Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы...
1.1 Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность в Российской Федерации
1.2 Концепция факторов риска хронических неинфекционных заболеваний
1.3 Индивидуальная и популяционная стратегия профилактики факторов риска .
1.4 Диспансеризация как модель управления высоким кардиометаболическим риском
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования...
2.1 Протокол и нормативно-правовая база исследования...
2.2 Клиническая характеристика пациентов
2.3 Методы исследования
2.4 Методы статистического анализа .
2.5
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .
3.1 Результативность профилактической работы муниципального учреждения первичного звена здравоохранения
3.2 Динамика факторов риска хронических неинфекционных заболеваний по данным проспективного наблюдения .
3.3 Динамика пораженности болезнями системы кровообращения и значений суммарного сердечно-сосудистого риска фатальных осложнений на предстоящую декаду жизни по шкале SCORE .
Заключение...
Выводы...
Практические рекомендации...
Список литературы...
- Концепция факторов риска хронических неинфекционных заболеваний
- Клиническая характеристика пациентов
- Динамика факторов риска хронических неинфекционных заболеваний по данным проспективного наблюдения
- Динамика пораженности болезнями системы кровообращения и значений суммарного сердечно-сосудистого риска фатальных осложнений на предстоящую декаду жизни по шкале SCORE
Введение к работе
В настоящее время ключевую роль в низкой продолжительности жизни населения России играет высокая смертность людей трудоспособного возраста; при этом около трети общей смертности в возрасте 20-59 лет (как в мужской, так и в женской популяциях) обусловлено болезнями системы кровообращения (Оганов Р.Г., 1998; Шальнова С.А. 2012; Бойцов С.А., 2013). Суммарный экономический ущерб от данных заболеваний превышает 3% валового внутреннего продукта РФ, на фоне этого только одна пятая - прямые затраты системы здравоохранения, тогда как основная часть - косвенные затраты в связи с потерями в экономике, связанные с преждевременной смертностью мужчин трудоспособного возраста (Калинина А.М. 2011; Шальнова С.А., 2012).
Существенное внимание к развитию профилактического направления в медицине в РФ возобновлено с 2006 г., когда началась реализация Приоритетного национального проекта «Здоровье», одним из направлений которого являлась дополнительная диспансеризация работающих граждан. Результатом проведенной работы явилось снижение сердечно-сосудистой смертности трудоспособного населения России на 26,7% в мужской и 28,6% в женской популяциях за последние 5 лет (Семенова В.Г., 2011). На фоне этого контроль модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска на популяционном уровне остается по-прежнему крайне неудовлетворительным. Одной из очевидных причин этого является недостаточная работа на уровне первичного звена здравоохранения по раннему выявлению ФР, формированию групп населения с высоким уровнем риска сердечно-сосудистых осложнений, проведению активных и эффективных профилактических мероприятий (Бойцов С.А., Оганов Р.Г. 2012).
Большинство ранее проведенных исследований, посвященных диспансеризации работающего населения, демонстрируют либо результаты одномоментных поперечных исследований в различных регионах РФ, либо динамику заболеваемости на протяжении различных временных периодов. Нам не встретилось проспективных исследований по изучению эффективности коррекции ФР ХНИЗ среди лиц мужского пола трудоспособного возраста в условиях кабинетов/отделений профилактики учреждений первичного звена здравоохранения, что и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: в процессе диспансеризации неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста изучить особенности структуры и распространенность факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, их динамику в условиях пятилетнего проспективного наблюдения; выделить приоритеты профилактической работы среди мужского населения трудоспособного возраста.
Задачи исследования.
-
В рамках проводимой диспансеризации и динамического наблюдения в условиях учреждения первичного звена здравоохранения изучить динамику заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения среди мужчин в возрасте 35-55 лет.
-
Среди мужчин трудоспособного возраста изучить распространенность и структуру факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, осведомленность населения об их наличии, интегральный риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений, а также охарактеризовать динамику оценивавшихся параметров в процессе пятилетнего наблюдения.
-
Охарактеризовать структуру профилактической работы учреждения первичного звена здравоохранения и дать оценку ее эффективности на основании динамики накопленной заболеваемости артериальной гипертензией и ИБС в процессе пятилетнего наблюдения.
-
Выделить приоритеты медицинской профилактической помощи по коррекции модифицируемых факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди мужчин трудоспособного возраста.
Научная новизна исследования. В ходе проведения диспансеризации работающих граждан выполнено проспективное пятилетнее наблюдение мужчин трудоспособного возраста с анализом распространенности и структуры факторов риска хронических неинфекционных заболеваний. Показано, что профилактическая деятельность учреждения первичного звена здравоохранения приводит к росту осведомленности мужчин об индивидуальных уровнях артериального давления и концентрации глюкозы крови в 1,5 раза, концентрации холестерина в 2,5 раза и снижению числа лиц с такими факторами риска как курение и низкая физическая активность соответственно на 5% и 6%.
Научно обоснована эффективность профилактических мероприятий (диспансеризация, образовательные программы), характеризующаяся снижением первичной заболеваемости артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца у мужчин в возрасте 35-40 лет в течение пятилетнего наблюдения.
Получены данные, свидетельствующие, что образовательные программы с использованием обучения, реализуемые в рамках диспансеризации работающих граждан, не включают весь спектр факторов риска. При этом количество лиц, получающих профилактическую помощь в виде индивидуальных и групповых обучающих занятий, составляет от 11% до 50%, тогда как специализированная медицинская помощь оказывается лишь 3% больных ожирением и 2% активно курящих.
Практическое значение работы. На основании данных о распространенности факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и анализа динамики их структуры, в качестве приоритетного направления медицинской профилактической помощи в популяции мужчин трудоспособного возраста необходимо рассматривать мероприятия по коррекции избыточной массы тела и распространенности нарушений нутриционного статуса
Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по необходимости внедрения в практику здравоохранения структурированных школ здоровья, включающих специализированные методы профилактической работы по коррекции избыточной массы тела и ожирению, отказу от курения.
Концепция факторов риска хронических неинфекционных заболеваний
В начале 21-го столетия лидирующей причиной смерти населения всех стран с высокими и средними уровнями доходов и отдельных стран с низкими уровнями доходов остаются хронические неинфекционные заболевания, в первую очередь, БСК далее в порядке убывания следуют злокачественные новообразования, сахарный диабет (СД) и болезни органов дыхания, второе место – инфекционные заболевания, материнская и перинатальная смертность, болезни, связанные с дефицитом питания, и третье – внешние причины: травмы, отравления, несчастные случаи [203, 204, 209].
В этом отношении Россия не является исключением, ведущими неинфекционными заболеваниями в Российской Федерации, с точки зрения смертности и заболеваемости, являются болезни сердечно-сосудистой системы [19, 26, 71]. По данным Всероссийского научного общества кардиологов, в России на долю ССЗ приходится 54% случаев смертности [69, 182], от данных заболеваний ежегодно умирает около 1 млн. 300 тыс. человек, при этом следует учитывать, что показатели государственной статистики значительно ниже показателей полученных в результате эпидемиологических исследований [12]. На фоне этого, по динамике смертности и стандартизованным показателям на100 тыс. населения РФ заметно отличается от многих экономически развитых стран, в частности стран Западной Европы уровень смертности в нашей стране 2-3,5 раза превышает аналогичные показатели государств Западной Европы. [21, 70, 71, 138].Так результаты эпидемиологических исследований ВОЗ свидетельствуют, что РФ по сердечно-сосудистой смертности опережает Польшу в 2 раза выше и в 5 раз выше по сравнению с Великобританией, Италией и другими развитыми странами [69]. Стандартизированная по возрасту общая смертность от всех причин в Европейском регионе, ВОЗ составляет 813 смертей на 100 000 населения в год, при этом даже в относительно развитых странах данный показатель варьирует от 1452 случаев до случаев 497 на 100 000, что свидетельствует о тройном социальном неравенстве в регионе [198].
По данным ВОЗ, жители Российской Федерации мужского пола имеют самую низкую среднюю продолжительность жизни в европейском регионе организации [21]. Масштабы проблемы наглядно демонстрирует тот факт, что ожидаемая продолжительность жизни при рождении у мужчин в РФ на два года меньше, чем в Бразилии, а вероятность того, что 15 летний житель России мужского пола не доживет до 60 лет, вдвое выше, чем в Турции и в четыре раза выше, чем в Великобритании [138, 198]. При этом, вклад риска факторов в смертность в США, Канаде и Нидерландах значительно больше среди мужчин, чем среди женщин [135].
В настоящее время именно смертность продолжает оставаться одним из самых надежных показателей для мониторинга ситуации и тенденций воздействие заболеваний на население. Для конкретизации приоритетов национальной политики в области профилактики и оптимизации путей повышения здоровья и благосостояния в любом государстве, необходима объективная информация о заболеваемости, основных факторах определяющих ее уровень и экономические последствия реализуемых программ.
Болезни системы кровообращения перестали быть предметом только медицинских исследований и становятся не только медицинской, но и социальной проблемой, что привело к включению их в перечень социально значимых заболеваний [34, 42, 67]. Суммарный экономический ущерб от ССЗ в 2008-2009 гг. превысил 1 трлн. руб., что соответствовало 3 % ВВП РФ за соответствующий период, из которых только одна пятая (21,3 %) прямые затраты системы здравоохранения, тогда как основная часть это косвенные затраты - потери в экономике, связанные с преждевременной смертностью молодых мужчин [49]. Опыт зарубежных стран показывает, что постоянное увеличение продолжительности жизни, снижение смертности и рост численности населения тесно ассоциировано с ростом благосостояния населения, а также с проведением крупномасштабных первичных и вторичных профилактических мероприятий, ведущих к снижению распространенности факторов риска заболеваний и улучшению эффективности лечения [143, 145, 146, 200]. В одной из первых работ посвященной анализу динамики смертности от БСК в РФ, также было высказано мнение, что “трудно ожидать устойчивого снижения смертности от ССЗ в России, до тех пор, пока мы не достигнем стойкого улучшения экономической ситуации в стране вместе с повышением благосостояния населения” [182]. Анализ экономических показателей отвращающих сущность процессов в экономике РФ свидетельствует о значительном росте благосостояния людей и значительном увеличении расходов на здравоохранение. В связи с чем можно предположить, что данные процессы окажут влияние на образ жизни и качество медицинской помощи, следствием чего будет регистрироваться дальнейшее сокращение смертности от хронических НИЗ, в первую очередь, от БСК, и увеличение обшей продолжительности жизни, наблюдаемое после 2003 года [70].
Клиническая характеристика пациентов
Анализ объемов профилактической работы на примере муниципального учреждения первичного звена здравоохранения (таблица 3) показал значительный рост количества ежегодно обучаемых граждан основам здорового образа жизни, общее количество которых возросло более чем в 3 раза, с 3774 человек, до 13101 (p 0,05). Однако, данные цифры объясняются превалированием кратковременного терапевтического обучения, тогда как количество больных обученных в тематических школах здоровья несколько уменьшилось, особенно данная тенденция негативно отразилась на количестве пациентов посетивших школу для больных АГ и ИБС. Так общее количество пациентов обученных в "школах" здоровья в 2007 году составляло 3292 человека, тогда как в 2012 году более чем в 2 раза меньше – 1526 пациентов (p 0,05). При этом в «школе» для больных АГ в 2007 было обучено 1741 человек, тогда как в 2012 году только 485 пациентов (p 0,05). Полученные данные говорят о том, что практически не использовался индивидуальный подход в осуществлении обучения, который показывает наибольшую эффективность среди всех образовательных технологий [5, 76].
На следующем этапе исследования проводился анализ накопленной заболеваемости и смертности от БСК (рисунок 5). В результате проведенного исследования установлено, что значения смертности от болезней системы кровообращения на 1000 летальных исходов в 2007 году составляли 284,9 случаев, в 2008 году – 257,3, в 2009 году – 236,8, в 2010 – 264,8 в 2011 году – 268,6 и в 2012 году – 255,7 случаев. При анализе накопленной заболеваемости по БСК установлено, что данные параметры на 1000 населения в 2007 году составляли 244,4, в 2008
Таким образом, в результате пятилетнего проспективного наблюдения было установлено некоторое снижение смертности от болезней системы кровообращения в расчете на 1000 населения, однако цифры накопленной заболеваемости практически не изменились, составляя примерно четверть от обследованных.
При динамическом наблюдении первичной заболеваемости БСК регистрируемой при проведении ДДРГ установлено (рисунок 6), что суммарное количество БСК выявляемых на 1000 обследованных с 90,7 случаев в 2007 году увеличилось до 93,1 в 2012 году. На фоне этого первичная заболеваемость ИБС составила 33,3 и АГ 18,3 на 1000 в 2007 году и 31,4 против 25,4, соответственно, в 2012 году. Таким образом, можно сделать вывод, что первичная заболеваемость данными нозологиями осталась на исходном уровне.
Динамика первичной заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения на 1000 населения.
По данным дополнительной диспансеризации в 2012 году на долю БСК кодируемых в МКБ-10 кодом I00-I99 в накопленной заболеваемости приходилось 289 случаев, что составило 21,2% от всех выявленных нозологических единиц (289/1361).
Доля болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани с кодом M00-M99 составила 21,2% (289/1361), далее в порядке убывания следовали: болезни глаза и его придаточного аппарата H00-H59 - 14% (191/1361), болезни органов пищеварения K00-K93 - 12,2% (167/1361) и болезни нервной системы G00-G99 - 9,63% (131/1361).
На долю болезни эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, относящихся по МКБ-10 к заболеваниям с кодом E00-E90 приходилось 5,53% (78/1361) от всех выявленных заболеваний. Удельный вес болезней мочеполовой системы N00-N99 составил 5% (68/1361), болезней крови и кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм D50-D89 - 3,9% (54/1361).
Среди выявленных нозологических единиц, вклад болезней органов дыхания J00-J99 составил 3% (41/1361), болезней уха и сосцевидного отростка H60-H95 - 1,54% (21/1361) и болезней кожи и подкожной клетчатки L00-L99 - 0,51% (7/1361).
Следует отметить, что инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99), новообразования (C00-C97), а также травмы, отравления и последствия воздействия внешних причин (S0098) не регистрировались (таблица 4).
Динамика факторов риска хронических неинфекционных заболеваний по данным проспективного наблюдения
На следующем этапе исследования проводился анализ смертности от БСК, в результате чего было установлено снижение данного показателя с 284,9 до 255,7 случаев на 1000 человек, однако цифры накопленной заболеваемости БСК практически не изменились, составляя примерно четверть от обследованных (244-247/1000), аналогичная тенденция отмечена и по первичной заболеваемости БСК включая новые случаи ИБС и АГ, таким образом, первичная заболеваемость данными нозологиями осталась на исходном уровне.
По данным дополнительной диспансеризации в 2012 году на долю БСК в накопленной заболеваемости приходилось 289 случаев, что составило 21,2% от всех выявленных нозологических единиц, доля болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани также составила 21,2%, далее в порядке убывания следовали: болезни глаза и его придаточного аппарата 14%, болезни органов пищеварения 12,2%, болезни нервной системы 9,63%, болезни эндокринной системы, 5,53%, болезни мочеполовой системы 5%, болезни крови и кроветворных органов 3,9%, болезни органов дыхания, 3%, болезни уха и сосцевидного отростка, 1,54%, болезни кожи и подкожной клетчатки 0,51%.
В структуре первичной заболеваемости БСК делили первое место с патологией глаза и его придаточного аппарата, составляя 16-17% от всех впервые выявленных заболеваний. Указанные заболевания в основном были представлены артериальной гипертензией, первичная заболеваемость которой составила 34 случая в год на 1000 населения, отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований сердечно-сосудистой системы регистрировались в 16 случаях на 1000 обследованного населения.
При определении динамики распределения прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья установлено, что в 11 и 12 годах практически в 2 раза выросла доля практически здоровых граждан среди прошедших дополнительную диспансеризацию, суммарная доля пациентов нуждаются в дополнительном обследовании и лечении в амбулаторно-поликлинических условиях снизилась с 79 до 58%.
Результаты анкетирования позволили установить значимое повышение осведомленности мужчин о состоянии здоровья по всем анализируемым позициям. Так число пациентов знающих свои цифры АД и концентрацию глюкозы с 2007 года возросло в 1,5 раза и практически в 2,5 раза увеличилось количество пациентов знающих свой уровень холестерина крови, во время повторного обследования количество таких больных составило 36,8% (318).
Анализ динамики основных факторов риска ХНИЗ показал, что по данным пятилетнего проспективного наблюдения профилактическая деятельность муниципального учреждения первичного звена здравоохранения проводит к статистически значимому снижению количества больных с такими ФР как курение) и низкая физическая активность, практически не влияя на распространенность высокого уровня потребления алкоголя и недостаток потребления овощей и фруктов.
Уменьшение количества пациентов с НФА связано со значительной динамикой данного фактора риска преимущественно в группе молодых мужчин на фоне незначимой положительной динамики у остальных категорий. Так в группе находившейся на момент включения в исследование в возрасте 35-39 лет количество пациентов с НФА снизилось с 670 до 538,1 на 1000 человек, тогда как в группе от 40 до 44 лет с 801,4 до 765,9 человек, в группе от 45 до 49 лет с 755,3 до 751,1 человека на 1000 и в группе от 50 до 55 лет с 761,9 до 724,5 на 1000 человек.
На фоне этого отмечено статистически значимое увеличение суммарного количество больных с такими заболеваниями как АГ (p=0,0001) и ожирение (p=0,0449) , при статистически значимом уменьшении числа обследованных с неконтролируемой гипертензией (p=0,0005) и уровнем холестерина более 7 ммоль/л (p=0,0136).
Вышеописанные особенность структуры ФР привели к тому, что количество больных с множественными ФР (4 и более) снизилось с 7,8% до 5,3%, что статистически значимо. Тогда как по количеству пациентов без ФР, с 1 ФР, 2 ФР и 3 ФР различия не значимы с отчетливой тенденцией к снижению их количеству у отдельно взятого пациента.
Исследование эффективности профилактической работы муниципального учреждения первичного звена здравоохранения на основании доли обученных пациентов показало, индивидуальное и/или групповое обучение о вреде курения в рамках стандартной программы диспансеризации прошли около 50% курильщиков, тогда как специализированная помощь, включая кабинет отказа от курения оказана только 2% курильщиков.
На фоне чего только 30% пациентов с АГ посетили занятия в школе здоровья, тогда как количество обученных в школе больных ожирением составило 11% от общего числа лиц с ИМТ 30 и более кг/м2, а специализированную помощь у диетолога получили 3% из данной категории пациентов.
Динамика пораженности болезнями системы кровообращения и значений суммарного сердечно-сосудистого риска фатальных осложнений на предстоящую декаду жизни по шкале SCORE
Полученные результата свидетельствуют, что в процессе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» доля обращений с профилактической целью в учреждение первичного звена здравоохранения увеличилась в 6 раз и составила 30%, на фоне чего снизилась смертность от болезней системы кровообращения при отсутствии динамики по показателям накопленной и первичной заболеваемости. Кроме этого регистрируется значимое повышение осведомленности мужчин о состоянии здоровья по всем анализируемым позициям. Так число пациентов знающих свои цифры АД и концентрацию глюкозы с 2007 года возросло в 1,5 раза и практически в 2,5 раза увеличилось количество пациентов знающих свой уровень холестерина крови, во время повторного обследования количество таких больных составило 36,8%.
Данный факт также способен положительно воздействовать на состояние здоровья мужчин, так как информированность о здоровье определяет поведенческий профиль и готовность участвовать в профилактических программах, а негативная самооценка связана с большим риском БСК. По мнению многих исследователей, занимающихся проблемами профилактики, мероприятия по первичной профилактике БСК необходимо начинать с повышения уровня знаний населения по этой проблеме [125, 171].
На фоне этого, уменьшение количества обученных в школах для больных с АГ является крайне неоправданной тенденцией и подтверждает выявленное в некоторых исследованиях неадекватное отношение врачей к ведению больных АГ влияющее на приверженность к превентивным стратегиям, что служит служить барьером на пути профилактики АГ.
С учетом данных полученных ранее данных о распространенности факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в популяции мужчин трудоспособного возраста и их сочетанием у большинства обследованных пациентов на фоне превалирования краткосрочного индивидуального обучения (профилактическая беседа) в учреждениях первичного звена здравоохранения необходимо более широкое внедрение структурированных школ здоровья с формированием преемственности обучения и акцентированием на включение в обучение именно пациентов мужского пола.
Всего за 5 лет проспективного наблюдения верифицировано 34 новых случая ИБС, подтвержденной документально. В том числе 22 заболевания отмечено у пациентов имевших исходно низкий риск развития фатальных ССО, при общей численности данной группы 774 человек и 12 заболеваний у пациентов высокого риска, при общей численности данной группы в 51 человек. Исследование цифр первичной заболеваемости ИБС показало, что от-ношение шансов возникновения заболевания в группе с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском в течение пяти лет наблюдения в 14 раз выше, чем у пациентов с низкими значениями данного параметра, значения 95% до-верительного интервала свидетельствуют о статистической значимости полученных значений.
Полученные данные свидетельствуют, что общее количество больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10-лет с увеличением возраста наблюдаемых пациентов неуклонно возрастает, что характеризует возрастание потребности данных пациентов в коррекции фак-торов риска и профилактических мероприятий, направленных на предотвращение прогрессирования болезни. Оценка именно 10-летнего риска имеет ключевое значение для профилактики, это связано с тем, что врачи занимаются лечением конкретных пациентов, у которых ССЗ обычно отражает сложное взаимодействие нескольких ФР.
Полученные данные требуют дальнейшего изучения с определением групп риска низкой эффективности профилактики и выделения приоритетов первичной медицинской профилактической помощи по коррекции факторов риска БСК в неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста. А в качестве приоритетного направления первичной медицинской профилактической помощи по коррекции факторов риска неинфекционных заболеваний в неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста, можно рассматривать работу по коррекции избыточной массы тела и распространенности нарушений нутриционного статуса.
