Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Психосоматический статус пациентов при острой и хронической патологии гепатобилиарнои системы (гепатиты, цирроз печени, описторхоз и сочетанная патология) 16
1.1.2. Психоэмоциональное состояние больных с острой и хронической патологией ГБС 18
1.1.3. Распространенность и проявления депрессивных расстройств при патологии ГБС 28
1.2. Отношение к болезни, комплайенс, социальная стигматизация, субъективная сторона при остройи хронической патологии ГБС 31
1.3. Качество жизни у больных с острой и хронической патологией ГБС 35
1.4. Стрессиндуцированные нарушения мембранно-зависимых процессов при расстройствах психоэмоциональной сферы больных соматической патологией 40
1.5. Методы коррекции расстройств психоэмоциональной сферы и стрессиндуцированных нарушений мембранно-зависимых процессов/ при патологии гепатобилиарнои системы 48
Глава 2. Материалы и методы исследования 56
2.1. Общая характеристика групп исследования. Дизайн исследования 56
2.1.1. Больные острыми вирусными гепатитами 57
2.1.2. Больные хроническими вирусными гепатитами 59
2.1.3. Больные циррозами печени 61
2.1.4. Больные описторхозом и микст-патологией 62
2.1.5. Контрольная группа здоровых лиц 65
2.2. Методы исследования 66
2.2.1. Клинико-лабораторные и инструментальные 66
2.2.2. Медико-психологические методы 67
2.2.3. Биохимические 75
2.2.4. Методы математической статистики 76
Глава 3. Соматический статус больных 79
3.1. Клиническая характеристика больных острыми вирусными гепатитами 79
3.2. Клиническая характеристика больных хроническими вирусными гепатитами 82
3.3. Клиническая характеристика больных на стадии цирроза печени 85
3.4. Клиническая характеристика больных описторхозом и микст-патологией 89
Глава 4. Психологические особенности личности больных с поражением гепатобиллиарнои системы93
4.1. Психологический профиль личности больных с патологией гепатобилиарной системы 93
4.1.1. Психологический профиль личности больных острыми вирусными гепатитами 93
4.1.2. Психологический профиль личности у больных хроническими вирусными гепатитами 109
4.1.3. Психологический профиль личности больных циррозом печени 122
4.1.4. Психологический профиль личности больных хроническим описторхозом 125
4.1.5. Факторный и кластерный анализ результатов оценки психологического профиля личности больных с патологией ГБС 132
4.2. Особенности личностных черт у больных с патологией гепатобилиарной системы 138
4.2.1. Особенности личностных черт у больных вирусными гепатитами 138
4.2.2. Особенности личностных черт у больных циррозом печени .155
4.2.3. Особенности личностных черт у больных описторхозом 161
Глава 5. Уровень тревожности и депрессивных проявлений и их влияние на выраженность перикисного окисления липидов в биомембранах, перекисной и осмотической резистентности эритроцитов у больных с острой и хронической патологией гепатобилиарной системы 176
5.1. Уровень тревожности у больных с патологией
гепатобилпарной системы 176
5.2. Уровень депрессивных проявлений у больных с патологией гепатобилиарной системы 191
5.3. Перекисное окисление липидов, резистентность биомембран и концентрация «стрессорных» гормонов крови у больных с патологией гепатобилиарной системы 205
Глава 6. Типы отношения к болезни и качество жизни у больных с острой и хронической патологией гепатобилиарной системы 211
6.1. Типы отношения к болезни у больных с у больных с патологией гепатобилиарной системы 211
6.2. Оценка качества жизни у больных с патологией гепатобилиарной системы 225
Глава 7. Обоснование и построение алгоритма выявления группы пациентов с высокими рисками хронизации и прогрессирования процесса 236
Глава 8. Коррекция психоэмоциональной сферы и состояния биомембран у пациентов с поражением гепатобилиарной системы 251
8.1. Влияние коррекционных мероприятий на психосоматический статус и состояние биомембран у больных с патологией ГБС 251
8.2. Психосоматический статус и состояние биомембран у больных с патологией ГБС при применении рибоксина и адеметионина (SAM) 255
Заключение 263
Выводы 276
Список литературы 281
- Отношение к болезни, комплайенс, социальная стигматизация, субъективная сторона при остройи хронической патологии ГБС
- Клинико-лабораторные и инструментальные
- Клиническая характеристика больных на стадии цирроза печени
- Особенности личностных черт у больных с патологией гепатобилиарной системы
Введение к работе
Актуальность исследования. Известно, что заболевания гепа-тобилиарной системы занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности населения России [Подымова С.Д., 2005]. При этом, особую роль в патологии гепатобилиарной системы играют вирусные гепатиты, преимущественно с парентеральной передачей возбудителя (гепатиты В, С), являющиеся одной из наиболее серьезных и актуальных проблем современной медицины [Никитин И.Г., 2006; Бурневич Э.З., 2006; Павлов Ч.С. и соавт., 2007; Perz J.F. et al., 2006; Wright T.L., 2007]. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения, частоте развития хронических форм и причиняемому экономическому ущербу они занимают в РФ одно из ведущих мест в патологии гепатобилиарной системы человека [Шахгиль-дян И.В., 2003; Ивашкин В.Т., 2006; Ершова О.Н., 2006]. Показано, что кроме вирусов, важную роль в поражении гепатобилиарной зоны, вплоть до развития цирроза печени, играют гельминты, в частности инвазия описторхиями, которая достаточно широко распространена на многих территориях России, в том числе и в Алтайском крае [Пальцев А.И., 2006; Карбышева Н.В., 2004, 2008].
В настоящее время все большее число ученых и специалистов придерживаются принципа неразрывной связи психического и соматического в происхождении заболеваний человека, что определяется самой его сущностью как биопсихосоциальной системы [Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский Б.Д., 1985; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Александровский Ю.А., 2000; Гарганеева Н.П., Тетенев Ф.Ф., 2004; Лычев В.Г. и соавт., 2006; Сидоров П.И., и соавт. 2006; Лычев В.Г., Бабушкин И.Е., 2007; Курпатов В.И., Титова В.В., 2007]. В последние годы появляется все больше сообщений о возникающих психологических затруднениях у больных с острыми и хроническими вирусными гепатитами, описторхозной инвазией, проявляющихся в осознании факта своего заболевания и, как следствие, нарушении различных аспектов жизни с изменением привычного социального поведения [Калюжина М.И., и др., 2004; Gill M.L. et al, 2005; Constant A. et al., 2005; Niederau С et al, 2006, 2007; Zacks S. et al. 2006]. В связи с этим все актуальнее стоит проблема неудовлетворительного качества жизни пациентов с патологией гепатобилиарной системы [Гутова Л.В., 2006; Романчук И.С. и соавт., 2006; Жук Е.А. и соавт., 2007; Kramer L. et al, 2005; Gjeruldsen S. et al, 2006], поскольку отмечены случаи стигматизации и дискриминации таких больных, в том числе и со стороны медицинского персонала [Zickmund S. et al, 2003, 2004; Conrad S.et al, 2006]. Все это, по-видимому, может сопровождаться развитием хронического стресса с формированием как пограничных психических нару-
шений, так и стресс-индуцированных механизмов утяжеления основного и сопутствующих заболеваний [Канищев А.В. 2001, 2002; Козько В.М. etal.,2001].
Вместе с тем, в практической работе врача при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с патологией печени психологические факторы до сих пор зачастую считаются несущественными, вследствие чего широкий спектр психологических реакций пациента на ситуацию, связанную с заболеванием и на саму болезнь чаще всего остаются вне поля зрения клиницистов [Канищев А.В., 2002; Козько В.М. и др., 2001]. Также не учитываются индивидуальные особенности личности больных, их позиция по отношению к своему заболеванию на разных стадиях болезни (острой, хронической, цирроти-ческой), особенности мотивационной сферы, адаптивные и компенсаторные возможности организма, зависимость психологического статуса пациентов от макро- и микросоциума.
С другой стороны в настоящее время явно недостаточно сведений о гуморальных механизмах формирования стресс-индуцированных нарушений у больных с патологией гепатобилиарной системы (ГБС), их взаимосвязи с изменением психического здоровья пациентов в зависимости от этиологического фактора и других причин, позволяющих применять патогенетически обоснованную терапию.
Таким образом, всё вышеизложенное определило основную цель исследования: повышение эффективности лечения больных с патологией ГБС с учетом психологических особенностей личности, выявленных при применении психометрических методов.
Исходя из цели исследования, были поставлены следующие конкретные задачи:
-
Изучить психологический профиль личности (ППЛ) больных с заболеваниями гепатобилиарной системы и его особенности в зависимости от характера поражения печени;
-
Установить закономерности и взаимосвязь воздействия различных этиологических агентов и социальных факторов на психосоматический статус пациентов с патологией печени;
-
Изучить состояние свободно-радикального окисления как универсального механизма нарушения функций биомембран и мембранно-зависимых процессов у больных с различными этиологическими факторами поражения гепатобилиарной системы;
-
Установить взаимосвязь выраженности нарушений психосоматического статуса пациентов при патологии ГБС с индукцией свободно-радикального окисления и состоянием биомембран;
-
Выявить роль стрессорного фактора в реализации неспецифических механизмов нарушения мембранно-зависимых процессов у больных с патологией гепатобилиарной системы;
6. На основании полученных данных разработать методику оптимизации диагностики и лечения больных с патологией ГБС, имеющих высокие риски хронизации и прогрессирования процесса.
Научная новизна исследования. Получены новые данные о динамике психосоматических нарушений больных вирусными гепатитами В и С (острыми, хроническими и на стадии цирроза) и хроническим описторхозом.
Установлено наличие изменений психологического статуса больных с патологией ГБС в виде ипохондрических проявлений, аути-зации, выраженной тревожности и депрессивных расстройств, которые существенно не зависели от этиологического фактора (вирусной и паразитарной природы).
Выявлено преобладание у пациентов с патологией ГБС «смешанного типа» отношения к болезни, характеризующегося преимущественным сочетанием эргопатического, сенситивного и тревожного типов.
Установлено, что снижение качества жизни у данной категории больных происходит как за счет «физического», так и «психологического компонента здоровья».
Разработан алгоритм ведения пациентов с патологией ГБС с учетом ГШЛ, позволяющий осуществить раннее выявление больных с высоким риском хронизации процесса при острых заболеваниях ГБС, а также высоким риском прогрессирования процесса при хронических.
Показана важная роль изменения психосоматического статуса у больных с патологией ГБС в формировании стресс-индуцированной активации свободно-радикального окисления и нарушения мембранно-зависимых процессов.
Установлено, что формирование анксиогенного стресса у больных с патологией ГБС является неблагоприятным прогностическим признаком.
На основании дискриминантного анализа разработаны расчетные показатели, позволяющие количественно оценить риск хронизации процесса у пациентов с острыми вирусными гепатитами и риск прогрессирования заболевания у пациентов с хроническим вирусным гепатитом подана заявка на выдачу патента Российской Федерации на изобретение (получена приоритетная справка №2009124251 от 26.06.2009).
Показана высокая информативность психометрических тестовых методик в оценке уровня анксиогенного стресса у больных с патологией ГБС, эффективности лечебных мероприятий и прогнозе течения заболевания.
Патогенетически обоснована необходимость оптимизации лечения (дополнения к стандарту) больных с патологией ГБС психокор-
рекционных мероприятий и препаратов, обладающих антиоксидантны-ми и мембранно-протекторными свойствами.
Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют отнести нарушения психологического статуса к практически важным составляющим клинической картины заболеваний ГБС, требующим раннего выявления и своевременной коррекции на разных этапах проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.
Разработан и внедрен алгоритм диагностики и ведения пациентов с острыми и хроническими заболеваниями ГБС, включающий в себя не только исследование клинического характера, лабораторные и инструментальные данные, но и динамическую оценку состояния психологических индивидуальных особенностей каждого пациента с помощью комплекса психометрических тестовых методик (ММИЛ, шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, самооценочная шкала депрессии Зунга, ТОБОЛ). Данный алгоритм, а также математические формулы расчета «коэффициента риска хронизации» и «коэффициента риска прогрессирования» позволят выявлять пациентов с высоким риском хронизации процесса среди больных с острой патологией и высоким риском прогрессирования у больных с хроническими заболеваниями ГБС.
Разработан способ прогнозирования прогрессирования процесса у пациентов с острыми и хроническими гепатитами, для больных ХВГ.
Разработаны и предложены методы оптимизации лечения больных с патологией ГБС при наличии у них высоких рисков хронизации и прогрессирования процесса, включающие психокоррекционные мероприятия и медикаментозные препараты оказывающие синергическое психо- и соматотропное действие, а также обладающие антиоксидант-ным и мембранно-протекторным эффектами. Основные положения, выносимые на защиту
-
Психологический профиль личности пациентов с патологией ГБС характеризуется ипохондрическими проявлениями, выраженными тревожно-депрессивными тенденциями и аутизацией. У них также выявлен дезадаптивный тип отношения к болезни (тревожный, сенситивный) и снижение качества жизни.
-
Выявленные нарушения коррелируют с полом, возрастом, социальными факторами (уровнем образования и занятости) и не имеют значимых отличий от этиологии поражения печени (вирусной, паразитарной). У больных на стадии цирроза и пациентов с хроническим описторхозом показатели ГШЛ коррелируют со степенью тяжести состояния, длительностью течения и наличием сопутствующей патологии.
-
Уровни тревожности и депрессии у больных с патологией ГБС коррелируют с выраженностью анксиогенного стресса и степенью нарушения структурно-функционального состояния биомембран.
-
Использование психометрических методик позволяет выявить группу пациентов с высоким риском хронизации процесса (при острой патологии) и высоким риском прогрессирования заболевания (при хронической патологии). Они нуждаются в дополнительных психокоррекционных мероприятиях и фармакотерапии препаратами, оказывающими синергическое психо- и соматотропное действие, а также обладающими антиоксидантным и мембранно-протекторным эффектами.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Полученные результаты и практические рекомендации внедрены работу Городской больницы №4, Городской больницы №5 и поликлиники №9 г. Барнаула, а также в учебной, научной и лечебной работе кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсами профбо-лезней и эндокринологии, кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, учебной и научной работе кафедр биохимии и клинической и лабораторной диагностики ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава (Оренбург).
Материалы исследования включены в учебно-методические пособия: «Диагностика и лечение описторхоза» (Барнаул, 2008), «Лечение острых и хронических вирусных гепатитов» (Барнаул, 2009). Апробация и публикация материалов исследования
Апробация диссертационной работы состоялась 11 марта 2010 года на заседании кафедр госпитальной и поликлинической терапии с курсами профессиональных болезней и эндокринологии, инфекционных болезней, факультетской терапии, кафедры пропедевтики внутренних болезней, психиатрии с курсом наркологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет».
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004), на Всероссийском симпозиуме «Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах» (г. Курск, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов» (г. Харьков, 2005), VII Российском съезде инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006), Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (Санкт-Петербург, 2006), на I и II международных конгрессах «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006, 2007), научно-практической конференции с
международным участием «Болезни печени в практике клинициста» (Харьков, 2007), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008), Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007, 2008, 2009), на II конгрессе врачей ЮФО с международным участием «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 2009), на I Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), на X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2009).
По теме диссертации опубликовано 43 печатных работы, в том числе 7 статей в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации. Получена приоритетная справка на изобретение.
Работа получила одобрение Этического комитета Алтайского государственного медицинского университета. У всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Объём и структура работы
Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы исследования», 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 356 страницах, содержит 87 таблиц, 55 рисунков. Библиографический указатель включает 410 источников, из которых 219 работ отечественных и 191 зарубежных авторов.
Личный вклад автора
Набор клинического материла, проведение медико-психологических исследований, разработка алгоритма комплексного обследования пациентов, систематизация клинического материала, анализ и статистическая обработка полученных данных, написание статей, тезисов, докладов и диссертации выполнены лично автором.
Считаю своим долгом выразить искреннюю благодарность за помощь в выполнении работы заведующему кафедрой инфекционных болезней Алтайского государственного медицинского университета, заслуженному врачу РФ, профессору В.М. Гранитову и заведующему лабораторией психосоматической медицины кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсами профессиональных болезней и эндокринологии АГМУ доценту И.Е.Бабушкину.
Отношение к болезни, комплайенс, социальная стигматизация, субъективная сторона при остройи хронической патологии ГБС
Отношение к болезни интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие «внутренняя картина болезни». Это и знание болезни, ее осознание личностью, влияния болезни на КЖ и эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980). Вместе с тем для всестороннего изучения отношения к болезни необходимо рассматривать его в более широком контексте, учитывая также отношения к тем сферам функционирования личности, на которые может влиять как сам факт заболевания, так и отношение к нему индивида [Вассерман Л.И. и соавт., 2005].
Публикации, посвященные вариантам отношения к болезни, позиции пациентов к наиболее важным симптомам, отражающим патогенетическую сущность заболевания у больных вирусными гепатитами, очень немногочисленны. На основании проведенного исследования А.В. Канищев (2002) выделил несколько типов личностного реагирования на болезнь при ОВГ. Нормонозогностический тип (выявлен у 78,0% обследованных больных) характеризовался адекватным, реалистичным отношением к болезни и соблюдением рекомендаций врача. Гипернозогностический тип (в виде ипохондрических проявлений) отмечался у 10,1% больных и проявлялся повышенным вниманием больных к соматическим проявлениям болезни и результатам лабораторных исследований. Гипонозогностический тип реагирования на болезнь определен у 11,9% пациентов, для которых было характерно неоднократное нарушение диеты и режима физических нагрузок. Жданов К.В. и соавт. (2005), изучив отношение к болезни у пациентов ХВГ С, используя методику ТОБОЛ, определили, что у большинства больных имели место проявления умеренной и выраженной социально-психологической дезаптации (67,7%) с преобладанием тревожного типа отношения к болезни (30,6%). Однако достаточно большая часть пациентов (29%) легкомысленно относились к болезни и ее последствиям (анозогнозический тип отношения к болезни).
А.В. Канищев (1998, 2001) выделил группу факторов, способствующих формированию у больных вирусными гепатитами неадекватных установок в отношении собственного заболевания и лечения. К ним относятся: когнитивные факторы, обусловленные отсутствием элементарных сведений о заболевании и его возможных осложнениях; мотивационные факторы, чаще всего представленные какими-либо семейными или производственными проблемами; психологические факторы, обусловленные определенными личностными особенностями больных.
В настоящее время большое внимание уделяется вопросам повышения доверия к врачу и формирования доброжелательных партнерских отношений между врачом и пациентом (комплайенс, терапевтический альянс) с целью стабилизации аутодеструктивного поведения пациентов и улучшения эффекта лечения [Егоров К.Н., Дуброва В.П., 2003; Колесникова И.Ю., 2005]. По данным S. Zickmund et al. (2004), до 41% больных вирусными гепатитами сообщают о возникающих проблемах при контактах с врачами. В основном это связано с некомпетентностью врачей в отношении диагноза и лечения (28%), боязнью пациентов быть введенными в заблуждение (16%), или быть униженными врачами (стигматизация - 9%). В два раза чаще указанные проблемы возникали с врачами узких специальностей. A. Schafer et al. (2005) отмечали, что доверительные отношения между врачом и пациентом могут быть обременены изначальным сокрытием последними своего HCV-статуса. Причем на подобное поведение не оказывали влияние социально-демографические параметры, индивидуальные особенности пациентов или уровень депрессии. Возможными причинами такого поведения авторы называют недостаток информации о заболевании и вероятность стигматизации, опасение которой в большей степени характерно для женщин.
При ОВГ трудности в установлении доброжелательных партнерских отношений между медицинским, работником (врачом, медсестрой) и больным могут быть вызваны сопутствующей наркотической зависимостью пациентов [Канищев А.В., 2001]. Кроме того, описаны случаи нарушения терапевтического альянса при развитии у больных с ОВГ стойких стереотипов относительно необходимости большего применения медикаментозной терапии или к сомнениям относительно целесообразности пребывания в стационаре и лечения вообще. В то же время больные, которые получали такие «необязательные», но в целом безопасные препараты, как витамины, гепатопротекторы, иммуномодуляторы, проявляли большую склонность к соблюдению всех врачебных рекомендаций [Канищева А.В., 2000].
В последние годы состояние здоровья и нездоровья человека все больше определяется социально-психологическими факторами [Егоров К.Н., Дуброва В.П., 2003]. Поэтому особое значение приобретает проблема социальной стигматизации больных вирусными гепатитами (навешивание социальных ярлыков).
Клинико-лабораторные и инструментальные
Диагностика заболеваний ГБС основывалась на совокупной оценке жалоб больных, данных анамнеза, результатов объективного осмотра и подтверждалась результатами лабораторных и инструментальных методов исследования: - общеклинического анализа крови и мочи; - биохимического исследования крови с количественным определение билирубина и его фракций, определением активности ALT и AST, величины протромбинового индекса, активности гамма-глутамилтранспептидазы, определением тимоловой пробы, общего белка, альбуминов, у-глобулинов, активности щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина, калия, показателей липидного спектра; - обследование на маркеры гепатитов (ИФА, иммуноблот, ПЦР): - определение маркеров ВГВ - HBsAg, HBeAg, HBsAb, HBeAb, HBcorAb (IgM, IgG), HBV—ДНК (качественный и количественный тест); - определением маркеров ВГС - anti-HCVcore (IgM, IgG), anti-HCV NS3, NS4, NS5, HCV-PHK (качественный и количественный тест); - УЗИ органов брюшной полости с определением размеров, эхогенности и эхоструктуры печени, внутрипеченочных желчных протоков, селезенки, поджелудочной железы, желчного пузыря, измерением диаметра воротной и селезеночной вен; - ФГДС; - пункционная биопсия печени. Хронический описторхоз верифицирован на основании обнаружения яиц гельминта в кале и/или дуоденальном содержимом. Для проведения медико-психологического обследования выбраны психологические тесты, которые позволяют всесторонне оценить психологический статус пациентов исследуемых групп, их фиксированность на своих соматических функциях, определить психологический тип индивидуального реагирования, характер отношения к болезни, а также прогнозировать поведение больных в максимально широком спектре возможных ситуаций. Выбранные методики наиболее отвечают предъявляемым требованиям, широко применяются в нашей стране и за рубежом. Психологический статус оценивали с помощью стандартизированных методик: 1.
Методика многостороннего исследования личности (ММИЛ) (Березин Ф.Б., 1976; Hathaway S., Mackinley J., 1970). 2. 16-факторный личностный опросник Кеттелла (16-ФЛО) (Капустина А.Н., 2001; Cattell R.B. et al., 1970). 3. Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (ХанинЮ.Л., 1976; Spielberger C.D., 1972). 4. Самооценочная шкала депрессии Зунга (Рыбакова Т.Г., Балашова Т.Н., 1988;ZungW.W.K., 1965). 5. Тестовая методика диагностики типа отношения к болезни (Вассерман Л.И. исоавт., 1989). 6. Методика оценки качества жизни SF-36 (Недошивин А.О. и соавт., 2000; Ware J.E. et al., 1992, 1993). Ниже приводим описание использованных в данной работе методик. 1. Методика многостороннего исследования личности (Березин Ф.Б., 1976). Методика многостороннего исследования личности адаптированный и стандартизированный вариант Миннесотского многофакторного личностного опросника - MMPI (Hathaway S., Mackinley J., 1970). С помощью ММИЛ определялись: психологический тип индивидуального реагирования, особенности мотивационной сферы, межличностный стиль поведения, уровень самооценки, некоторые эмоционально-динамические оттенки интеллектуальной деятельности, тип реакций в стрессе, адаптивные и компенсаторные возможности испытуемых. Методика содержит 377 утверждений и обеспечивает оценку психологического статуса обследуемого по 13 шкалам, из которых первые три шкалы являются оценочными, остальные десять — клинические. На утверждения теста, предлагаемые больному, необходимо дать положительный или отрицательный ответы. Полученные данные переводились в Т-баллы. Средненормативные значения находятся в пределах 30-70 Т-баллов. Показатель свыше 70 Т-баллов считается высоким, свыше 80 Т-баллов — очень высоким. Низкими условно считаются показатели менее 40 баллов, при условии, что эти показатели представляют собой наиболее низкие точки в целом повышенного профиля. Измерение проводится по всем шкалам одновременно. Графическое изображение совокупности этих оценок составляет профиль личности. При интерпретации результатов учитывается наличие отдельных пиков на профиле, его высота, превалирование левой (невротической) или правой (психотической) части профиля, сочетания показателей по определенным шкалам. 2. Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1976; Spielberger CD., 1972). Позволяет проводить количественный и качественный анализ изменений тревожности и представляет собой опросник, состоящий из двух разделов. Раздел реактивной тревожности состоит из 20 утверждений, из которых 10 констатируют, а 10 отрицают наличие тревоги. Раздел личностной тревожности включает в себя 20 утверждений, которые обследуемый должен оценить по четырехбальной системе. Шкала является достаточно надежным и информативным инструментом для измерения тревожности как свойства личности (конституциональная тревожность) и как состояния (реактивная тревога, ситуационная) вк какой-либо определенный момент (в прошлом, настоящем и будущем), концептуально точно дифференцирующий эти два понятия. Под «личностной» тревожностью рассматривается относительно устойчивая индивидуальная характеристика, дающая представление о предрасположенности человека к тревожности, т.е. тенденция воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие, и реагировать на эти ситуации состояниями тревоги, интенсивность которой не соответствует объективной опасности. Личностная тревожность «активизируется» при восприятии определенных «опасных» стимулов, связанных со специфическими ситуациями угрозы престижу, самоуважению индивида.
Клиническая характеристика больных на стадии цирроза печени
Диагноз цирроз печени выставлен у 38 пациентов и подтвержден результатами клинического, биохимического исследования крови и данными пункционной биопсии печени. Всем больным проведено исследование маркеров HBV - HBsAg, HBeAg, anti-НВе, anti-HBcore (IgM, IgG), HBV-ДНК (качественный тест); маркеров HCV - anti-HCVcore (IgM, IgG), anti-HCV NS3, anti-HCV NS4, anti-HCV NS5, HCV-PHK (качественный тест), генотип HCV. Установлена этиология цирроза печени: у большинства пациентов на стадии цирроза этиология ассоциирована с вирусом гепатита С (32 пациента (84,2%), и только у 6 (15,8%) с вирусом гепатита В, из них у одного больного выявлены маркеры гепатитов В и С.
У 12 пациентов диагноз цирроз печени подтвержден год назад, 10 пациентов наблюдаются уже в течение 2 лет с данным диагнозом, 9 пациентов -3-4 года, 2 в течение 5 лет и 2 в течение 8 лет.
Причиной госпитализации большинства пациентов (92,1%) послужило ухудшение самочувствия и/или изменение показателей биохимических проб печени (повышение уровня билирубина, ALT, AST), 3 пациентов поступили в плановом порядке (для прохождения МСКЭ). Половина пациентов поступали в отделение впервые, а диагноз был ранее установлен амбулаторно.
Большинство больных при поступлении предъявляли жалобы на общую слабость, быструю утомляемость и снижение аппетита.(94,7%), периодическую тошноту (56,8%) и рвоту (18,4%), чувство тяжести в правом подреберье (97,4%), нарушение сна (сонливость днем, бессонница ночью) отмечали 29% пациентов. Из анамнеза: 36,8% пациентов сообщили о перенсенном вирусном гепатите, из них 8 перенесли острый вирусный гепатит 7-8 лет назад, 6 пациентов уже в течении. 5-8 лет наблюдались с хроническим гепатитом В и С. 63,2% пациентов, у которых ВГ в анамнезе не выявлено, отмечали наличие парентеральных вмешательств (операции, лечение у стоматолога) за 10-15 лет до установления данного диагноза.
При объективном осмотре при поступлении у 57,9% пациентов выявили наличие желтухи, из них у 14 пациентов отмечали незначительную желтушность на кожных покровах, у 7 пациентов желтуха была умеренной выраженности и только у одного желтуха была выраженная. У 36,8% пациентов желтуха сопровождалась зудом кожных покровов. Наличие асцита выявлено у 39,5% пациентов, гепатомегалия - у 65,8% обследованных. У 57,9% пациентов выявлен геморрагический синдром (в виде экхимозов в месте инъекций, кровоточивости десен, носовых кровотечений). Диапазон уровня билирубина в сыворотке крови колебался от 10 до 251 мкмолль/л. Уровень ALT при поступлении составил в среднем 0,93±0,11 ммоль/л. Уровень протромбинового индекса был с колебаниями от 58 до 100%.
У всех больных на основании УЗИ органов брюшной полости отмечены дифффузные изменения в печени, повышение эхоплотности, наличие УЗИ-признаков портальной гипертензии (расширение воротной вены) и увеличение размеров селезенки (у 65,8%).Степень активности определяли на основании клинических данных (желтуха, геморрагический синдром и др.), уровня ALT и по индексу гистологической активности биоптатов печени (Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., 2003).
У пациентов с циррозом печени при поступлении преобладала слабая и умеренно выраженная степень активности (табл. 19).
Статистически значимых различий в клиническом течении болезни у обследованных лиц в зависимости от пола не обнаружено.
Особенности личностных черт у больных с патологией гепатобилиарной системы
Для оценки выраженности широкого круга личностных черт у больных использовался 16-факторный личностный опросник Кеттелла. В табл. 37 представлен результат данного исследования у больных ОВГ.
Как видно из табл. 37, основная часть показателей в исследуемой и контрольной группах находится в пределах средненормативных значений методики (от 4 до 7 стенов). На этом фоне у больных ОВГ при поступлении в стационар по сравнению с контролем отмечалось достоверное повышение оценок шкал по следующим факторам, отражающим черты личности: О (р 0,05) — преобладание тревожно-депрессивного фона настроения, неудовлетворенность субъекта ситуацией и своей ролью в ней, озабоченность, подавленность, недооценка собственных возможностей; Q4 (р 0,05) — более высокая степень внутренней напряженности, эмоциональная неустойчивость и пониженное настроение, раздражительность и нетерпеливость. Снижение оценок шкалы по фактору С (р 0,05) указывает на внутреннее чувство беспомощности, усталости, недостаточную способность правильно соотносить ближайшие и отдаленные последствия своих действий, соизмерять собственные потребности и требования окружения.
G - «низкая нормативность поведения — высокая нормативность поведения», Н - «робость - смелость», I - «жесткость — чувствительность», L - «доверчивость - подозрительность», М - «практичность -мечтательность», N - «прямолинейность — дипломатичность», О -«спокойствие - тревожность», Qi - «консерватизм — радикализм», СЬ -«конформизм - нонконформизм», Q3 - «низкий самоконтроль - высокий самоконтроль», Q4 - «расслабленность - напряженность».
Превышение показателя фактора L (подозрительность) средненормативного значения (7,22±0,15 стена) в сочетание с повышенными показателями факторов О (тревожность) и Q4 (напряженность) дают основание для предположения о невротическом синдроме тревожности (по методике 16-ФЛО) в структуре личности больных ОВГ в острый период заболевания. В период выздоровления (при выписке) у больных ОВГ сохранялись беспокойство, чувство вины и недовольство собой (фактор О). Сниженные показателей по фактору М у больных ОВГ во все периоды исследования (менее 5 стенов) свидетельствуют о сосредоточенности на реальной действительности.
В табл. 38 приведены средние значения факторов личности у больных ХВГ при поступлении и при выписке из стационара.
При оценке личностных черт у больных ХВГ (табл. 38) выявлено наличие невротического синдрома тревожности (0+, L+, Q4+) и эмоциональной нестабильности (фактор С-), что было также характерно и для больных ОВГ в острый период болезни. Кроме этого у пациентов с ХВГ в сравнении со здоровыми респондентами диагностировано статистически значимое (р 0,05) снижение показателей следующих факторов: F - сдержанность в проявлении эмоций, склонность к озабоченности, беспокойству о будущем; Н - социальная пассивность, повышенная чувствительность к угрозе, предпочтение индивидуального стиля поведения и общения в малой группе. Выявленные у больных ХВГ особенности были стойкими, сохранялись на протяжении всего времени пребывания пациентов в стационаре.
При оценке выраженности личностных черт у больных ОВГ в зависимости от пола получены результаты, представленные на рис. 17. Показатели факторов Е (доминантность) и L (подозрительность) у женщин с ОВГ, превысили средненормативные значения методики 16-ФЛО и статистически значимо отличались от показателей аналогичных факторов у мужчин.
Полученный результат выявляет более характерные для женщин в острый период болезни настороженность по отношению к людям, стремление возложить ответственность за ошибки на окружающих, упрямство и своенравие, игнорирование социальных условностей и авторитетов, эмоциональную напряженность и раздражительность. Дополнительно для женщин в большей степени, чем для мужчин были характерны впечатлительность, богатство эмоциональных переживаний (фактор I -чувствительность), искусственность поведения (фактор N - дипломатичность) и стремление к изменению сложившейся ситуации (фактор Qi — радикализм) (рис. 22).
При выписке из стационара соотношение показателей факторов у мужчин и женщин были без значимых изменений, что говорит об устойчивости выявленных особенностей личностных черт у пациентов с ОВГ в зависимости от пола. В пользу данного вывода свидетельствует и тот факт, что при сравнении показателей личностных факторов у женщин при поступлении и при выписке, а также у мужчин при поступлении и при выписке из стационара, статистических различий не было найдено.
