Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Характеристика терминологических обозначений боли 8
1.2. Патофизиология нейропатической боли ., 11
1.3. Болевой синдром при ДПН 22
1.4. Клиническая картина болевой ДПН 27
1.5. Взаимосвязь психологических характеристик и болевого синдрома при ДПН 35
1.6. Лечение болевых ДПН 37
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 40
Глава 3. Клиническая характеристика болевого синдрома при дпн 52
Глава 4. Клинико - электрофизиологический анализ болевых ДПН 74
Глава 5. Взаимосвязь болевого синдрома и данных неврологического осмотра при ДПН 84
Глава 6. Взаимосвязь психологических характеристик и болевого синдрома при ДПН 98
Обсуждение 108
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Патофизиология нейропатической боли
- Клиническая картина болевой ДПН
- Лечение болевых ДПН
- Взаимосвязь болевого синдрома и данных неврологического осмотра при ДПН
Введение к работе
Распространенность сахарного диабета (СД) в мире, в том числе и России, постоянно увеличивается, приобретая черты "эпидемии". Диабетическая невропатия является наиболее частым осложнением сахарного диабета и выявляется по данным разных авторов от 12 до 90 % [Прихожан В.М., 1981; Котов СВ., Калинин А.П., Рудакова И.Т., 2000].
Клинические формы диабетической невропатии многообразны и проявляются как генерализованным, так и локальным поражением периферических нервов. Самой распространенной формой поражения нервной системы при сахарном диабете является дистальная симметричная сенсорно - моторная полиневропатия (ДПН) [Thomas Р.К., 1999]. Почти в 80 % случаев диабетическая невропатия представлена ДПН. ДПН выявляется в популяции больных СД в 28 % случаев, а при длительности СД более 20 лет - почти в 75 % [Dyck P.J., Thomas Р.К., 1999]. В популяции больных СД, проживающих в Москве, она наблюдается более чем у 50 % больных [Аметов А.С., Строков И.А., 2001].
По данным различных авторов болевой синдром отмечается у 25 % больных с ДПН, а доминирует в клинической картине у 18 % больных [Chan A.W., Mac Farlane L.A., Bowsher D.R., 1990; Mayne N., 1965; Test-faye S., 1999]. Несложный подсчет показывает, что число больных с болевым синдромом при ДПН должно составлять в России около одного миллиона человек, что делает проблему диагностики и лечения болевого синдрома при ДПН социально значимой [Строков И.А., 2004].
Необходимо отметить, что распространенность болевого синдрома у больных с ДПН в России практически не изучена.
По характеру возникновения болевой синдром при ДПН подразделяется на острый и хронический. Острый болевой синдром может возникать у больных с уже длительно существующей ДПН, а в некоторых случаях парадоксальным образом возникает у больных с манифестным сахарным диабетом 1 типа на фоне начала инсулинотерапии и компенсации нарушений углеводного обмена [Строков И.А., Баринов А.Н., 2001]. Причины развития острого болевого синдрома, как и основные электрофизиологические характеристики, изучены недостаточно. Неизвестно, меняется ли отдельная болевая симптоматика (стреляющие, жгучие, ноющие и т.д.) с течением времени и, к сожалению, до сих пор не разработан алгоритм лечения острых болевых ДПН, хотя показана эффективность некоторых препаратов. Хронический болевой синдром при ДГШ изучен более подробно [Баринов А.Н., Строков И.А., Яхно Н.Н. и др., 2003], однако и здесь существует много не решенных вопросов. Не определены основные факторы риска развития хронического болевого синдрома при ДПН, его связь с метаболическими нарушениями и преимущественным поражением толстых или тонких волокон периферических нервов. Алгоритмы лечения хронического болевого синдрома построены на поочередном использовании различных блокаторов боли, без учета характера боли, длительности ее существования, состояния углеводного обмена и характера изменений электрофизиологических показателей периферических нервов [Low Р., 2003].
Болевой синдром при ДПН нарушает качество жизни и трудоспособность больных с СД, часто является мучительным для больных, особенно при наличии аллодинии - появлении боли при прикосновении одежды, постельного белья. В этой связи возникает необходимость тщательного изучения клинических проявлений болевого синдрома при ДПН, исследование его связи с нарушениями метаболизма глюкозы, функцией периферических нервов и разработка алгоритмов лечения острых и хронических болевых синдромов при ДПН.
В настоящей работе планируется исследование распространенности, выраженности и посимптомной представленности болевого синдрома при ДПН у больных с 1 и 2 типами СД. Сопоставление клинических характеристик болевого синдрома с состоянием периферических нервов и углеводного обмена позволит уточнить роль метаболических нарушений в развитии диабетической болевой полиневропатии, оценить зависимость клинических проявлений болевого синдрома от поражения тех или иных нервных волокон. Таким образом, в настоящей работе планируется получить крайне важные в теоретическом и практическом плане результаты, открывающие новые перспективы в понимании формирования болевых форм диабетической полиневропатии.
Цель исследования
Изучить патогенетические особенности формирования острого и хронического болевого синдрома при дистальной симметричной полиневропатии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов.
Задачи исследования
1. Изучить клинические характеристики острого и хронического болевого синдрома при диабетической дистальной симметричной полиневропатии.
2. Изучить состояние соматической и вегетативной иннервации при остром и хроническом болевом синдроме при диабетической дистальной симметричной полиневропатии.
3. Изучить зависимость острого и хронического болевого синдрома при дистальной симметричной полиневропатии от компенсации сахарного диабета.
4. Изучить влияние болевого синдрома на психо - эмоциональное состояние и качество жизни больных с сахарным диабетом.
Научная новизна
Впервые изучена распространенность болевого синдрома у больных с ДИН в России и стратификация отдельных болевых феноменов.
Впервые выявлены основные факторы риска развития острого и хронического болевого синдрома при ДПН.
Впервые у пациентов с ДПН выделен отдельный болевой феномен в виде давящей боли и показано, что он относится к невропатической боли.
Впервые выделена группа пациентов с изолированной мышечной болью при ДПН.
Впервые выделен остро возникающий выраженный болевой синдром на фоне хронической болевой полиневропатии, как отдельная форма острой болевой ДПН.
Впервые на основании комплексной программы обследования определены клинико-электрофизиологические особенности острой болевой ДПН.
Практическая значимость
1. Предложена классификация острых болевых ДПН с выделением ранее не описанной формы острого развития выраженного болевого синдрома на фоне хронических болей.
2. Показана роль электромиографии, количественного сенсорного и автономного тестирования для оценки вовлечения в процесс соматических и вегетативных нервных волокон при болевом синдроме у больных с ДПН.
3. Выделены основные клинические варианты спонтанной и стимул-зависимой боли, позволяющие оценивать болевой синдром при
Патофизиология нейропатической боли
Проведение болевого сигнала от уровня периферических ноцицеп-торов до коры головного мозга зависит от взаимодействия трех отделов ЦНС: спинного мозга, ствола мозга и лобных долей головного мозга. Первичные псевдоуниполярные нейроны располагаются в ганглиях задних корешков. В задних рогах спинного мозга1 располагаются вторичные нейроны, аксоньг которых после прохождения через переднюю- спайку формируют контралатеральный спиноталамический тракт. Нейроны третьего порядка, располагающиеся в таламусе, передают ноцицептив-ную информацию в первичную соматосенсорную кору и поясную извилину. Аффективный и мотивационный аспекты боли обеспечиваются взаимодействием других структур головного мозга: парабрахиальных ядер, миндалин w интраламинарных ядер таламуса, формирующих дис-форический компонент восприятия боли [Bolay Н., Moscowitz А., 2002].
Периферическая стимуляция ноцицепторов передается в спинной мозг по афферентным волокнам, которые в зависимости от морфологических (наличие миелина) и физиологических (скорость проведения) характеристик подразделяются нафазличные подтипы: А-а, А-Р, А-у, А-8, В и С [Rask С.А., 1999]. По нервным волокнам типа А-а, А-Р, А-у и В передается не болевая информация. С и А-8 волокна относятся к путям болевой чувствительности.
Первичные афферентные А-р волокна, превышающие по диаметру А-5 волокна, доставляют импульсы от низкопороговых механорецепто-ров, стимулируемых тактильным раздражением. В нормальных условиях они не приводят к активации центральных нейронов, участвующих в обработке боли, но при сенситизации этих центральных нейронов могут их активировать [TorebjorkH.E., 1984].
По немиелинизированным медленнопроводящим С - волокнам (2,5 м/с) передается неприятное диффузное жгучее ощущение, слегка отсроченное вначале и продолжающееся уже после прекращения воздействия, возникающее при стимуляции полимодальных ноцицепторов. После входа в спинной мозг через дорсальный корешок С-волокна поднимаются по тракту Лиссауэра к синапсам в области задних рогов спинного мозга. С-волокна формируют часть палеоспиноталамического тракта, являющегося филогенетически более древним болевым путем, связанным с лимбической системой. В связи с этим боль, передающаяся по С-волокнам, может быть, довольно сильно эмоционально окрашена. Данный вид боли обусловлен включением аффективно-мотивационных компонентов болевого восприятия.
Слабомиелинизированные афферентные А-8 волокна формируют неоспиноталамический тракт. По этим волокнам передается хорошо локализованная дискриминационная (т.е. различимая по модальности - колющая или режущая) эпикритическая боль, возникающая при стимуляции высокопороговых механорецепторов. Несмотря на то, что некоторые А-8 волокна медленнопроводящие, среди них имеются и быстро-проводящие (до 30 м/с) волокна, которые обеспечивают быстрый ответ на чувство боли. Информация о роли этого типа волокон в формировании нейропатической боли до сих пор очень ограничена.
Болевой стимул передается в спинной мозг и ствол мозга по сла-бомиелинизированным А-8 волокнам и немиелинизированным С-волокнам. Общим нейротрансмиттером для механорецепторов и полимодальных ноцицепторов является L - глутамат, однако в передаче возбуждения в полимодальных ноцицепторах участвуют такие нейропепти-ды, как субстанция Р, кальцитонин-ген-связанный пептид и нейрокинин
А. В отличие от механорецепторов активация и сенситизация ноцицеп-торов могут происходить за счет ионов калия и водорода, а также про-стагландина Е2, брадикинина, серотонина и аденозинтрифосфата. Пури-нергические рецепторы (Р2ХЗ) в ганглиях заднего корешка, взаимодействуя с пуринергическими агонистами (аденозинтрифосфатом), повышают проницаемость мембран для ионов натрия, что приводит к активации ноцицепторов и появлению преходящих болей [Bolay Н., Moscowitz А., 2002].
В последнее время большое внимание стало уделяться роли натриевых каналов в патогенезе нейропатической боли. Потенциал действия на мембране нейронов развивается в результате действия ионного насоса, осуществляющего транспорт ионов натрия, - натриевых каналов. В мембранах чувствительных нейронов обнаружено два типа натриевых каналов: первый - чувствительный к тетродотоксину и второй - нечувствительный к тетродотоксину. Первый тип каналов отвечает за генерирование потенциала действия и расположен во всех чувствительных нейронах. Второй тип каналов находится только в специфических ноцицеп-тивных нейронах, эти каналы гораздо медленнее активируются и инак-тивируются по сравнению с каналами первого типа и также медленно вовлекаются в развитие патологического болевого состояния. После повреждения нейрона происходит накопление количества натриевых каналов как в месте повреждения, так и по длине аксона выше места повреждения, то есть происходит их аккумуляция и перераспределение.
Клиническая картина болевой ДПН
Многообразие клинических вариантов поражения соматических и вегетативных нервов при СД обусловило значительные трудности при их разделении на отдельные формы [Прихожан В.М.,1987].
В настоящее время существует несколько классификаций диабетической невропатии, каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки [Thomas Р.К., Tomlinson D.R.,1993; Watkins P.J., Thomas P.K., 1997]. Одной из наиболее удачных является классификация, созданная на основе совокупности клинических, морфологических и патофизиоло гических критериев диабетической невропатии [Taylor B.V., Dyck P.J., 1999]:
1. Симметричные невропатии, связанные с поражением длинных воло кон: - симметричная дистальная сенсомоторная полиневропатия с преимущественным поражением нижних конечностей и вегетативными нарушениями; - полиневропатия малых волокон, сопровождающаяся значительной потерей массы тела; - пандисавтономия; - гипогликемическая полиневропатия.
2. Асимметричные невропатии, не связанные с поражением длинных во локон: - люмбосакральная плексорадикулярная невропатия ("проксимальная моторная невропатия", "диабетическая амиотрофия"); - тораколюмбальная радикулоневропатия ("туловищная радикулопа-тия", "мононевропатии межреберных нервов"); - туннельные невропатии; - плечевая плексопатия; - невропатии глазодвигательных нервов; - ишемические мононевропатии нижних конечностей.
Болевой синдром может встречаться при любой из вышеописанных форм диабетических невропатий. В случае асимметричных невропатий имеет место локальная боль, в то время как диффузная невропатическая боль встречается при симметричных полиневропатиях (исключая диабетическую пандисавтономию).
Диагностика ДГШ основана на анализе субъективных проявлений (жалобы больных), неврологической симптоматики и данных инструментальных методов диагностики.
ДПН обычно дебютирует как распространенная бессимптомная дисфункция периферических нервных волокон. Самыми частыми ранними нарушениями являются снижение скорости проведения возбуждения по нерву и уменьшение реакции сердечного ритма на гипервентиляцию или пробу Вальсальвы. Первыми клиническими признаками, развивающимся параллельно с указанными выше изменениями или вслед за ними, могут быть снижение ахилловых рефлексов и порога вибрационной чувствительности на больших пальцах стоп [Dyck P. J., 1999].
По мере прогрессирования заболевания отмечаются снижение всех видов чувствительности на стопах, выпадение ахилловых рефлексов, вегетативные нарушения и слабость мышц стоп [Прихожан В.М.,1981].
Самым частым клиническим признаком ДПН являются прогрессирующее снижение чувствительности кожи нижних конечностей. При преимущественном нарушении функции толстых волокон снижается вибрационная и проприоцептивная чувствительность. При поражении тонких волокон отмечается нарушение болевой и температурной чувствительности. По данным P. Thomas, поражение тонких волокон всегда опережает дефектность толстых волокон: можно выявить отдельно нарушение температурной чувствительности (поражение тонких волокон) без нарушения вибрационной, но нарушение вибрационной чувствительности (поражение толстых волокон) всегда сопровождается снижением порога температурной чувствительности [Thomas Р.К., 1999].
Двигательные нарушения наблюдаются на более поздних стадиях, чаще представлены «слабостью в дистальных отделах ног или атрофией мышц стопы. Снижение или отсутствие рефлексов на ногах, в первую очередь ахилловых, характерно для ДПН и во многих исследованиях служит основным показателем наличия ДПН [Pirart J.,1978].
Поражение главным образом малых волокон приводит к развитию болевой формы невропатии, когда доминирующим признаком в клинической картине невропатии являются боли различного характера и ин тенсивности, преимущественно в дистальных отделах нижних конечностей [Строков И.А., Аметов А.С., КозловаН.А., Галеев И.В., 1998].
Лечение болевых ДПН
При оценке распространенности ДПН выявлено, что она встречалась в 87,39 % (полиневропатия без боли в 30,15 %, полиневропатия с мышечной болью в 25,95 %, хроническая болевая полиневропатия в 29,77 %, острая болевая полиневропатия в 1,52 %). В свою очередь острая болевая ДПН состояла из следующих форм: острая гипергликемиче екая болевая полиневропатия - 0,38 %, остро возникающий выраженный болевой синдром на фоне хронической болевой полиневропатии - 1,14 %. Не получено данных за наличие ДПН в 12,59 %.
В дальнейшем был продолжен набор пациентов только с острой и хронической болевой ДПН, в результате которого было набрано 19 пациентов с хронической болевой ДПН и 6 пациентов с острой болевой ДОН. Группа острой болевой ДПН состояла из следующих форм: 1. Полиневропатия малых волокон, сопровождающаяся значительной потерей массы тела (2 пациента). 2. Острая болевая невропатия, связанная с быстрым восстановлением гликемического контроля (3 пациента). 3. Остро возникающий выраженный болевой синдром на фоне хронической болевой ДПН (1 пациент).
В итоге было обследовано 287 человек, которые были разделены на 5 групп: 1. СД без ДПН. 2. ДПН без боли. 3. ДПН с мышечной болью. 4. Хроническая болевая ДПН. 5. Острая болевая ДПН. Группа острой болевой ДПН состояла из следующих форм: 1. Полиневропатия малых волокон, сопровождающаяся значительной потерей массы тела (2 пациента). 2. Острая гипергликемическая болевая полиневропатия (1 пациент). 3. Острая болевая невропатия, связанная с быстрым восстановлением гликемического контроля (3 пациента). 4. Остро возникающий выраженный болевой синдром на фоне хронической болевой ДПН (4 пациента).
Распределение больных в группах по полу, возрасту, типу СД приведено в таблице 2.1.
При анализе данных групп выявлены следующие достоверные различия в возрасте, поле, типе СД. Пациенты в группе острой болевой ДПН достоверно моложе, чем пациенты в группе хронической болевой ДПН (р = 0,000), ДПН с мышечной болью (р = 0,000), ДПН без болевого синдрома (р = 0,000). Пациенты в группе без ДПН достоверно моложе, чем пациенты в группе хронической болевой ДПН (р = 0,000), ДПН с мышечной болью (р = 0,000), ДПН без болевого синдрома (р = 0,000).
В группе хронической болевой ДПН достоверно чаще встречаются женщины, чем в группе ДПН без боли (р = 0,000) и без ДПН (р = 0,007). Также в группе ДПН с мышечной болью женщины встречаются достоверно чаще, чем в группе ДПН без боли (р = 0,035).
В группе острой болевой ДПН достоверно чаще встречается 1 тип СД, чем в группе хронической болевой ДПН (р = 0,003), ДПН с мышечной болью (р = 0,003), ДПН без боли (р = 0,008) и без ДПН (р - 0,011).
Длительность СД, ДПН, боли представлены в таблице 2.2.
У пациентов в группе хронической болевой ДПН длительность СД достоверно больше, чем у пациентов в группе острой болевой ДПН (р = 0,011), ДПН без боли (р = 0,031) и без ДПН (р = 0,000). У пациентов в группе без ДПН длительность СД достоверно меньше, чем у пациентов в группе ДПН с мышечной болью (р = 0,000), ДПН без боли (р = 0,001).
У пациентов в группе хронической болевой ДПН длительность ДПН достоверно больше, чем у пациентов в группе ДПН без боли (р = 0,028) и острой болевой ДПН (р = 0,004).
Длительность боли у пациентов в группе острой болевой ДПН достоверно меньше, чем у пациентов в группе хронической болевой ДПН (р = 0,003) и ДПН с мышечной болью (р = 0,000). В группе острой болевой ДПН у пациентов с острой болевой невропатией, связанной с быстрым восстановлением гликемического контроля болевой синдром возникал в течение первых месяцев после начала СД на фоне его первичной компенсации. В ряде случаев (у 4 пациентов) отмечается острое возникновение выраженного болевого синдрома на фоне хронической болевой полиневропатии.
Взаимосвязь болевого синдрома и данных неврологического осмотра при ДПН
Выявлена прямая зависимость между уровнем HbAl и пульсирующей болью (г = 0,64, р = 0,043), пульсирующей болью по данным шкалы TSS (г = 0,64, р = 0,044), ломящей болью (г = 0,63, р = 0,046); обратная зависимость между уровнем HbAl и интенсивностью боли по ВАШ. В группе ДІШ с мышечной болью по данным шкалы TSS выявлена прямая зависимость между крампи и чувством хождения по подушке (г = 0,47; р = 0,000).
В группе с ДПН без боли выявлена прямая зависимость между динамической гипералгезией и зябкостью по данным шкалы TSS (г = 0,23; р = 0,038).
При обследовании 262 человек с сахарным диабетом 1 и 2 типов, ДПН выявлена в 87,39 %: полиневропатия без боли в 30,15 %, полиневропатия с мышечной болью в 25,95 %, хроническая болевая полиневропатия в 29,77 %, острая болевая полиневропатия в 1,52 %. Выявлена прямая достоверная зависимость между длительностью ДПН и давностью СД.
Острая болевая полиневропатия по своей структуре гетерогенна и состоит из следующих форм: полиневропатия малых волокон, сопровождающаяся значительной потерей массы тела; острая гипергликемиче-ская болевая полиневропатия; острая болевая невропатия, связанная с быстрым восстановлением гликемического контроля; остро возникающий выраженный болевой синдром на фоне хронической болевой полиневропатии.
Остро возникающий выраженный болевой синдром на фоне хронической болевой полиневропатии также как полиневропатия малых во локон, сопровождающаяся значительной потерей массы тела и острая гипергликемическая болевая полиневропатия возникал на фоне выраженной декомпенсации СД. У пациентов с острой болевой невропатией, связанной с быстрым восстановлением гликемического контроля болевой синдром возникал на фоне первичной компенсации СД при начале лечения больных инсулином. В целом в группе острой болевой ДПН пациенты имели более декомпенсированный СД, чем пациенты в группе хронической болевой ДПН и в группах без болевого синдрома.
У пациентов с хронической болевой ДПН выявлена прямая достоверная зависимость между развитием ДПН и давностью СД, между длительностью боли и давностью СД.
Основываясь на жалобах пациентов в структуре болевого синдрома при ДПН можно выделить 4 типа спонтанной боли: 1) дизестезическая боль (стреляющая, пульсирующая, жгучая), 2) трункальная боль (ноющая, ломящая), 3) мышечная боль (крампи), 4) давящая боль (раздавливающая, сжимающая, стискивающая). В большинстве случаев наблюдалось сочетание вышеперечисленных типов болей.
В группах острой и хронической болевой ДПН чаще всего встречались дизестезическая и трункальная боли. У пациентов с хронической болевой ДПН отдельные виды наиболее часто встречаемых трункальных и дизестезических болей коррелировали между собой в различных комбинациях. При сравнительной характеристике острых и хронических болевых ДПН нельзя говорить о преобладании дизестезической или трун-кальной боли. Стреляющая боль была единственным видом боли встречавшейся достоверно чаще у пациентов с острой болевой ДПН в сравнении с пациентами с хронической болевой ДПН.
У пациентов с острой болевой ДПН давящая боль встречалась достоверно чаще, чем у пациентов с хронической болевой ДПН. У пациентов с хронической болевой ДПН выявлена прямая зависимость между давящей болью и летучей болью, между давящей болью и ломящей болью.
Крампи отмечались у пациентов с острой и хронической болевой ДПН, но могли быть единственным видом боли, что позволило сформировать отдельную группу - ДПН с мышечной болью.
Интенсивность боли у пациентов с хронической болевой ДПН определяли дизестезическая и трункальная боли. Интенсивность боли у пациентов с острой болевой ДПН достоверно выше, чем у пациентов с хронической болевой ДПН. По шкале TSS у пациентов с острой болевой ДПН жжение и стреляющая боль достоверно интенсивнее, чем у пациентов с хронической болевой ДПН. Таким образом, высокую интенсивность болевого синдрома у пациентов с острой болевой ДПН определяла дизестезическая боль.
У пациентов с хронической болевой ДПН выявлена прямая зависимость между уровнем HbAl и стреляющей болью; обратная зависимость между уровнем HbAl и режущей болью. Также выявлена прямая зависимость между давностью СД и стреляющей болью, мышечной болью.
У пациентов с хронической болевой ДПН выявлено, что жжение чаще возникало у больных 2 типом СД в пожилом возрасте.
Аллодиния наблюдалась только у пациентов в группах острой и хронической болевой ДПН, причем в группе острой болевой ДПН она встречалась достоверно чаще и была интенсивнее. Статическая и динамическая гипералгезия встречались у пациентов во всех группах с болевым синдромом, причем в группе острой болевой ДПН выявлялись достоверно чаще и были более интенсивными, чем в группах хронической болевой ДПН и ДПН с мышечной болью.
У пациентов с хронической болевой ДПН выявлена прямая зависимость между статической гипералгезиеи и аллодиниеи, динамической гипералгезиеи, стреляющей болью.
![Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4315/207912.png "Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Шувалова Ирина Геннадьевна")
