Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время в России насчитывается более 1,3 млн. больных сахарным диабетом первого типа (Дедов И.И., 2010). Сегодня уже можно говорить о росте финансовых затрат из бюджетов различных уровней для обеспечения лечения больных диабетом. Основную проблему диабетологии, как медицинскую, так и социальную, представляют поздние сосудистые осложнения СД (Бондарь НА., 2009). В свете сказанного наиболее актуальна ранняя и доклиническая диагностика микроангиопатических осложнений (МАГ) диабета, позволяющая отсрочить или предотвратить развитие микро- и макрососудистых нарушений. В отечественных и зарубежных источниках приводятся данные о негативном влиянии СД на течение неспецифических заболеваний легких (Терещенко ИВ., 2002; Коновалов В.В., 2006). По мнению ряда ученых, в связи с развитием диабетических васкулопатий закономерно появление и микроангиопатических осложнений со стороны системы дыхания с формированием диабетической пнев-мопатии (Hsia W., 2007). Интерес к изучению функции внешнего дыхания (ФВД) и диффузионной способности легких (ДСЛ) возрос в последние двадцать лет, что особенно актуально в аспекте альтернативной ингаляционной инсулинотерапии (Cefalu W. et al., 2001; Skyler J. et al., 2001). Немногочисленные исследования, зачастую с противоречивыми результатами, оставляют нерешенными вопросы о характере респираторной дисфункции при различной длительности СД а также о связи последней с другими ми-кроангиопатическими осложнениями диабета (Титова Е.А., 2003; Redberg R. et al., 2002). У больных СД независимо от наличия или отсутствия ИБС и АГ развивается диастолическая и\или систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) как проявление диабетической кардиопатии (Рыбченко Ю.Б., 2007; Norhammar A. et al., 2002). Несмотря на многолетнее изучение проблемы, нет единого мнения о типе диастолической дисфункции ЛЖ, недостаточно изучены вопросы ремоделировадая сердца при различном сочетании диабетических осложнений, нечетко определены механизмы, обусловливающие структурно-геометрические изменения ЛЖ (Конрада А.О. и соавт., 2005; Sundstrom J., 2000). Несмотря на повышенный интерес к изучению роли эндотелиаль-ной дисфункции в развитии СД и его осложнений, остается спорным вопрос о связи патологической ЭЗВД с длительностью СД и степенью его тяжести (Шестакова МБ., 2005). Таким образом, у больных СД 1 типа недостаточно изучено состояние респираторной и кардиоваскулярной систем в зависимости от длительности заболевания, тяжести течения и характера микроангиопатий, практически не освещены вопросы интегрированного состояния кардиореспираторной системы. Кроме того, функциональные проявления диабетической пневмо- и кардиопатии, вследствие доступности и простоты проведения исследования, могут быть рекомендованы в качестве ранних маркеров диа-бетассоциированных осложнений.
Цель исследования. Изучить особенности функционального сосгсшшя респираторной и кардиоваскулярной систем у больных СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания, его тяжести и микроангиопатических осложнений для усовершенствования своевременной диагностики диабетической пневмо- и кардиопатии.
Задачи исследования
-
Изучить частоту встречаемости и характер патологических паттернов дыхания и оценить их влияние на развитие заболеваний органов дыхания у больных СД 1 типа.
-
Оценить характер и динамику изменений функции внешнего дыхания у больных СД I типа в зависимости от длительности заболевания, его тяжести, микроангиопатических осложнений и разработать показания для комплексной оценки функции внешнего дыхания.
-
Провести сравнительное изучение диффузионной способности легких с учетом длительности, тяжести СД 1 типа и характера диабетических осложнений.
-
Оценить структурно-функциональное состояние миокарда у больных СД 1 типа с разной длительностью заболевания, тяжестью течения и при диабе-тассоциированных осложнениях.
-
Установить характер эндотелиальной дисфункции у больных СД 1 типа и связь последней с длительностью заболевания и его осложнениями.
Научная новизна работы. Впервые у больных СД 1 типа проведена комплексная оценка функционального состояния респираторной и кардиоваску-лярной систем в зависимости от длительности, тяжести заболевания и диабе-тассоциированных микроангиопатий.
Установлено, что у 1/3 пациентов регистрируются патологические паттерны дыхания (обструктивный, рестриктивный, смешанный, неопределенный), наличие которых является благоприятным фоном для возникновения легочной патологии. Впервые показано, что на ранних стадиях заболевания и при отсутствии микроангиопатических осложнений имеет место респираторная дисфункция по типу обструктивных нарушений. При прогрессировании заболевания с развитием диабетических микроангиопатий формируется рестриктивный вариант нарушения функции внешнего дыхания. При СД 1 типа снижается диффузионная способность легких. Ухудшение легочного газообмена прогрессирует параллельно с развитием микроангиопатий. Впервые показано, что с падением уровня диффузии возрастает частота встречаемости диабетической ретино- и нефропатии. Указанные нарушения функционального состояния респираторной системы (PC) обусловлены основным заболеванием, однако они не имеют клинической манифестации.
Установлено, что в 20,4% случаев у больных СД 1 типа имело место изменение геометрии ЛЖ. Впервые показано, что ремоделирование миокарда развивается при длительности заболевания не менее 5 лет и при условии наличия микроангиопатических осложнений. При продолжительности СД <10 лет в сочетании с диабетической ретинопатией или диабетической нефропатией формируется концентрическое ремоделирование ЛЖ или его эксцентрическая гипертрофия. Наличие сочетанных диабетассоциированных ангиопатий при стаже СД >10 лет ассоциируется с развитием эксцентрической или концентрической гипертрофии ЛЖ. Частота встречаемости структурных изменений ЛЖ возрастает
с присоединением микрососудистых осложнений и увеличением длительности заболевания.
Установлено, что в 75,5% случаев у больных СД 1 регистрируется нарушение диастолического трансмитрального кровотока. Впервые показано, что у каждого второго пациента с СД развивается гипертрофический вариант диастоличе-ской дисфункции ЛЖ и у каждого пятого - рестриктивный вариант ДДЛЖ. Частота встречаемости диастолической дисфункции и степень ее выраженности зависят от длительности диабета и наличия диабетассоциированных осложнений.
Установлено, что для больных СД 1 типа характерно наличие эндотелиаль-ной дисфункции уже при ВВСД. Выраженность ЭЗВД зависит от продолжительности диабета и наличия микроангиопатических осложнений. Впервые показано, что развитие парадоксальных ответов на пробу с реактивной гиперемией (РГ) характерно для пациентов с сочетанными диабетическими ангиопатиями.
Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования получены данные, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс при СД 1 типа кардиореспираторной системы с формированием диабетической пневмо- и кардиопатии. Установлено, что респираторная дисфункция на начальных этапах заболевания характеризуется преимущественно обструк-тивными нарушениями ФВД, а при осложненном течении диабета формируется рестриктивный вариант нарушений. Указанное обстоятельство диктует необходимость у больных СД 1 типа при длительности заболевания более 5 лет и, особенно, при наличии МАГ выявления нарушений ФВД с целью формирования группы риска в отношении развития заболеваний органов дыхания. Характерными структурно-функциональными изменениями миокарда ЛЖ являются изменение его геометрии с нарушением диастолического трансмитрального кровотока. Поэтому больным с СД 1 типа необходимо проводить допплерэхокар-диографию с целью своевременного выявления признаков ремоделирования миокарда, ДДЛЖ и проведения адекватной терапии.
Внедрение в практику. Результаты работы, касающиеся показаний для проведения функционального исследования кардиореспираторной системы, оценки характера изменений ФВД, ДСЛ, структурно-функционального состояния миокарда и сосудодвигательной функции эндотелия у больных СД 1 типа, внедрены в практику эндокринологического отделения ККБ. Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней №2 с курсом эндокринологии и профпатологии ИПО ГОУ ВПО КрасГМУ МЗ и СР РФ. По материалам диссертации изданы методические рекомендации для системы послевузовского образования «Оценка функционального состояния респираторной и кардиоваску-лярной систем у больных сахарным диабетом 1 типа».
Основные положения, выносимые на защиту
1. Диабетическая пневмопатия у больных СД 1 типа проявляется формированием патологических паттернов дыхания и снижением ДСЛ. На ранних этапах заболевания развивается функциональная дискинезия воздухоносных путей по
типу обструктивных нарушений. При прогрессировании СД с развитием диабетических микроангиопатий формируется рестриктивный паттерн дыхания. С падением уровня диффузии возрастает частота встречаемости диабетических микрососудистых осложнений.
-
Диабетическая кардиопатия характеризуется ремоделированием левого желудочка. Более характерен эксцентрический вариант гипертрофии ЛЖ, реже регистрируется концентрическое ремоделирование ЛЖ; концентрическая гипертрофия ЛЖ ассоциируется с наличием сочетанных микроангиопатий. Частота встречаемости ремоделирования миокарда зависит от длительности диабета, степени тяжести и наличия микрососудистых осложнений. Изменение функционального состояния миокарда проявляется нарушением диастолической функции левого желудочка без клинических признаков сердечной недостаточности. Чаще всего встречается I тип ДДЛЖ. Ухудшение диастолической функции ЛЖ прогрессирует с увеличением длительности заболевания более 5 лет и присоединением диабетассоциированных осложнений.
-
Увеличение длительности заболевания и развитие диабетассоциированных микрососудистых осложнений сопровождается прогрессирующим снижением вазорегулируюшей функции эндотелия и развитием парадоксального ответа на реактивную гиперемию.
Личный вклад автора. Лично автором проведено планирование работы, поиск и анализ литературы по проблеме диссертации. Автором непосредственно проведен клинический осмотр больных, функциональные исследования (ЭКГ, ЭХОКГ с ЦЦК, определение вазодилатирующей функции эндотелия, СПМ, ОПТ, определение ДСЛ), интерпретация полученных данных, статистическая обработка и анализ материала, написание публикаций и диссертации.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Первом Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003); Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003); I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); Краевой научно-практической конференции, посвященной памяти В.Ф.Войно-Ясенецкого и 65-летию Краевой клинической больницы (Красноярск, 2007); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); Четвертом Национальном конгрессе терапевтов (XX Съезд российских терапевтов) (Москва, 2009); 13-ой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2010); научно-практической конференции Краевой клинической больницы (Красноярск, 2010); V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010); на проблемной комиссии по терапии и кардиологии Красноярского государственного медицинского университета (Красноярск, 2010).
Публикации. По теме проведенных исследований опубликовано 15 печатных работ, в том числе - 1 в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 14 рисунков и состоит из введения, 6-ти глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Библиография включает 228 источников, из них 82 работы отечественных и 146 зарубежных авторов.
