Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний у больных ревматоидным артритом. 11
1.2 Сердечно-сосудистые факторы риска у больных ревматоидным артритом . 14
1.3 Воспаление и сердечно-сосудистый риск у больных ревматоидным артритом. 21
1.4 Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного артрита и сердечно-сосудистый риск . 24
1.5 Неинвазивные методы стратификации сердечно-сосудистого риска 31
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1 Общая характеристика обследованных больных и контрольных лиц.
2.2. Методы исследования 40
2.3 Методы статистической обработки данных 49
Глава 3. Анализ факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных РА 50
3.1 Оценка суммарного риска смерти от ССЗ в репрезентативной группе больных РА. 50
3.2 Анализ частоты встречаемости классических факторов риска ССЗ и дополнительных факторов неблагоприятного прогноза у больных РА с низким риском смерти по шкале SCORE . 54
3.3 Результаты суточного мониторирования АД. 59
Глава 4 Исследование показателей вариабельности сердечного ритма двумя методами у больных РА с учетом клинико-лабораторной активности процесса 71
Глава 5 Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Сердечно-сосудистые факторы риска у больных ревматоидным артритом
- Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного артрита и сердечно-сосудистый риск
- Анализ частоты встречаемости классических факторов риска ССЗ и дополнительных факторов неблагоприятного прогноза у больных РА с низким риском смерти по шкале SCORE
- Исследование показателей вариабельности сердечного ритма двумя методами у больных РА с учетом клинико-лабораторной активности процесса
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ревматоидный артрит (РА) – воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным иммуновоспалительным поражением внутренних органов. (Насонов Е.Л., 2008). Долгосрочный прогноз заболевания неблагоприятен: около 80% пациентов становятся инвалидами в течение 5 лет от начала болезни, а продолжительность жизни пациентов, страдающих РА, сокращается на срок от 3 до 18 лет (Goodson N.J. et.al., 2002). Согласно данным проспективных исследований, риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ишемическую болезнь сердца (ИБС), у больных РА в 2-3 раза выше, чем в общей популяции ( R. et.al., 1995; . et. al., 2005; D.W. et.al., 1986). Риск ССЗ в группе больных РА в среднем, в 1,5-3 раза выше, чем в общей популяции и сопоставим с таковым при сахарном диабете 2 типа (. et.al., 2008). В последнее время доказан факт ускоренного развития атеросклероза и более частой встречаемости ИБС у больных ревматическими заболеваниями, в том числе и РА (Насонов Е.Л., 1998; del-Rincon I.D. et.al., 2004; Bacon P.A. et.al., 2002; Szekanecz Z. et.al., 2007; Hannawi S. et.al., 2007; Pareira I.A. et.al., 2008; . et.al., 2008).
Трудность диагностики ИБС у больных РА связана с высокой частотой её бессимптомных форм (Maradit-Kremers H. et.al., 2005), и, нередко, невозможностью проведения проб с физической нагрузкой. Cердечно-сосудистая заболеваемость и смертность повышается с возрастом у больных РА, как и в общей популяции, однако наибольший риск ССЗ наблюдается в молодом и среднем возрасте (Myllykangas- Luosujrvi R. et.al. 1995; Solomon D.H. et.al., 2006) при этом прогноз хуже у лиц женского пола (Gabriel S.E. et.al., 2003). В связи с чем, актуально проведение исследования среди лиц женского пола молодого и среднего возраста.
Артериальная гипертензия (АГ) наряду с другими факторами риска является одним из предикторов сердечно-сосудистой смертности у больных РА. (Wallberg-Jonsson S. et.al., 1997, 1999). В настоящее время авторы сообщают о высокой частоте артериальной гипертензии (АГ) у больных РА (McEntegart A. et.al., 2001; Истомин А.В., 2000; Красносельский М.Я., 2002). Продемонстрирована связь развития АГ с активностью РА и выраженностью болевого синдрома. (Красносельский М.Я., 2002), с приемом глюкокортикостероидной терапии (ГКС) (Panoulas V.F. et.al., 2008). Частота выявления «скрытой» АГ у больных РА не изучена, при этом «скрытая» АГ, особенно ночная АГ, ассоциируется с повреждением органов мишеней у больных сахарным диабетом. (Pierdomenico S.D. et.al., 2010; Hnninen M.R. et.al., 2010; Rodrigues T.C. et.al., 2010). Таким образом, проведение суточного мониторирования АД (СМАД) в данной группе больных - необходимая диагностическая методика. Однако работы по изучению суточного профиля АД у больных РА немногочисленны, что требует дальнейших исследований.
В ряде работ был показан вклад классических факторов риска в развитие и прогрессирование ИБС у больных РА, однако увеличение риска смерти от ССЗ у больных РА не удается полностью объяснить их влиянием (del Rincn I.D. et.al., 2004; Gabriel S.E., 2005). Это дает основание предположить, что факторы, связанные с самим заболеванием, могут играть ведущую роль в развитии ССЗ. В связи с этим актуальным является комплексный подход к диагностике ССЗ, включающий в себя выявление как классических, так и специфических для РА факторов риска.
Хроническое воспаление, характерное для РА, с одной стороны, играет ключевую роль в прогрессировании атеросклероза (Ross R., 1999), а с другой - может приводить к дисбалансу вегетативной нервной системы и, как следствие, - к повышенному риску фатальных аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС) (Antelmi I, 2004, Shehab A.M. et.al., 2004). По данным Maradit-Kremers H. и соавт. (2005), у больных РА выявлена высокая частота ВСС, (относительный риск - 1,94). Общепринятым неинвазивным методом определения вегетативного дисбаланса является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). Низкая ВСР, по данным суточного мониторирования, ЭКГ - доказанный предиктор общей летальности в популяции (Goldberger J., 2008). У больных РА изучение ВСР представлено немногочисленными работами (Evrengul H. et.al., 2004; Dekkers J.C. et.al., 2000; Anichkov D.A. и соавт., 2007; Парнес Е.Я. и соавт., 2005; Красносельский М.Я., 2002). Возможность применения 5-минутных записей ЭКГ, как более простого для применения в реальной клинической практике, при РА не изучена.
Таким образом, комплексная оценка у больных РА классических и специфичных для РА факторов риска ССЗ с использованием современных методов диагностики остается актуальной, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель работы
Совершенствование диагностики кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом c использованием комплекса современных методов обследования.
Задачи исследования
-
Уточнить частоту встречаемости традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных РА и оценить суммарный риск смерти от ССЗ в репрезентативной группе больных.
-
Выявить характерные для РА факторы неблагоприятного прогноза ССЗ, в том числе качество жизни (HAQ) у больных РА с низким суммарным риском смерти по шкале SCORE.
-
Провести сравнительный анализ суточного профиля АД у больных РА в сопоставлении с контролем и оценить его взаимосвязь с классическими и характерными для РА факторами кардиоваскулярного риска.
-
Оценить показатели вариабельности сердечного ритма у больных ревматоидным артритом с учетом клинико-лабораторной активности процесса.
-
Провести сопоставление данных ВСР, полученных при различной длительности записей ЭКГ (5-минутных и 24-часовых).
Научная новизна
Впервые в отечественной литературе проведена комплексная оценка как классических, так и характерных для РА факторов риска ССЗ при низком риске смерти по шкале SCORE. Использование рекомендаций EULAR (2009) по стратификации кардиоваскулярного риска при РА позволило выявить у 30% обследованных больных сочетание таких неблагоприятных признаков, как серопозитивность по РФ, длительность заболевания более 10 лет, наличие внесуставных проявлений, что в 1,5 раза повышает риск смерти от кардиоваскулярных событий в данной группе больных.
Впервые была оценена «скрытая» АГ у больных РА. Было показано, что у 17,5% больных АГ определяется только при проведении СМАД.
Нарушения ВСР, проявляющиеся в преобладании симпатических влияний и снижении парасимпатического вегетативного контроля, выявлены у 57,7 % больных. Впервые были проанализированы циркадианные изменения показателей ВСР у больных РА в зависимости от активности процесса. Показатели ВСР у больных РА с низкой и умеренной активностью заболевания изменены только в ночной период времени, тогда как больные с высокой активностью РА имеют существенно более низкие показатели ВСР на протяжении всех суток. Эти результаты дают основание рассматривать больных с высокой активностью РА и низкой ВСР как пациентов с высоким риском ССЗ.
Практическая значимость
У больных РА нарушения суточного профиля АД выявлены у 53% больных, что достоверно отличается от показателей контрольной группы. Отмечена связь показателей СМАД с внесуставными проявлениями, высоким индексом НАQ и интенсивностью боли, оцененной по шкале ВАШ, приемом ГКС и НПВП. Выявлено существенное снижение всех показателей ВСР у больных с высокой активностью заболевания (р<0,05). Полученные данные позволяют рекомендовать больным РА с высокой активностью заболевания, внесуставными проявлениями, длительно принимающим ГКС и НПВП, проведение комплексного клинико-инструментального обследования больных РА с использованием суточного мониторирования АД, суточного мониторирования ЭКГ с анализом ВСР, что позволит оптимизировать оценку кардиоваскулярного риска при РА.
Выявленная взаимосвязь параметров ВСР, полученных при 5-минутных и 24-часовых записях ЭКГ позволяет рекомендовать использование простого и доступного метода 5-минутной записи ЭКГ с анализом ВСР в качестве дополнительного показателя стратификации сердечно-сосудистого риска при РА в широкой врачебной практике.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Низкий кардиоваскулярный риск по SCORE определен у 81,9% больных РА, среди которых традиционные факторы риска ССЗ отмечены у 90% больных.
-
У 86% больных РА с низким риском по SCORE выявлены специфичные для РА факторы неблагоприятного прогноза и у 30% их сочетание, что в 1,5 раза повышает риск смерти от кардиоваскулярных событий, определенный стандартными шкалами.
-
Повышение АД и нарушения его суточного профиля значимо чаще (р<0,05) встречались у больных РА по сравнению с контрольной группой. У 17,5% выявлена «скрытая» АГ. Выявлена взаимосвязь показателей АД с внесуставными проявлениями (р<0,05), болью в суставах по ВАШ (р<0,05), индексом HAQ (р<0,05), с приемом противовоспалительных средств (р<0,05).
-
Показатели ВСР при РА были ниже в сравнении с контролем (p<0.05) и зависели от клинико-лабораторной активности РА. Суточные показатели ВСР наиболее изменены у больных с высокой активностью РА, что позволило отнести больных РА с высокой активностью и низкой ВСР к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
-
Выявленная сопоставимость и идентичность показателей ВСР, определенных двумя методами (традиционным 24-часовым и 5-минутным) (r=0,65. p=<0,05) позволила рекомендовать использование метода 5-минутной записи ЭКГ для стратификации риска развития фатальных ССЗ у больных РА.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе терапевтического и ревматологического отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – д.м.н., профессор А.П. Николаев), в Московском городском ревматологическом центре (зав. – к.м.н. Е.И. Шмидт).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на заседании Московского городского научного общества терапевтов (март 2008), V Съезде ревматологов России (Москва, март 2009), представлены на конгрессе EUROPACE 2009 (Берлин, июнь 2009 г.).
Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским городским ревматологическим центром, терапевтическим и ревматологическим отделениями ГКБ №1 (Москва, сентябрь 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов работы, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 32 отечественных и 259 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками, 19 таблицами, включает 6 клинических примеров.
Сердечно-сосудистые факторы риска у больных ревматоидным артритом
Несколько крупных эпидемиологических исследований в США и Европе (Фремингемское исследование, исследование MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial)) продемонстрировали ряд особенностей и привычек, коррелирующих с развитием атеросклероза и ИБС, что позволило выделить основные («классические», «традиционные») ФР ССЗ в популяции. К ним относятся такие немодифицируемые ФР, как: Возраст (старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин) Мужской пол Ранние ССЗ у ближайших родственников (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин)
И потенциально модифицируемые: Артериальная гипертензия Курение Ожирение Дислипидемия Сахарный диабет
Дополнительные потенциально модифицируемые ФР включают в себя менопаузу, сниженную физическую нагрузку, эмоциональный стресс.
Известно, что сочетание двух и более ФР существенно увеличивает вероятность возникновения ССЗ или развития острых осложнений. Для оценки всех имеющихся у больного ФР и определенияі десятилетнего суммарного риска возникновения ИБС, других ССЗ, обусловленных атеросклерозом, или риска смерти от них у больных без сердечно-сосудистой патологии были предложены, в числе других: Фремингемская шкала (Wilson P.W. et.al"., 1994), программа PROCAM (Assman G. et.al., 1998) и европейская программа SCORE (Conroy R.M. et.al., 2003). Для стратификации сердечно-сосудистого риска чаще всего применяют Фремингемскую- шкалу. Составляющими этой модели являются: пол, возраст, концентрация общего холестерина и холестерина липопротеинов высокой плотности, курение, уровень систолического АД в зависимости от наличия или отсутствия гипотензивной терапии. Согласно Российским и Европейским рекомендациям, по профилактике ССЗ 2007 г, в настоящее время в России рекомендуют использовать шкалу SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), разработанную экспертами Европейского общества кардиологов (Руководство по амбулаторно-клинической кардиологии 2007; Conroy R.M. et.al., 2003; European guidelines, 2007). Шкала позволяет оценить вероятность смерти от ССЗ в течение 10 лет. В ней учитывают следующие ФР: пол, возраст, курение, систолическое АД и концентрацию общего холестерина. К категории низкого риска относят пациентов, имеющих общий суммарныйриск 5%.
Во многих исследованиях подчеркивается важная роль классических ФР в развитии атеросклеротического поражения сосудов у пациентов с PA (Solomon D.H. etal., 2003; Silman A.J. et.al., 1996; Escalante A. et.al., 2005; Park Y.B. et.al.,1999).
Возраст и пол. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность повышается с возрастом у больных РА, как и в общей популяции (Mitchell D.M. et.al.,1986; Solomon D.H. et.al., 2006). Однако, как показали эпидемиологические исследования, наибольший риск ССЗ при РА наблюдается в молодом и среднем возрасте (Solomon D.H. et.al., 2006, Myllykangas-Luosujarvi R. et.al., 1995). Данные о влиянии пола противоречивы.
Существует мнение, что сердечно-сосудистый риск выше у мужчин (Mitchell D.M.1986; Wallberg- Jonsson» S. et.al ., 1997,1999) С другой стороны, в работе Gabriel S.E. и соавт. (2003) было показано, что прогноз хуже у лиц женского пола.
Курение.- По эпидемиологическим данным, курение является известным фактором риска развития РА и ассоциируется с активностью и тяжестью заболевания. (Silman AJr. et.al., 1996; Masdottir В. et.al., 2000; Papadopoulos N.G. et.al., 2005; Albano S.A. et.al ., 2001; Hutchinson D: et.al., 2001). Goodson N.J. и соавт. (2004) было проведено- анкетирование 25600 добровольцев с оценкой факторов риска ССЗ. Только курение ассоциировалось с риском ССЗ у людей до развития воспалительных артритов. В работе Wolfe F. и соавт. (2000) концентрация РФ линейно зависела от длительности курения. Курение также ассоциировалось с формированием ревматоидных узелков. Курение может играть ключевую роль в прогрессировании атеросклероза у пациентов с РА. В работе Gerli R. и соавт (2005) при проведении ультразвукового исследования сонных артерий 101 пациенту с РА и 75 контрольным лицам, было выявлено значимое увеличение комплекса интима-медиа (КИМ) - признака1 каротидного атеросклероза - в группе РА. При этом в группе курящих пациентов КИМ был выше, чем у некурящих пациентов: Сходные результаты были получены и в работах других авторов (Chung СР. et.al., 2005; Dessein Р.Н. et.al., 2007).
Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного артрита и сердечно-сосудистый риск
Как показали исследования, классические ФР играют важную роль в развитии и прогрессировании ИБС у больных РА. Тем не менее, увеличение сердечно-сосудистого риска в популяции больных РА не удается полностью объяснить влиянием традиционных ФР. Так, в работе del Rincon I.D. и соавт. (2001) была оценена частота ССЗ или сердечно-сосудистой смерти среди 236 РА в возрасте 25-65 лет. Для сравнения была взята выборка из общей популяции. Было получено увеличение частоты ССЗ в группе пациентов1 с РА по сравнению с контрольной группой. (3,43 и 0,59 на 100 случаев соответственно). После корректировки по основным ФР ССЗ отношение составило 3,17. Сходные результаты получены в работе Gabriel S.E. и соавт (2003, 2008). Это дает основание предположить, что факторы, связанные с самим заболеванием, могут играть ведущую роль в развитии ССЗ.
В нескольких исследованиях (Goodson NJ. et.al., 2002; Maradit-Kremers Н. etal., 2005; Banerjee S. et.al., 2008; Gabriel S.E. et.al., 2003; Erhardt C.C. et.al., 1989) выявлены факторы неблагоприятного прогноза в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, характерные для РА. К ним относятся: Серопозитивность по ревматоидному фактору (РФ) Высокая активность РА Более 2 припухших суставов Наличие более чем одного внесуставного проявления Индекс состояния здоровья по шкале HAQ 1,5
Серопозитивность поьРФ. Как показали многочисленные исследования; риск ССЗ у серопозитивных по РФ больных РА в 1,5-2 раза выше, чем у серонегативных по РФ пациентов (Goodson N.J. et.al., 2002; Nicola PJ. et.al., 2005; HeliovaaraM. et.al ., 1995; Erhardt C.C. et.al., 1989; Walberg-Johnson S. et.al., 1997; Naz S.M?. et.al., 2008). В работе Goodson N.J. и соавт. (2002) с помощью регистра Норфолка отслежены 1236 пациента с ранним воспалительным артритом в период 1990-1994 гг. Было отмечено, что риск смерти от ССЗ у РФ-позитивных женщин возрастал вЗ раза на каждые 10 лет. При этом в, первые 4 года риск смерти у серопозитивных женщин был в 10 раз выше, чем у РФ-негативных. Подобные результаты были получены Maradit-Kremers Н. и соавт (2005). В их работе не было выявлено увеличения риска ССЗ от длительности РА. Согласно результатам данного автора, риск внезапной смерти и бессимптомного ИМ возрастает очень рано, даже до развития у пациентов всех критериевРА (Maradit-Kremers Н. et.al., 2005).
Высокая активность РА, включающая клинические и лабораторные показатели, также является предиктором неблагоприятного прогноза, что было доказано в ряде работ (Banerjee S. et.al., 2008; Niclola P.J. et.al., 2005; Maradit-Kremers H. et.al., 2005). В работе Banerjee S. и соавт. (2008) оценивали влияние активности РА (по DAS) на риск ССЗ. В исследовании приняли участие 231 пациент с РА. Средняя продолжительность исследования составила 4,5 года. Было показано, что риск ССЗ у пациентов с высокой активностью РА выше, чем у больных с низкой и умеренной активностью РА. Высокая воспалительная активность, низкая функциональная способность, внесуставные проявления ассоциировались с повышенной смертностью и в работе Peltomaa R. и соавт (2002).
По данным Jacobson и соавт (2001), риск сердечно-сосудистой смертности у больных РА с двумя и более припухшими суставами равен 2,07 по сравнению с пациентами, не имеющими припухших суставов. Число припухших суставов, вместе с титром РФ и степенью функциональной недостаточности суставов были важными предикторами повышенной смертности больных РА«в работе Mitchell D.M. и соавт (1986).
Наличие более чем одного внесуставного проявления PAt существенно увеличивает риск общей смертности! при PA (Gabriel S.E. et.al., 2003; Erhardt С.С. et.al., 1989), особенно высокий риск наблюдается при нескольких системных проявлениях. (Erhardt С.С. et.al., 1989; Turesson С. et.al., 1999; 2004, 2007). Так в исследовании Erhardt С.С. и соавт (1989) участвовало 107 больных РА (64 пациента с внесуставными проявлениями). Длительность, исследования составила 8 лет. За этот период умерло 50 больных РА. При проведении статистического анализа было выявлено, что пациенты с несколькими внесуставными проявлениями (подкожные узелки, кожный васкулит, нейропатия, склерит, перикардит, плеврит) имели более высокий риск смерти, чем больные РА только с «суставной» формой заболевания.
Попкова Т.В. и соавт. показали, что риск ССЗ обусловлен факторами, связанными с активностью заболевания (внесуставными проявлениями» и их количеством, серопозитивностью, применением глюкокортикостероидов. Риск ССЗ у больных РА остается высоким даже с поправкой на " возраст и традиционные ФР. (Popkova T.V. et.al., 2007).
Таким образом, у больных РА при оценке СС риска необходимо учитывать не только классические ФР ССЗ, но и факторы, специфичные для РА, включающие в себя воспалительную активность основного заболевания, качество жизни пациента и методы лечения.
В настоящее время для исследования качества жизни больных РА наиболее часто применяют опросник HAQ- Health Assessment Questionnaire.. Он был разработан на основе функционального индекса Lee (Lee P., 1973) и опубликован в 1980 г J.F. Fries и соавт. Проведен ряд работ, проанализировавших риск ССЗ и риск сердечно-сосудистой смерти у больных РА от исходного индекса состояния здоровья. Как было отражено в работе Goodson NJ. и соавт (2005), процент смертности от ССЗ у пациентов с РА, имеющих HAQ более 1,5 был выше, чем у пациентов с HAQ менее 1,5. Pincus Т. и соавт. (2004) выявили, что пятилетняя выживаемость у пациентов с неблагоприятным статусом составляет 40-60%, что можно соотнести с заболеванием сердца при поражении трех коронарных сосудов или 4 стадией болезни» Ходжкина. В работе Nadareishvili Z. и соавт. (2008) выявлена связь развитияЮНМК у больных РА и индекса HAQ.
Анализ частоты встречаемости классических факторов риска ССЗ и дополнительных факторов неблагоприятного прогноза у больных РА с низким риском смерти по шкале SCORE
Для проведения дальнейшей работы, среди больных РА, имеющих низкий суммарный риск смерти от ССЗ по шкале SCORE (280 человек), были выбраны 90 пациентов с РА, женского пола, соответствующих критериям включения/ исключения из исследования. В качестве контрольной группы обследовано 30 здоровых добровольцев, соответствующих по полу и возрасту основной группе. Общая клиническая характеристика группы больных РА приведена в таблице 8.
У всех пациетов и контрольных лиц определяли классические ФР РЗБС. Классические ФР (один и более) встречались у 81 из 90 пациенток РА (90%).
Избыточный вес наблюдался у 30% пациентов, ИМТ 30 кг/м ", отражающий общее ожирение, выявлен у 15 (16,7%) больных РА. Учитывая тот факт, что у больных РА, имеющих нормальный или низкий ИМТ, недостаток скелетной мускулатуры восполняется увеличением массы жировой ткани, в нашей работе для выявления абдоминального ожирения оценивалось отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Отношение ОТ/ОБ 0,85 - признак висцерального ожирения - выявлено у 26 (28,9%) пациентов. У 17 (18,9%) пациентов выявлен такой фактор риска ССЗ как курение.
Гиперхолестеринемия выявлена у 43(47,8%) больных. Снижение уровня общего холестерина наблюдалось у 7(8%)человек.
Артериальная гипертензия в анамнезе отмечена у 12 пациентов. Процент женщин, находящихся в постменопаузе составил 62,2% . Отягощенная наследственность по ССЗ выявлена у 46 (51,1 %) пациентов с РА. В группе контроля классические ФР встречались у 29 из 30 женщин. (96,6%). Сравнительная характеристика группы больных РА с группой контроля по основным классическим ФР представлена в таблице 9.
Как видно из таблицы, было выявлено значительное увеличение случаев ранних ССЗ у ближайших родственников в группе пациентов с РА (р 0,05). В группе контроля отмечался больший процент курильщиков и лиц с гиперхолестеринемиеи, однако при проведении статистического анализа данные различия оказались статистически не значимыми (р 0,05), что позволило в дальнейшей работе проводить сравнительный анализ между 2-мя группами.
В связи с тем, что риск смерти от ССЗ у больных РА не всегда удается объяснить традиционными ФР, в нашей работе была проанализирована частота встречаемости дополнительных факторов неблагоприятного прогноза в отношении ССЗ, характерных для РА. (табл. 10).
В нашей работе преобладали серопозитивные по РФ пациенты, имеющие более 2-х припухших суставов, с повышенными лабораторными показателями активности заболевания (СОЭ, СРБ). 33,3% имели длительность заболевания более 10 лет. Отдельные специфичные для РА факторы риска ССЗ выявлены у 86% больных. Их сочетание, (согласно рекомендациям EULAR 2009) у 30% пациентов с РА. согласно рекомендациям EULAR (2009) при наличии 2-х из 3 перечисленных условий: серопозитивность по РФ, длительность РА более 10 лет и наличие внесуставных проявлений, риск, определенный по SCORE, умножается на коэффициент 1,5.
В нашей работе всем больным РА была проведена оценка качества жизни с помощью опросника HAQ, как дополнительного фактора неблагоприятного прогноза в отношении развития ССЗ. Высокий индекс состояния здоровья (более 1,5) выявлен у 20 (22,2 %) пациентов с РА, остальные 70 пациентов с РА имели низкий индекс HAQ.
В нашей работе была выявлена статистически значимая взаимосвязь индекса состояния здоровья с ожирением и показателями воспалительной активности РА (табл. 11).
Суточное мониторирование АД (СМАД) проведено 40 больным РА и 30 контрольным лицам. Характеристика среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей АД в группе больных РА представлена в диаграммах. (Рис. 7,8,9). Как видно из диаграмм, среднедневные показатели АД были повышены у 23% больных РА. Повышение ночных цифр АД наблюдалось у 35% больных РА.
Исследование показателей вариабельности сердечного ритма двумя методами у больных РА с учетом клинико-лабораторной активности процесса
Суточное мониторирование ЭКГ с анализом ВСР проведено 90 больным РА и 30 контрольным пациентам. Выявлено снижение значения SDNN ниже 100 мсек. у 52 пациентов с РА, из них ниже 70 мс, у 14 пациентов (Рис. 20).
В нашейіработе был проведен сравнительный.анализ показателей ВЄР4(по данным суточного мониторирования; и 5-минутных записей ЭКЕ). в, группах больных РА и: контрольных лиц. Результаты» представлены в таблицах 13; 14
По данным 24-часовой: записи ЭКГ отмечалось значимое снижение всех временных показателей; ВСР5 (кроме rMSSD в, дневною период) в. группе больных РА- по- сравнению с. контрольными лицами.. (р 0,05): Ио данным; 5-минутных записей ЭКГ все временные; частотные: и нелинейные показатели (SDT, SD2) ВСР были: значимо? ниже в группе: больных РА в, сравнении с группоюконтроля. заболевания
Нами был проведен анализ суточных изменений показателей ВСР в зависимости от активности ревматоидного артрита. Для выполнения этой задачи, все пациенты с РА были разделены на три группы по степени активности РА по DAS28: 1 группа (больные с низкой активностью (DAS28 3,2), 2 группа (больные с умеренной активностью (3,2 DAS28 5,1), 3 группа (больные с высокой активностью (DAS28 5,1). Показатели ВСР (SDNN, rMSSD, pNN50) в группах больных с низкой и умеренной активностью статистически не различались (р 0,05), что позволило нам объединить эти две группы в одну. Затем был проведен сравнительный анализ показателей ВСР в контрольной группе и группах больных РА. Результаты представлены в таблицах 15, Таблица 16 Сравнение показателей При сравнении показателей ВСР у больных с высокой активностью РА и контрольных лиц было выявлено статистически значимое снижение всех показателей ВСР в группе больных РА, как в ночной, так и в дневной период. (р 0,05). Взаимосвязь показателей ВСР с классическими и дополнительными факторами риска ССЗ у больных РА
В нашей работе проведен анализ взаимосвязи показателей ВСР (за 24-часовой период и 5-минутных записей ЭКГ) с традиционными ФР. Показатели rMSSD и pNN50 в дневной период записи обратно коррелировали с ИМТ (R=-0,23 р=0;03). Значения pNN50 (день) также зависели от возраста (R=-0,21; р=0,03) и были значимо ниже у женщин в менопаузе. Выявлена обратная зависимость показателей SDNN, rMSSD, HF, SD1, SD2 , полученных при 5-минутной записи ЭКГ с показателями систолического; АД, полученного на момент обследования и были ниже в группе женщин в менопаузе (р= 0,05). Показатель HF, LF также слабо коррелировал с возрастом (R=-0,2 и 0,27; р=0,05). Отмечалось снижение показателя LF в группе женщин с менопаузой (р= 0,05). Других взаимосвязей с классическими ФР выявлено не было.
Была оценена взаимосвязь ВСР и показателей1 активности РА. (табл. 17). При анализе показателей ВСР, полученных при 24-часовой записи ЭКГ, была выявлена обратная зависимость показателя SDNN с болью и активностью, оцененной пациентом, по визуально аналоговой шкале (ВАШ), индексом состояния здоровья (HAQ), суммарными показателями активности (DAS28, DAS4), сердечным ритмом. Из лабораторных показателей активности РА, SDNN обратно коррелировал с СОЭ. Отмечалась тенденция к снижению SDNN при нарастании уровня СРБ, однако связь статистически не значима. Показатель rMSSD обратно коррелировал с индексом HAQ, DAS28, такими маркерами воспаления, как СОЭ и СРБ. Выявлена обратная зависимость показателя pNN50 от уровня СОЭ, ЧСС, а также суммарного показателя активности DAS28.
