Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Сахарный диабет (СД) 2 типа – хроническое, прогрессирующее заболевание с поражением сердечно-сосудистой системы – приобрел в последние десятилетия эпидемиологический характер распространения в популяции. В 2007 году в мире зарегистрировано 246 миллионов больных сахарным диабетом 2 типа. По прогнозам ВОЗ к 2025 году предвидится рост числа больных, страдающим сахарным диабетом 2 типа до 380 млн. человек. В настоящее время СД, с одной стороны, рассматривается как эквивалент сердечно-сосудистого заболевания, а с другой - многие больные с установленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы страдают от СД или имеют предиабет (ESC, EASD, 2007). Установлено, что при СД риск развития сердечно-сосудистых осложнений увеличивается в 2–4 раза. У многих больных диагноз СД 2 типа устанавливается уже на стадии развития микро- или макрососудистых диабетических осложнений. Доказано, что прогрессирование сосудистых заболеваний начинается задолго до клинической манифестации самого СД (Qiao Q., 2001, Balkau B., 2000, Levitan E.B. et al., 2004, Sorkin J.D. et al., 2005). Этот период может охватывать годы и даже десятилетия жизни пациента (Балаболкин М.И., 2008). Развитию лабораторно явного сахарного диабета предшествуют скрытые от внимания практических врачей нарушения углеводного обмена — нарушенная гликемия натощак и нарушенная толерантность к глюкозе, так называемый предиабет. Пограничную гипергликемию натощак и нарушение толерантности к глюкозе выявляют в два раза чаще, чем СД 2 типа (Zimmet P, 2006). Важность предиабета определяется тем, что он является не только предшественником развития сахарного диабета, но и предиктором сердечно-сосудистых заболеваний.
По мнению многих авторов, представляет интерес изучение влияния других факторов кардиометаболического риска на скорость и топографию развития поражений органов-мишеней (сердца, сосудов, почек и др.) у пациентов с предиабетом и на ранних стадиях СД 2 типа, что может предупредить развитие сосудистых осложнений сахарного диабета (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004; Мамедов М.Н., 2009). Следует отметить, что, несмотря на значительный интерес к этой проблеме, работы по изучению факторов, влияющих на раннее развитие изменений в сердечно-сосудистой системе у пациентов с предиабетом и в дебюте СД 2 типа, пока не дают исчерпывающей информации по этому вопросу.
В связи с этим было предпринято исследование, посвященное оценке состояния органов-мишеней у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена (предиабетом и СД 2 типа, длительностью не более 1 года), артериальной гипертензией и другими факторами сердечно-сосудистого риска.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить метаболические характеристики, состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена - сахарным диабетом 2 типа, длительностью не более 1 года, предиабетом, с сопутствующей артериальной гипертензией и другими факторами сердечно-сосудистого риска.
1. Определить состояние сердечно-сосудистой системы по данным СМАД, ВСР, ЭХОКГ и ТИМ ОСА и липидный спектр крови у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена в сочетании с АГ в сравнении с пациентами с АГ без нарушения углеводного обмена.
2. Сравнить показатели липидного обмена, профиля АД, вегетативной регуляции по данным ВСР, состояния сердца и сосудов по данным ЭХОКГ и ТИМ ОСА у пациентов с предиабетом и у пациентов с СД 2 типа, длительностью не более года.
3. Изучить изменение показателей липидного профиля, состояния сердечно-сосудистой системы у больных с разной степенью компенсации сахарного диабета 2 типа.
4. Определить факторы, влияющие на выраженность сердечно-сосудистых изменений у пациентов с предиабетом.
5. Определить степень влияния метаболического синдрома на некоторые характеристики сердечно-сосудистой системы (СМАД, ВСР, ЭХОКГ, ТИМ ОСА) на разных стадиях нарушения углеводного обмена.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые была проведено комплексное клинико-инструментальное обследование с оценкой метаболических характеристик и состояния сердечно-сосудистой системы пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена в виде нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2 типа, длительностью не более 1 года в сравнительном аспекте.
Выявлены отличия метаболических характеристик и состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с предиабетом в отличие от пациентов с СД 2 типа, длительностью не более года. Установлено, что на стадии предиабета имеется более благоприятный липидный профиль с достоверно более низкими уровнями ТГ и ЛПОНП. У этих пациентов суточный профиль АД демонстрирует лучшие характеристики в виде более низких среднесуточные показателей АД, вариабельности АД, индексов времени повышенного АД, меньшей частоты ночной гипертонии, АГ на стадии предиабета лучше поддается контролю. Обнаружено, что у пациентов с предиабетом в отличие от пациентов с СД 2 типа, длительностью не более года, отсутствуют признаки диабетической вегетативной кардиальной нейропатии, толщина комплекса интима-медия ОСА достоверно меньше, а абсолютное утолщение ТИМ ОСА встречается реже.
Получены убедительные данные о том, что у пациентов с СД 2 типа, длительностью менее 1 года наибольшее влияние на состояние липидного профиля, уровень АД, характеристики вариабельности ритма сердца, структурно-функциональные показатели сердца и сосудов оказывает состояние компенсации сахарного диабета 2 типа. Установлено, что пациенты с компенсацией СД 2 типа имеют достоверно более низкий уровень ТГ, лучший профиль АД, лучшие показатели парасимпатического тонуса, достоверно меньшую толщину ТИМ ОСА по сравнению с пациентами с декомпенсацией СД 2 типа.
Дана оценка влияния абдоминального ожирения и метаболического синдрома на состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена. Обнаружено, что у этой категории пациентов состояние углеводного, липидного обмена, характеристики сердечно-сосудистой системы по данным СМАД, вариабельности сердечного ритма, ЭХОКГ, при определении ТИМ ОСА не зависят от наличия абдоминального ожирения и метаболического синдрома.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В результате работы показана необходимость комплексного обследования не только пациентов с СД 2 типа, но и пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена в виде предиабета. Показана целесообразность выявления нарушений углеводного обмена у пациентов с артериальной гипертензией, абдоминальным и общим ожирением, дислипидемией ввиду частой ассоциации этих состояний с СД 2 типа и предиабетом.
В ходе работы разработан план обследования пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена. Необходимо проведение таким пациентам ОГТТ, определение липидного спектра крови, анализ вариабельности сердечного ритма, ЭХОКГ с определением диастолической функции ЛЖ, выявление утолщения ТИМ ОСА.
На стадии предиабета существуют реальные возможности и необходимость коррекции дислипидемии, прогрессирование которой неминуемо при переходе предиабета в собственно сахарный диабет 2 типа, поэтому таким пациентам показано регулярное обследование для оценки липидного профиля и коррекции выявленных нарушений.
Ведение пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена должно включать проведение СМАД до начала антигипертензивной терапии, для исключения бессимптомной АГ, а также проведение СМАД в динамике для оценки эффективности гипотензивного лечения. Осуществление жесткого контроля АД у пациентов с предиабетом и СД 2 типа способствует повышению показателей вариабельности ритма сердца и улучшению прогноза.
Пациентам с СД 2 типа, длительностью не более года необходим жесткий контроль гликемии с достижением уровня НbA1c ниже 6,5%, в связи с тем, что только состояние компенсации положительно влияет на метаболические и сердечно-сосудистые характеристики у этих пациентов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедр госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 24 декабря 2009 года. Основные положения работы были представлены на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), I научно-практической конференции по проблемам атеросклероза и ежегодной научной сессии ФГУ РКНПК Росмедтехнологий (Москва, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований внедрены в практику кардиологических и терапевтических отделений ГКБ № 12 и ГКБ № 79 г. Москвы, используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, 3 из них в центральной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 171 странице, содержит таблиц 48 и 11 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, клинических примеров, библиографии. Указатель литературы содержит 189 источников, в том числе 135 зарубежных.
