Введение к работе
Постановка диагноза ревматоидный артрит (РА) на ранней стадии заболевания является наиболее трудной и в тоже время важной и необходимой задачей для врача. В этот период имеется гораздо больше возможностей с помощью современной терапии влиять на патогенетические механизмы развития болезни, которые являются потенциальной причиной необратимых изменений как со стороны опорно-двигателльного аппарата, так и внутренних органов.
Ранние признаки РА часто не являются специфичными, что приводит к диагностическим ошибкам и затягиванию сроков постановки диагноза. В последние годы появились новые методики обследования, позволяющие устанавливать диагноз РА на начальной стадии, для уточнения диагноза раннего периода РА: антикератиновые антитела (АКА), антиперинуклеар-ный фактор (АПФ), антицитрулиновые антитела, а для оценки ранних изменений в суставах - магнито-резонансная томография, доплеровская ультрасонография, артроскопия и др. (Backhays М. и соавт., 1999; Wakefield R.J. и соавт., 2000; Hueber W. И соавт., 2003; Балабанова P.M. и соавт., 2003).
Emery Р. на модели раннего РА в 2002 г. сформулировал основные преимущества раннего назначения базисной терапии. К ним относятся: снижение выраженности клинических проявлений, улучшение функциональной активности и замедление рентгеновского прогрессирования, улучшение качества жизни и снижение риска потери трудоспособности, снижение смертности до популяционного уровня.
В настоящее время для постановки диагноза ревматоидный артрит необходимо проанализировать три диагностических составляющих: клиническую, иммунологическую и лучевую. В диагностических критериях достаточно четко оговорены типичные проявления суставного синдрома, серопозитивность по ревматоидному фактору.
Определение иммунологических маркёров таких как, антитела к цитрулин циклическому пептиду, антикератиновых антител, перинуклеар-ного фактора значительно ргсширило возможности ранней диагностики и прогноза РА. Применение этих методик всё больше внедряется в повседневную практику ревматологов.
Использование стандартной рентгеновской методики не всегда позволяет выявить типичные для РА рентгенологические изменения на ранних этапах, что затрудняет своевременную диагностику, стадирование заболевания и начало адекватной терапии.
Ультразвуковое исследование суставов позволяет оценить структуру периартикулярных тканей, выявлять эрозии на ранних этапах, однако применение данной методики требует подготовленных УЗИ-специалистов, многие центры не оснащены датчиками для исследования мелких суставов кисти.
Магниторезонансная томография обладает значительной разрешающей способностью и в последнее время есть предложение ввести её в стандарт обследования больных с РА, особенно при первичном обследовании. Недостатками являются высокая стоимость исследования, привязка к крупным рентгенологическим диагностическим центрам, что пока не позволяет рекомендовать данное исследование для клинициста.
В последнее время апробацию проходит микрофокусное рентгеновское исследование, позволяющее получать высококачественные рентгеновские снимки с десятикратным увеличением без потери качества, что позволяет выявлять изменения суставов на более раннем сроке заболевания, а также способствовать дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся суставным синдромом при значительно более низком уровне затрат чем при МРТ-методике.
Приведенные положения обосновывают необходимость исследования возможностей метода цифровой микрофокусной рентгенографии в ранней и дифференциальной диагностике ревматоидного артрита в сравнении со стандартной рентгеновской методикой.
Цель работы
Исследовать возможности микрофокусной рентгенографии в сочетании с комплексным клинико-иммунологическим обследованием для ранней диагностики и оценке эффективности лечения ревматоидного артрита.
Задачи исследования
-
Определить корреляционные связи клинических, иммунологических и рентгенологических критериев при диагностике ревматоидного артрита;
-
исследовать возможности микрофокусной рентгенографии в ранней диагностике ревматоидного артрита;
3) определить возможности комплексной клинико-
рентгенологической оценки прогрессирования ревматоидного артрита при
динамическом наблюдении за пациентами;
4) уточнить частоту развития ревматоидного артрита у пациентов с
недифференцированными артритами при динамическом наблюдении в те
чении года.
Научная новизна
Впервые в РФ применена микрофокусная рентгенография с прямым увеличением изображения для оценки возможностей ранней диагностики и контроля эффективности терапии. Впервые показана эффективность применения цифровой микрофокусной рентгенографии' в дифференциальной диагностике РА с артритами другой этиологии.
Впервые в комплекс клинико-лабораторного и инструментального обследования для оценки эффективности терапии включена цифровая
микрофокусная рентгенография, которая показала большую информативность по сравнению со стандартной рентгеновской методикой.
Практическая значимость
Микрофокусная рентгенография позволяет выявлять деструктивные изменения в большем проценте случаев, чем стандартная методика, что позволяет раньше установить диагноз, точнее определить стадию заболевания и максимально рано начать лечение. Показано, что комплекс клини-ко-иммунологического обследования в сочетании с микрофокусной рентгенографией позволяет оценивать прогрессирование заболевания при динамическом наблюдении. Выявлена высокая корреляционная связь среднего содержания гемоглобина (ССГ) с эрозивным поражением суставов в дебюте РА, что позволило трактовать это показатель как фактор прогноза развития эрозивного артрита.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение стандартного комплекса клинико-лабораторной и рентгенологической диагностики при первичном обращении не позволяет верифицировать достоверный диагноз РА у двух третей пациентов.
-
Комплексная клинико-иммунологическая и рентгенологическая диагностика с применением цифровой микрофокусной рентегногра-фии у пациентов с суставным синдромом позволяет верифицировать диагноз ревматоидного артрита у пациентов с недостоверным диагнозом в большем проценте случаев.
-
ССГ обладает обратной корреляцией связанной с интенсивностью эрозивного процесса и может расцениваться как фактор прогноза.
-
Использование клинико-иммунологического и микрофокусного диагностического комплекса позволяет эффективно оценивать прогрессирование заболевания при динамическом наблюдении.
Апробация и реализация работы
Основные материалы диссертации доложены на Девятой и Десятой Северо-Западной конференции по ревматологии Санкт-Петербург в 2009 и 2010 годах. Основные материалы исследования опубликованы в 11 научных работах, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.
Реализация работы
Результаты работы используются в учебном процессе на факультете последипломного и дополнительного профессионального образования ВМедА на циклах усовершенствования «Современные вопросы ревматологии», профессиональной переподготовки по специальности «Ревматология».
Личное участие автора в получении результатов Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, вел и обследовал пациентов ревматологического
профиля, непосредственно выполнял сбор материала, анализировал результаты лабораторных исследований, проводил статистический анализ полученных результатов и подготовку материалов к публикациям.
Объем и структура работы
