Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Мультифокальный атеросклероз как причина развития ишемическои болезни сердца. Иммунологическая и вирусная теория атерогенеза 13
1.2. Изменение иммунологического статуса у пациентов с ишемическои болезнью сердца 18
1.3. Новые аспекты медикаментозного лечения ишемическои болезни сердца: стабильной стенокардии 19
1.4. Экстракорпоральные методы лечения ишемическои болезни сердца: стабильной стенокардии 24
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 34
2.1. Материал исследования 35
2.2. Методы исследования
2.2.1. Общеклинические методы обследования больных 42
2.2.2. Лабораторные методы исследования 42
2.2.3 Специальные методы исследования (иммунологическое исследование крови) 43
2.2.4. Инструментальные методы обследования больных 44
2.3. Экстракорпоральные методы лечения 46
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 47
ГЛАВА 3. Обоснование проведения эфферентной терапии у пациентов с ибс: стабильной стенокардией 4 9
3.1 Особенности клинического течения ишемическои болезни сердца в зависимости от возраста, пола пациентов и функционального класса стабильной стенокардии 50
3.2. Усовершенствованные технологические режимы гемокоррекции у пациентов с ишемическои болезнью сердца: стабильной стенокардией 51
3.3. Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с ИБС: стабильной стенокардией 3.3.1. Динамика лабораторных показателей у пациентов с ишемическои болезнью сердца 56
3.3.2. Результаты инструментальных методов исследования у пациентов с ИБС: стабильной стенокардией при назначении методов гемокоррекции 66
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения пациентов с ИБС: стабильной стенокардией II-III функционального класса 75
Заключение 8
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 1
- Новые аспекты медикаментозного лечения ишемическои болезни сердца: стабильной стенокардии
- Общеклинические методы обследования больных
- Усовершенствованные технологические режимы гемокоррекции у пациентов с ишемическои болезнью сердца: стабильной стенокардией
- Результаты инструментальных методов исследования у пациентов с ИБС: стабильной стенокардией при назначении методов гемокоррекции
Новые аспекты медикаментозного лечения ишемическои болезни сердца: стабильной стенокардии
Атеросклероз (от греч. Athere - кашица и sclerosis -уплотнение) - это хроническое системное заболевание, поражающее различные отделы артериальной системы человека, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и эластически-мышечного типа в виде очагового отложения в интиме липидов и белков и реактивного разрастания соединительной ткани [16,67]. В клинической практике в течение длительного времени основное внимание уделялось локальным проявлениям атеросклеротического процесса в том или ином сосудистом бассейне. Так возникли общеизвестные термины «ишемическая болезнь сердца», «синдром дуги аорты», «синдром Лериша». Однако достаточно давно клиницисты обратили внимание на высокую частоту «сопутствующих ате-росклеротических поражений у больных с доминирующей картиной поражения одного из бассейнов. В исследовании K.Bachmann (1981), в основе которого лежало проведение тотальной ангиографии у больных ИБС, была показана высокая частота атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов. Так поражение аорто-подвздошной зоны, по данным этого исследования, было выявлено у 56% больных, брахиоцефальных артерий - у 16%. Высокая частота мульти-фокальных атеросклеротических изменений сосудов показана в работах многих авторов [63,64,80,164].
«Мультифокальный атеросклероз» - термин, относящийся к особой категории пациентов с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бас 14 сейнов, определяющий тяжесть заболевания, затрудняющий выбор адекватной лечебной тактики, ставящий под сомнение оптимичность прогноза. Больные с мультифокальным атеросклерозом, особенно с сочетанными поражениями трех и более бассейнов, являются наиболее сложной категорией пациентов как по выбору адекватного хирургического и медикаментозного лечения, так и в плане прогноза [1].
Исторически существует несколько обоснованных теорий атеросклероза, которые создают общий взгляд на возникновение и развитие этого заболевания. Каждая из них выделяет ведущий фактор патологического воздействия.
Атеросклероз — это наследственно-детерминированное заболевание. Выявлены множественные генетические локусы, ассоциированные с атеросклерозом, изменение которых оказывает влияние на темпы и характер развития атероматозно-го процесса [45,178,188].
В последние годы было установлено, что атеросклероз подобен хроническому воспалительному процессу [26,154]. К факторам, поддерживающим этот процесс, относятся окисленные липопротеины, возбудители инфекции (вирусы, хламидии и т. д.) и аутоантигены [154,155,172]. В исследованиях, выполненных в разное время, констатированы долипидные изменения сосудистой стенки, как результат дистрофического процесса, влияния свободнорадикального окисления на образование тромба на их интиме [98] . Обнаружение мышечно-эластической гиперплазии интимы у новорожденных, детей раннего возраста, её значения в формировании стенозирова-ния коронарных артерий, признание деэндотелизации сосудов, гладнокомышечной гиперплазии, проникновение белков в сосудистую стенку и другие данные обосновали предположение о воспалительной природе долипидных изменений сосудов [38,47,160].
В последние три десятилетия в литературе представлены данные о присутствии разных вирусов и микробов в сосудах больных атеросклерозом. Результаты этих исследований обосновывают инфекционную природу долипидных изменений сосудов. Она подтверждается и данными возможности участия моноцитов периферической крови в транспорте вирусов в стенку сосудов [48,173].
В начале XX века было высказано мнение о вероятности развития атеросклероза после «острых инфекций». Сегодня рассмотрены многочисленные возбудители инфекций, в качестве возможных этиологических факторов, связанных с последующим развитием атеросклероза коронарных артерий и других локализаций. Вирусы и инфекционные агенты могут неограниченно длительное время находиться в тканях организма и проявляться только при неблагоприятных ситуациях, таких как ионизирующая радиация, малое поступление ненасыщенных жирных кислот, нарушение здорового образа жизни, сопутствующие заболевания. В крови больных атеросклерозом можно часто установить полиинфицирование.
Общеклинические методы обследования больных
Проведено клиническое обследование пациентов, включающие регистрацию пола, возраста, изучение жалоб и анамнеза заболевания. Физикальное исследование, включающие осмотр с оценкой общего состояния, методы пальпации, перкуссии и аускультации. Антропометрическое исследование с определением роста, массы тела, индекса массы тела по формуле Кетле.
Проводилось офисное, трехкратное измерение артериального давления по стандартной методике при каждом посещении. Степень артериальной гипертензии определяли в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (2010) [65].
Лабораторные исследования включали определение стандартных показателей у всех исследуемых пациентов по общепринятым методикам: общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, оценка уровня билирубина, трансами-наз, креатинина, мочевины, определение скорости клубочко-вой фильтрации, коагулограммы.
Забор венозной крови для биохимических исследований проводился утром натощак, спустя не менее 12 часов после последнего приема пищи из кубитальной вены. Полученный материал подвергали первичной обработке через 1-2 часа после забора.
Пациентам, у которых уровень глюкозы натощак составлял б,1 ммоль/л и которым сахарный диабет не был диагностирован ранее, проводили пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Пероральный глюкозо-толерантный тест проводился по стандартной методике: с определением глюкозы крови натощак, затем через 2 часа после нагрузки глюкозой (75г). Нарушение толерантности к углеводам соответствовал уровень глюкозы после нагрузки в интервале от 7,8 до 11,1 ммоль/л [ 157] .
В работе исследовали липидный профиль сыворотки крови с помощью биохимического анализатора "CIBA-CORNING EXPRESS PLUS" (England). С определением уровня общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) , триглицеридов (ТГ) . Атерогенный индекс рассчитывали по формуле: (ОХ - ХС ЛПВП)/ ХС ЛПВП. Фенотип гиперлипидемии определяли согласно классификации D.S. Fredrickson (1965).
Специальные исследования иммунологических показателей Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, ЦИК наряду с общеклиническими данными, проведены у 100 пациентов (мужчин - 56, женщин - 44).
Кровь для иммунологического анализа забирали по общепринятой методике из локтевой вены. После чего ее центрифугировали в течение 20 минут при 3 000 оборотов в 1 ми 44 нуту, в первые 2 часа после взятия крови. Полученная сыворотка отсасывались в пробирки микроцентрифужные одно-кратного применения вместимостью 1,7 см (фирмы "Corning Costar Corporation One Alewife Center", СШ7Л) . Сыворотка крови была собрана на 1-е, 11-е и 21-е сутки лечения ИБС, стабильной стенокардии и хранилась на базе Областной станции переливания крови (г. Астрахань) в условиях морозильной камеры при температуре "минус" 24С не более б месяцев до проведения иммунологического анализа.
За 15-20 минут до проведения анализа набор реагентов, и исследуемые образцы извлекались из холодильника и подогревались при комнатной температуре. После размораживания пробы тщательно перемешивались. Референсные значения иммуноглобулинов составили: IgA - 0,4-3,5 г/л, IgM - 0,6-2,8 г/л, IgG - 8,0-18,0 г/л.
Определение содержания Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, ЦИК проводилась по общепризнанной методике в условиях ГБУЗ АО "Областной центр профилактики и борьбы со СПИД" г. Астрахани.
Электрокардиографическое исследование проводилось всем пациентам в 12 стандартных отведениях на многоканальном электрокардиографе «Schiller» (Швейцария), « Min-gograf - 82» фирмы «Simens - Elema» (Швеция) при каждом посещении.
Эхокардиография, включавшая допплерометрию проводилась на аппарате «Toshiba 140А» (Япония) кардиологическим датчиком с частотой 2,5 МГц. Измерения при ЭхоКГ проводили в стандартных эхокардиографических позициях, М- и В 45 режимах. Определяли следующие параметры: конечно-диастолические, конечно-систолические размеры левого желудочка сердца (соответственно, КДР, мм; КСР, мм), фракцию выброса (ФВ,%), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП, мм) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ, мм) , размеры левого предсердия, правого желудочка.
Исследование диастолической функции миокарда левого желудочка проводилась с помощью импульсной доплер-эхокардиографии в 4-камерном сечении сердца из апикального доступа. Контрольный объем устанавливался на уровне концов створок митрального клапана. По характеру трансмитрального потока измерялись следующие показатели: максимальная скорость кровотока в период раннего наполнения левого желудочка (Е, м/сек) и максимальная скорость кровотока в период позднего наполнения левого желудочка за счет систолы предсердий (А, м/сек). Нарушение диастолической функции левого желудочка диагностировалось при значении Е/А 1,0 [87] .
Усовершенствованные технологические режимы гемокоррекции у пациентов с ишемическои болезнью сердца: стабильной стенокардией
Через один год наблюдения проведена оценка отдаленных результатов лечения у 90 пациентов с ишемическои болезнью сердца: стабильной стенокардией II-III ФК.
Первая подгруппа включала 2 8 пациентов (мужчин - 18, женщин - 10), которым была назначена стандартная антиан-гинальная терапия, включавшая статины (аторвастатин 40мг/сутки) в сочетании с плазмаферезом и ультрафиолетовым облучением крови. Во вторую подгруппу вошли 2 7 пациентов (мужчин - 14, женщин - 13), получавших стандартную терапию ИБС в сочетании с методами гемокоррекции и низкими дозами статинов (аторвастатин Юмг/сутки). Пациенты группы сравнения (п=35, мужчин - 20, женщин - 15) получали стандартную антиишемическую терапию и статины (аторвастатин 4 0мг/сутки), без применения плазмафереза и УФО.
Нами изучена стабильность клинических результатов лечения, на основании сравнительной оценки полученных данных обследования с исходными показателями. Проведен анализ летальности, количества госпитализаций в связи с нестабильными цифрами ДЦ и прогрессированием хронической сердечной недостаточности, ухудшение класса стенокардии, развития жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, сахарного диабета и ассоциированных клинических состояний (таблица 15) .
За время наблюдения случаев летальности зарегистрировано не было. У пациентов первой подгруппы госпитализации, связанные с прогрессированием ишемическои болезни сердца, встречались достоверно реже по сравнению с другими группами исследования.
Частота развития инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения в группе сравнения была выше, чем в группе исследования. Назначение антиангинальной терапии в сочетании с методами гемокоррекции способствует снижению риска развития сахарного диабета (таблица 15).
К концу периода исследования все пациенты первой подгруппы контролировали артериальное давление. Средний уровень систолического ДЦ составил 124,7б±1,85 мм.рт.ст., диастолического 74,75±1,37 мм.рт.ст. Во второй подгруппе у четверых пациентов отмечалось превышение целевых уров 77 ней артериального давления, вследствие нерегулярного приема препаратов.
В 1-й подгруппе продолжалось снижение показателей ли-пидного спектра и через 1 год, уровень общего холестерина составил 4,41±0,3б ммоль/л (р 0,05) (-30,6% от исходной величины), уровень триглицеридов 1,64±0,25 ммоль/л (р 0,05) (-40,4% от исходной величины), уровень ЛПНП 2,38±0,40 ммоль/л (р 0,05) (-44,4% от исходной величины). Во второй подгруппе исследования, отмечалась тенденция к возвращению нарушений липидного обмена к исходному уровню, что свидетельствует о необходимости повторных сеансов плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови (таблица 16).
Примечание: ОХ - общий холестерин до лечения, ТГ - триглицериды до лечения, ХС ЛПНП - холестерин липопротеины высокой плотности, ХС ЛПНП - холестерин липопротеины низкой плотности. - р 0,05 - достоверность изменений показателей после лечения в сравнении с исходными данными. Дальнейший прием аторвастатина в группе сравнения позволил сохранить стабильными уровни общего холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности, достигнутые в ходе 3-х недельной терапии. Однако отмечалось увеличение уровня ACT и АЛТ более чем в два раза, сопровождающиеся дискомфортом в правом подреберье у 25,7% пациентов .
Использование различных методов лечения ИБС через 1 год не сопровождалось изменением средних показателей глюкозы крови натощак (таблица 16).
Исследование структурно-функционального состояния левого желудочка сердца показало, что сочетание антиангинальнои терапии, аторвастатина 40мг/сутки и методов гемо-коррекции через один год позволяет уменьшить массу миокарда левого желудочка на 8,6% и увеличения фракции выброса на 7.4%.
Во второй подгруппе и группе сравнения структурные эхокардиографические параметры у пациентов с выраженной гипертрофией левого желудочка через 1 год лечения остались на уровнях, достигнутых в ходе первого этапа исследования .
Следовательно, отсутствие прогрессирующего увеличения толщины и объема миокарда левого желудочка сердца под влиянием антиангинальнои терапии в сочетании со статинами или методами гемокоррекции, можно рассматривать как положительную тенденцию.
По нашим данным, во всех группа исследования достигнут регресс диастолической дисфункции левого желудочка в 1-й подгруппе -33,3%, 2-й подгруппе -20,7% и в группе сравнения -10,7% по сравнению с исходными данными.
Проводя оценку влияния методов гемокоррекции и их сочетание со статинами на фракцию выброса ЛЖ у пациентов с ИБС: стабильной стенокардией, было выявлено, что лучшие результаты систолической функции левого желудочка зарегистрированы в первой подгруппе (исходные данные 62,1311,96%, после лечения 66,7311,03 (р 0,05)). В ходе работы не доказана возможность улучшения систолической функции ЛЖ на фоне только стандартной терапии ИБС в сочетании с аторвастатином в дозе 4 0мг/сутки.
Результаты лечения пациентов с ишемической болезнью сердца: стабильной стенокардией II-III функционального класса на фоне различного вида терапии продемонстрированы в клинических примерах.
Результаты инструментальных методов исследования у пациентов с ИБС: стабильной стенокардией при назначении методов гемокоррекции
Представленные результаты свидетельствуют, что показатели иммуноглобулинов в большей степени изменялись под влиянием сочетанного воздействия плазмафереза, ультрафиолетового облучения крови и аторвастатина 4 0мг/сутки. Выраженные изменения показателей иммунного ответа в первой подгруппе исследования указывают на синергизм обоих способов лечения, обусловленный двойным провоспалительным действием статинов и методов эфферентной терапии.
Таким образом, наше исследование демонстрирует возможность эффективного применения стандартной терапии ИБС в сочетании с методами гемокоррекции у пациентов, имеющих выраженную дислипидемию, признаки холестаза, нарушения в системе гемостаза и изменения иммунных показателей. Комбинация стандартной терапии ИБС с плазмаферезом и ультрафиолетовым облучения крови позволяет удалить атерогенные липиды, улучшить микроциркуляцию, уменьшить вязкость крови и проявления иммунного дисбаланса. Коррекция данных, модифицируемых факторов риска, является важным и патогенетически обусловленным этапом лечения пациентов с ишеми-ческой болезнью сердца.
Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ проводили исходно до начала лечения и на 21-й день проводимой терапии. При анализе полученных результатов оценивали нарушения ритма сердца, частоту ишемических событий, в том числе количество эпизодов безболевой ишемии миокарда, их среднюю продолжительность в минутах, максимальную степень смещения сегмента S -Т (мкВ), частоту сердечных сокращений во время эпизода ишемии миокарда (таблица 12).
По данным холтеровского мониторирования ЭКГ частота выявления наджелудочковой тахикардии, частой суправентри-кулярной экстрасистолии максимально снизилась у пациентов со стабильной стенокардией, получавших стандартную анти-ангинальную терапию, статины и методы гемокоррекции.
В группе сравнения также отмечалось уменьшение частоты наджелудочковых нарушений ритма, однако различия не достоверны. На фоне проводимой терапии случаев частой желудочковой экстрасистолии во всех группах исследования зарегистрировано не было (таблица 12).
Анализ частоты ишемических событий показал уменьшение на 76,6% и 83,4% приступов ишемии миокарда в первой и второй подгруппах исследования, что значительно превышало полученные данные в группе сравнения (соответственно, (р 0,05)). Продолжительность безболевой ишемии в первой подгруппе уменьшилась на 14,3%, во второй подгруппе на 6,9% и на 8,1% в группе сравнения (р 0,05)).
Включение в стандартную схему лечения ишемической болезни сердца методов гемокоррекции позволяет уменьшить коронарную недостаточность, диагностируемую по снижению амплитуды смещения сегмента ST на ЭКГ и ХМ ЭКГ (таблица 12). Таблица 12
Динамика показателей холтеровского суточного мониторирования ЭКГ Примечание: НЖТ - наджелудочковая тахикардия, СЭ - суправентрику-лярная экстрасистолия, ЖТ - желудочковая экстрасистолия, ББИ-безболевая ишемия, Мах - максимальное. - р 0,05 - достоверность изменений показателей после лечения в сравнении с исходными данными.
При исследовании влияния плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови на клиническое течение стабильной стенокардии, выявлено значимое уменьшение средней продолжительности приступа ишемии на 80.8% в первой подгруппе и на 78,8% во второй подгруппе исследования (р 0,05), (рис.4). "Рис. 4. Средняя продолжительность приступа, ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, мин.
Целью лечения пациентов с ИБС: стабильной стенокардией является не только устранение приступов стенокардии, но и для снижения риска развития осложнений необходимо коррегировать процессы ремоделирования сердца. Изучение исходных параметров структурно-функциональной перестройки сердца пациентов, включенных в исследование, свидетельствует о ремоделировании левого желудочка сердца по прогностически неблагоприятному типу, с преобладанием концентрической гипертрофии во всех группах исследования.
При корреляционном анализе отмечена положительная корреляция ХС ЛПНП и массы миокарда левого желудочка (г=0,43, р 0,05). Эхокардиографические параметры сердца в зависимости от функционального класса стенокардии представлены в таблице 13.
