Введение к работе
Актуальность темы. Разрушение мышечной ткани в общеврачебной практике зачастую ассоциируется с размозжением ее вследствие травм, в том числе возникающих в период техногенных и природных катастроф. Отсутствие настороженности врачей терапевтического профиля в отношении развития рабдомиолиза нетравматической этиологии приводит к диагностическим ошибкам с вытекающей из этого ошибочной тактикой лечения и как следствие ростом числа неблагоприятных исходов.
Военная служба в ВС РФ предполагает занятия физической подготовкой. Однако при призыве на военную службу не все мужчины молодого возраста физически тренированы и готовы к выполнению этих нормативов. Однообразная, длительная по времени физическая нагрузка на ограниченные группы мышц вследствие строевой подготовки, кроссов, приседаний и отжиманий в ряде случаев становится чрезмерной и приводит к рабдомиолизу. Примерно у 1/3 пациентов рабдомиолиз осложняется острой почечной недостаточностью (Тинсли Р. Харрисон, 2005, В.И. Гранкин и С.Е. Хорошилов, 2005, P. Wisweswaran and J. Guntupalli, 1999). Своевременная диагностика нетравматического рабдомиолиза, раннее начало и адекватность патогенетической терапии способствуют сохранению функции почек у ранее здоровых мужчин молодого, трудоспособного возраста. Таким образом, эта проблема имеет социальное значение.
В литературе широко освещены вопросы этиологии, течения и тактики ведения пострадавших и больных травматическим рабдомиолизом (И.В. Александрова с соавт. 2008, Н.А. Карпун с соавт. 2010, John M. Sauret at al. 2002, R. S. Lima at al. 2008), проблемы же диагностики и лечения нетравматического, а именно, развившегося вследствие чрезмерной физической нагрузки рабдомиолиза, остаются во многом нерешенными. Так например, Т.А. Артемчик и А.В. Сукало (2009 г.) отмечают благоприятный исход острой почечной недостаточности вследствие нетравматического рабдомиолиза, в то время как другие авторы сообщают о частых неблагоприятных исходах (В.С. Заугольников с соавт. 2002, И.Н. Денисов с соавт. 2003).
В литературе имеются данные о развитии рабдомиолиза вследствие физических тренировок у военнослужащих зарубежных армий (J.A. Brown 1994, R.3rd. Carter 2005, R. Hamer 1997, J.D. Hoffman 2006, D.P. Tietjen 1989, M. Walsworth 2001). В отличие от зарубежных армий, комплектующихся военнослужащими на контрактной основе и, как следствие, прошедшими тщательный отбор в том числе и физической тренированности, ВС РФ комплектуются по принципу всеобщей воинской обязанности. Поэтому предшествующая физическая подготовка у мужчин призванных на военную службу в ВС РФ различная, а требования уставов и наставлений для всех одинаковы. В России проблема рабдомиолиза, вызванного физической нагрузкой (далее – рабдомиолиз физической нагрузки) у военнослужащих по призыву до сих пор не изучалась. Остаются неизвестными объемы и виды физических нагрузок, приводящих к рабдомиолизу физической нагрузки, не определены тактика оказания помощи и проведения военно-врачебной экспертизы при этом заболевании. Применительно к Дальневосточному региону такие исследования ранее также не проводились.
Настоящее исследование, посвященное изучению факторов риска, особенностей клинико-лабораторной картины, исходов рабдомиолиза физической нагрузки у военнослужащих, проходящих службу по призыву в Дальневосточном регионе, направлено на улучшение диагностики, оптимизацию оказания помощи и профилактику осложнений этого заболевания.
Цель исследования: совершенствование диагностики, лечебной тактики, экспертизы и профилактики при рабдомиолизе физической нагрузки у военнослужащих по призыву.
Задачи исследования
-
Изучить клинические проявления, изменения лабораторных маркеров миопатии, осложнения и исходы при рабдомиолизе физической нагрузки, потребовавшем проведения стационарного лечения у военнослужащих по призыву.
-
Определить возможность развития миопатии, выраженность её клинических проявлений и изменений биохимических маркеров после занятий физической подготовкой и выполнения физических нагрузок, связанных с несением службы у военнослужащих по призыву в реальных условиях при комплектовании воинской части.
-
Проанализировать причины и определить факторы, предрасполагающие к развитию рабдомиолиза физической нагрузки у военнослужащих по призыву.
-
Разработать рекомендации по оптимизации диагностики, лечения, экспертизе и профилактике рабдомиолиза физической нагрузки у военнослужащих по призыву.
Научная новизна исследования:
Впервые у военнослужащих по призыву ВС РФ проведено специальное исследование по изучению причин развития, особенностей клинических и лабораторных проявлений, исходов и решения вопросов военно-врачебной экспертизы при рабдомиолизе физической нагрузки.
Впервые у этого контингента определены факторы риска развития рабдомиолиза при выполнении физических нагрузок, связанных с регламентированной физической подготовкой и выполнением воинских обязанностей. К таким факторам отнесены период начала воинской службы (первые два месяца), экзогенно-конституциональное строение (избыточная масса тела ИМТ 23 кг/м2) военнослужащих.
Впервые на основе клинических и лабораторных особенностей течения рабдомиолиза физической нагрузки у военнослужащих по призыву Восточного военного округа определены тактика и объемы лечебных мероприятий, а также разработаны методические рекомендации по оптимизации диагностики, лечения, экспертизе и профилактике рабдомиолиза физической нагрузки.
Практическая значимость:
Полученные новые данные о факторах риска, клинических и лабораторных проявлениях рабдомиолиза физической нагрузки предназначены для использования в повседневной практической деятельности терапевтических отделений стационаров, в которые поступают на лечение больные с рабдомиолизом нетравматической этиологии. С учетом контингента обследованных больных рабдомиолизом физической нагрузки – военнослужащих по призыву, вышеуказанные данные ориентированы, прежде всего, на применение в военных госпиталях, а также и на других этапах оказания медицинской помощи в воинских частях и подразделениях ВС РФ.
В результате детального анализа клинических и лабораторных показателей характеризующих развитие рабдомиолиза физической нагрузки в период несения воинской службы, определены критерии риска развития данного заболевания, определены принципы его лечения и профилактики осложнений, в первую очередь острого повреждения почек.
На основе систематизации сведений о рабдомиолизе физической нагрузки у военнослужащих по призыву оптимизированы вопросы военно-врачебной экспертизы у этого контингента. Результаты работы могут быть использованы в осуществлении диагностического и лечебного процесса, а также решении экспертных задач у военнослужащих по призыву с клиникой миолиза скелетной мускулатуры в госпиталях и других медицинских подразделениях ВС РФ, а также в гражданских терапевтических стационарах и поликлиниках.
Материалы диссертации могут быть использованы в учебном процессе при проведении циклов усовершенствования и профессиональной переподготовки военных врачей и гражданских специалистов здравоохранения.
Внедрение в практику результатов исследования: основные положения и практические рекомендации диссертационного исследования внедрены в практику терапевтических отделений ФГКУ «301 Военный клинический госпиталь» Минобороны России г. Хабаровска и его филиале в г. Белогорске, Главном военном клиническом госпитале Тихоокеанского флота г. Владивостока. Изданы методические рекомендации: «Рабдомиолиз: классификация, диагностика, тактика лечения: методические рекомендации для врачей». Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры терапии и профилактической медицины ФПК и ППС ДВГМУ.
Апробация работы: Основные положения диссертации представлены в материалах VI национального конгресса терапевтов (Москва, 2011); XVI научно-практической конференции, посвященной 25-летию образования кафедры медицинской реабилитации и физиотерапии Дальневосточного государственного медицинского университета (Хабаровск, 2011); международной конференции «Охрана здоровья военнослужащих в региональных военных, климатических и эпидемиологических условиях» (Санкт-Петербург, 2012); международной научно-практической конференции «Современные проблемы медицины: теория и практика» (Новосибирск, 2012), научно-практической конференции, посвященной 140-летию 1477 военно-морского клинического госпиталя (Владивосток, 2012), доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения социально значимых заболеваний» (Хабаровск, 2012), совместном заседании кафедр факультетской терапии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов, терапии и профилактической медицины ФПК и ППС, пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава РФ от 30 октября 2012 г., протокол № 2.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками, 22 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 77 источников отечественных и 89 зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Физические нагрузки у военнослужащих по призыву в ВС РФ могут сопровождаться симптомами миопатии (миалгией, повышением КФК более 3 ВГН) и в ряде случаев приводить к рабдомиолизу. Вероятность миопатии увеличивается у лиц, имеющих исходно низкий уровень физической тренированности (ОР=20,53; 95 % ДИ=14,26-29,55). Высокий уровень исходной физической тренированности позволяет снизить вероятность поражения мышц вследствие физических нагрузок у вновь призванного контингента (ОР=0,05; 95 % ДИ=0,007-0,346).
-
Риск развития рабдомиолиза физической нагрузки является наиболее высоким в первые два месяца от начала службы и физических тренировок (ОР=25,00; 95 % ДИ=13,11-47,66) и при ИМТ 23 кг/м2 (ОР=2,21; 95 % ДИ=1,40-3,47).
-
Раннее, в течение первых суток от появления симптомов рабдомиолиза физической нагрузки, начало инфузионной терапии является основой успешного лечения этого вида рабдомиолиза, позволяющего предотвратить развитие тяжелого острого поражения почек, требующего проведения заместительной почечной терапии. При условии своевременной диагностики, адекватной терапии и реабилитации рабдомиолиз физической нагрузки у военнослужащих по призыву имеет благоприятное течение, заканчивается выздоровлением и позволяет перенесшим это заболевание вернуться к исполнению воинских обязанностей.
