Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о гипергомо-цистеинемии
1.1. Гомоцистеин: особенности метаболизма, методы определения концентрации и нормальные значения 11
1.2. Факторы, влияющие на уровень гомоцистеина плазмы крови (вопросы эпидемиологии гипергомоцистеинемии) 17
1.2.1. Генетические факторы, ведущие к развитию гипергомоцистеинемии 17
1.2.2. Влияние физиологических особенностей на развитие ГГЦ 22
1.2.3. Влияние образа жизни и характера питания на концентрацию гомоцистеина плазмы крови 24
1.2.4. Влияние заболеваний внутренних органов на концентрацию гомоцистеина плазмы крови 25
1.2.5. Влияние лекарственных препаратов 30
1.3. Возможные механизмы патологического действия гомоцистеина 33
1.4. Гипергомоцистеинемия и заболевания сердечно-сосудистой системы 36
1.5. Возможные пути нормализации уровня ГЦ плазмы крови.. 40
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованного контингента. 42
2.1.1. Критерии исключения из исследования 43
2.1.2. Клиническая характеристика больных с нестабильной стенокардией 43
2.1.3. Клиническая характеристика больных со стабильной стенокардией напряжения 45
2.1.4. Клиническая характеристика контрольной группы 47
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. Определение уровня гомоцистеина 48
2.2.2 Определение показателей липидограммы 49
2.2.3. Определение концентрации глюкозы плазмы крови 51
2.2.4. Определение концентрации лептина и инсулина, синдрома инсулинорезистентности 52
2.2.5. Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий 53
2.2.6. Оценка эндотелий-зависимой вазодилатации на модели плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения 56
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 59
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Эпидемиологические особенности гипергомоцистеинемии...61
3.2. Распространенность и характер атеросклеротического поражения периферических артерий у обследованных респондентов 76
3.3. Особенности вазорегулирующей функции эндотелия у обследованного контингента 84
3.4. Гипергомоцистеинемия и метаболический синдром 89
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 96
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Факторы, влияющие на уровень гомоцистеина плазмы крови (вопросы эпидемиологии гипергомоцистеинемии)
- Возможные механизмы патологического действия гомоцистеина
- Статистическая обработка результатов исследования
- Распространенность и характер атеросклеротического поражения периферических артерий у обследованных респондентов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССЗ) прочно держат первенство в структуре заболеваемости, инвалидизапии и смертности во многих странах мира (T.J. Wang, 2006, Jr. S.C. Smith, 2006), а в России Распространенность ССЗ принимает характер эпидемии (Р.Г. Оганов и соавт., 2007, Н.Л. Кардаков, 2007), на их долю приходится более половины общей смертности (Р.Г. Оганов и соавт., 2003). При этом ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одним из самых тяжелых по течению и последствиям заболеваний и, несмотря на многочисленные инвестиции в ее профилактику и лечение не только в нашей стране, но и во всем мире, продолжает занимать лидирующие позиции в структуре заболеваемости, инвалидизапии и смертности населения (Р.Г. Оганов и соавт., 2003).
Настораживает «омоложение» ИБС, в последние годы этой болезни подвержены не только люди старшего возраста, но и трудоспособная часть населения: контингент среднего и даже молодого возраста, особенно мужчины (Р.Г. Оганов, 2004, А.Л. Комаров и соавт., 2004). Развитие ССЗ является не только трагедией для каждого человека, но и приводит к выраженному социально-экономическому ущербу в результате значительных расходов на лечение и реабилитацию больных. Все это диктует исключительную важность мероприятий по профилактике, раннему выявлению и адекватному лечению ССЗ.
За последние десятилетия большое количество экспериментальных и клинических исследований было направлено на изучение патогенеза, повышение эффективности лечения и разработку новых методов профилактики ИБС. Научной концепцией профилактики ССЗ остается концепция факторов риска (ФР), под которыми понимают факторы, связанные с развитием и прогрессированием заболевания (Н.А. Грацианский, 2004, Ю.А. Карпов, 2003). Своевременное выявление и устранение ФР ИБС составляют одно из решений проблемы заболеваемости сердечнососудистой патологией. В последние годы расширились представления о ФР ИБС, и наряду с хорошо известными причинами, в настоящее время как один из возможных предикторов ИБС рассматривается гипергомоцистеинемия (ГГЦ) (R.C. Pasternak и соавт., 1996).
Основой патогенеза всех форм ИБС является атеросклероз и тромбоз коронарных артерий (Д.М. Аронов, 2000, СЮ. Марцинкевич, 2004). Со второй половины 90-х годов XX века появилось большое количество исследований, в которых показана связь между заболеваемостью атеросклерозом, инфарктами, инсультами, стенокардией, артериальным и венозным тромбозом и высоким уровнем гомоци-стеина (ГЦ) в крови (Г.И. Сидоренко и соавт., 2002, И.В. Зорилова, 2005). Более того, в экспериментальных исследованиях было выявлено, что ГЦ оказывает повреждающее действие на структуру стенки сосудов и функцию эндотелия, нарушает со-судодвигательную регуляцию и антикоагулянтные свойства эндотелия (М.А. Hoffman и соавт., 2001), а эндотелиальная дисфункция (ЭД) является ранним этапом в развитии атеросклероза (И.В. Воскобой и соавт., 2002). Кроме этого, ГГЦ стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток (С. Chen и соавт., 2000), что является одним из механизмов формирования атеросклеротической бляшки. В исследовании, проведенном C.J. Boushey и соавт. в 1995 г., показано, что увеличение содер-
жания ГЦ плазмы крови на каждые 5 мкмоль/л повышает риск развития ИБС в 1,6-1,8 раз.
Однако, несмотря на множество исследований, посвященных ГГЦ, результаты их во многом противоречивы, поэтому требуется проведение дальнейших исследований по изучению связи уровня ГЦ плазмы крови и тяжестью течения ИБС. Отсутствуют клинические работы, посвященные комплексной оценке функции эндотелия, степени атеросклеротического поражения периферических артерий при ИБС в зависимости от концентрации ГЦ плазмы крови. Остается актуальным выявление региональных особенностей частоты и степени ГГЦ, как возможного ФР ИБС, с целью эффективной первичной и вторичной профилактики ССЗ.
Цель работы — выявить влияние уровня гомоцистеина плазмы крови на формирование ишемической болезни сердца у мужчин трудоспособного возраста.
Задачи исследования:
Изучить уровни гомоцистеина в плазме крови у мужчин трудоспособного возраста с клиническими проявлениями ИБС.
Оценить взаимосвязь гомоцистеина плазмы крови с общепринятыми факторами риска ИБС (артериальная гипертензия, курение, ожирение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, нарушенная толерантность к углеводам).
Оценить связь уровня гомоцистеина с особенностями липидограммы у мужчин трудоспособного возраста.
Изучить связь уровня гомоцистеина с толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий и эндотелиальной дисфункцией у мужчин трудоспособного возраста с клиническими проявлениями ИБС.
Изучить связь концентрации гомоцистеина с проявлениями метаболического синдрома у мужчин трудоспособного возраста с клиническими проявлениями ИБС.
Определить связь уровня гомоцистеина плазмы крови с клиническими формами ишемической болезни сердца у мужчин трудоспособного возраста.
Научная новизна исследования:
Впервые выявлена более частая встречаемость гипергомоцистеинемии у мужчин трудоспособного возраста с нестабильной стенокардией по сравнению со стабильной стенокардией напряжения.
Впервые проведена комплексная оценка биохимических и инструментальных показателей атеросклеротического процесса у мужчин трудоспособного возраста с ГГЦ.
Показано, что у мужчин трудоспособного возраста с гипергомоцистеинемией чаще выявляются атеросклеротические изменения периферических артерий и эн-дотелиальная дисфункция по сравнению с данным контингентом с нормальной концентрацией гомоцистеина плазмы крови.
Установлено, что у лиц с ГГЦ определяется значительное атеросклеротиче-ское поражение сонных артерий и тяжелое нарушение эндотелий-зависимой вазо-дилатации, проявляющееся не только снижением показателя ЭЗВД плечевой артерии, но и развитием вазоконстрикторной реакции.
Впервые были определены и проанализированы концентрации ГЦ плазмы крови у пациентов с метаболическим синдромом, взаимосвязь ГГЦ с уровнями глюкозы, инсулина, лептина и индекса инсулинорезистентности.
Практическая значимость работы
Определение концентрации гомоцистеина плазмы крови у больных с ишеми-ческой болезнью сердца и у лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний позволяет индивидуализировать ведение пациентов и уточнить прогноз.
Использование ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий и определение вазодилатирующей функции эндотелия на модели плечевой артерии у мужчин трудоспособного возраста с ГГЦ дает возможность более точной, своевременной диагностики и коррекции самых ранних атеросклероти-ческих изменений.
Положения, выносимые на защиту
Гипергомоцистеинемия — частое нарушение обмена аминокислот у мужчин трудоспособного возраста с ИБС, встречающееся независимо от традиционных факторов риска, в том числе от гиперхолестеринемии.
У мужчин с гипергомоцистеинемией, даже без клинических проявлений ИБС, чаще выявляются атеросклеротические изменения периферических артерий и эндо-телиальная дисфункция по сравнению с лицами с нормальным уровнем гомоцистеина плазмы крови.
Гипергомоцистеинемия одинаково часто встречается как у лиц с метаболическим синдромом, так и у мужчин без него, и не связана с его критериями.
Внедрение результатов в практику
Полученные результаты используются в работе отделений неотложной кардиологии №1 и №2 МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии Смоленской государственной медицинской академии. Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий и методика определения эндотелиальной дисфункции на модели плечевой артерии внедрены в отделениях терапии НУЗ «Отделенческая больница ОАО «Российские железные дороги» на станции Смоленск.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на конференции «Новые технологии в медицине и оздоровлении населения» (2006 г., Смоленск), 35-й и 36-й конференциях молодых ученых СГМА (2007, 2008 гг.), XXVII межобластной научно-практической конференции терапевтов центрального региона России (2006 г., г. Смоленск), на XXIX межобластной научно-практической конференции врачей-терапевтов (2008 г., г. Смоленск).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 статей, из них 4 в центральной печати, в том числе 1 публикация в журнале действующего «Перечня ... ВАК».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, четырех глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов исследования», выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 рисунками, содержит 21 таблицу. Список литературы включает 276 работ, из них 81 отечественная и 195 зарубежных.
Факторы, влияющие на уровень гомоцистеина плазмы крови (вопросы эпидемиологии гипергомоцистеинемии)
Самым тяжелым проявлением генетических нарушений является го-моцистинурия. Она развивается при сочетании дефицита нескольких ферментов метаболизма ГЦ, таких как ЦБС, МТГФР и метионинсинтазы. К появлению гомоцистинурии могут приводить сплайсинг, нонсенс и мис-сенс мутации ферментов. Мутация, затрагивающая этап транссульфирования, при котором конечным продуктом является цистеин, приводит к повышению в крови, как концентрации ГЦ, так и метионина. В случае нарушения этапа реметилирования концентрация метионина в плазме крови остается в норме или незначительно снижается.
Мутации ферментов, участвующих в метаболизме ГЦ, приводящие к развитию ГГЦ, включают, как минимум, 140 мутаций ЦБС и 24 мутации МТГФР. Могут иметь место также мутации гена метионинсинтазы и ферментов синтеза коэнзима кобаламина (СЫ С, D, Е, F или G), которые нарушают образование косубстрата метил-В . Мутация гена метионинсинтазы, как оказалось, является причиной развития умеренной ГГЦ [130].
Гетерозиготная мутация гена ЦБС как причина повышения в крови концентрации ГЦ была впервые выявлена около 40 лет назад [172]. Наследственный фактор ГГЦ подтверждали исследования уровня ГЦ в крови у монозиготных и дизиготных близнецов, а также у членов семей с отягощенной наследственностью в отношении ССЗ [210].
ЦБС представляет собой гомотетрамер, состоящий из 551 аминокислоты. Ген ЦБС был картирован на 21 хромосоме (21q22.3) в 1988 г., а полностью охарактеризован лишь в 1998 г. [255]. Он содержит 23 экзона и занимает участок размером 30 Kb.
Его первая мутация была описана в 1992 г. К настоящему времени известно, по крайней мере, 140 аутосомно-рецессивных мутаций гена ЦБС в 624 аллелях, ведущих к ГГЦ, а также 7 полиморфизмов гена ЦБС [276]. В связи с таким большим количеством мутаций частота повреждений фермента ЦБС определялась не молекулярно-биологическими методами, а по клиническим проявлениям и оценивается по разным данным как 1 на 70-225 для гетерозигот, а для гомозигот — 1 на 200000-400000 [186]. Наследуется генетический дефект гена, кодирующего ЦБС, по аутосомно-рецессивному типу. Гомозиготный дефицит ЦБС является наиболее частой генетической причиной тяжелой ГГЦ и врожденной гомоцистинурии: концентрация ГЦ в плазме крови может достигать 40-кратной от нормы, что приводит к выраженной клинической картине. При этом характерной особенностью недостаточности ЦБС является повышение в крови не только ГЦ, но и метиони-на. У гетерозигот уровень ГЦ в крови умеренно повышен или даже нахо дится в пределах нормы, так как активность фермента ЦБС составляет 50% и более, как и у многих здоровых людей. Однако при метиониновой нагрузке содержание ГЦ и метионина в крови повышается в значительно большей степени, чем у здоровых лиц [210].
Клиническая картина гомозиготного дефицита ЦБС характеризуется эктопией хрусталика (обязательный признак), умственной отсталостью, скелетными нарушениями, остеопорозом, синдромом Марфана и высокой частотой ССЗ с тромбоэмболическими проявлениями, в ряде случаев приводящих к смерти ещё в младенчестве [209, 210].
При аутопсии могут быть обнаружены тромбозы в верхнем сагиттальном синусе, нижней полой вене, портальной вене, а также окклюзия почечных, сонных и коронарных артерий. Изменения стенки артерий сходны с атеросклеротическими [210].
Патофизиологически клиническая картина может быть объяснена следующим образом. В норме в состав волокон цилиарного тела и хрусталика входят цистеин-содержащие белки — гидроксилин и гидроксипролин, их дисульфидные связи поддерживают нормальную структуру волокон. Дефицит цистеина при мутации ЦБС ведет к снижению их содержания, нарушению нормального строения волокон и, как следствие, эктопии хрусталика. Активный рост костей в длину и, как результат, долихостеномелия, является следствием накопления ГЦ и его метаболитов в клетках и опосредованной ими активной пролиферацией клеток. Но до конца механизмы костных нарушений недостаточно изучены. Они отсутствуют при дефиците других ферментов, приводящих к развитию ГГЦ [86]. Весь спектр сосудистой патологии при дефиците ЦБС опосредован воздействием повышенных концентрации ГЦ и связанных с ним биохимических изменений. При этом, если у лиц с гетерозиготной мутацией гена ЦБС не было выявлено повышения риска ССЗ, то гомозиготная недостаточность ЦБС связана с троекратным увеличением их риска [234]. Умственная недостаточность, припадки и психозы у больных с дефицитом ЦБС развиваются вследствие биохимических нарушений и тромбоэмболии и тромбозов в головном мозге. К тому же ГЦ и продукты его обмена обладают токсическими свойствами и способны связываться с различными рецепторами клеток мозга [209].
Возможные механизмы патологического действия гомоцистеина
Механизмы патологического действия ГЦ окончательно не выяснены. Многие исследователи выявили связь между ГГЦ и тромбозами, как артериальными (включая тромбозы коронарных и церебральных сосудов), так и венозными и тромбоэмболией легочной артерии [6].
На современном этапе наиболее вероятным и экспериментально обоснованным представляется влияние ГЦ на сосудисто-тромбоцитарное звено, коагуляционный каскад, на эндотелий и гладкомышечную ткань, нарушение нормального баланса окислительно-восстановительных реакций [92, 202, 204, 208].
Одной из первых гипотез атерогенного и/или тромбогенного действия ГЦ было предположение, что основным действующим агентом является не сам ГЦ, а его тиолактон [185]. При физиологических значениях рН тиолак-тон ГЦ имеет нейтральный или небольшой положительный заряд и может диффундировать через клеточные мембраны и накапливаться во внеклеточной среде. Следовательно, он может ацилировать внеклеточные белки, например, аполипопротеин В липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Показано, что модификация ЛПНП тиолактоном ГЦ увеличивает их склонность к агрегации и захват ЛПНП макрофагами; и, таким образом, способствует образованию пенистых клеток. Тиолактон ГЦ образуется во всех типах клеток из ГЦ при участии метионил-тРНК-синтетазы. В нормальных условиях синтез тиолактона незначителен (в культуре клеток в тиолактон превращается 0,2-0,7% ГЦ) из-за низкого содержания ГЦ. Однако при увеличении его концентрации образование тиолактона ГЦ может увеличиваться в десятки раз [185].
Токсичность тиолактона была показана в ряде исследований, проведенных на животных [185]. Например, длительное введение кроликам тио-лактона и L-гомоцистеина приводило к развитию атеросклероза. При эгом введение D-гомоцистеина не вызывало подобных изменений. Это связывают с тем, что метионил-тРНК-синтетаза способна переводить в тиолактон только L-формы ГЦ [185].
В плазме крови человека присутствует специфическая кальций-зависимая ГЦ-тиолактоназа (параоксаназа), которая является компонентом липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Именно она осуществляет де-токсикацию избытка тиолактона ГЦ. Взаимосвязь тиолактоназы и ЛПВП во многом объясняет эффективность последних в отношении профилактики развития атеросклероза.
Было продемонстрировано подавление синтеза простациклинов, увеличение активности прокоагулянтного фактора V, ингибирование экспрессии тромбомодулина и снижение активации антикоагулянтного белка С на поверхности эндотелия, снижение ассоциированного с эндотелиальными клетками тканевого активатора плазминогена, а также усиление активации тромбина и активации тромбоцитов (за счет снижения экспрессии гепаран-сульфата) ГЦ в высоких концентрациях [168].
Широко обсуждается также и участие ГЦ в окислительном повреждении липопротеинов и клеток. Этот механизм подтверждается, как способностью ГЦ индуцировать окисление ЛПНП in vitro, так и данными о снижении устойчивости ЛПНП к окислению у лиц с ГГЦ [180]. ГЦ способен запускать перекисное окисление липидов (ПОЛ) и окислять белки. С использованием специальных методик показано, что при ПОЛ в случае избытка ГЦ в плазме крови повышается концентрация Fr-изопростана. F2-изопростан является представителем семейства F2 простагландиноподобных веществ, выделяющихся при окислении арахидоновой кислоты. In vivo F2-изопростан служит маркером ПОЛ [161].
Одной из теорий развития сосудистой патологии при ГГЦ является теория «окислительного стресса» [161, 182, 221]. «Окислительный стресс» в эндотелии выражается потерей АТФ, разрушением ДНК, окислением глю-татиона и указанным выше ПОЛ. ГЦ также способен непосредственно нарушать синтез оксида азота (N0) [175, 205, 256] путем снижения экскреции эндотелиальной NO-синтазы [145, 236] или в результате непосредственного разрушения N0 в процессе ПОЛ [142, 187].
«Окислительный стресс» является результатом окисления ГЦ в присутствии молекулярного кислорода. Эти процессы могут происходить как внутриклеточно, так и в плазме крови. Образующиеся в результате реакций активные формы кислорода поражают мембраны, тромбоциты, липопро-теины и лейкоциты в плазме крови. Внутриклеточно они воздействуют на эндоплазматический ретикулум, аппарат Гольджи и N0 [90, 115, 124, 134].
Токсичность ГЦ по отношению к клеткам и тканям сердечнососудистой системы обусловлена отсутствием в них альтернативных путей утилизации ГЦ, т.к. единственным путем инактивации внутриклеточного ГЦ в эндотелии является фолат- и кобаламин-зависимое реметилирование. Избыток ГЦ повреждает эндотелий, в который устремляются моноциты. Проникая в субэндотелиальное пространство, они трансформируются в макрофаги и начинают поглощать огромные количества липидов, превращаясь в пенистые клетки атеромы. Активация поврежденных клеток эндотелия характеризуется началом выделения провоспалительных цитокинов [162, 173]. При ГГЦ также наблюдается повышение концентрации эндоте-лина-1, который является сильнейшим вазоконстриктором и участвует в атерогенезе [203].
Статистическая обработка результатов исследования
Всем пациентам проводилось исследование вазорегулирующей функции эндотелия с помощью ультразвукового сканирования и доплерографии кровотока в плечевой артерии по методике, предложенной D.S. Celermajer в 1992 году. Для получения изображения ПА, измерения ее диаметра и скорости кровотока использовался ультразвуковой аппарат Philips EnVisor с линейным датчиком с ультрашироким диапазоном частот (5-12 МГц). Глубина изображения и усиление эхо-сигнала были индивидуально подобраны для каждого пациента и сохранялись неизмененными в ходе исследования.
Обследование проводилось в утренние часы (с 800 до 1000), строго натощак, на фоне временной отмены (в течение 12 часов) лекарственных препаратов, активно влияющих на эндотелий, и курения.
Исследование выполняли в положении пациента лежа на спине после 15-20 минут отдыха. На верхнюю треть правого плеча накладывали пневматическую манжету. В сагиттальной плоскости сканирования визуализировали ПА, располагая датчик на 5 см выше локтевого сгиба. Выбирали сегмент артерии с отчетливыми передней и задней границами между просветом и стенкой сосуда. Изображение сосуда автоматически синхронизировалось с зубцом R ЭКГ (рис. 6). В манжете создавали давление, превышающее систолическое артериальное давление (АД) в плечевой артерии на 30-50 мм. рт. ст. Компрессию плечевой артерии сохраняли в течение 5 минут, затем вызывали быструю декомпрессию, что сопровождалось увеличением кровотока, приводящее к изменению диаметра ПА (рис. 7).
Измерение диаметра ПА и скорости кровотока проводили по записи. В ходе исследования диаметр ПА измеряли в покое и через 60 секунд после декомпрессии в непосредственной близости от выбранного анатомического маркера, используя метод УЗ-курсоров. Курсоры устанавливались строго перпендикулярно продольной оси сосуда, один — на границе «адвентиция медиа» передней стенки, другой — на границе «медиа-адвентиция» задней стенки артерии. Диаметром ПА считают среднюю величину, вычисленную по трем сердечным циклам. ЭЗВД рассчитывалась как разность между диаметром плечевой артерии через 60 секунд после декомпрессии и в исходном состоянии, отнесенная к исходному диаметру сосуда (формула 1). где ЭЗВД — эндотелий-зависимая дилатация, Dpr — диаметр ПА через 60 секунд после декомпрессии манжеты, DHCX — исходный диаметр ПА. Значения ЭЗВД менее 8% считались патологическими [69].
В режиме импульсной доплерографии проводилось измерение пиковой систолической скорости кровотока. Угол между потоком крови и ультразвуковым лучом не превышал 60, а метка окрашиваемого объема занимала не менее 2/3 просвета артерии. Усредненную за цикл скорость кровотока оценивали в покое и сразу (в течение 0-15 секунд) после декомпрессии манжеты. Реактивная гиперемия рассчитывалась как разность между пиковой систолической скоростью кровотока после декомпрессии и в покое, отнесенная к исходному значению пиковой систолической скорости кровотока в ПА (формула 2). РГ (%) = (VMAKC - VHCx I VHCx ) x 100%, (формула 2) где РГ — реактивная гиперемия, VMAKC — пиковая систолическая скорость кровотока сразу после декомпрессии, VHCX — исходная пиковая систолическая скорость кровотока в ПА.
Статистический анализ проводился на персональном компьютере. Обработку результатов начинали с определения характера распределения переменных [19]. В случае нормального распределения применялись пара метрические критерии: критерий Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона (г) для определения связи между переменными. При распределении, отличающемся от нормального, использовались непараметрические критерии хи-квадрат, Манн-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Краскелла-Уоллиса, а также коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R). Различия групп по частоте выявления признака оценивали в таблицах сопряженности 2x2 с помощью теста хи-квадрат с коррекцией по Yates. Результаты были представлены в виде М±т. Использовались следующие уровни значимости различий: р 0,05; р 0,01; р 0,001.
Распространенность и характер атеросклеротического поражения периферических артерий у обследованных респондентов
Для оценки распространенности и характера атеросклеротического поражения сосудов всем пациентам проведено ультразвуковое дуплексное сканирование ОСА и проксимальной трети ВСА и НСА.
Исследуемые сосуды визуализировались в виде трубчатых структур с анэхогенным просветом. В В-модальном и цветовом режимах оценивали характер хода артерий. Деформации артерий в виде С- и S-образных изгибов регистрировались у 32% обследованных, все они были гемодинамиче-ски незначимые.
При изучении указанных артерий у 65% больных ИБС выявлялись атеросклеротические изменения в виде изолированного утолщения КИМ (24% ) и наличия АСБ (см. клинический пример 1) на фоне или без утолщения КИМ (41% ), тогда как в контроле атеросклеротическое поражение было обнаружено только у 20%) (р 0,001) — утолщение КИМ в 15% и атеросклеротические бляшки в 5% случаев (рис. 10).
Больной К., 51 год, не курит, алкоголь не употребляет, наследственность в отношении ССЗ не отягощена, регулярно занимается физическими упражнениями, индекс массы тела равен 22 кг/м . Около 10 лет страдает артериальной гипертензией (максимальные цифры АД - 200/120 мм. рт. ст.), регулярно принимает кардиомагнил, конкор, энап, амлодипин, моночинкве. В 49 лет перенес инфаркт миокарда.
Клинический диагноз: Осн.: ИБС (Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз). Фон.: Артериальная гипертензия III ст., очень высокий риск течения. Атеросклероз аорты. Ослож.:НПАст.,ПФК. Сопут.: Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.
При обследовании были определены следующие показатели: ОХ - 4,3 ммоль/л, ТГ - 1,5 ммоль/л, ЛПВП -1,9 ммоль/л, ЛПНП - 1,8 ммоль/л, ЛПОНП - 0,6 ммоль/л, КА - 1,3 (липидограмма соответствует норме), ГЦ -52 мкмоль/л (средней тяжести гипергомоцистеинемия).
При ультразвуковом дуплексном сканировании артерий выявлено: общие сонные артерии проходимы, стенки сосудов значительно уплотнены, слева комплекс интима-медиа ОСА до 0,71 мм, справа (рис. 11) — по задней стенке ОСА возле бифуркации определяется гетерогенная плоская ате-росклеротическая бляшка протяженностью 15,7 мм., стеноз до 20% (1,55 мм.), скоростные показатели кровотока в пределах нормы. Внутренние и наружные сонные артерии проходимы.
При функциональной пробе с реактивной гиперемией на модели плечевой артерии выявлена парадоксальная вазоконстрикторная реакция (эндотелий-зависимая вазодилатация равнялась минус 14,8% при норме ЭЗВД не менее 8%). Данные по характеру выявленных атеросклеротических изменений в группах представлены в таблице 12.
Из представленных в таблице данных видно, что атеросклеротические изменения наиболее часто выявлялись у пациентов с НС (81 %), реже всего у мужчин контрольной группы (20%). При этом у пациентов со ССН атеро-склеротическое поражение артерий регистрировалось в 2,5 раза чаще, а у больных НС в 4 раза чаще, чем в контрольной группе.
Недостоверной оказалась разница между распространением в группах начального атеросклеротического процесса в виде утолщения КИМ. АСБ чаще обнаруживались у больных НС (1-я группа) — в 62% случаев, у пациентов со ССН АСБ встречались в 25% случаев, в контроле — у 5%, при этом разница между частотой выявленных АСБ у пациентов 2-й и 3-й групп приближается к статистически значимой.
При анализе распространения атеросклеротического поражения в зависимости от наличия или отсутствия ГГЦ были обнаружены следующие особенности (табл. 13): - наблюдается статистически достоверная разница между частотой выявленных признаков атеросклероза у респондентов с ГГЦ (73%) и нормальным значением ГЦ плазмы крови (42%) (р 0,01); - из обнаруженных атеросклеротических изменений в обследованных артериях у респондентов с гипергомоцистеинемией в 2,5 раза чаще встречались АСБ (53%), и одинаково часто регистрировалось утолщение КИМ (20%) по сравнению с пациентами с нормальной концентрацией гомоцистеина плазмы крови.
Наиболее часто атеросклеротические бляшки располагались в бифуркации ОСА и в устье ВСА (см. клинический пример 2).
Больной Б., 50 лет, курит в течение 35 лет по 30 сигарет в день. Алкоголь не употребляет, ведет малоподвижный образ жизни. Наследственность в отношении ССЗ не отягощена. ИМТ=20,8 кг/м . АД ранее не измерял, в течение года периодически беспокоят сжимающие боли за грудиной, купирующиеся приемом нитроглицерина. Последние 3 дня отмечает усиление болей, появление их в покое, нет эффекта от нитроглицерина.
Клинический диагноз: Осн.: ИБС (Нестабильная стенокардия. Атеросклеротический кардиосклероз). Фон.: Артериальная гипертензия II ст., высокий риск течения. Атеросклероз аорты. Ослож.: Н ПА ст., II ФК. Сопут.: Хроническая обструктив ная болезнь легких.
При обследовании были определены следующие показатели: ОХ - 6,8 ммоль/л, ТГ - 1,39 ммоль/л, ЛПВП - 1,31 ммоль/л, ЛПНП - 4,86 ммоль/л, ЛПОНП - 0,63 ммоль/л, КА - 4,2 (гиперхолестеринемия, диспротеинемия), ГЦ - 31 мкмоль/л (средней тяжести гипергомоцистеинемия).
