Введение к работе
-3-Актуальность проблемы
Сахарный диабет опасен, прежде всего, хроническими осложнениями, которые при длительном течении заболевания приводят к инвалидизации больных и ухудшению прогноза. Самым частым хроническим осложнением сахарного диабета (СД) является диабетическая нейропатия, которая при длительности сахарного диабета более 10 лет в зависимости от методов исследования выявляется у 30-90% больных (Vinik A., Ziegler D. et al. 2007). Диабетическую нейропатию принято подразделять на периферическую и автономную. Автономная нейропатия сердечно-сосудистой системы (АНС) является наиболее частой формой и встречается более чем у половины больных СД 1 типа (Valensi Р. 2003). Известно, что наличие АНС оказывает существенное влияние на качество жизни, прогноз и инвалидизацию больных СД, а если речь идет о больных СД 1 типа - то данная проблема имеет и большое социально-экономическое значение, так как это люди молодого, трудоспособного возраста (Vinik А. 2008). Установлено, что наличие даже субклинических форм АНС значительно увеличивает риск тяжелого поражения сердечно-сосудистой'-'системы, а также внезапной смерти (Karamanos В. 2008).
В связи с вышесказанным важной проблемой современной медицины является ранняя диагностика АНС. При явных, клинически манифестных, формах диагностика нейропатии относительно «проста», не требует сложных методик, постановка диагноза возможна по клинической картине, а также с помощью общеклинических методов обследования (Vinik A., Ziegler D. 2007). В противоположность этому диагностика субклинических форм АНС требует сложных диагностических тестов, причем для повышения их информативности рекомендуется использовать не один тест, а целые наборы тестов (Vinik А. 2007).
Однако такое обилие методик и сложные технические требования для проведения самих тестов снижают возможность их широкого применения в
-4-клинических условиях. Поэтому поиск новых методик для диагностики АНС является актуальной проблемой.
С недавнего времени для выявления АНС у больных сахарным диабетом стало применяться исследование чувствительности барорефлекса (Stirban А. et al. 2008). Показано, что изменения спонтанного барорефлекса на ранних стадиях АНС предшествуют развитию клинических проявлений (Frattola А. 1997, Iellamo F. et al. 2006) и могут являться ранними предикторами её возникновения (Iellamo F. et al. 2006, Lee S. 2004). Однако практически нет работ, где сопоставлялись бы диагностические возможности этих новых методов с общепринятыми, классическими диагностическими тестами, использующимися для выявления субклинических форм АНС у больных СД 1 типа. В то же время раннее выявление автономной нейропатии сердечнососудистой системы позволит своевременно выделить среди больных сахарным диабетом лиц, нуждающихся в лечении.
В настоящее время в лечении диабетической нейропатии наиболее широко используются препараты альфа-липоевой кислоты. В большинстве проведенных исследований оценено влияние данных препаратов на проявления диабетической полинейропатии (Vinik A., Ziegler D. 2007), и только в отдельных исследованиях имеются данные о положительном влиянии препаратов этой группы на состояние автономной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных СД (Gries F. 1997, DEKAN 1997, Tankova Т. et al. 2004).
В связи с вышесказанным можно предположить, что терапия препаратами альфа-липоевой кислоты больных сахарным диабетом 1 типа, имеющих ранние, субклинические формы автономной нейропатии сердечнососудистой системы, окажется наиболее перспективной, что требует дальнейшего изучения.
Цель работы
Определить диагностическую ценность исследования
кардиопульмонального и артериального барорефлексов для выявления
-5-субклинических форм автономной неиропатии сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа и оценить возможность коррекции обнаруженных изменений препаратом альфа-липоевой кислоты. Задачи исследования
Определить частоту субклинической автономной неиропатии сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа с помощью стандартных методов обследования.
Изучить состояние кардиопульмонального и артериального барорсфлекса у больных сахарным диабетом 1 типа, не имеющих клинических проявлений автономной неиропатии сердечно-сосудистой системы.
Сравнить диагностическую ценность использования кардиопульмонального и артериального барорефлексов с традиционными методами для ранней диагностики субклинических форм автономной неиропатии сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа.
Оценить влияние терапии препаратом альфа-липоевой кислоты на функциональное состояние автономной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа.
Положения, выносимые на защиту
У больных сахарным диабетом 1 типа с адекватным контролем гликемии, без хронических осложнений и сопутствующих заболеваний с помощью инструментальных методов обследования в 68% случаев удается выявить субклинические стадии автономной неиропатии сердечнососудистой системы.
Исследование кардиопульмонального и артериального барорефлексов может использоваться для ранней, доклинической диагностики автономной неиропатии сердечно-сосудистой системы. Однако не следует применять эти методы в качестве единственных диагностических критериев для выявления вегетативной дисфункции. Добавление исследования кардиопульмонального
и артериального барорефлекса к общепринятому набору тестов позволяет повысить его чувствительность.
3. Лечение больных сахарным диабетом 1 типа препаратом альфа-липоевой кислоты уже через 1 месяц приводит к регрессу большинства маркеров автономной нейропатии сердечно-сосудистой системы, продолжение лечения до 3 месяцев ведет к дальнейшему улучшению этих параметров, а в 18% случаев - к полному исчезновению признаков вегетативной дисфункции.
Научная новизна
Впервые проведено сопоставление диагностической ценности тестирования кардиопульмонального и артериального барорефлексов с общепринятыми методами выявления автономной нейропатии сердечнососудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа. Установлено, что чувствительность общепринятого набора тестов для выявления вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы выше, чем показатели кардиопульмонального и артериального барарефлексов, однако совместное их использование повышает диагностические возможности.
У больных сахарным диабетом 1 типа без сопутствующих заболеваний и хронических осложнений сахарного диабета, имеющих адекватный контроль гликемии, с помощью инструментального обследования, включающего общепринятый набор тестов и исследование кардиопульмонального и артериального барорефлексов, в 68% случаев выявлено наличие автономной нейропатии сердечно-сосудистой системы.
У больных сахарным диабетом 1 типа даже при отсутствии клинических проявлений автономной нейропатии имеются нарушения в обоих отделах вегетативной нервной системы. Отмечено преобладание тонуса симпатического отдела нервной системы, а также слабость парасимпатических влияний в состоянии покоя, недостаточная симпатическая активация и отсутствие закономерного снижения вагусной (дыхательной) составляющей спектра в ходе ортостаза, что свидетельствует о наличии у
-7-больных предвестников развития фиксированного сердечного ритма, артериальной гипертензии и ортостатической гипотензии.
Практическая значимость работы
Полученные результаты свидетельствуют о том, что использование одной или двух методик для ранней диагностики автономной нейропатии сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа недостаточно информативно. Для увеличения диагностической ценности общепринятого набора тестов следует рекомендовать определение чувствительности кардиопульмонального и артериального барорефлексов.
Установлено, что лечение препаратом альфа-липоевой кислоты значительно улучшает состояние автономной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа, при наличии субклинической стадии вегетативной дисфункции. Показано, что лечение больных сахарным диабетом 1 типа препаратом альфа-липоевой кислоты с целью коррекции автономной нейропатии сердечно-сосудистой системы необходимо начинать как можно раньше, так как в этом случае эффективность терапии наибольшая: у 18% больных удалось полностью устранить проявления вегетативной дисфункции.
Полученные данные позволяют рекомендовать проведение курсового лечения препаратами альфа-липоевой кислоты для лечения ранней субклинической стадии автономной нейропатии сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 1 типа.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично осуществлял набор и обследования пациентов. Все больные были обследованы стационарно в эндокринологическом отделении кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии СПбГУ им. акад. И. П. Павлова. Исследование маркеров АНС было проведено в ФЦ «Сердца, крови и эндокринологии» им. В. А. Алмазова МЗ РФ совместно с к.м.н. О. В. Мамонтовым. Также автор лично проводил лечение больных препаратом альфа-липоевой кислоты и оценивал эффективность терапии; лично
-8-выполнил научный и статистический анализ полученных данных, провел обзор современной отечественной и зарубежной литературы по научной проблеме.
Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии «Заболевания сердечно-сосудистой системы, крови и эндокринных органов» и кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (июнь 2009 г.), на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни и другие терапевтические специальности» СПб МАПО (сентябрь 2009 г.), на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2006 г.); Всемирном конгрессе кардиологов в Барселоне (2006 г.); V Всероссийском конгрессе Эндокринологов в Москве (2006 г.).
Результаты исследования внедрены в учебную и лечебную деятельность: СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, ФЦ «Сердца, крови и эндокринологии» им. В. А. Алмазова МЗ РФ и Городской больницы №1.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 1 статья в ведущем рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из: введения, литературного обзора, главы материалов и методов, трех глав полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 32 отечественных и 135 зарубежных работ. Результаты работы представлены в 23 таблицах и иллюстрированы 40 рисунками.
