Введение к работе
Актуальность проблемы
Нарушение минеральной плотности костной ткани как причина инвалидизации и смертности больных вследствие переломов костей, по данным Всемирной организации здравоохранения, занимает четвертое место в мире по распространенности вслед за сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом (Лепарский Е.А., 2000). Столь значимое место объясняется постоянно растущей распространенностью остеопороза и огромными затратами, связанными с лечением остеопоротических переломов.
Согласно отчету Международного фонда остеопороза (IOF, 2006), после 50 лет осложнения данного заболевания диагностируется у каждой 3-й женщины и у каждого 5-го мужчины, причем треть из них умирают в течение первого года после случившегося остеопоретического перелома шейки бедра (Johnel O.et al., 2004). В России, по данным многоцентрового исследованиия, частота переломов бедренной кости составляет 105,9 случаев на 100 000 населения (78,8 и 122,5 у мужчин и женщин, соответственно) (Беневоленская Л.И., 2004).
Традиционно сложилось представление, что диагностика, профилактика и лечение остеопороза является прерогативой, прежде всего, ревматологов, реже – эндокринологов и гинекологов. Однако остеопороз может быть ассоциирован и со многими другими соматическими заболеваниями, что, безусловно, требует участия в лечебно-профилактических программах терапевтов и гастроэнтерологов.
Согласно практическому руководству Всемирной организации гастроэнтерологов (OMGE, 2004) к хроническим заболеваниям органов пищеварения, чреватым развитием остеопороза, относятся синдром короткой кишки, постгастрорезекционный синдром, воспалительные заболевания кишечника, целиакия, холестатические болезни печени; а так же выделяется остеопороз, развивающийся при использовании в терапии ГКС.
Этиология и патогенез снижения минеральной плотности кости (МПК) у больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения включают в себя помимо общепопуляционных факторов риска, процессы, связанные с нарушением конверcии витамина D, влекущие за собой снижение абсорбции кальция, магния, фосфора в кишечнике и увеличение их экскреции почками (Рожинская Л.Я., 2001; Etmad B. et al., 2001; Gonzalez J. et al., 2008). Гипокальциемия приводит к активации паращитовидных желез и вторичному гиперпаратиреоидизму, а на фоне хронического воспалительного процесса повышается активность цитокинов, -ФНО, обладающих костнорезорбтивным действием (Varkonyi A. et al., 1998; Corazza G. et al., 2000). Несмотря на проведенные ранее исследования, четкого объяснения вопросов этиологии и патогенеза развития метаболической остеопатии, ассоциированной с гастроэнтерологической патологией, на сегодняшний день нет. До настоящего времени недостаточно сведений, как часто остеопения развивается под влиянием клинических особенностей течения заболеваний органов пищеварения, а как часто обусловлена широко известными факторами риска: женским полом, менопаузой, андропаузой, возрастом, дефицитом массы тела.
Благодаря объективизации диагностики метаболической патологии костной системы (т.е. методам, позволяющим оценить МПК, таким, как денситометрия, биохимические маркеры костной резорбции и остеогенеза), стало возможным установить распространенность остеопении при гастроэнтерологических заболеваниях и оценить эту проблему с точки зрения медицины, базирующейся на доказательствах.
Представляется важным с профилактической точки зрения своевременное определение уровня кальция и витамина D у больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения, при необходимости максимально рано компенсируя их недостаток. Кроме того, актуальной проблемой является разработка алгоритма профилактики, диагностики и лечения нарушений МПК в гастроэнтерологической практике.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Разработать критерии прогнозирования нарушений метаболизма костной ткани и повысить эффективность профилактики и лечения остеопении на основании патогенетических особенностей ее развития у гастроэнтерологических больных.
Задачи исследования:
-
Установить частоту встречаемости нарушений минеральной плотности костной ткани у больных с заболеваниями органов пищеварения.
-
Оценить значение популяционных факторов риска в генезе развития остеопении и/или остеопороза у гастроэнтерологических больных.
-
Определить роль нарушений метаболизма витамина D в возникновении вторичного остеопороза и отягощении течения первичного остеопороза.
-
Оценить влияние паратиреоидного гормона (ПТГ) и половых гормонов на процессы костного ремоделирования у гастроэнтерологических больных.
-
Изучить значение нарушений минерального гомеостаза и активности воспаления в формировании остеопении и/или остеопороза при заболеваниях органов пищеварения.
-
Определить роль клинических особенностей течения заболеваний органов пищеварения в формировании остеопении и/или остеопороза.
-
На основании установленных частоты встречаемости остеопении и/или остеопороза и патогенетических особенностей их развития разработать классификацию остеопении у больных с заболеваниями органов пищеварения.
-
Дать оценку эффективности лечения остеопении и/или остеопороза препаратами витамина D и бисфосфонатами.
-
Разработать алгоритм профилактики, диагностики и лечения остеопении и/или остеопороза у гастроэнтерологических больных.
Научная новизна
Впервые в РФ проведено изучение частоты остеопении среди больных с некоторыми заболеваниями органов пищеварения. Установлена высокая частота встречаемости снижения МПК у данной категории больных.
Доказано снижение прогностической значимости известных популяционных факторов риска развития остеопороза (пола, менопаузы, возраста, дефицита массы тела) при заболеваниях органов пищеварения.
Впервые проведено исследование частоты встречаемости дефицита витамина D среди гастроэнтерологических больных, и определена его прогностическая значимость в развитии остеопении и/или остеопороза в зависимости от гендерных особенностей.
Впервые изучено влияние ПТГ и половых гормонов на процессы костного ремоделирования у больных с заболеваниями органов пищеварения. Показано, что вторичный гиперпаратиреоидизм увеличивает частоту остеопении во всех подгруппах, а относительный риск остеопении, связанный с дефицитом эстрогенов, выше у женщин с сохраненной менструальной функцией.
Установлено, что основными патогенетическими механизмами остеопении, обусловленными заболеваниями органов пищеварения, являются вторичный гиперпаратиреоидизм на фоне дефицита витамина D, изменений фосфорно-кальциевого обмена и высокой воспалительной активности.
Доказано, что к группе риска развития остеопении относятся больные хроническим панкреатитом с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, больные ЖКБ с тяжелой степенью билиарной недостаточности, больные целиакией с высокой степенью иммунологической активности заболевания, а так же больные ПБЦ.
На основании патогенетических особенностей разработана классификация остеопении у больных с заболеваниями органов пищеварения.
Практическая значимость
Установленные клинические риски снижения МПК позволяют выделить группу больных с заболеваниями органов пищеварения, нуждающихся в целевом наблюдении, обследовании, профилактике и лечении остеопении.
Показана целесообразность проведения рентгеновской денситометрии и расчета 10-летнего риска остеопоретических переломов по методике FRAX у гастроэнтерологических больных, находящихся в группе риска по остеопении, с целью раннего выявления нарушений МПК.
Определена высокая эффективность комплексной терапии остеопении с применением алендроната и ибандроната в сочетании с альфакальцидолом и препаратами кальция у больных с заболеваниями органов пищеварения.
Доказана низкая частота нежелательных явлений при применении антиостеопоретической терапии при условии тщательного отбора больных и постоянного контроля лечения.
На основании проведенного исследования основных патогенетических механизмов потерь МПК предложен алгоритм профилактики, диагностики и лечения остеопении и/или остеопороза у гастроэнтерологических больных.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Высокая частота встречаемости остеопении у больных с заболеваниями органов пищеварения не зависит от пола, возраста и ИМТ.
-
Основными патогенетическими механизмами остеопении при заболеваниях органов пищеварения являются изменения фосфорно-кальциевого обмена, дефицит витамина D, вторичный гиперпаратиреоидизм, дефицит половых гормонов и повышенная активность воспаления.
-
Интенсивность потерь МПК может быть обусловлена клиническими особенностями заболеваний органов пищеварения, наличие которых, увеличивает вероятность 10-летнего риска остеопоретических переломов.
-
Антирезорбтивная терапия бисфосфонатами у больных с заболеваниями органов пищеварения увеличивает МПК как в позвоночнике, так и в шейке бедренной кости, не вызывая нежелательных явлений, требующих отмены лечения.
Внедрение результатов исследования
Наиболее значимые результаты исследования внедрены в научно-практическую работу ЦНИИГ. Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении научно-практических конференций, практических занятий и семинаров, могут быть включены в программу обучения клинических ординаторов, врачей терапевтов и гастроэнтерологов.
Выводы и практические рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, помогут врачам общей клинической практики дифференцированно подходить к диагностике, профилактике и лечению остеопении у больных с заболеваниями органов пищеварения.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на VIII, IX, X съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва 2008, 2009, 2010г.г.), на X Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2008», на XIII, XIV Международных научно-практических конференциях «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва 2008, 2009г.г.), на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2009г.), на XVIII Европейской гастроэнтерологической недели (Барселона, 2010г.), на III Всероссийской конференции региональных центров остеопороза (Ярославль, 2011).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ЦНИИ гастроэнтерологии 16 ноября 2011года.
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 17 научных работ, из них 10 статей в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК, 1 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации
