Введение к работе
Актуальность темы
Остеопороз - это наиболее частое метаболическое заболевание скелета человека, которое характеризуется уменьшением костной массы на единицу объема кости без изменения соотношения ее минеральных и органических компонентов, сопровождающееся микроархитектурными нарушениями костной ткани, приводящими к повышению ломкости костей и риску переломов [2,5,15,23,55].
Во всем мире насчитывается около 200 млн. человек, страдающих остеопорозом [164,255,278,321]. По данным ряда авторов [19,28,44,101,102,169,235] в возрасте 50 лет системный остеопороз наблюдается у 40% женщин и 13% мужчин.
Полиэтиологичность, полиморфизм клинической картины, отсутствие диагностической аппаратуры, позволяющей выявлять снижение минеральной плотности на ранних этапах, затрудняют борьбу с остеопорозом, приводя к значительным материальным затратам при лечении таких больных и ранней инвалидизации их в работоспособном возрасте.
В связи с возрастающим числом лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на состояние костной ткани (в первую очередь глюкокортикоидные препараты, иммунодепрессанты, алюминий содержащие антациды и др.), увеличением числа лиц с вредными привычками, необходимо создание службы инструментальной диагностики для раннего выявления остеопороза
Попытки выделить основной критерий, определяющий устойчивость кости к переломам, привели исследователей к выводу, что таковым является костная масса [95,100,125,129,143]. Лучшим неинвазивным способом оценки костной массы является исследование минеральной плотности костной ткани методом костной денситомет-рии [128,134,148,182,196], позволяющее провести качественную оценку состояния кортикальной и трабекулярной кости.
К настоящему времени на основании многочисленных исследований отчетливо выявлена связь между риском переломов костей и снижением МПКТ. Например, снижение МПКТ у женщин до менопаузы от нормы на 10-14% приводит к двукратному увеличению риска переломов [123,124,132].
Одним из значимых методов измерения МПКТ является рентгеновская абсорб-циометрия. Методика рентгенологической абсорбциометрии уже достаточно отражена в современной научной литературе [21,67,136]. Однако недостаток в рентгенологической диагностической аппаратуре, позволяющей выявлять снижение минеральной плотности на ранних этапах, затрудняет борьбу с остеопорозом. Помимо рентгеновской абсорбциометрии, у широкого спектра больных, для изучения состояния костной ткани, решения вопросов о целесообразности назначения лекарственных веществ и своевременном назначении комплексного лечения для профилактики развития системного остеопороза используется ультразвуковая денситометрия. При этом данные крайне разрозненны и не оценены в рамках единой службы в лечебно-профилактическом учреждении^, 17,130,188,252,313]. Кроме того, не отработана методология оптимального применения данной методики в условиях многопрофильной поликлиники[48,59,180]. Все это обосновывает необходимость настоящего исследования. Во-вторых актуальность данной работы определили необходимость совершенствования своевременной лечебно-диагностической помощи пациентам с системным остеопорозом в условиях амбулаторного приема и малое количество в отечественной литературе обобщенных данных о частоте и выраженности поражения системным остеопорозом больных в многопрофильных
поликлиниках. Учитывая вышеизложенное, определены цель работы и задачи исследования.
Цель исследования
Оптимизация лечения остеопороза в многопрофильной поликлинике на основе разработанного алгоритма диагностики методом ультразвуковой денситометрии.
Задачи исследования
Усовершенствовать алгоритм инструментальной диагностики остеопении, остеопороза в условиях многопрофильной поликлиники для врачей общей практики и врачей-специалистов для более эффективного выявления групп риска среди пациентов по данной патологии.
С помощью комбинации клинического и инструментального обследования выделить и оценить основные факторы риска развития остеопении и остеопороза у амбулаторных больных и разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по их коррекции.
Оценить влияние ранней диагностики остеопороза и остеопении и их своевременного лечения на динамику числа посещений врача общей практики и профильных специалистов.
Разработать схему комбинированного лечения больных с явлениями остеопении и остеопорозом и включить ее в основу усовершенствованного алгоритма.
Оценить экономическую эффективность ранней диагностики и лечения остеопороза и остеопении с помощью комбинации ультразвуковой денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии в условиях многопрофильной поликлиники.
Научная новизна
Впервые доказано, что предлагаемый алгоритм, обследования и лечения остеопороза и остеопении, учитывающий личностные особенности основных факторов риска больного (недостаточная физическая нагрузка и инсоляция; злоупотребление алкоголем и курение, эндокринные нарушения) позволяет индивидуализировать подбор лечебно-охранительного режима и медикаментозного лечения и добиться обратного развития остеодистрофических процессов.
Впервые доказано, что применение на первом этапе клинического ведения пациента комплекса обучающих мероприятий (цикл лекций и семинары-тренинги по здоровому образу жизни ) в комплексе с лечебно-профилактическими процедурами у пациентов с признаками остеопении, позволило уменьшить влияние модифицированных факторов риска возникновения остеопороза и улучшить состояние костной ткани.
Впервые доказано, что пациенту с остеопорозом или остеопенией наряду со своевременным медикаментозным лечением требуется обязательное динамическое инструментальное обследование в виде комбинации ультразвуковой дистальной денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии
Впервые оценен положительный эффект взаимодействия врача общей практики и специалиста лучевой диагностики на первичном этапе диагностики остеопении и остеопороза у пациентов в условиях многопрофильной поликлиники в виде улучшения диагностической эффективности инструментальных методов раннего выявления патологии костной ткани.
Впервые доказано, что одноточечная ультразвуковая денситометрия не дает полного представления о состоянии костной ткани, необходимо применение усовершенствованной методики, повышающей эффективность диагностики за счет оценки денситометрических показателей в нескольких плоскостях исследования.
Доказано, что наряду со своевременным лечением пациентов с остеопорозом препаратом кальцитонина в комбинации с препаратами кальция и витамином D снижается степень проявления остеопороза и имеется зависимость между повышением уровня минеральной плотности костной ткани (МПКТ) со снижением общего уровня посещений врачей в группах пролеченных больных. Так же получено, что данные рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) и ультразвуковой дистальной ден-ситометрии (УЗД) периферических отделов скелета в процессе лечения указанными препаратами при использовании предлагаемого алгоритма обследования пациента позволяют утверждать возможность применения результатов ультразвуковых исследований для мониторинга МПКТ вместо рентгеновской абсорбциометрии
Выявлены связи ранней диагностики остеопении и остеопороза с сокращением количества посещений профильных специалистов в условиях многопрофильной поликлиники.
Практическая значимость
Разработан диагностический алгоритм действий лечащего врача и специалиста лучевой диагностики использования ультразвуковой денситометрии и двухэнергети-ческой рентгеновской абсорбциометрии по раннему выявлению клинических групп риска больных по остеопорозу и последующего диспансерного наблюдения за пациентами, имеющими факторы риска развития остеодистрофических процессов.
Использование предлагаемых практических рекомендаций для врачей общей практики по алгоритму клинического наблюдения и тактике лечебных мероприятий, а так же комплекс обучающих мероприятий (цикл лекций по здоровому образу жизни и семинары-тренинги) дают возможность замедлить динамику развития остеопении и остеопороза у пациентов, входящих в группу риска развития остеопороза.
Использование комбинации ультразвуковой денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии в рамках предложенного алгоритма дает возможность индивидуализировать тактику медикаментозной терапии и своевременно контролировать эффективность лечения.
Использование методики ультразвуковой денситометрии (Патент на изобретение RU 2343838 , бюллетень №2, 20.01.2009) для больных, имеющих факторы риска развития остеопороза. позволяет повысить качество диагностики и динамического контроля остеопении и остеопороза.
Ранняя диагностика остеопении и остеопороза позволяет сократить количество посещений профильных специалистов: невропатолога, травматолога, гинеколога, эндокринолога, а так же получить экономический эффект от снижения доли рентгеновских исследований.
Положения выносимые на защиту
1. Выявляемые факторы риска развития остеопороза и имеющиеся у больных клинические состояния требуют ранней диагностики и лечения на уровне доклинических и субклинических проявлений остеопороза в условиях первичного врачебного звена.
2. Центральным звеном программы внедрения ультразвуковой денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии в условиях многопрофильной поликлиники является диагностический алгоритм обследования пациента, согласованный между лечащим врачом и специалистом лучевой диагностики.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы апробированы и внедрены в диагностический алгоритм обследования терапевтических, неврологических, хирургических, эндокринологических и гинекологических больных поликлиники военно-медицинской службы УФСБ России по Смоленской области.
Апробация результатов диссертации
Результаты и основные вопросы обсуждены на конференциях в виде выступлений:
Научно-практическая конференция «Остеопороз - современные тенденции в диагностике и лечении», 11 декабря 2007 года, г. Смоленск.
6-ая Российская научно-практическая конференция «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы», 5-6 декабря 2008 года, г. Смоленск.
Научно-практическая конференция врачей ультразвуковой диагностики Смоленской общественной организации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 19 февраля 2009г., г. Смоленск
37-я, 38-я конференция молодых ученых СГМА, 2009, 2010 гг., г. Смоленск.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (статей - 2, тезисов - 5, в центральной печати - 6 работ, в местной печати - 1 работа), (из них две статьи в журналах, включенных в число изданий, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных исследований), разработаны и утверждены ЦМС СГМА для последипломного образования 2 учебно-методических пособия (протокол №8 от 31.05.07, протокол №4 от 21.03.08)
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения.
Работа проиллюстрирована 27 рисунками и документирована 26 таблицами. Библиографический указатель содержит 293 источника литературы (83 работ отечественных и 210 работ зарубежных авторов).
