Введение к работе
Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека, занимает одно из лидирующих мест по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и четвертое среди причин смерти. У больных ХОБЛ, особенно при наличии ИБС, формируется синдром взаимного отягощения, приводящий к ухудшению прогноза болезни, увеличению риска летального исхода. ИБС и ХОБЛ на определенной стадии своего развития приводят к возникновению хронической сердечной недостаточности (ХСН), осложняющейся анемией у 15-55% больных (Komajdа M., Anker S. D., 2006).
Важной проблемой является своевременное выявление и терапия cостояний, усугубляющих тяжесть ХСН у больных с ХОБЛ, в частности, анемии (Провоторов В. М., 2010). Анемия является самостоятельным предиктором высокого риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 6 лет, у лиц не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно в возрасте 45-64 лет (Sanrak M. Et al., 2002). Снижение у больного уровня гемоглобина потенциально ухудшает прогноз почти при любом сердечно-сосудистом заболевании (Терещенко С. Н. и соавт., 2008).
Низкий уровень гемоглобина может быть причиной гипоксемии и гипоксии периферических тканей, что вызывает эффект вазодилатации с последующим снижением артериального давления (Anand I. S., 1993). В ответ активизируется РААС, что ведет к еще более выраженному ухудшению функции почек из-за констрикции почечных сосудов и к последующей задержке жидкости в тканях. Как следствие, наблюдается усугубление анемии. Порочный круг, когда ХСН вызывает развитие анемии, а последняя ухудшает течение и прогноз ХСН, в литературе обозначен как «синдром кардиоренальной анемии» (Silverberg D. S.,Wexler D., 2004).
У подавляющего большинства больных с ХСН и анемией наблюдается неадекватная продукция эндогенного ЭПО и/или недостаточный уровень железа в крови, что нарушает процесс эритропоэза (Fitzsimons E. J., Brock J. H., 2001). Помимо угнетающего действия воспалительных цитокинов на продукцию ЭПО в почках, прямым ингибирующим влиянием на синтез ЭПО обладают иАПФ, часто применяемые при лечении больных с ХСН (Weiss G., Goodnough L. T., 2005). ). В связи с этим возникает вопрос, какой иАПФ в данной ситуации является предпочтительным. С учетом особенностей фармакокинетики препаратом выбора у больных с признаками ХПН является фозиноприл (Терещенко С. Н. и соавт., 2008).
В ряде исследований установлено снижение уровня гемоглобина под влиянием некоторых -адреноблокаторов, в частности, карведилола, которое объясняют воздействием на рецепторный аппарат эритроидных клеток (Komajdа M., Anker S. D., 2006). Препаратом выбора из 1-адреноблокаторов для лечения больных с ХСН является бисопролол (Gattis W. A., 2001).
Перспективным лекарственным вмешательством у пациентов с ХСН и анемией представляется подкожное введение рекомбинантного человеческого ЭПО и внутривенные инфузии железа (Silverberg D. S. et al., 2001). В ряде работ показано положительное влияние лечения ЭПО в сочетании с внутривенным введением железа на течение ХСН (снижение частоты госпитализаций, улучшение ФК ХСН, увеличение ФВ левого желудочка), что подтверждалось снижением уровней таких лабораторных показателей, как ФНО, мозговой натрийуретический пептид и интерлейкин (Singh A. K., Tang K. L., 2006).
Однако все исследования, демонстрирующие успешность коррекции анемии у больных с ХСН, проводились на небольших группах пациентов. Ситуация с целесообразностью применения ЭПО у больных с ХСН, осложненной анемией, может проясниться после завершения исследований RED-HF (Reduction of Events with Darbepoetin alfa in Heart Failure) и TREAT (The Trial to Reduce cardiovascular Events with Aranesp). Поэтому целесообразно проводить дальнейшие исследования в этом направлении.
Цель исследования
Повысить эффективность терапии больных с бронхолегочной (ХОБЛ II-III стадии) и кардиальной патологией (ИБС) на стадии хронической сердечной недостаточности (ХСН), осложнившейся анемией, путем оптимизации лечения и коррекции анемического синдрома.
Задачи исследования
-
Изучить встречаемость анемии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) II А, Б стадии у больных с хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца.
-
Оценить особенности клиники, проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН) при анемии разной степени выраженности.
-
Исследовать уровень железа, ферритина, трансферрина в сыворотке крови, общей железосвязывающей способности плазмы у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и анемией.
-
Оценить эффективность внутривенного введения препаратов железа и эритропоэтина.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты проводимой терапии.
-
Изучить качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и анемией в процессе лечения.
Научная новизна
-
У многих больных (30%) с ХСН выявлялась анемия, усугубляющая тяжесть сердечной недостаточности и вызывающая ее прогрессирование.
-
Определена эффективность внутривенного введения препаратов железа и эритропоэтина у больных с анемией при хронической сердечной недостаточности (ХСН).
-
Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты проведенной терапии у пациентов с ХОБЛ и ИБС, получавших эритропоэтин и внутривенные препараты железа при хронической сердечной недостаточности (ХСН), осложнившейся анемией.
-
Исследовано качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), осложнившейся анемией.
Практическая значимость
Предполагается уменьшение количества госпитализаций больных ХОБЛ и ИБС с сердечной недостаточностью, осложнившейся анемией; уменьшение выхода на инвалидность, дней временной нетрудоспособности; увеличение продолжительности жизни. Предложены подходы к улучшению качества жизни этой категории больных путем медикаментозной коррекции анемии и повышения приверженности больных к лечению.
Апробация работы
Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на ХVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2011), областном обществе кардиологов (Воронеж, 2011), клинической конференции, посвященной 25-летию больницы скорой медицинской помощи №1 г. Воронежа (Воронеж, 2011).
Внедрение работы
Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности пульмонологического и кардиологических отделений стационаров, поликлиник г.Липецка и учебном процессе кафедры факультетской терапии ВГМА им.Н.Н. Бурденко.
Личный вклад автора
Автором проведен анализ современной научной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования. Автор лично осуществляла курирование всех больных, а также сбор, статистическую обработку, анализ клинической информации и результатов исследования (доля участия – 100,0%).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено положительное решение на выдачу патента (заявка № 2012103956) на изобретение «Способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью, осложнившейся анемией» от 27.11.2012 года.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций; содержит список литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 4 рисунками. Список литературы состоит из 143 источников, в том числе 69 отечественных и 74 зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У многих пациентов (30%) с ХСН выявлена анемия, усугубляющая тяжесть сердечной недостаточности и вызывающая ее прогрессирование.
-
Встречаемость анемии увеличивается с повышением функционального класса ХСН.
-
Анемия, осложняющая ХСН у больных с бронхолегочной патологией и ИБС, достоверно снижает качество жизни.
-
Коррекция анемии стимуляторами эритропоэза (эритропоэтином, внутривенным введением препаратов железа) является дополнительным методом лечения больных с сердечной недостаточностью, оказывающим положительное влияние на течение ХСН (увеличение фракции сердечного выброса, снижение потребности в диуретиках, уменьшение повторных госпитализаций, повышение качества жизни).
