Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 15
1.1. Медико-социальная значимость сахарного диабета 15
1.2. Органы-мишени и характер их поражения при сахарном диабете 16
1.3. Диабетическая пневмопатия 19
1.4. Сердечно-сосудистая система и сахарный диабет 30
1.4.1. Состояние диастолической функции левого желудочка у больных сахарным диабетом 1 типа 30
1.4.2. Особенности геометрии левого желудочка при сахарном диабете 32
1.5. Особенности кардиореспираторной системы при сахарном диабете 37
1.6. Состояние функции эндотелия при сахарном диабете 1 типа 39
Глава 2 Материалы и методы исследования 44
2.1. Верификация диагноза сахарного диабета и общая характеристика больных 44
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. Методы изучения функционального состояния респираторной системы 48
2.2.2. Методы изучения структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы 50
2.2.3. Объем биохимических исследований 54
2.2.4. Методы статистического анализа 55
Глава 3. Клиническая характеристика больных сахарным диабетом 1 типа 57
Глава 4. Функциональное состояние респираторной системы у больных сахарным диабетом 1 типа 63
4.1. Общая характеристика функции внешнего дыхания у больных сахарным диабетом 1 типа 63
4.2. Функция внешнего дыхания и длительность сахарного диабета 67
4.3. Респираторная функия и микроангиопатии при СД 1 типа 71
4.4. Функция вентиляции и степень тяжести сахарного диабета 75
4.5. Состояние легочного газообмена у больных сахарным диабетом 1 типа 77
Глава 5. Морфометрические и функциональные показатели сердца у больных сахарным диабетом 1 типа ...87
5.1.1. Структурно-функциональное состояние сердца у больных сахарным диабетом 1 типа 87
5.1.2. Морфометрические показатели сердца у больных ИЗСД и длительность заболевания 91
5.1.3. Структурные изменения миокарда и микроангиопатические осложнения сахарного диабета 97
5.1.4. Изменение геометрии ЛЖ и степень тяжести диабета 105
5.2.1. Состояние трансмитрального диастолического кровотока у больных СД Ітипа 108
5.2.2. Диастолическая функция ЛЖ и длительность сахарного диабета 111
5.2.3. Особенности диастолической функции ЛЖ в зависимости от наличия и характера микроангиопатии 116
5.2.4. Состояние диастолического трансмитрального потока и степень тяжести СД 1 типа 119
Глава 6. Функциональное состояние сосудистой стенки у больных сахарным диабетом 1 типа 122
6.1. Функциональное состояние эндотелия у больных сахарным диабетом 1 типа 122
6.2. Вазорелаксирующая функция эндотелия и длительность сахарного диабета 125
6.3. Сосудистый тонус у больных СД 1 типа в зависимости от наличия и характера микроангиопатических осложнений 129
6.4. Изменения функции эндотелия у больных СД 1 типа в зависимости от степени тяжести заболевнияния 132
Заключение 137
Выводы 148
Практические рекомендации 149
Список литературы 150
- Органы-мишени и характер их поражения при сахарном диабете
- Методы изучения функционального состояния респираторной системы
- Клиническая характеристика больных сахарным диабетом 1 типа
- Функция внешнего дыхания и длительность сахарного диабета
Введение к работе
Сахарный диабет (СД) - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [1].
В России на 1 января 2009 года (по обращаемости в медицинские учреждения) зарегистрировано 3,029 млн больных сахарным диабетом, из них более 1,3 млн - больные СД 1 типа (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, данные национального регистра).
Общее количество больных сахарным диабетом в Красноярском крае на 2008 г. составило 41995 человек, из них численность больных СД 1 типа достигла 3500 человек, при этом 50% всех больных СД приходится на наиболее активный, трудоспособный возраст.
Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии сахарного диабета являются его системные сосудистые осложнения, именно они служат основной причиной инвалидизации и смертности больных СД [82, 221]. По данным ВОЗ, ежегодно в мире более 600 тыс. пациентов теряют зрение, примерно у 500 тыс. больных развивается терминальная стадия ХПН, проводится более 1 млн ампутаций нижних конечностей (ВОЗ, 1999).
В свете сказанного наиболее актуальна ранняя и доклиническая диагностика микроангиопатических осложнений диабета, позволяющая отсрочить или предотвратить развитие микро- и макрососудистых нарушений.
В отечественных и зарубежных источниках приводятся данные о негативном влиянии сахарного диабета на течение неспецифических заболеваний легких [43]: СД способствует тяжелому течению пневмонии, хронической об-структивной болезни легких, бронхоэктатической болезни [73]. У больных с туберкулезом легких в 82% случаев развитию последнего предшествует сахарный диабет [71]. Предполагается, что в связи с формированием диабетических васкулопатий у больных СД закономерно развитие микрососудистых осложне- ний и со стороны органов дыхания с формированием диабетической пневмопа-тии [123]. По мнению ряда исследователей, нарушения автономной иннервации бронхиального дерева, а также изменение микроциркуляторного русла легких в конечном итоге приводят к изменениям механики дыхания и легочной гемодинамики, что и обусловливает формирование диабетической пневмопатии [141].
Рядом авторов показано негативное влияние гипергликемии на объем форсированного выдоха за 1-ю сек [102,191], но механизм ограничения экспираторного воздушного потока окончательно не ясен. Нет единого мнения о механизмах развития и сущности диабетической пневмопатии. На сегодняшний день нет точных данных о соотношениях легочных объемов и ёмкостей при СД. По мнению ряда ученых, недостаточно изучено влияние инсулина на состояние диффузионной способности легких [136,138]. Остается открытым вопрос о связи функциональной дисфункции респираторной системы и диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану с другими диабетическими микрососудистыми осложнениями [107]. Вопрос, являются ли легкие органом-мишенью при сахарном диабете в настоящее время все еще остается дискутабельным [102,172,123].
Высокая распространенность сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД диктует необходимость пристального внимания к этой проблеме. У больных сахарным диабетом независимо от наличия или отсутствия ИБС и АГ развивается диастолическая и/или систолическая дисфункция, как проявление диабетической кардиопатии. В основе лежат нарушения обмена липидов и углеводов в миокарде, ведущие к повышению жесткости стенки левого желудочка за счет накопления соединительной ткани и нерастворимого коллагена, нарушению регуляции автономной нервной системой, дисфункции эндотелия и нарушению продукции белков-переносчиков кальция [202].
Несмотря на многолетнее изучение проблемы, касающейся поражения сердца при СД, нет единого мнения о типе диастолической дисфункции ЛЖ и характере систоло-диастолических отношений [57,114,144], недостаточно изу- чены вопросы ремоделирования сердца при различном сочетании диабетических осложнений, нечетко определены механизмы, обусловливающие структурно-геометрические изменения ЛЖ [145].
В последние годы накапливается все больше информации о том, что функциональное состояние эндотелия играет важную роль в патогенезе многих заболеваний человека и прогнозировании развития осложнений. Полагают, что снижение эндотелийзависимой вазодилатации при СД 1 типа обусловлено непосредственным влиянием гипергликемии на структурно-функциональное состояние сосудистой стенки на фоне усиления окислительного стресса и повышенного образования супероксидных радикалов [65]. В то же время, в анализируемой литературе нет четких данных о том, предшествует ли эндотелиаль-ная дисфункция развитию сахарного диабета или же является его закономерным проявлением. Неоднозначным остается вопрос не только о состоянии эндотелийзависимой вазодилатации, но и о состоянии потокнезависимой дилата-ции у больных СД [59,95,148].
Анализ доступной литературы показывает, что у больных СД 1 типа недостаточно изучено состояние респираторной и кардиоваскулярной систем в зависимости от длительности заболевания, тяжести течения и характера микро-ангиопатий, практически не освещены вопросы интегрированного состояния кардиореспираторной системы.
Таким образом, в настоящее время актуальная проблема состояния и взаимосвязи кардиальной и респираторной систем при сахарном диабете 1 типа остается не до конца решенной. Кроме того, ранние функциональные проявления диабетической пневмо- и кардиопатии, вследствие доступности и простоты проведения исследования, могут быть рекомендованы в качестве ранних маркеров диабетассоциированных осложнений.
Цель исследования. Изучить особенности функционального состояния респираторной и кардиоваскулярной систем у больных СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания, его тяжести и микроангиопатических ослож- нений для усовершенствования своевременной диагностики диабетической пневмо- и кардиопатии.
Задачи исследования
Изучить частоту встречаемости и характер патологических паттернов дыхания и оценить их влияние на развитие заболеваний органов дыхания у больных СД 1 типа.
Оценить характер и динамику изменений функции внешнего дыхания у больных СД 1 типа в зависимости от длительности заболевания, его тяжести, микроангиопатических осложнений и разработать показания для комплексной оценки функции внешнего дыхания.
Провести сравнительное изучение диффузионной способности легких с учетом длительности, тяжести СД 1 типа и характера диабетических осложнений.
Оценить структурно-функциональное состояние миокарда у больных СД 1 типа с разной длительностью заболевания, тяжестью течения и при диабетассоциированных осложнениях.
Установить характер эндотелиальной дисфункции у больных СД 1 типа и связь последней с длительностью заболевания и его осложнениями.
Научная новизна работы
Впервые у больных СД 1 типа проведена комплексная оценка функционального состояния респираторной и кардиоваскулярнои систем в зависимости от длительности, тяжести заболевания и диабетассоциированных микроангио-патий.
Установлено, что у 1/3 пациентов регистрируются патологические паттерны дыхания (обструктивный, рестриктивный, смешанный, неопределенный), наличие которых является благоприятным фоном для возникновения легочной патологии. Впервые показано, что на ранних стадиях заболевания и при отсутствии микроангиопатических осложнений имеет место респираторная дис- функция по типу обструктивных нарушений. При прогрессировании заболевания с развитием диабетических микроангиопатий формируется рестриктивный вариант нарушения функции внешнего дыхания. При СД 1 типа снижается диффузионная способность. Ухудшение легочного газообмена прогрессирует параллельно с развитием микроангипатий. Впервые показано, что с падением уровня диффузии возрастает частота встречаемости диабетической ретино- и нефропатии. Указанные нарушения функционального состояния респираторной системы обусловлены основным заболеванием, однако они не имеют клинической манифестации.
Установлено, что в 20,4% случаев у больных СД 1 типа имело место изменение геометрии ЛЖ. Впервые показано, что ремоделирование миокарда развивается при длительности заболевания не менее 5 лет и при условии наличия микроангиопатических осложнений. При продолжительности СД менее 10 лет в сочетании с диабетической ретинопатией или диабетической нефропатией формируется концентрическое ремоделирование ЛЖ или его эксцентрическая гипертрофия. Наличие сочетанных диабетассоциированных ангиопатий при стаже СД более 10 лет ассоциируется с развитием эксцентрической или концентрической гипертрофии ЛЖ. Частота встречаемости структурных изменений ЛЖ возрастает с присоединением микрососудистых осложнений и увеличением длительности заболевания.
Установлено, что в 75,5% случаев у больных СД 1 регистрируется нарушение диастолического трансмитрального кровотока. Впервые показано, что у каждого второго пациента развивается гипертрофический вариант диастоли-ческой дисфункции ЛЖ и у каждого пятого - рестриктивный вариант ДДЛЖ. Частота встречаемости диастолической дисфункции и степень ее выраженности зависят от длительности диабета и наличия диабетассоциированных осложнений.
Установлено, что для больных СД 1 типа характерно наличие эндотели-альной дисфункции уже при ВВСД. Выраженность ЭЗВД зависит от продолжительности диабета и наличия микроангиопатических осложнений. Впервые по- казано, что развитие парадоксальных ответов на пробу с реактивной гиперемией характерно для пациентов с сочетанными диабетическими ангиопатиями.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования получены данные, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс при СД 1 типа кардиореспира-торной системы с формированием диабетической пневмо- и кардиопатии. Установлено, что респираторная дисфункция на начальных этапах заболевания характеризуется преимущественно обструктивными нарушениями ФВД, а при осложненном течении диабета формируется рестриктивный вариант нарушений. Указанное обстоятельство диктует необходимость у больных СД 1 типа при длительности заболевания более 5 лет и, особенно, при наличии МАГ выявления нарушений ФВД с целью формирования группы риска в отношении развития заболеваний органов дыхания. Характерными структурно-функциональными изменениями миокарда ЛЖ являются изменение его геометрии с нарушением диастолического трансмитрального кровотока. Поэтому больным с СД 1 типа необходимо проводить допплерэхокардиографию с целью своевременного выявления признаков ремоделирования миокарда, ДДЛЖ и проведения адекватной терапии.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы, касающиеся показаний для проведения функционального исследования кардиореспираторной системы, оценки характера изменений ФВД, ДСЛ, структурно-функционального состояния миокарда и сосудодвига-тельной функции эндотелия у больных СД 1 типа, внедрены в практику эндокринологического отделения ККБ. Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней №2 с курсом эндокринологии и профпатологии ИПО ГОУ ВПО КрасГМУ МЗ и СР РФ. По материалам диссертации изданы методические рекомендации для системы послевузовского образования «Оценка функцио- нального состояния респираторной и кардиоваскулярной систем у больных сахарным диабетом 1 типа».
Положения, выносимые на защиту
Диабетическая пневмопатия у больных СД 1 типа проявляется формированием патологических паттернов дыхания и снижением ДСЛ. На ранних этапах заболевания развивается функциональная дискинезия воздухоносных путей по типу обструктивных нарушений. При прогрессировании СД с развитием диабетических микроангиопатий формируется рестриктивный паттерн дыхания. С падением уровня диффузии возрастает частота встречаемости диабетических микр
Диабетическая кардиопатия характеризуется ремоделированием левого желудочка. Более характерен эксцентрический вариант гипертрофии ЛЖ, реже регистрируется концентрическое ремоделирование ЛЖ; концентрическая гипертрофия ЛЖ ассоциируется с наличием сочетанных микроангиопатий. Частота встречаемости ремоделирования миокарда зависит от длительности диабета, степени тяжести и наличия микрососудистых осложнений.
Изменение функционального состояния миокарда проявляется нарушением диастолической функции левого желудочка без клинических признаков сердечной недостаточности. Чаще всего встречается I тип диастолической дисфункции ЛЖ. Ухудшение диастолической функции левого желудочка прогрессирует с увеличением длительности заболевания более 5 лет и присоединением диабетассоциированных осложнений.
3. Увеличение длительности заболевания и развитие диабетассоции рованных микрососудистых осложнений сопровождается прогрессирующим снижением вазорегулирующей функции эндотелия и развитием парадоксально го ответа на реактивную гиперемию.
Личный вклад автора. Автором лично проведено планирование работы, поиск и анализ литературы по проблеме диссертации. Автором непосредствен- но проведен клинический осмотр больных, функциональные исследования (электрокардиография, эхокардиография с цветным допплеровским картированием, определение вазодилатирующей функции эндотелия, спирометрия, общая плетизмография тела, определение диффузионной способности легких), интерпретация полученных данных; статистическая обработка и анализ материала; написание публикаций и диссертации.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Первом Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск^ 0 03); Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург,2003); I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Но-восибирск,2005); Краевой научно-практической конференции, посвященной памяти В.Ф.Войно-Ясенецкого и 65-летию Краевой клинической больницы (Красноярск,2007); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва,2009); Четвертом Национальном конгрессе терапевтов (XX Съезд российских терапевтов) (Москва,2009); 13-ой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. Актуальные проблемы медицины (Абакан,2010); научно-практической конференции Краевой клинической больницы (Красноярск, 2010); V Всероссийском диабетологи-ческом конгрессе (Москва, 2010); на проблемной комиссии по терапии и кардиологии Красноярского государственного медицинского университета (Красноярск, 2010).
Работа выполнена на кафедре внутренних болезней №2 с курсом эндокринологии и профпатологии ИПО ГОУ ВПО Красноярского Государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого на базе эндокринологического отделения и отделения функциональной диагностики Краевой клинической больницы г.Красноярска (главный врач — Б.П.Маштаков).
Органы-мишени и характер их поражения при сахарном диабете
В отечественной и иностранной литературе имеются многочисленные указания на необходимость ранней доклинической диагностики диабетических ангиопатий [17]. Уровень распространенности осложнений (макро- и микроан-гиопатий) значительно варьирует не только в зависимости от типа СД, его длительности, пола и возраста больных, но также от качества и эффективности лечебно-профилактической помощи и полноты выявления. Распространенность микрососудистых осложнений у больных СД 1 типа достаточно высока. Она возрастает при дебюте заболевания до пубертатного периода, при увеличении длительности СД и при плохой компенсации заболевания.
Диабетическая ретинопатия (ДР), в среднем, диагностируется у 40% всех больных СД 1 типа и у 2-4% больных приводит к слепоте. Согласно рекомендациям ВОЗ (1999), выделяют непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную стадии ДР [1]. При непролиферативной стадии ДР изменения на глазном дне проявляются в виде микроаневризм, кровоизлияний, отека, твердых экссудативных очагов в сетчатке. При II стадии ретинопатии выявляются интраретинальные венозные аномалии, твердые и «ватные» экссудаты, ре-тинальные геморрагии. Наиболее грубые изменения наблюдаются в III стадии ДР в виде кровоизлияний в стекловидное тело, образования фиброзной ткани в области кровоизлияния, отслойки сетчатки, развития вторичной глаукомы.
В связи с тем, что развитие диабетической ретинопатии патогенетически связано с длительностью СД, качеством его компенсации и артериальной ги-пертензией, она часто сочетается с диабетической нефропатией (ДН), развивающейся у 40-45% больных [22]. Основными проявления ДН являются: протеи-нурия, артериальная гипертензия и прогрессирующая почечная недостаточность. Согласно классификации С. Е. Mogensen [79], выделяют 5 стадий диабе тической нефропатии: первые три протекают бессимптомно и клинически ничем не проявляются, являясь обратимыми. I ст. ДН (стадия гиперфункции) проявляется гиперфильтрацией, гиперперфузией почек, II ст. характеризуется утолщением базальной мембраны клубочков при нормоальбуминурии [151]. Особенностью III стадии ДН является микроальбуминурия (МАУ), характеризующаяся повышением скорости экскреции альбумина с мочой более 30 мг/сутки. При экскреции альбумина более 300 мг/сутки диагностируется IV стадия ДН, или стадия протеинурии. IV ст. ДН по Mogensen соответствует клинической манифестации ДН. V ст. нефропатии или стадия ХПН, помимо мас-- сивной протеинурии, характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), склерозом более 50% клубочков. В свою очередь, ДН на стадии ХПН по тактике ведения делится на стадию консервативной терапии, стадию гемодиализа и терминальную стадию.
Диабетическая полинейропатия, представляющая собой комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД. Частота ее развития увеличивается с возрастом и стажем заболевания. Согласно классификации ВОЗ, нейропатия в зависимости от вовлечения в процесс ее различных отделов, классифицируется как диабетическая полинейропатия, диабетическая мононейропатия и автономная (вегетативная) нейропатия [ 1].
К сожалению, на сегодняшний день общепринятых методов контроля прогрессирования диабетической ангиопатии не существует; первые клинические признаки повышения проницаемости сосудистой стенки или атеросклероза появляются на фоне уже полностью сформировавшегося поражения сосудов. Если по данным R.Redberg et al., ангиопатические осложнения СД развиваются только спустя 10 лет после диагностирования диабета [105], то в других работах авторы показали, что уже у молодых лиц, и даже у детей, выявлены структурные и функциональные изменения органов-мишеней при отсутствии каких-либо клинических проявлений [17]. Такие две диаметрально противоположные точки зрения обусловливают и противоположные взгляды на необходимость проведения раннего и полного функционального обследования всех больных сахарным диабетом.
Диабетическую микроангиопатию (МАГ), в противоположность специфической диабетической макроангиопатии, характеризующуюся утолщением базальных мембран капилляров, иногда обозначают как неспецифическую. С другой стороны, именно диабетическая микроангиопатия имеет принципиальное значение в патогенезе всех поздних осложнений СД, в том числе и макроангиопатии (микроангиопатия vasa vasorum) [144].
На страницах современной медицинской печати весьма широко отражены вопросы поражения при СД сердечно-сосудистой системы, почек, изменений со стороны органа зрения, нервной системы, но работы по изучению проблемы функционального состояния респираторной системы при СД, немногочисленны. В изученной нами литературе не встретилось работ, посвященных комплексному изучению микроангиопатических осложнений со стороны функции вентиляции и сердечно-сосудистой системы. В свете сказанного, изучение особенностей функционального состояния кардиореспираторной системы у больных сахарным диабетом 1 типа на основе ранних проявлений диабетических ангиопатий со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в их взаимосвязи представляет научный и практический интерес, так как аномалии сосудистой реактивности систем микро- и макроциркуляции, а также развитие в связи с этим диабетассоциированных сосудистых осложнений на сегодняшний день окончательно не ясны и требуют дальнейшего изучения.
Методы изучения функционального состояния респираторной системы
Изучение функционального состояния респираторной системы проводилось в условиях стационара и включало в себя компьютерную спирометрию (СПМ), общую плетизмографию тела (ОПТ), оценку легочного газообмена путем определения фактора переноса окиси углерода на задержке дыхания (ДСДзд). Исследования выполняли на установке фирмы Master Screen Е. Jaeger (Германия) с соблюдением всех требований стандартизации методических при емов. Оценку результатов производили на основе общепринятых критериев определения степени отклонения от должной величины каждого показателя в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества по стандартизации легочных функциональных тестов [58].
Спирометрия. Исследование проводилось в условиях основного обмена, каждый маневр больной выполнял не менее трех раз до получения эффекта воспроизводимости. При проведении СПМ при спокойном дыхании определяли жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и ее составляющие. С помощью маневра форсированного выдоха и регистрации кривой «поток-объем» измеряли форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и показатели объемных скоростей воздушного потока: объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ])5 пиковую объемную скорость выдоха (ПОС), максимальные объемные скорости на уровне 25%, 50%, 75% от уровня ФЖЕЛ (МОС25%, МОС50%, МОС75%), а также относительный скоростной показатель (индекс Тиффно), определяемый как отношение ОФВі/ФЖЕЛ.
Определение обструктивного или рестриктивного типа нарушений функции вентиляции проводилось с использованием показателей объемных скоростей воздушного потока, индекса Тиффно (ИТ), ЖЕЛ и остаточного объема легких (ООЛ). Обструктивный паттерн отклонений от нормы результатов тестов легочной функции характеризовался снижением следующих показателей: объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, ИТ и МОСг5%, МОС 50,%, МОС 75%- Форсированная жизненная емкость легких может быть в норме. При более выраженных нарушениях отмечается снижение ФЖЕЛ, увеличение общей емкости легких и ООЛ. При рестриктовном паттерне воздухоносные пути и их сопротивление остаются в норме. СПМ выявляет уменьшение ФЖЕЛ и ОФВі без изменений ИТ. Объемы легких уменьшены. При смешанном варианте отмечается сочетание ограничений экспираторного воздушного потока при одновременных проявлениях рестрикции. При отсутствии четких критериев вышеизложенных паттернов дыхания и неизмененной структуре ОЕЛ паттерн дыхания необходимо расценивать как неопределенный [78].
Измерение легочных объемов. Исследование проводилось с использованием метода общей плетизмографии. При этом измерялись ОЕЛ и ее составляющие: жизненная емкость легких, остаточный объем легких и функциональная остаточная емкость легких (ФОБ). Внутригрудной объем воздуха (ВГО), который примерно тождественен величине ФОБ, рассчитывали в момент перекрытия воздушного потока (метод заслонки). Из всех легочных объемов только ООЛ не может быть измерен непосредственно. Он рассчитывался по формуле ООЛ=ОЕЛ-ЖЕЛ. С помощью регистрации изообъемной кривой давление-поток измеряли величину сопротивления воздушного потока на вдохе и выдохе. При этом поток измерялся с помощью прибора пневмотахографа, а объемы легких -с помощью плетизмографа для всего тела [19].
Диффузионная способность легких ДСЛ характеризует газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью легочных капилляров и зависит от анатомического строения, физико-химических свойств и функционального состояния аль-веолярно-капиллярной мембраны (мембранный компонент), а также определяется объемом крови в легочных капиллярах и скоростью связывания кислорода с гемоглобином (капиллярный компонент) [37]. Изучение ДСЛ проводили методом одиночного вдоха на задержке дыхания (ДСЛЗД) по стандартной методике с использованием газовой смеси, содержащей 0,27% окиси углерода и 9,26% гелия. Снижение уровня ДСЛЗД ниже 71% от должных величин свидетельствовало о редукции газотранспортной функции через АКМ [19].
Клиническая характеристика больных сахарным диабетом 1 типа
Как было указано выше, общее количество больных с СД 1 типа, включенных в исследование, составило 171 человек. Представляет интерес более детальная характеристика пациентов, отражающая тяжесть течения заболевания, частоту и характер осложнений, степень метаболических нарушений. Среди обследованных преобладали больные с СД средней степени тяжести - 103 чел. (60,2%), реже регистрировались больные с тяжелым течением СД - 68 чел. (39,8%). Наследственность по СД была отягощена более чем у трети пациентов: у 35 женщин (34,3%) и у 23 мужчин (33,3%).
Проведена оценка физических параметров пациентов. У больных с СД медианы веса тела, индекса массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ) и отношения ОТ/ОБ достоверно не отличались от таковых у здоровых лиц. Таким образом, согласно классификации ВОЗ, среди больных с СД 1 типа лиц с ожирением или входящих в группу риска по абдоминальному типу ожирения (как наиболее четко связанному с заболеваемостью в сравнении с ягодично-бедренным или нижним типом ожирения) не было (табл. 2).
Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни.
Учитывая зависимость тяжести СД от наличия осложнений, проведен анализ их характера и частоты встречаемости. В исследуемой группе лиц почти у половины больных выявлено наличие хронических диабетассоциированных осложнений в виде микро- и/или макроангиопатий в различном их сочетании (табл.3). Микроангиопатические осложнения (МАГ) диагностированы у 79 чел. (46,2%), у 6 чел. (3,5%) выявлены макроангиопатий в виде ИБС, стенокардия напряжения II ФК. По данным ранее проведенной коронароангиографии, стенозов коронарных артерий не выявлено. На момент исследования клинические проявления стенокардии отсутстствуют, ВЭМ-проба продемонстрировала отрицательный результат.
Частота диабетической полинейропатии (с учетом жалоб, данных неврологического и нейрофизиологического обследования) составила 76% (п=130). Синдром диабетической стопы диагностирован в 5 случаях (2,9%).
Больные с АГ, выявленной по анамнезу до момента диагностики сахарного диабета, в исследование не включались. Повышение артериального давления у лиц с СД при наличии МАУ или ПУ, выявленное в 32,3% случаев, расценено как проявление диабетической нефропатии. В 82,4% случаев у одного у того же больного регистрировалось несколько осложнений. У 53,8% больных не выявлено хронических осложнений сахарного диабета.
В целом в когорте больных СД диабетическая ретинопатия (рис. 1) выявлена у 55 чел. (32,2 %). При этом преобладала непролиферативная ретинопатия (ДР I ст) -25,7% (п=44), реже встречалась препролиферативная (ДР II ст.) -3,5% (п=6) и пролиферативная ретинопатия (ДР III ст.) — 2,9% (п=5). Помимо этого, в 24,6% случаев (п=42) диагностирована диабетическая ангиопатия сетчатки (ДА), которая предшествует развитию диабетической ретинопатии за 2-3 года. У 74 чел. (43,3%) изменений со стороны глазного дна обнаружено не было. Наши данные совпадают с результатами исследований И.И. Дедова, согласно которым ДР в среднем развивается у 40% всех больных СД [21].
Проявления диабетической нефропатии зарегистрированы у 71 (41,5%) пациента с СД (рис. 2). Среди всех больных с СД преобладала II стадия ДН (стадия протеинурии с сохраненной функцией почек) -34,5% (п=59); I ст. ДН, соответствующая стадии микроальбуминурии, выявлена в 7% случаев (п=12); III ст. нефропатии (стадия ХПН) служила критерием исключения из исследования. Низкая выявляемость в исследуемой нами группе лиц с СД 1 типа ДН на стадии МАУ и высокая на стадии ПУ, вероятно, объясняется особенностями включенных в обследование больных СД 1 типа (пациенты госпитализировались в эндокринологическое отделение с диабетом средней степени тяжести и тяжелого течения в стадии декомпенсации). У 100 больных (58,5%) поражения почек не выявлено. Наши данные совпадают с результатами скрининга диабетической нефропатии в РФ за 2003-2007 гг., проведенного в 20 регионах Рос сии, согласно которым средняя частота ДН при СД 1 типа составляет 41,9% [22].
Как правило, изменения глазного дна всегда диагностируют раньше по сравнению с поражением капилляров клубочков (возможно, это связано с большей доступностью исследования микрососудистого русла глазного дна). В нашем исследовании нефропатию выявляли чаще диабетической ретинопатии, хотя в целом диабетическое поражение глаз с учетом диабетической ангиопа-тии составило 56,7% среди всей исследуемой когорты больных. Считается, что появление протеинурии без изменений сосудов сетчатки всегда наводит на мысль о наличии иного конкурирующего заболевания почек (например, гломе-рулонефрита), для подтверждения которого может потребоваться биопсия почек [20]. Такая ситуация диктует необходимость динамического наблюдения за больными.
В целом МАГ диагностированы у 79 больных СД (46,2%). Среди них диабетическая ретинопатия составила 10,1% (п=8), диабетическая нефропатия выявлена у 30,4% лиц (п=24). Самой многочисленной была группа пациентов с сочетанным поражением со стороны почек и глаз, что составило 59,4% (п=47).
Анализ социальной активности показал, что инвалидность имели 84 чел. (49,1%), составив от 50% случаев при длительности диабета 1-5 лет до 78,1% случаев среди больных свыше 10 лет страдающих С Д. Ни один из пациентов с ВВСД инвалидности не имел. Более чем в 30%) случаев независимо от тендерного признака и длительности заболевания пациенты имели II группу инвалид ности. Лица с III группой инвалидности составили 16,4% (28 чел.). Инвалидов I группы среди обследованных больных не встречалось. Таким образом, каждый второй больной с СД имел стойкую утрату трудоспособности в работоспособном возрасте, что приводит к увеличению как прямых, так и непрямых медицинских затрат.
Функция внешнего дыхания и длительность сахарного диабета
Обращает на себя внимание, что при ВВСД регистрируется достоверное повышение в сравнении с контролем (табл.6) таких показателей, как МОС50(р 0,001), МОС75(р=0,01), ООЛ (р=0,03) и снижение ПОС (р=0,007). В такой ситуации трудно высказаться в пользу какого-либо определенного типа вентиляционных нарушений. Скорее речь идет о нарушении механизмов нервной регуляции с развитием дискинезии преимущественно бронхов крупного и среднего калибра. Е.А.Титова и соавт., изучая изменение ФВД у больных СД 1 типа под влиянием беротека, указывают на развитие дисфункции воздухоносных путей с появлением гиперспастических реакций за счет гиперреактивности бронхов [72]. Повышение ООЛ скорее свидетельствует об увеличении воздушности лёгочной ткани у пациентов с ВВСД, являющемся компенсаторно-приспособительной реакцией респираторной системы в ответ на интенсификацию обмена веществ в условиях сахарного диабета [24], а не о развитии обструктивного паттерна нарушения ФВД.
Однако в группе больных с длительностью СД 1-5 лет наблюдается уже не повышение, а достоверное снижение в сравнении с контролем таких показателей, как ФЖЕЛ(р=0,02), ПОС(р=0,03) и ЖЕЛ(р=0,01). При стаже диабета 6-Ю лет к указанным изменениям присоединяется снижение ОФВі(р 0,001) и МОС25(р=0,005), т.е. нарастает количество сниженных скоростных показателей. Такие же изменения сохраняются и при длительности заболевания более 10 лет.
Помимо этого, в сравнении с ВВСД отмечается снижение скоростных показателей воздушного потока (ФЖЕЛ, ОФВь ПОС, МОС25%, МОС75%), а также ИТ при длительности диабета свыше 5 лет, что свидетельствует о более сохранной функции вентиляции у больных с ВВСД, что, возможно, объясняется началом активной инсулинотерапии. По данным Е.А.Титовой и соавт., у пациентов с СД 1 типа изначально нарушена реактивность бронхов, а инсулинотерапия способствует её восстановлению [72].
По мере увеличения длительности диабета отмечается постепенное снижение ОФВь ПОС, МОС25 и МОС5о,но без статистической значимости между группами. На рисунке 4 представлена динамика ОФВь демонстрирующая зависимость данного показателя от стажа заболевания. По мнению C.C.W. Hsia and Ph. Raskin, именно снижение ОФВІ может рассматриваться в качестве маркера респираторной дисфункции при СД [141].
Предполагается, что одним из звеньев патогенеза диабетической автономной нейропатии, обусловливающих ограничение скоростных показателей воздушного потока, служит нарушение синтеза эндотелиального релаксирую-щего фактора (NO). Дефицит NO способствует снижению эндоневральной микроциркуляции и нарушению функции нервов [47], что в свою очередь приводит к нарушениям автономной нейрорегуляции просвета воздухоносных путей у больных СД.
С другой стороны, при стаже СД 6-10 лет в сравнении с ВВСД выявлено снижение ОЕЛ(р=0,01) за счет снижения ЖЕЛ(р=0,03) и ВГО(р=0,007), что не исключает формирование рестриктивного варианта нарушения ФВД.
Интерпретировать указанные изменения трудно, т.к. они не укладываются в определенный паттерн нарушения ФВД. В такой ситуации речь, очевидно, идет о нервнорегуляторных нарушениях, прогрессирующих параллельно с увеличением длительности заболевания.
Представляет интерес изучение ФВД у больных СД 1 типа в зависимости от наличия микроангиопатических осложнений и при отсутствии таковых (табл. 7). В последнем случае у больных обнаружено достоверное в сравнении с контролем снижение ФЖЕЛ(р=0,02), ПОС(р=0,006) и ЖЕЛ(р=0,02). При этом другие скоростные показатели (ОФВь МОС25-75%) индекс Тиффно и такие легочные объемы, как ОБ Л, ООЛ, не претерпевали существенных изменений. В такой ситуации не представляется возможным однозначно интерпретировать указанные сдвиги в некоторых показателях ФВД. По-видимому, речь идет о функциональной дискинезии воздухоносных путей, связанной с диабетической нейропатией автономной нервной системы органов дыхания.
В то же время в группе больных СД в сочетании с МАГ обнаружены более выраженные нарушения ФВД. У этих пациентов, наряду с достоверным снижением показателей, зарегистрированным в предыдущей группе, отмечается снижение ОВФ!(р 0,001), МОС25%(р=0,02), а также ОЕЛ(р=0,04) и ООЛ/ОЕЛ(р=0,04), что указывает на формирование у больных с МАГ рестрик-тивного паттерна нарушения ФВД.
С целью более детального изучения ФВД и выявления нарушений, ассоциированных с МАГ, были сформированы 3 группы: 1гр.- СД, осложненный ретинопатией (п=7); 2гр.- СД с нефропатией (п=22); Згр.- СД, осложненный сочетанием ретино- и нефропатии (п=39).
При этом у больных 1-й группы показатели ФВД не имели значимых различий с таковыми контрольной группы (табл. 8). В контексте представленных выше данных, по-видимому, это связано с малочисленностью этой группы пациентов (п=7).
