операциях. Для острого панкреатита гипертензионного генеза в стадии некроза характерны изменения в виде пе-риваскулярного отека, уменьшения количества функционирующих капилляров, замедление кровотока вплоть до полной его остановки.
Особенностью жирового некроза является формирование плотного опухолевидного инфильтрата, при этом в очагах жирового некроза поджелудочной железы все клеточные элементы находятся в состоянии дистрофии, некробиоза или некроза и не дифференцируются, хотя имеется лейкоцитарная клеточная инфильтрация.
Высокоинформативными при этой форме острого панкреатита являются результаты УЗИ. Известно, что одной наиболее частых причин развития панкреатита являются изменения в билиарной системе, поэтому оценка состояния желчевыводящих путей является обязательным компонентом УЗИ. По нашим данным (165 исследований), УЗИ-изменения в желчной пузыре острого и хронического процесса присутствовали у всех больных, из них у 149 (90,3%) обнаружены камни в желчном пузыре или в общем желчном протоке.
