Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Распространенность и характер анемии у пациентов с ХСН 12
1.2. Характерные особенности пациентов ХСН с анемией 14
1.3. Влияние анемии на течение и прогноз пациентов с ХСН 16
1.4. Патофизиология анемии при ХСН 18
1.4.1. Возможные причины анемии при ХСН 19
1.4.2. Метаболизм железа 23
1.4.3. Анемия хронических заболеваний при ХСН 28
1.5. Кардиореналный анемический синдром 29
1.6. Коррекция анемии при ХСН 30
Глава II. Материалы и методы исследования 43
2.1. Общая клинико-демографическая характеристика больных 43
2.2. Дизайн и протокол проспективной части исследования 48
2.3. Методы обследования пациентов 51
2.4. Методы расчета и статистической обработки данных 53
Глава III. Результаты исследования 55
3.1. Частота анемии и ее характер у пациентов с ХСН 55
3.1.1. Частота анемии в зависимости от систолической функции левого желудочка 56
3.1.2. Частота выявления анемии в зависимости от ФК ХСН по NYHA 58
3.1.3. Частота выявления анемии в зависимости от CKOMDRD 60
3.2. Сравнительная характеристика пациентов ХСН в зависимости от наличия анемии 63
3.2.1. Оценка диастолической функции ЛЖ у пациентиов с систолической ХСН в зависимости от наличия анемии 67
3.2.2. Характеристика обмена железа у пациентов с ХСН в зависимости от наличия анемии 69
3.3. Сравнительная характеристика пациентов с ХСН и анемией, кардиоренальным анемическим синдромом, ХБП 69
3.4. Сравнительная характеристика пациентов ХСН с абсолютным железодефицитом, латентным железодефицитом, АХЗ и нормальным уровнем гемоглобина 71
3.5. Сравнительная характеристика пациентов ХСН с железодефицитной анемией и АХЗ 74
3.6. Влияние терапии препаратами железа на функционально-гемодинамические, лабораторные показатели, качество жизни 76
3.6.1. Сравнительная клинико-демографическая характеристика больных в группах терапии препаратами железа и плацебо 76
3.6.2. Влияние ферротерапии на клинико-функциональные показатели 77
3.6.3. Оценка влияния терапии внутривенными препаратами железа на лабораторные показатели в сравнении с плацебо 79
3.6.4. Динамика показателей обмена железа на фоне терапии в/в препаратами железа 81
3.7. Влияние кардиотропных средств на показатели красной крови и функции почек 82
3.7.1. Влияние терапии статинами на уровень гемоглобина, биохимические показатели 82
3.7.2. Влиние терапии ивабрадином на уровень гемоглобина и биохимические показатели 83
3.7.3. Влияние терапии инотропными препаратами (левосименданом, дофамином) на уровень гемоглобина и биохимические показатели...84
3.7.4. Влияние терапии уларитидом на уровень гемоглобина и биохимические показатели 85
Глава IV. Обсуждение результатов 86
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Указатель литературы 98
- Характерные особенности пациентов ХСН с анемией
- Дизайн и протокол проспективной части исследования
- Сравнительная характеристика пациентов ХСН в зависимости от наличия анемии
- Влияние кардиотропных средств на показатели красной крови и функции почек
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в настоящее время остается огромной социально значимой проблемой во многих странах мира, в том числе и в России [4]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США составляет 1-1,5%. Она увеличивается с возрастом и достигает 10% у пациентов старше 60 лет. Летальность при ХСН остается очень высокой, годичная выживаемость не достигает 50% [21,54].
В настоящее время большое внимание уделяют сочетанию ХСН с анемией, распространенность которой, по данным различным исследований, варьирует от 4 до 55% в зависимости от критериев диагностики анемии [120]. Являясь независимым фактором неблагоприятного прогноза при ХСН, анемия увеличивает общую и сердечно-сосудистую смертность. Так, в ретроспективном исследовании SOLVD показано, что снижение гематокрита на 1% увеличивает общую смертность больных ХСН на 2,7% [139]. Исследование ОРТІМЕ продемонстрировало увеличение риска смерти или повторной госпитализации на 13% при уровне гемоглобина менее 12 г/дл [59]. При этом более тяжелый функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности (СН) по NYHA ассоциировался с более низким уровнем гемоглобина и высоким уровнем креатинина. В нескольких крупных рандомизированных исследованиях было показано взаимное негативное влияние заболеваний сердца, почек и анемии (SOLVD, PRAISE, АШС и др.) [129,131,139,150].
В качестве причин анемии при ХСН обсуждаются прежде всего снижение продукции эритропоэтина (ЭПО) или относительная эритропоэтинорезистентность, определенную роль в развитии анемии отводят также железодефициту, гемодилюции, недостаточному питанию, лечению ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и ацетилсалициловой кислотой, хроническому воспалению с высоким уровнем цитокинов [29,138,175].
На сегодняшний день нет четких рекомендаций по лечению анемии у пациентов ХСН и выбору препаратов для ее коррекции. Исследования последних лет показали, что нормализация уровня гемоглобина при ХСН может привести к улучшению качества жизни, переносимости физических нагрузок, повышению сократительной способности сердца. По некоторым данным наиболее распространенной при ХСН является анемия хронических заболеваний (АХЗ), при которой требуется терапия ЭПО. Однако вопрос о его применении у больных ХСН остается открытым в связи с полученной в нескольких крупных исследованиях информацией об увеличении кардиоваскулярного риска в популяции почечных больных. Так в исследовании CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency), TREATE (Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy) в группе целевого гемоглобина 135 г/л на фоне терапии препаратами ЭПО у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) отмечалась достоверно большая частота сердечно-сосудистых, событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) и госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН [137]. В исследовании CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment With Epoetin Beta) напротив не получено достоверных различий в группах эпоэтина-бета и плацебо. В то же время в литературе нет данных относительно увеличения сердечно-сосудистого риска при коррекции анемии препаратами железа, которые недостаточно используются у данной категории пациентов и могут оказаться препаратами выбора с точки зрения эффективности и экономической выгоды.
В настоящее время не установлен уровень гемоглобина, при котором необходимо начинать коррекцию анемии у пациентов с ХСН и его целевые значения, в связи с чем разработка диагностических и лечебных подходов у этой категории больных является актуальной задачей. Также отсутствуют данные о влиянии современных кардиотропных препаратов (дофамин, левосимендан, уларитид, ивабрадин) и статинов на уровень гемоглобина и показатели функции почек.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить частоту и характер анемии у пациентов с систолической ХСН, ее влияние на клинические и гемодинамические параметры.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Проанализировать частоту и характер анемий у больных ХСН II-IVOK по NYHA с систолической дисфункцией.
Провести сравнительный анализ клинико —демографических, ЭХО-КГ и лабораторных показателей, включая воспалительные маркеры, липидный профиль и обмен железа, у больных ХСН в зависимости от наличия анемии.
Изучить взаимосвязи между тяжестью ХСН, выраженностью анемии и функциональным состоянием почек.
Оценить безопасность, эффективность и влияние современных в/в препаратов железа у пациентов с кардиоренальным анемическим синдромом (КРАС) на клинико - лабораторные показатели, качество жизни, переносимость физических нагрузок.
Изучить динамику показателей "красной крови" и функции почек на фоне терапии статинами, ивабрадином в дополнение к базовой терапии больных ХСН и инотропными средствами у больных с острой декомпенсацией ХСН.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Показано, что распространенность железодефицитной анемии (ЖДА) в популяции больных с ХСН II-IV ФК NYHA и систолической дисфункцией достигает 46,1 %. Второе место по частоте занимает АХЗ (36,5%), значительно реже встречаются витамин В]2 (В]2ДА) (7,9%) и фолиеводефицитные анемии (ФДА) (9,5%).
Установлено, что у больных с систолической дисфункцией в сочетании с анемией достоверно чаще выявляется нарушение диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) и выше индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) по данным ЭХО-КГ в сравнении с пациентами без анемии. Наличие анемии у пациентов с ХСН ассоциируется с более тяжелым ФК по NYHA, высоким уровнем N -концевого предшественника мозгового натрий - уретического пептида (NT-proBNP), креатинина, высокочувствительного СРБ (вч СРБ), протеинурии и более низкими значениями холестерина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Впервые продемонстрированы достоверно более высокие значения NT-proBNP, свидетельствующие о тяжести СН, в группе больных с КРАС в сравнении с группами изолированной ХСН и ХСН в сочетании с анемией.
Показано, что лечение больных с КРАС препаратами в/в железа при наличии железодефицита безопасно и положительно влияет на качество жизни, толерантность к физической нагрузке, приводит к нормализации уровня гемоглобина и показателей обмена железа, уменьшает выраженность воспаления.
Применение инотропных препаратов (дофамина, левосимендана, уларитида) при острой декомпенсации ХСН не оказывает негативного влияния на функцию почек, на фоне терапии этими препаратами не отмечается изменение уровня гемоглобина. При стабильном течении ХСН добавление к терапии ивабрадина или статинов также не оказывает влияния на эти показатели.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Современные рекомендации не содержат четких указаний по лечению анемии при ХСН, в то время, как анемия, наряду с традиционными факторами риска, ухудшает течение этой патологии и неблагоприятно влияет на прогноз.
ЖДА встречается в 46,1% случаев ХСН и легко диагностируется по уровню гемоглобина и по таким показателям обмена железа, как сывороточное железо, ферритин, трансферрин и насыщение трансферрина железом.
Лечение препаратами железа при анемии и железодефиците приводит к улучшению клинико-лабораторных показателей при ХСН, в том числе у больных с дисфункцией почек. Назначение в/в препаратов железа у этой категории больных безопасно и хорошо переносится.
Характерные особенности пациентов ХСН с анемией
Проведенные исследования позволили выделить факторы риска развития анемии у пациентов с ХСН. Это пожилой возраст, женский пол, наличие сахарного диабета (СД), почечной недостаточности, факт госпитализации по поводу декомпенсации СН в анамнезе, высокий ФК ХСН по NYHA, низкое качество жизни, оцененное по опросникам, снижение индекса массы тела (ИМТ) вплоть до кахексии [30,36]. У таких пациентов распространенность анемии может достигать 30-61 %, в то время как у амбулаторных пациентов без сопутствующей патологии распространенность анемии составляет 4-23 % [147].
По данным ряда исследований [25,27,33,69] пациенты с анемией в отличие от лиц с нормальным уровнем гемоглобина, имели более высокий уровень NT-proBNP и креатинина, отличались плохой переносимостью физических нагрузок, большей потребностью в диуретиках, повышенным содержанием провоспалительных ЦК и С-реактивного белка (СРБ). Так, Tang W. et al., которые при обследовании 6159 пациентов с ХСН отметили достоверно более высокие уровни BNP при анемии (р 0,0001), предложили рассматривать повышенный уровень BNP( 325 пг/мл) в качестве независимого предиктора возникновения анемии при ХСН [146]. В ряде исследований отмечены ожидаемо высокие значения BNP у пациентов при сочетании ХСН с анемией, обусловленные, по-видимому, тем, что анемия ассоциируется с тяжестью ХСН, непосредственным отражением которой является урвень BNP [155,172].
При этом важно отметить, что между уровнем гемоглобина и ФВ существует слабая обратная связь [32,103,116]. В литературе, данные относительно влияния ФВ ЛЖ на частоту анемии у пациентов с ХСН довольно противоречивы. Так, в исследовании Val-HeFT среди 5 002 пациентов с ХСН II-IV ФК по NYHA и ФВ ЛЖ 40 %, снижение ФВ ЛЖ не ассоциировалось с увеличением частоты выявления анемии. Кроме того, значения ФВ ЛЖ были идентичны таковым у пациентов с нормальным уровнем гемоглобина (р=0.21) [32].,Однако в исследовании ANCHOR среди 59 772 человек с ХСН отмечена ассоциация между более низким уровнем ФВ ЛЖ и частотой анемии [77]. В литературе также встречаются данные, подтверждающие наличие ассоциации между частотой анемии и диастолической дисфункции по данным ЭХО-КГ у пациентов с нормальной ФВ ЛЖ. Так, в исследовании 822 больных с ХСН, СД 2 типа и сохраненной систолической функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ более 50%), у которых регистрировался синусовый ритм, распространенность диастолической дисфункции составила 8% в группе нормального гемоглобина против 13% в группе умеренной анемии (гемоглобин 11-13 г/дл) и 24% в группе анемии средней степени тяжести (гемоглобин менее 11 г/дл). Группы достоверно отличались по частоте диастолической дисфункции (р=0,004), достигая наибольшей частоты в группе гемоглобина менее 11 г/дл. [141]. Кроме того, имеются данные" о том, что коррекция анемии приводит не только к увеличению ФВ ЛЖ [96], ударного объема и сердечного выброса, но и уменьшению выраженности диастолической дисфункции [5].
Таким образом, наличие анемии» является независимым фактором риска у пациентов с любой формой сердечно-сосудистой патологии. Особенно это характерно для больных с СН, у которых значительно снижена доставка кислорода к миокарду [140]. Исследования на животных, а в последующем и на людях, продемонстрировали, что ишемизированный миокард более чувствителен, чем неизмененный, даже к незначительному снижению уровня гемоглобина, вызывающего увеличение ишемии и нарушение функции сердца [48,49].
Дизайн и протокол проспективной части исследования
Из группы с КРАС был выделен 31 пациент, у которых проводилась терапия в/в железом в сравнении с плацебо в течение 24 недель. Критерии включения больных в проспективную часть исследования: 1) наличие признаков ХСН II-IV ФК, развившейся вследствие ИБС или ГБ; 2) наличие ХСН в течение предшествующих 3 месяцев на фоне стандартной терапии, проводимой в соответствии с опубликованными рекомендациями; 3) постоянная доза препаратов для лечения ХСН в течение последних 4 недель (за исключением диуретиков) 4) АД не более 160/100 мм рт ст 5) ФВ 40% 6) наличие абсолютного железодефицита, при этом уровень ферритина ниже 100 мкг/л или ниже 300 мкг/л, когда уровень насыщенности трансферрина железом был ниже 20% 7) уровень креатинина 300 мкмоль/л Критерии исключения: 1) наличие активного инфеционного процесса 2) постгеморрагическая анемия 3) хронические заболевания печени (уровень ACT и АЛТ, превышающий 3 нормы) 4) гемодиализ, лечение иммуносупрессорами 5) терапия ЭПО или переливание крови в течение 3 месяцев до рандомизации 6) прием препаратов железа в течение 3 месяцев до включение в исследование 7) гемохроматозы, гемобластозы 8) врожденные пороки сердца 9) онкологические заболевания 10) дефицит витамина В или фолата в сыворотке крови
Таблица 7. Общая клинико-демографическая характеристика пациентов проспективной группы (п=31) Среди пациентов, включенных в исследование, преобладали женщины 19 (51,4%), средний возраст составил 73,8 ± 7,3 лет. Причиной ХСН чаще всего являлась АГ 36 (97,3%) и/или ИМ 6 (43,2%), ФП 15 (40,5). Также как и среди 421 пациента с СН, преобладал III ФК ХСН по NYHA (таб.7). К моменту включения в исследование иАПФ/АРА II принимали 31 (100%) больных, Ь-блокаторы 30 (96,8%) (1 пациент не принимал по причине ХОБЛ), антиагреганты 31 (100%), сердечные гликозиды 9 (29% ), верошпирон 21 (67,7%)), петлевые диуретики 28 (90,3%) пациентов. 20 пациентов получали препараты в/в железа (сахарат/карбоксимальтоза железа) в дозе 200 мг (4 мл) еженедельно до восполнения запасов железа (фаза коррекции имела различную продолжительность в зависимости от индивидуального дефицита железа). Дефицит железа (мг) рассчитывался по формуле =вес тела (кг) х (150-НЬ (г/л) х0,24+500(мг). При этом фактор 0,24 = 0,0034 (содержание железа в НЬ =0,34%)х0,07 (объем крови =7%)х1000 (преобразование г в мг); 500-железо в депо. После фазы коррекции препараты в/в железа вводились ежемесячно в дозе 200 мг на срок до 24 недель. 11 пациентов в группе плацебо получали инъекции физиологического раствора по 4 мл еженедельно, затем в фазу стабилизации по 4 мл ежемесячно. После окончания введения препарата в течение 2 недель (фаза наблюдения) оценивались нежелательные явления. Для предотвращения перегрузки железом, определяемом при уровне ферритина более 500 мкг/л или насыщенности трансферрина более 50% или НЬ более 160г/л (показатели определяли 1 раз в 2 недели в фазу коррекции и 1 раз в 4 недели в фазу стабилизации), ведение железа прерывалось и вместо него проводилось введение плацебо. В третьей части работы исследовались пациенты со стабильным течением ХСН и систолической дисфункцией, получавшие аторвастатин (п=35) и ивабрадин (п=31), у которых определялся общий и биохимический анализ крови (креатинин, СКФ, вч СРБ). Отдельную группу составили пациенты с острой декомпенсацией ХСН (п=66), в которой изучалась динамика лабораторных показателей для оценки влияния инотропных препаратов (дофамина, левосимендана,уларитида) на показатели красной крови и функции почек. Методы обследования пациентов включали (п=421): клиническое (сбор анамнеза, жалоб, физикальное обследование, антропометрия, клиническое «офисное» измерение АД, определение ФК ХСН), лабораторное обследование, включающее общий (число эритроцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, гемоглобин, гематокрит, MCV) и биохимический (креатинин, электролиты, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, мочевая кислота, мочевина, ACT, АЛТ, глюкоза) анализы крови, общий анализ мочи с определением уровня протеинурии. Кровь забиралась натощак минимум через 12 ч после последнего приема пищи в утренние часы по стандартной методике. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле MDRD в мл/мин/1,73 м". Всем пациентам проводилось трансторакальное Эхо-КГ исследование на аппарате VIVID 7 (General Electrics, США) с оценкой размер левого предсердия (ЛП), конечно -диастолического (КДР) и конечно- систолического (КСР) размеров левого желудочка, толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП), ФВ ЛЖ (модифицированный метод Simpson), регургитации на клапанах. Массу миокарда ЛЖ определяли по формуле (Devereux R.B. et al.,1986) =1,04 ([ТЗСЛЖ+ТМЖП+КДР]3-КДР3)Т 13,6. ИММЛЖ рассчитывался как отношение массы миокарда ЛЖ к площади поверхности тела. ИММЛЖ 125 г/м для мужчин и 110 г/м" для женщин принимали за гипертрофию ЛЖ (ГЛЖ). Исходя из полученных данных рассчитывались ИМТ = вес (кг)/ рост (м ) и осмолярность плазмы по модифицированной формуле Дорварта ОП = 1,86 Na + 1,74К + глюкоза/0,99 + мочевина/1,03 + 6, где ОП выражается в мосмоль/л, а концентрация компонентов в моль/л, константа 6 — средняя величиной разности между измеренной и расчетной осмолярностью сыворотки крови, полученной опытным путем.
Сравнительная характеристика пациентов ХСН в зависимости от наличия анемии
Анемия среди пациентов с СН (п=421) была выявлена почти у 1/3 больных (28,8%, п=120).
Из таблицы 15 следует, что группы были сопоставимы по полу (р 0,05), факту курения (р 0,05), наличию АГ (р 0,05), ФП (р 0,05), наличия в анамнезе заболеваний легких (р 0,05), показателям САД и ДАД (р 0,05) на момент проведения исследования. Анализ выявил различия в группах по возрасту больных (р 0,001), ИМТ (р=0,04), наличию в анамнезе ИМ (р 0,001), атеросклеротических пороков сердца (р 0,001), ОНМК (0,03), ХВН (р 0,001). При проведении множественного регрессионного анализа выявлено, что наличие СД ассоциировалось со сниженным гемоглобином (beta=-0,45, р=0,02). Распространенность ХБП была наибольшей в группе анемий (р 0,001). Частота выявления анемии зависела от длительности ХСН (0,01) и ФК ХСН (у пациентов с III ФК ХСН по NYHA распространенность анемии была достоверно выше р=0,02). Получена достоверная обратная связь между уровнем гемоглобина и величиной ИММЛЖ (R=-0,13, р=0,04. Пациенты с анемией отличались достоверно более высоким ИММЛЖ (р=0,006), однако по частоте выявления ГЛЖ и величине ФВ ЛЖ достоверных различий не получено. У пациентов без анемии дистанция по результатам 6МТХ была больше, чем с анемией, однако эти различия не были достоверными.
В группе без анемии пациенты чаще получали тиазидовые диуретики (р 0,001) и сахароснижающую терапию (р 0,001) . По другим препаратам статистически достоверных различий не получено. Таким образом, группы были сопоставимы по получаемой терапии ХСН (таб. 16).
При сравнении лабораторных показателей пациентов с анемией и без анемии было получено, что группы не различались по содержанию Na в крови (р 0,05) и осмолярности плазмы (р=0,15).
Группы статистически достоверно отличались по уровню креатинина (р 0,001), CK DMDRD (р 0,001), мочевины (р 0,001) и мочевой кислоты (0,05), показателям холестерина (р 0,001), вч СРБ (р 0,001), NT-proBNP (р=0,03) и, уровню протеинурии (р 0,001).
Таким образом, анемия чаще встречается в старших возрастных группах, ассоциируется со снижением ИМТ, наличием СД. У пациентов с ХСН и анемией в анамнезе преобладают перенесенные ИМ и ОНМК, атеросклеротические пороки сердца, эти больные чаще страдают ХБП со снижением СКФ и протеинурией. Причем, согласно результатам многофакторного анализа, частота анемии в большей степени зависит от наличия ХБП (beta=0,26, р 0,001), чем от изолированного стойкого снижения СКФ 60 мл/мин/1.73м (Ье1а=0,16, р=0,001). Частота выявления анемии зависит от тяжести ХСН по NYHA и длительности ХСН, в группе анемии отмечалось повышение воспалительной активности и уровня NT-proBNP.
Оценка диастолической функции миокарда ЛЖ проводилась у 58 пациентов при отсутствии фибрилляции предсердий. При анализе групп с анемией и нормальным уровнем гемоглобина получена прямая корреляционная связь между частотой выявления анемии и частотой диастолической дисфункции у пациентов с ХСН (R=0,37, р=0,004)
В группе анемии достоверно чаще выявлялось нарушение дистолической функции ЛЖ (р=0,02) (таб.18). Группы с сохраненной и нарушенной диастолическои функцией ЛЖ достоверно не отдичались ни по частоте ГЛЖ (р=0,5), ни по ИММЛЖ (р=0,6).
Из таблицы 19 видно, что пациенты с нормальной и нарушенной функцией достоверно не отличались по уровню сывороточного железа, ферритина, сатурации железа в трансферрине, однако уровень трансферрина был достоверно выше в группе диастолическои дисфункции (р=0,02). Кроме того, получена прямая достоверная связь между частотой диастолическои дисфункции и уровнем трансферрина (R=0,41, р=0,001), а также тенденция к увеличению частоты диастолической дисфункции при железодефицитной анемии (R=0,2, р=0,08).
Влияние кардиотропных средств на показатели красной крови и функции почек
Таким образом, на фоне терапии внутривенными препаратами железа в исследованной группе к концу 24 недели отмечено достоверное увеличение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, сывороточного железа, ферритина, сатурации железа, снижение трансферрина и ОЖСС. Достоверно увеличилась дистанция по результатам 6МТХ в сравнении с результатами теста, проведенного до начала терапии, снизился ФК ХСН по NYHA, вч СРБ, уровень трансферрина, ОЖСС и ЛЖСС. Отмечено улучшение качества жизни, определенного по опросникам KCCQ и EQ-5D. Достоверных различий по осмолярности плазмы крови до лечения и после не получено, что косвенно подтверждает отсутствие гемодилюции, а следовательно признаков декомпенсации ХСН у пациентов, включенных в исследование.
Добавление к стандартной терапии ХСН аторавастатина в средней суточной дозе 10мг в течение 3 месяцев, как видно из таблицы 30, достоверно не изменило значения гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, а также показатели функции почек. Достоверно снизился уровень вчСРБ, что объясняеся плейотропным эффектом этой группы препаратов.
Таким образом, терапия статинами не оказывала влияния на уровень гемоглобина и не вызывала развития анемии. Кроме того, у пациентов с более высоким уровнем гемоглобина на фоне терапии статинами отмечалось более выраженное снижение KJI-l(beta=-0,28, р=0,04).
На фоне терапии ивабрадином в средней суточной дозе 7,5 мг в течение 6 месяцев достоверных различий по значениям гемоглобина, гематокрита, креатинина, СКФ и холестерина не получены (таб.31).
Применение в течение 24 часов левосимендана (нагрузочная доза 12 мг/кг болюсом в течение 10 мин, затем 24-часовая инфузия в дозе 0,1 мг/кг/мин) и дофамина (начальная скорость введения составляла 2,5 мкг/кг/мин, максимальная 6,4 мкг/кг/мин) у пациентов с острой декомпенсацией ХСН, не повлияло на уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и СКФ (таб.32).
На фоне внутривенной инфузии уларитида в течение 24 часов в средней дозе 17,8 нг/кг мин у пациентов с осторой декомпенсацией ХСН достоверных различий по уровню гемоглобина, эритроцитов, гематокрита и СКФ до лечения и после не получено (таб.33).
Таким образом, длительное применение статинов и ивабрадина не влияет на уровень гемоголобина и показатели функции почек у пациентов со стабильной ХСН. Непродолжительное введение инотропных препаратов и уларитида (натрийуретический пептид) при острой декомпенсацией ХСН не оказывает влияния на уровень гемоглобина и не ухудшает функциональное состояние почек. ХСН является одним из распространенных и прогностически неблагоприятных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, которое приводит к серьезным экономическим затратам здравоохранения во многих странах мира, в том числе и в России. По данным эпидемиологических исследований распространенность ХСН в промышленно развитых странах составляет 0,4-2%, декомпенсация ХСН является причиной 20% случаев госпитализаций в кардиологические стационары [142], а сумма затрат на лечение пациентов с ХСН составляет 1-2% от общего бюджета системы здравоохранения [44]. По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН I-IV ФК в Европейской части России составила 12,3% в популяции (у мужчин - 9,86%, у женщин - 14,2%), тяжелая форма ХСН III-IV ФК встречалась в 2,3% случаев [21]. Количество пациентов с ХСН постоянно растет, что связано со старением популяции, успехами лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а также с увеличением распространенности факторов, способствующих ее прогрессированию и негативно влияющих на прогноз.
В последнее время привлекает внимание сочетание ХСН с анемией, коррекция которой является одним из возможных путей улучшения течения СН. Распространенность анемии при ХСН по данным различных авторов варьирует от 4 до 55% [74,100], степень тяжести анемии коррелирует со степенью нарушения функции сердца [133] и ассоциируется с повышенным риском смертности в этой популяции [43,78,94,107,143]. Разброс данных о частоте выявления анемии связан, по-видимому, с использованием различных диагностических критериев анемии и методов исследования, а также неоднородностью обследованных популяций.
