Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 11
1.1 Этиопатогенез и классификация гипертонической болезни 11
1.2 Терминология, представления об этиологии и патогенезе нейроциркуляторной дистонии, классификация 13
1.3 Дифференциально-диагностические признаки гипертонической болезни первой стадии, первой степени и нейроциркуляторной дистонии 21
1.4 Военно-врачебная экспертиза при гипертонической болезни первой стадии, первой степени и нейроциркуляторной дистонии 46
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика обследованных лиц 50
2.2 Клинические и функциональные методы исследования 51
2.3 Методы статистического анализа данных 63
ГЛАВА 3 Результаты исследования 64
3.1 Особенности клинической картины у мужчин призывного возраста с гипертонической болезнью первой стадии, первой степени и нейроциркуляторной дистонией 64
3.2 Результаты термометрии при гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии 66
3.3 Активная ортостатическая проба при гипертонической болезни первой стадии, первой степени и нейроциркуляторной дистонии 66
3.4 Применение суточного мониторирования артериального давления для дифференциальной диагностики гипертонической болезни первой стадии, первой степени и нейроциркуляторной дистонии у молодых мужчин 68
3.5 Использование пробы с физической нагрузкой (велоэргометрии) для дифференциальной диагностики гипертензивных состояний 86
3.6 Данные кардиоритмографии для дифференциальной диагностики гипертонической болезни первой стадии, первой степени и нейроциркуляторной дистонии 93
3.7 Оценка «качества жизни» с помощью опросника SF-36 при гипертонической болезни первой стадии, первой степени и
нейроциркуляторной дистонии 100
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов исследования 105
Выводы 118
Шактические рекомендации 119
Список литературы
- Дифференциально-диагностические признаки гипертонической болезни первой стадии, первой степени и нейроциркуляторной дистонии
- Клинические и функциональные методы исследования
- Результаты термометрии при гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии
- Использование пробы с физической нагрузкой (велоэргометрии) для дифференциальной диагностики гипертензивных состояний
Введение к работе
Актуальность проблемы
Гипертоническая болезнь (ГБ) среди сердечно-сосудистой патологии является наиболее изученным заболеванием, однако до сих пор представляет одну ш ведущих проблем современной медицины в связи с ее широким распространением, тяжестью и длительностью течения, серьёзностью прогноза вызываемых ею осложнений. Тревожным является факт ежегодного роста артериальной гшгертензии (АГ) среди лиц молодого возраста, поэтому выявление данного заболевания на начальных стадиях развития и проведение дифференциальной диагностики с рядом болезней, протекающих со сходной клинической симптоматикой, является достаточно актуальным в настоящее время. Одним из таких заболеваний является нейроциркуляторная дистония (НЦД). Термин нейроциркуляторная дистония, как и термин гипертоническая болезнь, употребляется только в отечественной медицине. Нейроциркуляторная дистония, часто протекающая по гипертоническому типу, и гипертоническая болезнь - две разные нозологические формы, имеющие сходные клинические признаки и общие многофакторные патогенетические корни [Гогин Е Е, 1997].
Наиболее подробно в литературе представлены дифференциально-диагностические критерии клинических проявлений этих двух заболеваний (Савицкий Н. Н. 1952 г., Маколкин В. И., Аббакумов С. А. 1985 г., Гогин Е Е 1997 г. и др.). В ряде случаев дифференциальная диагностика ГБ первой стадии, первой степени (I стадии, 1 степени) и НЦД на основании клиники и рутинных инструментальных исследований не представляется возможной, поэтому необходимо применение современных методов исследования с использованием данных суточного мониторирования артериального давления (СМАД), велоэргометрии (ВЭМ) и кардиоритмографии (КРГ).
Суточное мошггорирование артериального давления существенно облегчает диагностику артериальной гипертензии, позволяет оценить все многообразие (вменений артериального давления (АД) в течение суток. До настоящего времени не существует однозначных дифференциально-диагностических критериев ГБ I стадии, 1 степени и НЦД. Случайные измерения АД не позволяют определять особенности гипертензии при этих двух заболеваниях. В последние годы у взрослых с помощью СМАД предприняты попытки дифференциальной диагностики данных заболеваний [Маколкин В. И. и соавт., 1997], но в тоже время до сих пор не предлагается четких дифференциально-диагностических критериев НЦД и ГБ I стадии, 1 степени при применении СМАД, в том .числе у мужчин молодого возраста.
Недостаточно исследований, касающихся уточнения диагностических критериев гипертегоивных состояний у лиц молодого возраста в условиях функциональных проб [Орлова А. Ф. и соавт., 2002; Аронов Д. М. и Лупанов В. П., 2003; Вуд Т. Г., 2006]. Неполно исследованы гемодинамические реакции на физическую нагрузку, в том числе изменения артериального давления при ГБ I стадии, 1 степени и НЦД.
В течение последних 20 лет российскими учеными и нашими коллегами за рубежом разносторонне анализировалась вариабельность ритма сердца (ВСР) при гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистопии [Баевский Р. М., 1979; Березный Е А. и Рубин А. М., 1999; Михайлов В. М., 2002; Медведева И. П. и соавт., 2002; Malik М., 1994; Huikuri Н. V. et al., 1996; Singh J. P. et al, 1998]. Однако до сих пор нет однозначных критериев дифференциальной диагностики ГБ I стадии, 1 степени и ІЩД на основе метода кардиоритмог рафии.
Для проведения дифференциальной диагностики гипертонической болезни I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонии, выбора тактики ведения пациента, терапии этих заболеваний, клинического исследования недостаточно, поэтому комплексный подход к диагностике с использованием современных инструментальных неинвазивных методов исследования, таких как суточное мониторирование АД, велоэргометрия и кардиоритмография, является актуальным и перспективным.
Учитывая разные категории годности к военной службе при ГБ I стадии, 1 степени и НЦЦ, дифференциальная диагностика имеет особое значение при проведении военно-врачебной экспертизы.
Цель работы: разработать дифференциально-диагностические критерии гипертонической болезни I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонии с помощью комплекса функциональных методов исследования сердечнососудистой системы: суточного мониторирования артериального давления, велоэргометрии и кардиоритмографии у мужчин призывного возраста.
Задачи исследования:
-
Определить клинические особенности у мужчин призывного возраста с гипертонической болезнью I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонией.
-
Провести сравнительную оценку показателей суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонией.
-
Провести сравнительный анализ показателей гемодинамики при выполнении велоэргометрии у больных гипертонической болезнью I стадии, I степени и нейроциркуляторной дистонией.
4. Оценить изменения вегетативного баланса, реактивность вегетативной
нервной системы с помощью метода кардиоритмографии у больных
гипертонической болезнью I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной
дистонией.
Научная новів на исследования
Впервые разработаны и предложены для широкого использования в
клинической практике, и в частности для военно-врачебной экспертизы,
наиболее информативные дифференциально-диагностические критерии
гипертонической болезни I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонии с
помощью методов суточного мониторирования АД, велоэргометрии и кардиоритмографиии.
Детально изучены показатели СМАД у молодых мужчин и выявлены дифференциально-диагностические особенности данных заболеваний. При ГБ по средним значениям по СМАД регистрируется систолическая артериальная гипертензия в течение суток, при НЦД - артериальная нормотензия.
Выявлены четкие различия в реакции АД на пробу с физической нагрузкой, оценены особенности реагирования диастолического АД при ГБ I стадии, 1 степени и НЦД. Повышение ДАД > 95 мм рт.ст. зафиксировано только у больных с ГБ при ВЭМ.
Оценены изменения вегетативного баланса (преобладание в регуляции сердечного ритма симпатического и парасимпатического отделов), реактивность вегетативной нервной системы при ГБ Г стадии, 1 степени и НЦЦ для выбора тактики ведения, начала ранней патогенетической терапии. Выявлена повышенная активность симпатической нервной системы (достоверное преобладание показателя асимметрии) в ответ на активную ортостатическую пробу (АОП) и парадоксальная реакция на пробу с управляемым дыханием в группе НЦД.
Впервые в клинике использован комплексный подход, позволяющий более эффективно по сравнению с общепринятыми методами, оценивать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и проводить дифференциальную диагностику ГБ I стадии, 1 степени и НЦД.
Практическая значимость работы
Выявленные особенности при проведении суточного мониторирования АД, велоэргометрии и кардиоритмографии у лиц молодого возраста позволят проводить наиболее раннюю дифференциальную диагностику ГБ I стадии, 1 степени и НЦД.
Предложены новые дифференциально-диагностические критерии ГБ I стадии, 1 степени и НЦД на основании комплексного применения функциональных методов исследования сердечно-сосудистой системы (СМАД, ВЭМ.КРГ).
Учитывая, комплексные данные результатов СМАД, ВЭМ и КРГ, терапевтами и кардиологами будет выбрана максимально правильная тактика ведения этих пациентов и врачами военно-экспертных комиссий наиболее точно определена годность к военной службе.
Положения, выносимые на защиту:
-
По данным суточного мониторирования АД по средним значениям регистрируется стабильная систолическая артериальная гипертензия в течение суток при гипертонической болезни I стадии, 1 степени и артериальная нормотензия при нейроциркуляторной дистонии у лиц призывного возраста.
-
При проведении суточного мониторирования АД для пациентов с гипертонической болезнью I стадии, 1 степени характерны достоверно большая вариабельность АД, повышенный индекс времени, пульсовое, среднее
гемодинамическое АД в сравнении с больными с нейроциркуляторной дистонией.
-
При выполнении велоэргометрии повышение диастолического АД более 95 мм рт.ст. выявляется только у больных гипертонической болезнью I стадии, 1 степени.
-
По данным кардиоритмографии у больных нейроциркуляторной дистонией в сравнении с пациентами с гипертонической болезнью I стадии, 1 степени выявлено статистически значимо большее значение показателя асимметрии в ответ на активную ортостатическую пробу и достоверное преобладание парадоксальной реакции на дыхательную пробу.
Личный вклад автора
Диссертация является самостоятельным научным трудом. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автором лично осуществлялся набор обследованных лиц, клинический осмотр, термометрия, активная ортостатическая проба, электрокардиография, суточное мониторирование АД, велоэргометрия, кардиоритмография, анкетирование пациентов (опросник качества жизни SF-36). Автор участвовала в исследовании глазного дна, проведении эхо-кардиоскопии, УЗ-исследовании почек и надпочечников. Автором проведен поиск и анализ литературы по теме диссертации, статистическая обработка результатов, анализ полученного материала, написание публикаций и диссертации.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на национальном конгрессе кардиологов (Москва 2008, 2009 гг.), доложены на межкафедральной конференции (кафедра внутренних болезней №1, кафедра кардиологии и функциональной диагностики и кафедра терапии ИПО КрасГМУ, январь 2011 г.), заседании проблемной комиссии по специальности «внутренние болезни» ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф, В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития Российской Федерации», февраль 2011 г.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений (амбулаторно-консультативного, дневного стационара и круглосуточных отделений) городского кардиологического центра МУЗ «Городская клиническая больница №20 им. И.С. Берзона» города Красноярска, в практическую работу кардиологических отделений Краевой клинической больницы №1 города Красноярска, в практическую рабагу кардиологического отделения НИИ Медицинских проблем Севера СО РАМН. Основные положения и результаты диссертационного исследования используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ в центральной и местной печати, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, входящих в Перечень высшей аттестационной комиссии Российской Федерации.
Объем и струкгура диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах печатного текста, состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов исследования), списка литературы, приложения. Работа содержит 15 рисунков, 21 таблицу. Указатель литературы включает 124 отечественных и 46 иностранных источников.
Дифференциально-диагностические признаки гипертонической болезни первой стадии, первой степени и нейроциркуляторной дистонии
Предлагаемая клиническая классификация нейроциркуляторной дистонии В.И. Маколкиным и С.А. Аббакумовым, предполагает указание ведущего этиологического фактора (если это возможно), основных клинических синдромов (кардиалгический, тахикардиальный, гиперкинетический, астенический, вегетососудистой дистонии, респираторных расстройств и др.) и тяжести заболевания в зависимости от клинических проявлений и наличия приступов пароксизмов (легкая, средняя, тяжелая) [58].
При НЦД жалобы больных с повышенным и пониженным АД нередко совпадают, что свидетельствует об общности ведущих циркуляторных расстройств, которые причинно не связаны с изменениями АД, лишь интегрально отражают отклонения в системной гемодинамике. Практическое использование классификации показало существенную роль субъективных врачебных интерпретаций выделенных в ней типов нейроциркуляторной дистонии при постановке и формулировании диагноза. По мнению В.И. Маколкина не следует искусственно разделять НЦД на гипертонический и гипотонический типы, так как практически всегда имеется дистония, т.е. повышенная лабильность АД, когда наряду с низкими показателями, даже ортостатическими обмороками, наблюдаются повышенные цифры АД [58].
Классификация Н.Н. Савицкого, несмотря на отсутствие единого принципа в обозначении типов НЦД, и явно недостаточное их число для отражения всех возможных вариантов клинических проявлений этого патологического состояния, получила широкое распространение и используется как основная, благодаря своей простоте, а также потому, что среди больных НЦД каждого типа все-таки обнаруживаются преобладающие при нем группы с определенной общностью проявлений болезни и их патогенеза.
Такой вариант НЦД, как кардиальный, конечно наиболее часто приводит пациентов к врачу с жалобами на наличие болевого синдрома и поэтому, как правило, достаточно рано диагностируется, тогда как гипертонический вариант часто является случайной находкой. Наиболее часто гипертонический тип НЦД устанавливают при выявлении у лиц молодого возраста транзиторного повышения АД [43,58,59,164], если исключены другие симптоматические формы АГ и недостаточно оснований для диагноза ГБ. Наличие и характер жалоб, а также других, кроме повышения АД, проявлений болезни имеют значение в основном для дифференциального диагноза и патогенетического анализа АГ. Объективная диагностика НЦД и в настоящее время достаточна сложна. С одной стороны, при этой патологии отмечается полиморфизм жалоб, с другой - при всестороннем обследовании не выявляется грубой органической патологии. Тем более сложен дифференциальный диагноз. 1.3 Дифференциально-диагностические признаки гипертонической болезни I стадии, 1 степени и нейроциркуляторної! дистонии
В клинической практике разработано достаточно большое количество методов для диагностики каждого из этих заболеваний, при этом вопрос дифференциальной диагностики между ГБ I стадии, 1 степени и НЦД остается достаточно трудным [1,4,34,56,58,59,71,100].
Особенно сложен дифференциальный диагноз у лиц молодого возраста с ГБ в ранней стадии, ибо при ней гемодинамические отклонения имеют такой же функциональный характер, как и при НЦД. В пользу ГБ свидетельствует более длительная и стойкая артериальная гипертензия в анамнезе, особенно у лиц с отягощенной по этому заболеванию наследственностью. Часто различить эти заболевания невозможно до тех пор, пока не появятся свойственные ГБ поражения органов-мишеней (признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) сердца, повышение сывороточного креатинина, ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов и т.д.) и стабильная АГ. Таким образом, максимальное значение в дифференциальной диагностике этих состояний принадлежит анамнестическим данным и проспективному наблюдению [58]. Часто такой возможности в клинической практике нет, например, в случаях военно-врачебной экспертизы, когда одномоментно необходимо выставить диагноз, выбрать тактику ведения и определить пригодность к военной службе.
По мнению большинства авторов (Савицкий Н.Н., 1952, Маколкин В.И., Аббакумов С.А., 1985, Гогин Е.Е., 1997 и др.) очень схожи клинические проявления этих двух заболеваний [27,58,59]. Наиболее подробно, с учетом дополнительных методов исследования, в отечественной литературе представлена дифференциальная диагностика НЦД и ГБ I стадии В.И. Маколкиным и С.А. Аббакумовым. Пациенты с НЦД часто предъявляют множественные, чрезвычайно разнообразные жалобы, у больных ГБ I стадии, как правило, жалобы отсутствуют (могут быть церебральные). По данным этих авторов характер артериальной гипертензии имеет различия: при НЦД преимущественно повышается систолическое АД (САД), часто выявляется асимметрия АД на разных руках, при ГБ - асимметрия редка, часто повышается как систолическое, так и диастолическое АД (ДАД). Артериальное давление при НЦД повышается умеренно, отличается крайней лабильностью на протяжении суток, часто зависит от эмоциональных факторов, как правило, сопровождаются тахикардией, в отличие от пациентов с ГБ I стадии. Отягощенная наследственность по АГ часто встречается при гипертонической болезни и отсутствует при нейроциркуляторной дистонии [58].
Методы исследований и их результаты для дифференциальной диагностики. При НЦД на электрокардиографии (ЭКГ): изменения неспецифичные, могут быть (-) зубцы Т в 2-х и более отведениях, высокоамплитудные Т в грудных отведениях, снижение ST на 1 мм и более; при ГБ — высокоамплитудные симметричные зубцы Т в левых грудных отведениях. Для людей с НЦД характерно нарушение терморегуляции: у 26% имеются периоды субфебрилитета от нескольких дней до нескольких месяцев, повышение температуры неправильного типа и непостоянное; при ГБ подобных изменений не отмечено. При выполнении активной ортостатической пробы для лиц с НЦД характерна симпато-адреналовая гиперреактивность (прирост АД составляет более 15 мм рт. ст., частоты пульса- более 12 ударов в минуту) [58,59].
Клинические и функциональные методы исследования
Для специалистов медицинской службы наиболее важным представляется . ; изучение /медицинских:; аспектов КЖ, в частности, ;ф симптоматики заболеваний и личного восприятия своего состояния пациентом / [48].
Преимуществами применения опросников гЕЖ являются:; определение: v наиболее важных медицинских проблем;волнующих пациента; быстрое , получение результата; низкие затраты /при организации и проведении анкетирования [70] В России недостаточно изучены вопросы, касающиеся КЖ больных// .гипертонической болезнью и нейрбциркуляторной-дистонией, поэтому целью.нашего исследование явилось /выявление особенностей изменения/ качества жизни с помощью опросника SF-36 при этих состояниях и их сравнение
В исследовании, проведенном /нашими.коллегами, вреспублике [90], при анализе КЖ больных ГБ выявлено достоверное/снижение.его уровня в сравнении со здоровыми лицами по! всем шкалам опросника SF-36, кроме. « показателя ролевых ; ограничений, /обусловленных У Шчными(? /или; / ;/ эмоциональными проблемами :: Это может быть связано :; с / некоторым/ /снижением показателей, обусловленных "изменениями в психо-эмоциональной / ; сфере, и в контрольной группе. Самые низкие показателе ; установлены по шкалам ролевых ограничении в выполнении различных видов/ ; повседневной деятельности, обусловленных проблемами физического здоровья,. / общего восприятия, здоровья,Y указывающего ; на низкую самооценку ; своего / состояния, и энергичности/усталости в результате повышенной утомляемости, астенизации пациентов. Несколько лучше были показатели физического функционирования, определяющего способность к самообслуживанию, ходьбе, подъему тяжестей, уборке и других видов работы; социального функционирования, выявляющего способность к общению с друзьями, родственниками и др.; психо-эмоционального самочувствия и телесной боли . В этой группе отмечено достоверное ухудшение самочувствия по сравнению с предыдущим годом. В целом все показатели КЖ больных ГБ при их самооценке были ниже в 1,5-2 раза показателей КЖ практически здоровых лиц. При сравнении показателей КЖ больных НЦД по гипертоническому типу и практически здоровых лиц установлены достоверно более низкие их показатели у больных НЦД по тем же шкалам, что и у больных ГБ: эмоционального самочувствия, социального функционирования, телесной боли, общего восприятия здоровья. Исключение составили показатели КЖ, касающиеся физического здоровья, которые существенно не различались с таковыми в группе здоровых. Так же как и у больных ГБ, при НЦД по гипертоническому типу наблюдалось ухудшение самочувствия по сравнению с предыдущим годом. При сравнении уровня КЖ больных ГБ и НЦД у первых выявлено достоверное снижение показателей, касающихся только физической сферы -физического функционирования и ролевых ограничений, обусловленных проблемами физического здоровья. Это указывает, что у больных ГБ более выражены проблемы, связанные с физическим здоровьем [90].
Изменения структуры качества жизни у лиц молодого возраста с повышенным АД затрагивают, в первую очередь, области, связанные с состоянием эмоционального самочувствия. Физическая составляющая здоровья существенно ухудшается при стабилизации АД на повышенном уровне [120]. 1.4 Военно-врачебная экспертиза при НЦД и гипертонической болезни I стадии, 1 степени (определение категории годности к военной службе).
Повышение АД у военнослужащих во время боевых действий и сопутствующие осложнения издавна привлекали внимание врачей. Еще в первую мировую войну было отмечено развитие у молодых солдат своеобразной сердечной. патологии «солдатское сердце» [62]. При этом повышение АД пытались объяснить гиперфункцией щитовидной железы,, , длительным эмоциональным стрессом и др. (HowellA.,. 1917,Sorapue V;, 1918). ;.
Для медицинской службы Вооруженных Сил РФ актуальность проблемы обусловлена значительным ростом частоты. АГ у кадровых офицеров и прапорщиков, а также у лиц проходящих военную службу по призыву. Однако не получены ответы на вопросы военно-врачебной экспертизы этого заболевания у военнослужащих, не отработаны стандарты обследования и критерии клинико-экспертной оценки категории годности лиц, страдающих АГ (Куликов В.В. и соавт., 2000). Возрастает ответственность военно-экспертной работы, которая должна обеспечивать долговременное и успешное выполнение служебных обязанностей отбираемыми кандидатами. Все большее, практическое значение в связи с; этим приобретает количественная характеристика главных гемодинамйческих показателей в военно-экспертной работе при освидетельствовании различных воинских контингентов (Звонарев Г.П., 1974). У лиц молодого возраста среди причин гипертензйвных состояний преобладают нейроциркуляторная дистония и гипертоническая болезнь I стадии, 1 степени.
Однако существенным ограничением ряда. исследований в этой области , является оценка уровня АД у молодых без достаточного количества повторных клинических измерений, а зачастую и без выполнения СМАД [134}.
Разработка системы активного выявления лиц с повышенными значениями АД и своевременная точная .дифференциальная диагностика заболеваний, , таких как НЦД и ГБ I стадии, 1 степени у лиц призывающихся на военную ; службу и военнослужащих, является актуальной задачей. Г
В настоящее время граждане при первоначальной постановке на воинский учет с диагнозом «НЦД» по статье 48 расписания болезней признаются временно не годными к военной службе и подлежат лечению [83,107,110].
Результаты термометрии при гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии
Работа выполнена на базе городского кардиологического центра города Красноярска (МУЗ ГКБ №20 им. И.С. Берзона). Проведено обследование (в амбулаторном режиме) 84 молодых мужчин в возрасте от 18 до 26 лет, направленных медицинскими комиссиями районных военных комиссариатов (РВК) с гипертензионным синдромом. Гипертоническая болезнь I стадии, 1 степени диагностирована у 47 человек (56 %), средний возраст 21,81±2,49 год, нейроциркуляторная дистония - у 37 человек (44 %), средний возраст 21,35±2,37 год, р=0,679. Группой контроля были здоровые лица того же возраста (средний возраст 21,75±1,97 год), студенты Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, в количестве 20 человек.
Включение пациентов в исследование и разделение на группы осуществлялось на основании рекомендаций ВНОК 2004 года и на основании положения о военно-врачебной экспертизе от 25.02.2003года, №123.
В группу с ГБ I стадии, 1 степени были отнесены пациенты с повышением офисного АД 140/90 мм рт.ст. (среднее из двух измерений, выполненных с интервалом 1-2 минуты), которое регистрировалось не менее, чем на двух последовательных визитах с интервалом не менее недели. В группу лиц с НЦД включались пациенты, на основании разработанных диагностических критериев [58,59], с транзиторным повышением АД в анамнезе, и у которых повышение АД не регистрировалось на двух последовательных визитах. Измерение АД проводилось ртутным или анероидным сфигмоманометром. На протяжении всего периода наблюдения у каждого обследованного пациента измерения выполняли одним и тем же прибором. При первом визите измерялось АД на обеих руках, при выявлении значимой разницы, ориентировались на более высокое АД. Дальнейшие измерения выполнялись на руке, где АД было выше. Для оценки уровня офисного АД использовали классификацию, рекомендованную ВНОК, 2004 года.
Критерием исключения из исследования были симптоматические артериальные гипертензии, а также не включались молодые люди, профессионально занимающиеся спортом [42,97].
Всем обследуемым проводилось исследование по следующей программе: клинический осмотр, активная ортостатическая проба, измерение температуры тела в подмышечной впадине и под языком, электрокардиография, эхокардиоскопия, велоэргометрия, амбулаторное суточное мониторирование артериального давления, кардиоритмография, оценка качества жизни с помощью опросника SF-36.
От каждого обследуемого было получено письменное добровольное информированное согласие. Проведение исследования согласовано с этическим комитетом ГОУ ВПО «КрасГМУ Минздравсоцразвития РФ». 2.2 Клинические и функциональные методы исследования
Электрокардиография. Всем обследуемым выполнялась запись ЭКГ на электрокардиографах «Валента» и «Shiller» в 12 отведениях (3 стандартных, 3 усиленных однополюсных от конечностей и 6 грудных) в день поступления в стационар и в динамике при необходимости.
Мы использовали следующие ЭКГ-критерии гипертрофии левого желудочка, для уточнения стадии гипертонической болезни: 1) индекс Соколова-Лайона SVI+RV5/RV6 35MM; 2) Корнельское произведение ((RAVL+SV5)MM QRSMC) 2440мм мс. Несмотря на высокую специфичность электрокардиографического метода (96-100%), он обладает небольшой чувствительностью (22-42%), что не позволяет эффективно его использовать для решения поставленной задачи. «Золотым стандартом» сегодня для определения наличия ГЛЖ является индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), рассчитываемый при эхокардиоскопии.
Эхокардиография с допплерографией. Проводилась всем больным на аппарате «ACUSON 128 ХР/4». Определяли следующие размеры: размер аорты (Ао), раскрытие клапанов аорты (АК), размер левого предсердия (ЛП), размер правого желудочка (ПЖ), размер левого желудочка в диастоле (КДР) и в систоле (КСР), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и ее экскурсию и непрерывность, толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ); характер движения клапанов сердца. Принято выделять различные степени пролапса митрального клапана (ПМК): провисание (прогиб) 3-5 мм — ПМК I степени, 6-8 мм - II степени, выше 9 мм - III степени. Кроме того, выделяют степени регургитации: I степень - регургитация на уровне створок, II степень регургитация до середины предсердия, III степень — регургитация до противоположной стороны предсердия. Фракцию выброса определяли по формуле L. Е. Teicholz.
При диагностике ГЛЖ метод эхокардиографии считается более чувствительным, чем ЭКГ. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), которую можно рассчитать по данным ЗхоКС исследования, является более достоверным прогностическим фактором заболеваемости и смертности. Обычно при ЭхоКС определяют: ТМЖП и ТЗСЛЖ. О гипертрофии говорят в тех случаях, когда МЖП превышает 10 мм, а ЗСЛЖ превышает 11 мм, однако ГЛЖ может наблюдаться и при нормальных значениях МЖП и ЗСЛЖ за счет его дилатации. Более точным эхокардиографическим признаком ГЛЖ является увеличение ММЛЖ, которую рассчитывают по формуле, предложенной R. Devereux и N. Reicher: ММЛЖ=1,04((МЖП+ЗСЛЖ+КДР)3-КДР3)3-13,6 (г). Масса миокарда в значительной степени зависит от пола, антропометрических показателей тела человека, поэтому в качестве критерия для диагностики ГЛЖ используют индекс массы миокарда левого желудочка, рассчитываемый по формуле: ИММЛЖ=ММЛЖ/8, где S - площадь поверхности тела. Площадь поверхности тела рассчитывают по формуле Дюбуа: S-m0,425h0,725 71,84,где m - вес тела; h - рост. Верхнее значение нормы ИММЛЖ у мужчин составляет 124 г/м2 [30,31,97].
Суточное мониторирование артериального давления. Суточное мониторирование АД проводилось всем пациентам исследуемой группы и лицам контрольной группы с помощью мониторов АД «ДМС-передовые технологии» и «BpLab». Измерения проводились по стандартной методике: в дневное время АД измерялось каждые 15 минут, в ночные часы с интервалом 30 минут. Кроме определения АД, осуществлялся подсчет частоты сердечных сокращений. Нагнетение воздуха производилось в динамическом режиме, т.е. на 30 мм рт. ст. выше, чем значения систолического АД предыдущего измерения, декомпрессия осуществлялась со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду. Исследование, как правило, начиналось в 9-10 утра и продолжалось в течение 24-26 часов (по возможности первые 2 часа исследования в анализ не включали). Предварительно выполнялся индивидуальный подбор манжеты соответствующей окружности плеча. Регистрация АД производилась на «не рабочей» руке пациента при отсутствии асимметрии АД. При асимметрии АД более 5 мм рт.ст. исследование производилось на руке с более высокими показателями. Перед началом каждого мониторирования проводились контрольные измерения с последовательным определением АД прибором и квалифицированным медицинским специалистом с использованием анероидного сфигмоманометра. Суточное мониторирование АД проводили с определением следующих показателей: САД, ДАД, пульсовое и среднее гемодинамическое АД за сутки, день и ночь; максимальные и минимальные значения АД в различные периоды суток; показатели «нагрузки давлением» (индекс времени гипертензии, индекс площади гипертензии, нормализованный индекс площади) и индекс измерений за день и ночь; вариабельность АД; суточный индекс (степень ночного снижения АД); утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД). Результаты анализировались в случае не менее 85% достоверных измерений. Если из-за артефактов приходилось исключать более 30% измеренных значений АД, то проводили повторное мониторирование АД или исключали пациента из исследования [41,101,105].
Использование пробы с физической нагрузкой (велоэргометрии) для дифференциальной диагностики гипертензивных состояний
Имеет значение специфика реактивности симпато-адреналовой системы. Асимметрия - единственный показатель, который статистически значимо различался у пациентов первой и второй исследуемых групп. Он отражает степень стационарности процесса регуляции сердечного ритма [11,13,65]. На первом этапе пробы (горизонтальное положение) данный показатель составил у пациентов с ГБ I стадии, 1 степени 0,12 (-0,06;0,37), у лиц с НЦД - 0,06 (-0,11;0,3), у здоровых - 0,01 (-0,37;0,26); на втором этапе пробы (вертикальное положение) 0,1 (-0,18;0,65), 0,56 (0,18;1,08) и 0,27 (-0,13;0,55) соответственно; на третьем этапе пробы (горизонтальное положение) данный показатель был в первой группе - 0,03 (-0,03;0,44), во второй группе - 0 (-0,35;0,45) и у здоровых — 0,34 (-0,9;-0,11). Показатель асимметрии статистически значимо различался между первой и второй группами на втором этапе пробы, что по-нашему мнению свидетельствует о значительном преобладании симпатических влияний на регуляцию сердечного ритма в ответ на изменение положения тела при НЦД. Между группой с НЦД и здоровыми достоверные различия были на втором и третьем этапе пробы, а в отношении лиц с ГБ I стадии, 1 степени и здоровых статистические отличия получены на третьем этапе. Таким образом, показатель асимметрии можно считать наиболее важным в дифференциальной диагностике этих состояний.
В литературе есть единичные сведения, что у лиц с НЦД по гипертоническому типу вегетативное обеспечение функциональной пробы часто осуществляется за счет симпатического отдела ВНС, что свидетельствует о нарушении адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий при выполнении АОП в исследуемых группах, парадоксально высокая реакция чаще наблюдалась в группе больных с НЦД, что совпадает с данными литературы [13].
При выполнении дыхательной пробы особый интерес представляет парадоксальный ответ, преобладающий у пациентов с НЦД. Парадоксальная реакция ВНС на пробу с управляемым дыханием, заключается в сохранении или усилении симпатического статуса, либо снижении парасимпатического влияния на втором этапе пробы. Такая реакция отмечена у 63,9% лиц с НЦД, что достоверно выше при сравнении со здоровыми - 25% человек и пациентами с ГБ I стадии, 1 степени - 34,8% человек. Похожие результаты получены исследователями на группе лиц в возрасте 18-59 лет [117]. Данные авторы выявили у большинства пациентов с НЦД по гипертоническому типу 23 (62%) человека парадоксальную реакцию ВНС в ответ на пробу с управляемым дыханием.
Считаем, что данные нашего исследования, а именно гиперактивацию симпатической нервной системы (достоверное преобладание показателя асимметрии) в ответ на активную ортостатическую пробу и парадоксальный ответ на дыхательную пробу у мужчин ,с НЦД, можно использовать при дифференциальной диагностике ГБ I стадии, 1 степени с НЦД, в том числе и у мужчин призывного возраста при определении годности к военной службе.
Таким образом, наше исследование было посвящено дифференциальной диагностике гипертонической болезни I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонии у мужчин призывного возраста с помощью комплекса методов функциональной диагностики, включая применение суточного мониторирования артериального давления, велоэргометрии и кардиоритмографии. Получены достоверные различия в группах по ряду показателей, применение которых, по-нашему мнению, значительно облегчит раннюю дифференциальную диагностику этих заболеваний и позволит наиболее точно решить ряд экспертных вопросов, в том числе и годность к военной службе.
Мы полагаем, что необходимо продолжить проведение дальнейших исследований по выявлению высокоинформативных и неинвазивных показателей для дифференциальной диагностики гипертонической болезни I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонии.
1. При неироциркуляторнои дистонии у мужчин молодого возраста наблюдаются полиморфизм и большая частота жалоб, в отличие от лиц с гипертонической болезнью I стадии, 1 степени.
2. Для пациентов с гипертонической болезнью I стадии, 1 степени в отличие от больных неироциркуляторнои дистонией призывного возрастало результатам СМАД характерны достоверно более высокие среднедневные и средненочные показатели АД, повышенная вариабельность и индекс времени, а также повышенное пульсовое и среднее гемодинамическое давление. Повышение АД при гипертонической болезни I стадии, 1 степени определяется, как стабильная, изолированная систолическая артериальная гипертензия в течение суток, при неироциркуляторнои дистонии, как артериальная нормотензия.
3. Гипертензивная реакция при проведении пробы с физической нагрузкой достоверно чаще выявлена в группе пациентов с гипертонической болезнью I стадии, 1 степени, чем при неироциркуляторнои дистонии, а повышение диастолического АД более 95 мм рт.ст. только у больных гипертонической болезнью.
4. Вегетативная регуляция характеризуется преобладанием симпатических влияний в покое при гипертонической болезни I стадии, 1 степени и неироциркуляторнои дистонии в отличии от парасимпатических влияний у здоровых; парадоксальным ответом (63,9%) на дыхательную пробу и гиперактивацией симпатической нервной системы (показатель асимметрии) на активную ортостатическую пробу при неироциркуляторнои дистонии.
1. В перечень обязательных исследований мужчин призывного возраста с гипертензионным синдромом для дифференциальной диагностики гипертонической болезни I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонии, необходимо включить комплекс функциональных методов исследования (суточное мониторирование артериального давления, велоэргометрию, кардиоритмографию).
2. В диагностике гипертонической болезни I стадии, 1 степени с помощью суточного мониторирования АД рекомендуется использовать следующие показатели: среднее САД днем 139,8 мм рт. ст., индекс времени САД днем 49,3%.
3. В качестве критерия диагностики гипертонической болезни I стадии, 1 степени при выполнении велоэргометрии рекомендуется использовать повышение ДАД 95 мм рт. ст.; при проведении кардиоритмографии критерием наличия нейроциркуляторной дистонии является парадоксальный ответ на дыхательную пробу и повышенная активность симпатической нервной системы на активную ортостатическую пробу (показатель асимметрии 0,56).
