Введение к работе
Актуальность проблемы Ревматоидный артрит (РА) является одним из самых частых (0,5-1% населения) хронических аутоиммунных заболеваний в развитых странах (Pedersen J.K. et al., 2009). Среди взрослого населения России около 300 тыс. больных РА и ежегодно диагностируется более 30 тыс. новых случаев (Фоломеева О.М. и соавт., 2010). До настоящего времени этиология РА недостаточно раскрыта, однако, основные звенья патогенеза изучены достаточно глубоко (Silman A.J., Hochberg M.C.,1993). Генерализованное иммунное воспаление с прогрессирующим нарушением функции суставов и внутренних органов при РА снижает качества жизни и рано инвалидизирует больных. Фактически 50% больных РА становятся инвалидами в течение 5 лет, причем 10% теряет трудоспособность в первые два года.
Современная терапия РА включает обязательное применение базисных средств, среди которых наиболее эффективными считаются сульфасалазин, цитостатики (метотрексат, лефлуномид) и биологические агенты (химерные АТ к ФНОa - инфликсимаб или к СD-20 рецепторам В-лимфоцитов – ритуксимаб). В качестве симптоматических противовоспалительных средств применяются НПВС различных классов. Однако НПВС имеют множество побочных реакций, эффекты их кратковременны. Эффекты базисных препаратов развиваются не ранее 2-3 месяцев от начала применения и часто ассоциированы с известными нежелательными явлениями (Л.Насонов, В.А.Насонова, 2008; Mclnnes I.В. et al., 2004). Указанные факты определяют частое включение в терапию РА глюкокортикостероидов (ГК), пути введения которых разнообразны: пероральный, внутрисуставной, внутривенный с большим диапазоном доз и кратности введения. Наряду с хорошо известным мощным противовоспалительным действием ГК, их применение часто сопровождается развитием широкого спектра побочных эффектов (язвообразование, остеопороз и переломы, гиперкортицизм, нарушение метаболизма глюкозы, изменение свертывающей системы крови, сосудистые нарушения, быстрое развитие атеросклероза и т.д.) (Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2007). Между тем, недостаточно исследований, оценивающих эффективность лечения РА различными базисными средствами в зависимости от сочетанного назначения ГК, их дозировок, режима применения, развития побочных и нежелательных явлений, особенно с учетом региональных особенностей питания, медицинского обеспечения, климатических условий.
Цель исследования: повысить эффективность и безопасность лечения ревматоидного артрита посредством определения наиболее рациональных схем применения глюкокортикостероидов в комбинированной терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить режимы и суммарную дозировку глюкокортикостероидов, применяемых в комбинированной терапии ревматоидного артрита в реальной клинической практике на территории Краснодарского края.
-
Определить особенности влияния глюкокортикостероидов на клиническое течение, суставные и внесуставные проявления ревматоидного артрита, частоту, тяжесть побочных и нежелательных проявлений.
-
Определить риск развития остеопороза у больных ревматоидным артритом принимающих глюкокортикостероиды в комбинированной терапии
-
Изучить нутритивный статус больных ревматоидным артритом в зависимости от режима и суммарной дозировки глюкокортикостероидов, применяемых в комбинированной терапии ревматоидного артрита в реальной клинической практике Краснодарского края.
-
Определить особенности взаимовлияния и взаимообусловленности режима приема и суммарной дозы глюкокортикостероидов, применяемых в комбинированной терапии ревматоидного артрита и клинического течения (длительность ремиссии, частоту обострений в год и осложнений) у больных ревматоидным артритом.
-
Разработать алгоритм наиболее рациональных схем (с позиции эффективности и безопасности) применения глюкокортикостероидов в комбинированной терапии больных ревматоидным артритом.
Научная новизна
1. Впервые, с применением комплекса клинико-лабораторных и инструментальных параметров, выявлены особенности течения суставных и внесуставных проявлений ревматоидного артрита в зависимости от схемы назначения, длительности и общей дозы глюкокортикостероидов в комплексной терапии ревматоидного артрита в реальной клинической практике Краснодарского края.
2. Предложен алгоритм наиболее рациональной комбинированной терапии ревматоидного артрита с учетом варианта и тяжести течения ревматоидного артрита, эффективности базисной терапии.
3.Впервые уточнены прогностическая степень риска остеопороза и его клинически значимые проявления у больных ревматоидным артритом на фоне разных схем приема глюкокортикостероидов в условиях Краснодарского края.
Практическая значимость работы:
1. Уточнены особенности нарушений комплекса клинико-лабораторных и инструментальных показателей функции внутренних органов на фоне различных схем глюкокортикостероидов у больных ревматоидным артритом.
2. Обоснован алгоритм наиболее рациональной комбинированной терапии ревматоидным артритом в виде «мини» пульс-терапии глюкокортикостероидами (120-300 мг в пересчете на преднизолон) 3-5 последовательных дней в периоды обострения с последующим краткосрочным пероральным приемом в начальной дозе эквивалентной 1/6 вводимой внутривенно в течение 7 дней и быстрым снижением до полной их отмены.
3. Впервые рассчитаны показатели риска остеопороза для популяции больных ревматоидным артритом, принимающих глюкокортикостероиды в различных схемах, на территории Краснодарского края.
4. Установлено, что нарушение нутритивного статуса, с увеличением доли жирового компонента, развиваются при суммарной дозе глюкокортикостероидов в комбинированной терапии ревматоидного артрита превышающей 16,3г.
Внедрение материалов исследования позволит минимизировать нежелательные явления связанные с приемом глюкокортикостероидов (ожирение, медикаментозный гиперкортицизм, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, гипергликемия, остеопороз, дислипидемия) у больных ревматоидным артритом, а также увеличить длительность ремиссии заболевания и улучшить прогноз и качество жизни.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. В клинической практике Краснодарского края в лечении больных ревматоидным артритом используются следующие схемы глюкокортикостероидной терапии:
- внутривенно по 300-500 мг (в пересчете на преднизолон), 3-5 дней подряд в периоды обострения без перехода на пероральный прием;
- «мини» пульс-терапия по 120-300 мг в пересчете на преднизолон, 3-5 последовательных дней в периоды обострения с последующим краткосрочным пероральным приемом в начальной дозе эквивалентной 1/6 вводимой внутривенно, в течение 7 дней и быстрым снижением до полной их отмены.
- регулярно перорально, с диапазоном суточных доз 7,5-15 мг (в расчете на преднизолон).
2. В условиях Краснодарского края у больных ревматоидным артритом, получающих глюкокортикостероиды, нарушение параметров нутритивного статуса c увеличением жирового компонента состава тела, наиболее часто встречается при суммарной дозе стероидов превышающей 16,3 г.
3. Наиболее адекватной в отношении противовоспалительного эффекта и наиболее безопасной по развитию побочных и нежелательных явлений схемой терапии глюкокортикостероидами больных ревматоидным артритом является «мини» пульс-терапия.
4. В условиях Краснодарского края у больных ревматоидным артритом регулярно принимающих препараты кальция и витамина Д, минеральная плотность костной ткани по данным денситометрии (DEXA) не выходит за пределы остеопении.
5. Наименьший риск (менее 10%) развития остеопороза и перелома шейки бедренной кости (4,7%) в ближайшие 10 лет, рассчитанный с помощью компьютерной программы FRAX (по Финляндии), отмечается у больных РА принимающих глюкокортикостероиды в режиме: «мини» пульс-терапии.
Личный вклад автора в исследование Автор принимала личное участие в анализе данных историй болезней, клиническом обследовании и анкетировании больных, ЭКГ-исследовании, заборе крови и исследовании некоторых биохимических показателей, непосредственно осуществляла статистическую обработку данных. Полученные результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных и компьютерной базе.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на V национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010г), III международной конференции «Экология и география материковой линии Европа-Азия на юге России» (Краснодар, 2010г), научно-практической конференции ревматологов (Ставрополь, 2011г), XVII Российской международной научно-практической конференции «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону, 2011г), на совместном заседании кафедр ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России (2011).
Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования используются в учебном и научном процессе на кафедре факультетской терапии и терапии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, в практике ревматологического отделения ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им.С.В.Очаповского», терапевтических отделениях МУЗ Городская больница № 2 «Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение» и ГУЗ «Клинический госпиталь для ветеранов войн» г.Краснодара.
Объем и структура диссертацию Диссертация изложена на 167 страницах компьютерного текста, содержит 52 таблицы, 23 рисунка, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 242 источника, из которых 113 на русском языке и 129– на иностранном. Диссертация выполнена на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России в соответствии с планом научных исследований.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 4 в журналах рекомендуемых ВАК.
