Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) – группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих факторов [ВОЗ, 1999]. По темпам роста эта неинфекционная хроническая прогрессирующая патология в резолюции ООН №61/225 от 20.12.2006 приравнена международным сообществом к эпидемиям таких инфекционных заболеваний, как СПИД, туберкулез и малярия [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008]. В России по данным Государственного регистра сахарного диабета (ГРСД) число больных в 2008г. официально составило 2,8 млн. человек или 2% населения страны. Однако по результатам ряда контрольно-эпидемиологических исследований, в том числе проводимой в рамках национального проекта «Здоровье» диспансеризации трудоспособного населения, фактическая заболеваемость СД соответствовала 5,5% или 7,8 млн. человек, а предиабетом – 4,1% или 5,7 млн. человек [Сунцов Ю.И., 2009]. В структуре СД более 90% занимает 2 тип, менее 10% - 1 тип и около 1% другие типы диабета. Согласно современным моделям патогенеза СД как 1 типа, так и 2 типа, нарушение углеводного обмена (НУО) реализуется в результате взаимодействия факторов риска развития заболевания, а предиабет предшествует диабету [Groop L.C., 1999; Дедов И.И., Смирнова О.М., Никонова Т.В., 2005; Шестакова М.В., 2005]. Вероятность развития диабета и его осложнений связана, прежде всего, с глюкозотоксичностью и липотоксичностью [Аметов А.С., 2005; Залевская А.Г., 2005; Мкртумян А.М., 2005]. В 80% случаев СД 2 типа можно предотвратить, а также можно предотвратить или отсрочить и большую часть осложнений, которыми сопровождается диабет [Сунцов Ю.И., 2009]. Однако диагностика СД в соответствии с рекомендациями ВОЗ 1999г. происходит при гибели не менее 40 - 60% b-клеток [Аметов А.С., 2005]. СД 2 типа много лет протекает бессимптомно, поэтому до 50% впервые выявленных пациентов уже имеют диабетические осложнения [Бойко С.А, Догадин С.А., 2008]. По данным ГРСД 75% взрослых пациентов, получающих лечение диабета, находятся в состоянии декомпенсации [Сунцов Ю.И., 2009]. Однако средний показатель гликированного гемоглобина (НbА1с) за последние семь лет снизился с 10,8 до 9,04% для пациентов с СД 1 типа и до 8,3% для пациентов с СД 2 типа [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008]. Снижение уровня НbА1c на 1% , по данным UKPDS, привело к снижению смертности на 21% и уменьшению риска возникновения инфаркта миокарда на 14%, инсульта – на 12%, микрососудистых осложнений (поражение глаз, почек и нервной системы) – на 37%, ампутаций – на 43% [Stratton I., Adler A., Neil H. Et al., 2000]. В связи с тенденцией к снижению НbА1с более 1% смертность пациентов с СД в России снизилась на 8,4% вместо ожидаемого роста на 5,2% [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008; Маслова О.В., 2008]. В структуре основных причин смертности как пациентов с СД (39,7 - 60,4%), так и населения России в целом (56,1%) лидируют болезни системы кровообращения [Стародубов В.И., Халфин Р.А., 2006; Сунцов Ю.И., 2009]. По данным Европейского общества по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний с сердечно-сосудистой смертностью четко коррелирует постпрандиальная гликемия [Оганов Р.Г., Чазова Т.Е., Мычка В.Б., 2007]. Показатели смертности в РФ превосходят показатели развитых стран в 2,5 раза, развивающихся стран в 1,5 раза и соответствуют уровню смертности в России 100 лет назад [Пузин С.Н., Балаболкин М.И., 2003; Стародубов В.И., Халфин Р.А., 2006]. Согласно резолюции Московского международного форума «Объединиться для борьбы с диабетом» от 27.11.2008 ведущая роль в реализации диабетологической помощи населению в России отведена эндокринологам-диабетологам городских и областных амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). С 1991г. АПУ, как и здравоохранение РФ в целом, находятся в состоянии реформирования, а существующая нормативная документация по работе эндокринологических кабинетов имеет ряд несоответствий. Необходимостью совершенствования амбулаторной диабетологической помощи в условиях пандемических темпов роста СД было обосновано изучение возможностей эндокринолога типовой муниципальной поликлиники по внедрению достижений современной диабетологии и изменению лечебно-диагностических стереотипов. В Томской области заболеваемость СД по обращаемости увеличилась с 1,73% в 2007г. до 1,98% в 2008г., что соответствует данным ГРСД по России в целом. До 2006г. на территории Томской области контрольно-эпидемиологических исследований по изучению заболеваемости СД не проводилось, поэтому фактическая распространенность диабета и предиабета в регионе не изучена. Также в Томской области нет региональной программы «Сахарный диабет».
Цель исследования:
разработать и внедрить организационно-функциональные алгоритмы диагностического обследования и лечения пациентов с нарушением углеводного обмена, оптимизирующие работу амбулаторно-поликлинического учреждения.
Для достижения поставленной цели нами решались следующие задачи:
-
изучить фактическую распространенность сахарного диабета и предиабета среди трудоспособного населения г. Томска;
-
оценить чувствительность и специфичность сочетания гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5ммоль/л в разные дни и разработать алгоритм ранней диагностики нарушения углеводного обмена в группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа;
-
изучить динамику показателей терапевтических целей лечения при амбулаторной, интегрированной и стационарной форме организации диабетологической помощи;
-
оценить медицинскую эффективность амбулаторного дневного стационара диабетологического профиля за период 2004-2008гг. по динамике гликированного гемоглобина;
-
разработать и внедрить алгоритм интегрированной формы организации амбулаторной диабетологической помощи с использованием дневного стационара.
Научная новизна исследования.
-
Впервые в результате профилактического амбулаторного обследования за период 2006-2008гг. получены данные о структуре и частоте эндокринной патологии у трудоспособного населения г. Томска: дислипидемии – 29,0%; ожирение и другие виды избыточности питания – 28,6% (избыточный вес 18,2% и ожирение 10,4%); недостаточность питания – 1,8%; заболевания щитовидной железы – 27,6% (гипотиреоз 15,3%, ДНТЗ 11,6%, АИТ 0,6% и ДТЗ 0,1%); нарушения углеводного обмена – 13,0% (8,7% НГН и 4,3% СД). Приоритетными являются данные о том, что фактическая распространенность СД у трудоспособного населения г.Томска по критериям ВОЗ 1999 г. в 4,8 раза превысила регистрируемую. У 88,5% обследованных лиц с ГПН > 6,0ммоль/л и у 73,6% обследованных с нормальным значением гликемии выявлены модифицируемые и не модифицируемые факторы риска развития СД 2 типа. Среди модифицируемых факторов риска в обеих группах лидировало абдоминальное ожирение (68,5 и 50,9%).
-
Расширены представления о роли постпрандиальной гликемии в ранней диагностике нарушения углеводного обмена при обследовании группы высокого риска развития СД 2 типа. Получены данные о том, что уровень постпрандиальной гликемии через 1 час после завтрака раньше, чем гликемия натощак, отражал наличие нарушения углеводного обмена. Предлагаемый тест обладал высокой чувствительностью (Se=100%) у лиц с высоким риском развития СД 2 типа. При сочетании постпрандиальной гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5ммоль/л в разные дни увеличивалась специфичность скрининга (Sр=98%). Получены данные о том, что уровень постпрандиальной гликемии через 1 час после завтрака > 7,5ммоль/л самостоятельно обладал высокой чувствительностью (98,3%) и специфичностью (69,4%) для диагностики предиабета у лиц с высоким риском развития СД 2 типа.
-
Впервые в 2004г. в работу поликлинического отделения городского АПУ, работающего в системе ОМС, внедрена интегрированная форма организации диабетологической помощи с использованием дневного стационара. Создание дневного стационара позволило не только приблизить специализированную помощь к населению при минимальных финансовых затратах, но и повысить медицинскую эффективность амбулаторного лечения, способствуя нормализации показателей гликированного гемоглобина (для 1 типа с 9,9+2,3% в 2004г. до 7,8+1,7% в 2008г. и для 2 типа с 8,7+1,7% в 2004г. до 7,9+2,3% в 2008г.). Получены данные о том, что наиболее перспективны для амбулаторного лечения в дневном стационаре пациенты со стажем лечения СД 2 типа менее 1 года (снижение уровня НbА1с через 3 месяца лечения с 7,4+1,7 до 6,5+1,2%). При отсутствии противопоказаний амбулаторное лечение с использованием дневного стационара у пациентов с СД 2 типа, получающих инсулинотерапию, способствовало компенсации заболевания (снижение уровня НbА1с через 3 месяца лечения с 9,6+1,7 до 8,1+1,2%).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
фактическая распространенность сахарного диабета, выявленного по критериям ВОЗ 1999г. у трудоспособного населения г.Томска, превышает регистрируемую;
-
в группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа сочетание значений гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5 ммоль/л в разные дни является предиктором формирования нарушения углеводного обмена и может быть использовано для диагностики предиабета (чувствительность метода 89%, специфичность 98%);
-
использование интегрированной формы организации диабетологической помощи, включающей дневной стационар, способствует повышению медицинской эффективности амбулаторного лечения пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов путем снижения уровня гликированного гемоглобина.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены в докладах на заседаниях кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ (2004, 2008); на научно-практической конференции «Практическое направление в деятельности МЛПУ г.Томска. Формирование мотивации у населения на здоровый образ жизни. Опыт работы МЛПУ» (Томск, 2003); на V Сибирском физиологическом съезде (Томск, 2005); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии организации работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); на Ш и 1У Всероссийских диабетологических конгрессах (Москва, 2004; 2008).
Внедрение в практику. В результате проведенной диссертационной работы в поликлиническом отделении МКЛПМУ «Городская больница №3» г. Томска был организован прием эндокринолога-диабетолога и дневной стационар диабетологического профиля на 12 коек, который функционирует в настоящее время. Результаты исследований применялись для выявления и лечения пациентов с СД и предиабетом при проведении дополнительной диспансеризации трудоспособного населения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» 2006-2008гг. Методологические подходы и полученные результаты диссертационной работы в настоящее время используются Департаментом Здравоохранения Администрации Томской области в организации работы диабетологической службы, а также в учебном процессе на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
Практическая значимость работы.
-
Получены данные о фактической распространенности сахарного диабета и предиабета у трудоспособного населения г. Томска.
-
Изменен стереотип оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом и предиабетом на уровне эндокринолога городского амбулаторно-поликлинического учреждения.
-
Внедрение интегрированной формы диабетологической помощи в работу городского амбулаторно-поликлинического учреждения позволило:
обеспечить пациентов с декомпенсированным СД своевременной доступной стационарной помощью, финансируемой системой ОМС;
перераспределить нагрузку врача-эндокринолога на амбулаторном приеме путем организации лечения всех пациентов, находящихся на больничном листе, в дневном стационаре;
сократить затраты амбулаторно-поликлинического учреждения на оплату круглосуточного эндокринологического стационара в 2004г. на 43,4%, в 2005г. на 72,9% по сравнению с 1995-2003гг. и не превышать частоту госпитализаций диспансерной группы в круглосуточный эндокринологический стационар более 2% в год в период до 2008г. включительно.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Личное участие автора. Автор лично организовывала и проводила обследование пациентов на предиабет, включая исследование гликемии и гликированного гемоглобина, и лечение пациентов в дневном стационаре с последующим клинико-лабораторным наблюдением за планируемый период.
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 137 страниц печатного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 23 рисунками. Список источников цитируемой литературы включает в себя 182 работы, в том числе 62 зарубежных авторов.
