Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность проблемы психосоматических расстройств связана с существенной их долей в структуре заболеваемости, которая составляет по данным различных авторов от 30 до 70% (Коркина, М.В., Марилов В.В., 1998; Маколкин В.И. и соавт., 2003; Смулевич, А.Б. и соавт., 2009, 2010; Гафаров В.В., 2004, 2005; Сыркин А.Л. и соавт., 2005; Сидоров П.И. и соавт., 2009).
В исследованиях последних лет все чаще подчеркивается отрицательное влияние психосоциальных факторов и стресса, которые могут способствовать возникновению заболеваний (Симоненко В.Б. и соавт., 2002; Соколова Е.Д. и соавт., 2000; Марилов В.В., 2006; Fifer S.K. et. al., 2003; Lambert A.J. et. al., 2003). С общетерапевтической точки зрения, неадекватный психический ответ на фрустрацию рассматривается в рамках известных типов дизадаптации: тревоги [Бурлаков Е.В. и соавт., 2007; Филатова Е.Г. и соавт., 2007; Mineka S., 1998; Linden M., 2007], депрессии [Ольбинская Л.И., 2005; Marinic T., 2007] и истерии [Steiner H., 2003]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о преобладании расстройств тревожно-депрессивного спектра (Марилов В.В., 1998; Овчаренко С.И. и соавт., 2002; Александровский Ю.А., 2009; Смулевич А.Б. и соавт., 2005).
По данным современных эпидемиологических исследований (Краснов В.Н., 1999) каждый четвертый пациент медицинских учреждений имеет психические нарушения. При этом врачами общей практики и терапевтами диагностируют только 20% таких состояний, а адекватную психофармакотерапию получает лишь каждый десятый пациент с тревожно-депрессивной реакцией. Депрессия и неврозы не только ухудшают прогноз соматического заболевания, но и повышают риск летального исхода (Александровский Ю.А., 2000). Так, показатель смертности у больных бронхиальной астмой (БА) и ишемической болезнью сердца (ИБС) при наличии психосоматической патологии значительно выше, чем при отсутствии нарушений психосоматических соотношений в механизме патологии. В настоящее время спектр возможных проявлений психосоматических взаимоотношений при БА в клинической практике сформулирован как «астматический дистресс» (Чучалин А.Г., 2002). Признаки депрессии при ИБС расцениваются в качестве значимого фактора уровня летальности, как и функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Чазов Е.И., 2009). Сравнительно мало внимания уделяется особенностям реагирования молодых людей с гипертонической болезнью (ГБ), БА на стрессовые ситуации, анализу поведения, образу и качеству их жизни. До настоящего времени не разработаны оптимальные методы ранней диагностики нарушения психосоматических соотношений при ГБ, ИБС, БА, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), что значительно снижает эффективность лечения и вторичной профилактики наиболее распространенной соматической патологии.
Работ, посвященных изучению связи психических расстройств и гемодинамических, нейрогуморальных нарушений при соматических заболеваниях, в доступной литературе практически не найдено. Между тем, современные взгляды на патогенез сердечно-сосудистой патологии и запросы клиники диктуют необходимость исследования у больных с психосоматической патологией функции эндотелия, показателей вазодилатационной функции сосудов, уровня эндотелина-1 (ЭТ-1), цитокинов (фактора некроза опухоли (ФНО-), интерлейкина-1,-6 (IL-1,-6) и мозгового натрийуретического пептида (МНУП). При этом актуальным является поиск не только новых доступных методов ранней диагностики, но и адекватных современных алгоритмов лечения психосоматических нарушений при АГ, БА, ЯБДК (Будневский А.В., 2005; Провоторов В.М. и соавт., 2008).
Таким образом, ранняя диагностика психосоматической патологии, изучение нейрогуморальных механизмов формирования и апробация своевременно начатой адекватной психотерапии и фармакотерапии антидепрессантами и транквилизаторами являются актуальными проблемами, как в клинике внутренних болезней, так и в психиатрии.
Цель исследования
Разработать методы экспресс диагностики психологических особенностей и установить связь психических нарушений с дисфункцией вегетативной нервной системы, дисфункцией эндотелия, нейрогуморальными нарушениями и показателями гемодинамики у терапевтических больных в процессе развития и лечения соматической патологии.
Задачи исследования
-
Изучить психологические особенности больных с нарушением психосоматических соотношений и гиперсимпатикотонией: гипертонической болезнью (ГБ), ишемической болезнью сердца (ИБС) и больных с преобладанием парасимпатических влияний: бронхиальной астмой (БА) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК).
-
Разработать доступные и информативные методы объективной и ранней диагностики психосоматических нарушений у больных с преобладанием симпатических и парасимпатических влияний.
-
Проанализировать связь выраженности стресса с вариабельностью ритма сердца (ВРС) и степенью нарушения функции вегетативной нервной системы (ВНС) у лиц молодого возраста с начальными проявлениями артериальной гипертензии (АГ).
-
Выявить изменения гемодинамики при депрессии и дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) у больных ГБ и ИБС.
-
Установить взаимосвязь между эндотелиальной дисфункцией – уровнем эндотелина-1 (ЭТ-1), предшественника мозгового натрий-уретического пептида (МНУП) и цитокинов: фактора некроза опухоли- (ФНО-), интерлейкина-1; -6 (IL-1, IL-6) при развитии депрессии и ДЭП у больных с ХСН.
-
Апробировать в клинической практике и сравнить предложенные авторские способы диагностики психических нарушений в структуре психосоматической патологии с общепринятыми методиками.
-
Оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и качества жизни (КЖ) у больных ИБС, ГБ, БА, ЯБДК при использовании психотерапевтической коррекции психосоматических соотношений.
-
Изучить эффективность медикаментозной коррекции психических нарушений (тревоги и депрессии) и КЖ терапевтических больных с помощью курсовой и длительной терапии афобазолом, адаптолом и азафеном.
Научная новизна
Разработана модель психосоматических соотношений при ГБ и БА, что позволяет обнаружить действие психического фактора на соматическую сферу и эффективно использовать обнаруженный механизм в психотерапевтической коррекции.
Впервые предложены методики для оценки психического статуса психосоматических больных: ранней диагностики истерических личностных расстройств, поведения типа А у женщин и мужчин, экспресс диагностики тревоги и депрессии, энцефалопатии, качества жизни, качества лечения терапевтических больных, объективизации психосоматических соотношений при ГБ и БА.
В диссертации разработан комплекс прогностических моделей ранней диагностики психосоматических соотношений у больных терапевтической клиники, учитывающих выраженность психических нарушений и нарушение гемодинамики, эндотелиальной дисфункции и нейрогуморальных механизмов (функционального состояния ВНС с симпатической и парасимпатической активацией, уровнем ЭТ-1, предшественника МНУП, провоспалительных цитокинов (ФНО-, IL-1, IL-6).
Установлен механизм влияния психологических и поведенческих факторов на начальные проявления (в виде ВРС) и клиническое течение психосоматических заболеваний (ГБ, ИБС, БА, ЯБДК), что позволяет подобрать рациональную методику психотерапевтической коррекции в сочетании с физической активностью или психофармакотерапией.
Впервые установлена эффективность применения афобазола, адаптола и азафена для коррекции КЖ у больных ГБ, ИБС и ЯБДК.
Впервые используется динамика когнитивно-стилевых особенностей для объяснения хронизации сердечно-сосудистой патологии.
Практическая значимость результатов исследования. Получены клинические положительные результаты исследования, подтверждающие эффективность коррекции отечественным анксиолитиком афобазолом, а также адаптолом и азафеном психической дизадаптации больных с психосоматическими нарушениями (ГБ, ИБС, БА, ЯБДК).
Применение психотерапевтической коррекции позволило у 17% терапевтических больных достичь длительной ремиссии до 3,5±0,4 года и у 59% улучшения психологического статуса.
Предложены методики объективизации ранних психосоматических нарушений с помощью эхокардиографических методик по изучению сократительной функции миокарда, методов оценки ВРС с визуализацией симпатикотонии у больных ГБ, ИБС. Описаны и подтверждены в работе терапевтических отделений методики определения нарушений функции эндотелия с вазоконстрикторными реакциями и повышением уровня ЭТ-1, предшественника МНУП и активацией цитокиновой системы (ФНО-, IL-1, IL-6) для ранней диагностики и контроля за качеством лечения психосоматической патологии, депрессии и ДЭП у терапевтических больных.
Обосновано использование авторских методик, защищенных патентами на изобретение, для оценки психического статуса. Способы объективной диагностики психосоматических соотношений позволяют установить наличие психологического механизма развития внутренней патологии, которая протекает с преобладанием активности симпатической (на примере ГБ) и парасимпатической (на примере БА) нервной системы. Продемонстрировано, что способ объективной диагностики психосоматических соотношений при ГБ можно использовать при проведении электроэнцефалографии (ЭЭГ), как пробу равноценную стандартным пробам («открытие-закрытие глаз» и с гипервентиляцией). Экспресс диагностику тревоги и депрессии можно осуществить в течение 5 мин при использовании четырех вопросов в устной или письменной форме, что эффективно можно применять в амбулаторной практике врача-терапевта. Выявление поведенческой предрасположенности к психосоматической патологии в виде коронарного типа личности обосновано при использовании методик для мужчин и женщин, в 10 раз сокращающих время их выполнения по сравнению с тестами-прототипами. Применение методики для диагностики истерических личностных расстройств позволяет выявить эти нарушения на стадии декомпенсации и компенсации. Использование клинического подхода с контролем динамики психовегетативных симптомов «дрожь и озноб» позволяет в течение 2-3 минут диагностировать степень нарушения КЖ и исключить из арсенала текстовые методики по оценке КЖ. Показано, что ранняя диагностика энцефалопатии, основанная на динамике когнитивно-стилевых особенностей у больных с сердечно-сосудистой патологии (ССП), позволяет обнаружить максимальное напряжение систем организма, сопровождающееся более выраженными метаболическими нарушениями, что предполагает применение максимальной терапевтической активности на данном этапе развития патологии. Продемонстрировано, что при использовании авторской методики в виде модификации теста связи чисел дает возможность получить более точную диагностику когнитивных нарушений при энцефалопатии в сопоставлении с соматическими эквивалентами, наблюдающимися при данной патологии. Использование авторской методики для оценки качества лечения в повседневной практике позволит врачу избежать биологизаторского подхода в лечении больного, ориентируясь не только на динамику количественных, но и качественных показателей. Продемонстрированы результаты применения авторских методик КЖ и качества лечения для оценки эффективности стандартной терапии и психотерапии.
Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности коррекции психосоматических соотношений при основных формах терапевтической патологии и сокращения продолжительности лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Нарушение психосоматических соотношений у терапевтических больных с высокой частотой протекают с типичными невротическими реакциями: неврастенической, истерической, депрессивной и тревожной.
-
Частота неврастенической и депрессивной реакции имеет обратное соотношение с ростом процента депрессии при прогрессировании соматической патологии.
-
Органическим изменениям в сердечно-сосудистой системе (ССС) соответствуют когнитивно-стилевые нарушения, по динамике которых можно диагностировать энцефалопатию.
-
Психосоматические нарушения у лиц молодого возраста с АГ сопровождаются снижением ВРС с преобладанием симпатикотонии с увеличением соотношения LF/HF в фазе сопротивления стрессу.
-
Наиболее значительные клинико-гемодинамические изменения при прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с ХСН характеризуются корреляцией с депрессией – фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) конечного систолического размера левого желудочка (КСРЛЖ), конечного диастолического размера левого желудочка (КДРЛЖ), конечного диастолического объема левого желудочка (КДОЛЖ).
-
Прогрессирование депрессии и ДЭП сопровождается высокой выраженностью эндотелиальной дисфункции с преобладанием вазоконстрикции, с увеличением уровня ЭТ-1, МНУП, ФНО-, IL-1, IL-6 в крови у больных ГБ, ИБС с ХСН.
-
Использование авторских методик для диагностики психологических нарушений в психотерапии позволяет у 17% больных достигать длительной ремиссии и у 59% добиться уменьшения выраженности психосоматических симптомов.
-
Фармакотерапия анксиолитиками (афобазолом и адаптолом) и антидепрессантами (азафеном) улучшает КЖ терапевтических больных и способствует сокращению сроков их пребывания в стационарах, а также улучшает реабилитацию больных и оптимизирует лечение органических нарушений.
Внедрение результатов в практику. Полученные данные используются в лечебных учреждениях города Курска и области. В частности, в работе психотерапевтов, неврологов и терапевтов областной консультативной поликлиники и областной клинической больницы, консультативной поликлиники Курского района, областного психоневрологического диспансера, областной наркологической больницы, санатория «Маяк», психофизиологической лаборатории Курчатовской атомной электростанции.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» в 2003 г. в г. Москве, Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакторной патологии» в 2006 г. в г. Курске, международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических, технико-экономических сфер жизни общества», проходившей в г. Курске в 2007 году, Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в 2009 и 2010 гг. в г. Москве, конгрессах по сердечной недостаточности в г. Москве в 2007, 2008 гг., конгрессах по болезням органов дыхания в г. Москве в 2006 и 2008 гг., международной научно-практической конференции, посвящённой году молодежи в России «Межкультуральная коммуникация: вопросы теории и практики» в 2009 г. в г. Курске, межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» в г. Воронеже в 2010 г.
Публикации. Материалы исследования опубликованы в 2 монографиях, 8 печатных работах в изданиях, рекомендованных ВАК, 35 работах в центральной печати и в виде 9 изобретений.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения, изложена на 420 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 461 источник, 182 из которых отечественных и 279 иностранных. Материал диссертации иллюстрирован 97 таблицами, 16 рисунками и 6 диаграммами.
