Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты госпитализаций больных циррозом печени, что обусловлено тяжелыми осложнениями заболевания (Ми-роджов Г.К. и др., 2010). Печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени представляет собой одно из наиболее частых и тяжелых осложнений (Буеверов А.О. и др., 2005; Ильченко Л.Ю. и др., 2007; Ивашкин В.Т., 2009; Ахмедов В.А., 2011). По данным многочисленных исследований, у 70-85% больных с морфологически подтвержденным циррозом печени и у 25-40% с формированием портосистемных шунтов обнаруживаются симптомы печеночной энцефалопатии различной степени выраженности - от минимальных (у 72-84% больных) до клинически выраженных (у 38-47% больных), в тяжелых случаях наступает кома и смерть больного (Kuntz Е. et al., 2002; Маев И.В. и др., 2005; Amodio Р., 2009; Cordoba J., 2011).
Нарушения психической сферы определяют клиническую картину и тяжесть течения заболевания, ухудшают показатели качества жизни пациентов, наиболее часто являются первым проявлением хронического заболевания печени и причиной ранней инвалидизации среди лиц трудоспособного возраста (Алексеева А.С. и др., 2009; Колесников Д.Б. и ., 2010, Wunsch Е., et al., 2011). Нет четкой закономерности развития клинических проявлений печеночной энцефалопатии: в одном случае стадии энцефалопатии могут переходить от минимальной во П стадию, минуя І, в другом -печеночная энцефалопатия может клинически проявляться сразу со II стадии (Мухин Н.А. и др., 2007; Riggio О. et al., 2010). Неврологические и психические нарушения при печеночной энцефалопатии в большинстве случаев потенциально обратимы, что подтверждает значимость исследований, направленных на раннее выявление изменений церебральной гемодинамики на фоне цирроза печени с выделением наиболее клинически значимой минимальной печеночной энцефалопатии (Ивашкин В.Т. и др., 2011).
Выживаемость при 0 и I стадии печеночной энцефалопатии приближается к 100%, ухудшаясь по мере прогрессирования заболевания; при П стадии - 60-75%, при III-IV - около 30% и лишь 10-20% пациентов остаются в живых после первого эпизода печеночной энцефалопатии IV стадии -печеночной комы (Богомолов П.О. и др., 2006; Mullen K.D., et al., 2007; Ивашкин В.Т., 2009). Все это подчеркивает актуальность совершенствования диагностического алгоритма печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени в связи с возможностью коррекции церебральных нарушений на раннем (обратимом) этапе.
По комплексу клинико-лабораторных и инструментальных исследований делается заключение о наличии у пациента печеночной энцефалопатии. Общими недостатками этих методов является поздняя диагностика энцефалопатии и неспецифичность лабораторно-инструментальных методов (Ивашкин В.Т. и др., 2008; Bajaj J.S., 2010). Ультразвуковое исследование сосудов головного мозга позволяет по параметрам церебральной гемодинамики судить о степени выраженности энцефалопатии, выявлять даже минимальные ее клинические проявления и на основании объективных критериев корректировать диагностический и лечебный алгоритм, дает возможность использовать метод для мониторирования заболевания (Куликов В.Е., 2008; Корсунская Л.Л. и др., 2010).
Таким образом, проблема своевременной диагностики печеночной энцефалопатии выдвигается на одно их ведущих мест современной гепатологии и оптимизация диагностического алгоритма является актуальным направлением современной медицины.
Цель работы: совершенствование диагностического алгоритма печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени на основе комплексной ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга.
Задачи исследования:
Дать сравнительную характеристику методам ультразвуковой допплерографии и ультразвукового дуплексного сканирования сосудов головного мозга в диагностике стадии печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени.
Оценить эффективность психометрических тестов (тест связи чисел, тест линий, тест почерка, алгоритм подсчета баллов печеночной энцефалопатии) в диагностике стадии печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени.
Выявить оптимальную комбинацию и кратность клинического и инструментального обследования больных с циррозом печени и печеночной энцефалопатией различных стадий.
Изучить взаимосвязь между параметрами церебральной гемодинамики и степенью изменений воротной вены в режиме трехмерной реконструкции ультразвукового изображения у больных циррозом печени.
Научная новизна исследования:
Доказано, что соответственно стадиям печеночной энцефалопатии происходит изменение параметров церебральной гемодинамики (снижение максимальной линейной скорости кровотока, минимальной линейной скорости кровотока, индекса резистентности и индекса пульсативно-сти, контралатеральная гемисферная асимметрия максимальной линейной скорости кровотока) в бассейне средних мозговых артерий.
В ходе данного исследования впервые установлено, что изменения стенки воротной вены, ее девиация и деформация, отклонение сосудистых структур ворот печени, изменения висцеральной поверхности печени в режиме трехмерной реконструкции ультразвукового изображения могут служить маркерами выраженности печеночной энцефалопатии.
Установлено, что ультразвуковое исследование церебральной гемодинамики и воротной вены в комплексе с клиническим и психометрическим обследованием позволяет своевременно выявлять печеночную энцефалопатию, скорректировать лечебно-диагностический алгоритм и добиться ее обратного развития.
Практическая значимость работы:
Использование ультразвуковых параметров гемодинамики средних мозговых артерий позволяет выделять стадии печеночной энцефалопатии у больных с циррозом печени.
Применение маркеров изменений воротной вены в режиме трехмерной реконструкции ультразвукового изображения дает возможность определения выраженности печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени.
Усовершенствованный алгоритм, включающий в себя определение параметров церебральной гемодинамики и ультразвуковых маркеров изменений воротной вены, позволяет улучшить качество диагностики печеночной энцефалопатии и скорректировать тактику ведения пациентов с циррозом печени.
Положения, выносимые на защиту:
Ультразвуковое допплеровское исследование средних мозговых артерий высокоинформативно для определения стадии печеночной энцефалопатии с выделением наиболее клинически значимой минимальной печеночной энцефалопатии.
Комплексный диагностический алгоритм обследования пациентов с циррозом печени, включающий клиническое, психометрическое и ультразвуковое исследование сосудов головного мозга позволяет дифференцировать печеночную энцефалопатию по стадиям.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы апробированы и внедрены в диагностический алгоритм обследования функционального отделения ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска; в клинических отделениях СОГАУ «Жуковского психоневрологического интерната с обособленным спецотделением» г. Смоленска; в клинических отделениях МБУЗ «Городская больница № 6» г. Сочи; в учебный процесс кафедры факультетской терапии Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация результатов диссертации
Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на 37-й и 38-й конференции молодых ученых СГМА, (Смоленск, 2009, 2010); 15-й, 16-й и 17-й Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2009, 2010, 2011); Юбилейной конференции, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии ВМА им СМ. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-
5 Петербург, 2009); ХУП Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); Научно-практической конференция «Новые технологии в ультразвуковой диагностике» (Брянск, 2010); 5-ом Межнациональном конгрессе «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2011); конференции «Гастроэнтерология XXI век», посвященной 90-летию со дня рождения Зайцевой Е.В. (Смоленск, 2011); научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой и функциональной диагностики» (Москва, 2011); VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ (статей - 3, тезисов - 13, в центральной печати - 11, в местной печати - 5), (из них 2 статьи в журналах, включенных в число изданий, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных исследований), разработаны и утверждены ЦМС СГМА для последипломного образования 1 учебно-методические рекомендации (протокол №7 от 30.04.09 г.).
Объем и структура и диссертации
Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения.
Работа проиллюстрирована 48 рисунками и документирована 30 таблицами. Библиографический указатель содержит 338 источников литературы (151 работа отечественных и 187 работ зарубежных авторов).
