Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Ожирение у женщин в постменопаузе 10
1.2. Костная ткань, постменопаузальный остеопороз 14
1.3. Влияние жировой ткани на минеральную плотность кости и костный обмен у женщин с ожирением 18
1.4. Эстрадиол, инсулин, лептин, остеопротегерин - потенциальные протекторы развития постменопаузального остеопороза у женщин с ожирением 22
1.5. Диагностика постменопаузального остеопороза 37
1.6. Терапия ожирения 44
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Дизайн исследования 56
2.2. Характеристика обследованных больных 57
2.3. Клиническое обследование 58
2.4. Характеристика методов исследования 59
2.4.1. Измерение минеральной плотности кости, определение композиционного состава тела по программе Body Composition методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии 59
2.4.2. Исследование показателей кальций-фосфорного обмена и маркёров костного метаболизма 61
2.4.3. Гормональные исследования 62
2.5 Статистические методы анализа полученных данных 63
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных 64
3.2. Минеральная плотность кости, показатели костного метаболизма и кальций-фосфорного обмена у женщин с ожирением в постменопаузе 64
3.3. Остеопротегерин, лептин, инсулин, эстрадиол у женщин с ожирением в постменопаузе 16
3.4. Сравнительный анализ эффективности и безопасности длительной немедикаментозной и комбинированной терапии ожирения (орлистат) у женщин в постменопаузе 80
Глава 4. Обсуждение результатов 95
Выводы 106
Заключение 107
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Влияние жировой ткани на минеральную плотность кости и костный обмен у женщин с ожирением
- Характеристика обследованных больных
- Исследование показателей кальций-фосфорного обмена и маркёров костного метаболизма
- Сравнительный анализ эффективности и безопасности длительной немедикаментозной и комбинированной терапии ожирения (орлистат) у женщин в постменопаузе
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время с улучшением социально-экономических условий жизни и увеличением ее продолжительности, в первую очередь у женщин, приобретают высокую значимость медико-социальные проблемы постменопаузального периода. Менопауза, не являясь собственно заболеванием, нарушает эндокринное равновесие в организме женщины, стимулирует развитие гормонально-метаболических изменений. Известно, что более чем у 50% женщин в этот период впервые развивается ожирение, либо отмечается его прогрессирование [125, 135, 123]. Другой актуальной проблемой является постменопаузальный остеопороз, развивающийся у 25—40% женщин в период климактерия.
Известно, что при ожирении постменопаузальный остеопенический синдром встречается реже, чем у женщин с нормальной массой тела, однако комплексного исследования состояния костной ткани, включающего определение показателей минерального обмена, костного метаболизма, измерение минеральной плотности кости, у женщин с ожирением в постменопаузе не проводилось.
В современной литературе нет единого мнения о механизмах протективно-го влияния ожирения на развитие остеопенического синдрома. В связи с этим представлялось целесообразным провести комплексное исследование состояния костной ткани: изучить кальций-фосфорный обмен, кальцийрегу-лирующие гормоны, биохимические маркёры костного метаболизма, минеральную плотность кости у женщин с ожирением в постменопаузе; сравнить полученные показатели с данными у женщин без ожирения; выявить зависимость между массой жировой ткани и состоянием костной ткани; а также оценить влияние эстрадиола, инсулина, лептина, остеопротегерина на костную ткань у женщин с ожирением, переступивших рубеж менопаузы.
Снижение массы тела в постменопаузе имеет большое значение для профилактики и лечения заболеваний, связанных с избыточным весом. Однако на
практике большинство пациенток неспособно самостоятельно добиться клинически значимого снижения массы тела либо поддерживать положительный результат в течение длительного времени. Поэтому возникает потребность в лекарственной терапии ожирения. Определяя медикаментозную тактику, необходимо учитывать наличие высокой степени сердечно-сосудистого риска у женщин в постменопаузе. Поэтому предпочтительно использовать препарат местного действия. Этому требованию отвечает орлистат (Ксеникал), который не поступает в системный кровоток и оказывает терапевтический эффект только на уровне желудочно-кишечного тракта. Орлистат (Ксеникал) тормозит расщепление и последующее всасывание поступающих с пищей жиров и холестерина. Но поскольку механизм действия ксеникала направлен на ограничение всасывания жиров в кишечнике, его длительное применение потенциально может привести к дефициту жирорастворимых витаминов, в частности, витамина D и как следствие — к нарушению обмена кальция. Кроме того, происходящие в процессе лечения снижение массы жировой ткани и определённые ограничения в питании могут повлиять на костный обмен и минеральную плотность кости у женщин в постменопаузе.
В связи с этим полагали необходимым оценить влияние снижения массы тела на состояние костной ткани у женщин в постменопаузе, провести сравнительную оценку эффективности и безопасности для кости длительной медикаментозной и немедикаментозной терапии ожирения.
Цель исследования
Изучить состояние кальций-фосфорного обмена, биохимических маркёров, отражающих динамику костного метаболизма, содержание минеральной плотности кости (МПК), оценить их взаимосвязь с гормональными нарушениями у женщин с ожирением в постменопаузе; оценить эффективность и безопасность длительной немедикаментозной и комбинированной терапии ожирения у женщин в постмс-нопаузе.
Задачи исследования
Исследовать МПК в поясничных позвонках и проксимальном отделе бедренной кости методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциомет-рии (ДРА) у женщин с ожирением в постменопаузе.
Оценить у исследуемых пациенток состояние костного обмена на основании биохимических маркёров костного ремоделирования.
Изучить показатели кальций-фосфорного обмена и кальцийрегулирую-щих гормонов у женщин с ожирением в постменопаузе.
Оценить корреляционные связи индекса массы тела, содержания жировой, мышечной ткани, возраста, длительности постменопаузы с минеральной плотностью кости у женщин с ожирением в постменопаузе.
Провести сравнительный анализ минеральной плотности кости, биохимических маркёров костного метаболизма, показателей кальций-фосфорного обмена у пациенток в постменопаузе с ожирением и с нор- -мальной массой тела.
Исследовать состав тела у женщин с ожирением в постменопаузе методом ДРА по программе Body Composition.
Исследовать уровень эстрадиола, инсулина, лептипа, остеопротегерина и изучить зависимость между ними и показателями состояния костной ткани у женщин с ожирением в постменопаузе.
Сравнить показатели эстрадиола, иммупореактивного инсулина (ИРИ), лептина и остеопротегерина (OPG) у женщин в постменопаузе с ожирением и с нормальной массой тела.
Провести сравнительный анализ эффективности и безопасности для состояния кости длительной немедикаментозной и комбинированной терапии ожирения у женщин в постменопаузе.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на следующих научных форумах:
1. Всероссийская научная конференция молодых эндокринологов
«Актуальные проблемы современной эндокринологии».
Москва, апрель 2004 г.
2. Всероссийская научная конференция молодых эндокринологов
«Актуальные проблемы современной эндокринологии».
Москва, май 2006 г.
3. V Всероссийский конгресс эндокринологов.
Москва, октябрь 2006 г.
4. Всероссийская научная конференция молодых эндокринологов
«Актуальные проблемы современной эндокринологии».
Москва, июнь 2007 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ: 4 - в отечественной и 2 — в зарубежной печати.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 23 отечественных и 182 зарубежных источника. Работа проиллюстрирована 12 таблицами и 17 рисунками.
Влияние жировой ткани на минеральную плотность кости и костный обмен у женщин с ожирением
Как показали исследования, ожирение тормозит снижение минеральной плотности костной ткани [53, 175, 24].
С увеличением возраста отмечается повышение способности внегонадных тканей синтезировать эстрогены. По-видимому, активацию ароматазы в жировой ткани в постменопаузе можно рассматривать как своеобразную компенсаторную реакцию организма женщины в ответ на закономерное возрастное снижение, а затем и выключение функции яичников. Данный феномен способствует более плавной биологической трансформации женского организма, кроме того, это своеобразная защита от развития остеопороза, старческого слабоумия и болезни Альцгеймера. В исследованиях было установлено, что низкий индекс массы тела (ИМТ) — менее 19 — является фактором риска постменопаузального остеопороза и болезни Альцгеймера [21]. Так, Л. Я. Рожииская при обследовании здоровых женщин в постменопаузе отметила положительную зависимость между МІЖ и индексом массы тела [16].
В литературе описана положительная связь ожирения [53, 179, 176] или избыточной массы тела [191] с минеральной плотностью костной ткани и снижением её потери [45, 84] у женщин как репродуктивного периода, так и в менопаузе. Причем ряд авторов подчёркивает, что защитное действие ожирения проявляется в большей степени во время постменопаузы на фоне сниженного содержания эстрогенов [158, 67].
Низкий темп потери МІЖ у женщин с ожирением в постменопаузе по сравнению с имеющими нормальную массу тела некоторые авторы связывают со снижением процессов костного ремоделирования. В частности, С. Ribot с соавторами (1987), другие исследователи показали, что с увеличением массы тела снижается уровень костной резорбции, определяемый по клиренсу кальция в моче [158, 67, 85]. Имеются работы, в которых была выявлена отрицательная корреляция между ИМТ и такими маркёрами костного метаболизма, как остеокальцин, аминотерми-нальные пропет иды прокол л агена первого типа (PINP) и карбокситерминальные телопептиды коллагена первого типа (СТх) [163, 156].
Однако М. П. Rasmussen (1995) с соавторами не выявили связи между кар-бокситерминальпыми проиептидами проколлагена первого типа {PICP) — маркёром костного образования — и ожирением [154]. Некоторые исследователи полагают, что избыток массы тела оказывает влияние только на резорбцию костной ткани, снижая её активность [85].
Е. F. Papakitsou с соавторами (2004) предположили, что ожирение влияет на ремоделирование кости: замедляет и резорбцию, и формирование костной ткани. Они считают, что существует обратная связь между ИМТ, а также минеральной плотностью костной ткани, и такими маркёрами костного метаболизма, как остеокальцин (ОК) и PICP. Наиболее сильная связь прослеживается с маркёром PICP, отражающим синтез коллагена первого типа. В исследовании не было найдено корреляции ИМТ и с другими маркёрами — СТх, аминотерминальными телопептидами коллагена первого типа (NCTx), пиридинолином (ПИД), дезоксипи-ридинолином (ДІТИД) [147].
Проводились исследования, результаты которых свидетельствуют о том, что ожирение может оказывать влияние на гомеостаз кальция и витамина D. Так, N. Н. Bell с соавторами (1985) отметили низкое содержание кальция, увеличение уровня паратгормона и кальцитриола у лиц с ожирением в отличие от группы нормального веса, где подобных изменений не было выявлено [30]. В то же время в упоминавшемся исследовании Е. F. Papakitsou с соавторами корреляции между паратгормоном и ИМТ найдено не было: уровень ПТГ не отличался у женщин с ожирением и с нормальным весом [147].
При изучении композиционного состава тела женщин с ожирением проводились исследования, направленные на выявление зависимости между количественным содержанием жировой и тощей масс и минеральной плотностью костной ткани. Так, I. Reid с соавторами (1992), обследовав 140 здоровых женщин в менопаузе, выявили положительную корреляцию МПК с массой жировой ткани, уровнем эстрона в крови, длительностью менопаузы и отрицательную — с экскрецией кальция и уровнем общей щелочной фосфатазы (ОЩФ). Взаимосвязи между тощей тканью и МПК не обнаружено, на основании полученных данных авторы заключили, что ведущая роль в наличии положительной зависимости между содержанием МПК и ожирением принадлежит именно жировой ткани [157]. Интересно, что у пациенток с остеопорозом снижена масса жировой ткани при нормальной массе мышечной ткани [85].
Характеристика обследованных больных
В зарубежной литературе опубликовано большое число работ по изучению эффективности и безопасности применения орлистата различными возрастными группами пациентов с ожирением. В. Hutton и D. Fergusson (2004) провели ме-таанализ 28 рандомизированных плацебоконтролируемых исследований с участием более 10000 пациентов и показали, что применение орлистата в сочетании с гипокалорийной диетой в течение 6—12 месяцев более эффективно, чем только диетотерапия [98]. Свыше 85% пациентов, получавших орлистат, достигли снижения массы тела более чем на 5%. Орлистат в большей степени, чем плацебо, уменьшает окружность талии и бёдер [56]. Кроме того, препарат существенно повышает эффективность диетотерапии у больных с нарушениями углеводного, ли-пидного обмена, сердечно-сосудистыми заболеваниями [189, 98].
Безопасность длительного применения ксеникала (до четырёх лет непрерывного приёма), а также его эффективность в профилактике развития СД-2 были продемонстрированы в исследовании XENDOS (Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects - «Ксеникал для профилактики диабета у тучных лиц»). Одновременно было доказано, что длительное применение ксеникала как препарата для снижения веса в сочетании с изменением образа жизни приводило к более выраженному снижению массы тела и достоверно уменьшало заболеваемость сахарным диабетом второго типа по сравнению с одним изменением образа жизни. Кроме того, лечение приводило к значимому и стойкому снижению таких сердечно-сосудистых факторов риска, как артериальное давление и уровень ли-пидов. Основная проблема длительного медикаментозного лечения — обеспечение безопасности использования фармпрепаратов - в исследовании XENDOS успешно решалась на протяжении четырёхлетнего применения ксеникала тучными больными [189, 14].
Орлистат - единственный препарат для лечения ожирения, способствующий снижению уровня общего холестерина. В. Hutton и D. Fergusson (2004) проанализировали результаты, полученные в 17 рандомизированных контролируемых исследованиях по эффективности орлистата в сочетании с низкокалорийной диетой у взрослых с ожирением. В контрольной группе пациенты получали плацебо и/или диетотерапию [98]. В 11 исследованиях с участием 5316 пациентов изучалось влияние орлистата на показатели липидного обмена у больных с различной патологией: сахарным диабетом второго типа [93, 82, 106, 134], артериальной гипертензией [28], сочетанной патологией (артериальной гипертензией, СД—2 и гиперхолестеринемией) [119], а также без сопутствующих заболеваний [174, 52, 65, 86, 165]. У всех больных, получавших орлистат в течение одного года, показатели липидного обмена улучшились (уровни триглицерида, общего ХС, ХС ЛПНП, ЛГШП/ЛПВП снизились, а уровень ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) повысился в достоверно большей степени, чем у пациентов из контрольной группы. Сходные результаты были получены и другими исследователями [133, 35, 114, 189].
Известны результаты работ, где на фоне приёма орлистата уровень холестерина статистически значимо снижался больше, чем у получавших плацебо и/или соблюдавших диету и достигших хорошего эффекта похудения. На этом основании авторы предположили, что орлистат сам по себе уменьшает уровень холестерина, независимо от потери массы тела. К. R. Segal с соавторами (1999) подтвердили высказанное заключение, проанализировав результаты пяти рандомизированных контролируемых исследований с участием более 1500 больных ожирением. Авторы заключили, что в группе принимавших орлистат, независимо от степени уменьшения массы тела, уровень ХС ЛПНП снижался достоверно больше, чем в контрольной группе [171].
В. Mittendorfer и соавторы (2001) отметили, что у мужчин с ожирением всасывание холестерина, поступающего с пищей, после приёма орлистата стало на 25% меньше, чем в контрольной группе [136]. На этом основании авторы предполагают, что орлистат, как ингибитор кишечных липаз, замедляет образование мицелл в кишечнике, где без их участия невозможно всасывание холестерина. Тем самым объясняется положительное воздействие орлистата на липидный обмен вне зависимости от снижения массы тела.
Исследование показателей кальций-фосфорного обмена и маркёров костного метаболизма
Однократно, на этапе скрининга, проводились следующие лабораторные исследования.
С целью определения функциональной активности щитовидной железы измерялся уровень тиреотропного гормона (норма 0,25—4,5 мЕд/л) и свободного тироксина - св. T.j (норма 9—25 пмоль/л) в сыворотке крови.
Наличие постменопаузы подтверждалось измерением содержания фолли-кулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов (высокий уровень ФСГ — более 80 мМЕ/мл и индекс ЛГ/ФСГ менее единицы).
Трёхкратное исследование уровня эстрадиола в сыворотке крови проводилось методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа {Elecsys module, реактивы Roche Diagnostics, Швейцария); норма 0,04—0,2 нг/мл.
Исходно и на фоне лечения ожирения проводилось определение иммуноре-активного инсулина в сыворотке крови радиоиммунным методом (реактивы фирмы Labodia, Швейцария). Нормативные значения уровня ИРИ натощак от 2,3 до 26,4 мкЕд/мл.
Определение паратиреоидного гормона проводилось на этапе скрининга — для исключения патологии со стороны паращитовидных желёз, а также в динамике на этапе снижения массы тела. ПТГ исследовался в сыворотке крови при помощи электрохемилюминесцентного иммуноферментного анализа (Elecsys module, реактивы Roche Diagnostics, Швейцария); норма от 8,0 до 74,0 нг/мл. Лептин в сыворотке крови исследовался исходно и через 12 месяцев лечения методом иммуноферментного анализа в плашечном фотометре Victor (Wallac). Максимально допустимое значение уровня лептина вычислялось отдельно для каждой обследуемой, в зависимости от ИМТ, по формуле «2,1 х ИМТ — 29». Референсные значения остальных использованных в работе лабораторных показателей учитывались согласно инструкциям, прилагаемым фирмой-производителем к диагностическим наборам. Определение остеопротегерина в сыворотке крови проводилось исходно, через 6 и 12 месяцев лечения методом иммуноферментного анализа в плашечном фотометре Victor. Референсное значение OPG— до 1,8 пмоль/л.
Исследование лептипа и остеопротегерина проведено в лаборатории клинической биохимии ФГУ ЭНЦ (руководитель лаборатории - А. В. Ильин). Гормональные исследования осуществлены в лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ФГУ ЭНЦ (руководитель лаборатории — проф. Н. П. Гончаров).
Статистическая обработка результатов проведена при помощи пакета Statistica 6.0 (Slat-Soft, 2001) и программы Biostatistica 4.03 [S. A. Glantz, McGraw Hil, - М.: Практика 1998]. Использовались критерий Манна-Уитни {показатель Т) — для сравнения независимых выборок; тест Уилксона {показатель W) - для сравнения связанных выборок. При сравнении более двух зависимых выборок использовался ранговый дисперсионный анализ Фридмана {показатель S); множественные сравнения с контрольной группой в этом случае проводились с использованием критерия Ныомена-Кейлса {критерий q). Для сравнения относительных показателей использовался критерий х (кси-квадрат). Данные в тексте и таблицах представлены в виде Me [25; 75], где Me — медиана; 25 и 75 - 1-й и 3-й квартили, или в виде М± SD, где М— средняя арифметическая, SD - среднеквадратическое отклонение.
Анализ взаимосвязи количественных признаков проводился с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
На первом этапе работы в основную группу было включено 60 женщин с ожирением в возрасте от 45 до 65 лет. Медиана, интерквартильный размах показателей возраста составили 55 [51; 59] лет, массы тела — 94,9 [85; 107] кг, ИМТ— 36,5 [33; 39], возраста наступления постменопаузы — 51 [46; 52] год, медиана длительности постменопаузы — 7,2 [5; 9] года. Среди включённых в исследование первая степень ожирения была у 30% (п = 18), вторая степень — у 40% (п = 24), и с третьей степенью ожирения оказалось также 30% больных (п =18).
Контрольную группу составили 35 женщин без ожирения в возрасте от 48 до 64 лет. Медиана, интерквартильный размах показателей возраста составили 58 [56; 62] лет, массы тела —60 [58; 69] кг, ИМТ—22 [21; 23], возраста наступления постменопаузы—50 [46; 53] лет, медиана длительности постменопаузы — 6 [5; 10] лет. Среди включённых в контрольную группу не было лиц с дефицитом веса, у 5 пациенток (14%) имелась избыточная масса тела.
Диагностический алгоритм остеопенического синдрома основан на определении снижения минеральной плотности костной ткани и изучении метаболической активности костных структур.
Степень выраженности остеопенического синдрома у женщин основной (п = 60) и контрольной (п = 35) групп отражена в табл. 1 и 2. По результатам измерения МІЖ поясничного отдела позвоночника, среди женщин с ожирением была выявлена остеопения у 17 человек (29%), в группе контроля — у 14 (40%); остео-пороз в основной группе был диагностирован лишь у одной пациентки, а в контрольной группе — у 14 (40% ). По результатам денситометрии проксимального отдела бедренной кости в целом (Total hip), среди пациенток с ожирением не зафиксировано ни одного случая развития остеопороза, в контрольной группе он был диагностирован у одной женщины. Остеопения в бедренной кости встречалась значимо реже у женщин с ожирением, чем без него — соответственно у 6,6% (п = 4) и 46% (п = 16) при р 0,05.
Сравнительный анализ эффективности и безопасности длительной немедикаментозной и комбинированной терапии ожирения (орлистат) у женщин в постменопаузе
В открытое сравнительное рандомизированное исследование длительностью 12 месяцев были включены 60 женщин с ожирением в возрасте от 45 до 65 лет. Медиана, интерквартильный размах показателей возраста составили 55 [51; 59] лет, ИМТ— 36,4 [33; 39], возраста наступления постменопаузы — 51 [46; 52] год, медиана длительности постменопаузы — 7,2 [6; 8] года; привычка к табакокурению имелась у 8,3% пациенток (п = 5).
Методом простой рандомизации пациентки были разделены на основную и контрольную группы. На фоне изменённого образа жизни и скорректированного питания в основной группе (п = 31) пациентки получали орлистат в дозе 120 мг (1 капсула) 3 раза в сутки во время еды. В контрольной группе (п = 29) назначалась диетотерапия с ограничением потребления жиров, не более 30% от суточного рациона. Длительность терапии составила 12 месяцев.
Из 60 женщин, включённых в скрининг, курс лечения ожирения полностью прошли 55 пациенток — 30 в основной группе и 25 в контрольной; пять человек в процессе работы отказались от дальнейшего участия в ней. Сформированные группы не различались по признакам, за исключением мышечной ткани, в группе контроля её количество было статистически значимо выше. Статистически значимое снижение антропометрических показателей за 12 месяцев лечения ожирения отмечено как в основной, так и в контрольной группах. Получены следующие отрицательные значения медиан: в основной группе медиана темпа снижения массы тела составила -9,24%, медиана динамики ИМТ -9,18% (р 0,001); в контрольной группе соответственно -6,23% и -5,23% (р 0,001). Медиана динамики окружности талии в основной группе составила -4,04% (р 0,001), в контрольно группе это -3,85% (р 0,001).
Клинически значимого снижения массы тела (более чем на 5% от исходной) за период лечения в основной группе достигли 86,7% исследуемых (п = 26), в контрольной — 72,4% (п = 18). У 43,3% женщин из основной группы (п = 13) и 32%о из контрольной (п = 8) вес снизился более чем на 10% от первоначального.
Сравнительный анализ по периодам лечения показал, что в основной группе снижение антропометрических показателей было статистически значимо как в первом, так и во втором полугодии лечения, а в контрольной группе только в первые шесть месяцев (см. рис. 6—9).
Таким образом, на фоне приёма орлистата пациентки на этапе стабилизации массы тела не только сумели удержать достигнутый ранее результат, но и продолжали снижать вес. В табл. 8 представлена положительная динамика антропометрических показателей в исследуемых группах в процессе лечения ожирения.
В группах наблюдения снижение массы тела сопровождалось изменением композиционного состава тела. Медиана динамики потери жировой массы за 12 месяцев лечения в группе лечения орлистатом составила -14,4%, а в группе немедикаментозной терапии -9,1%. В основной группе потеря массы жировой ткани была статистически значимо выше, чем в контрольной (р = 0,027). Важно подчеркнуть, что снижение жировой ткани сопровождалось увеличением массы мышечной ткани на 0,6 кг (р = 0,003) (рис. 10—14). В табл. 9 представлеЗа период наблюдения в основной группе отмечено статистически значимое снижение уровня дезоксипиридинолина в моче (маркёра костной резорбции) с 7,2 до 6,7 нМ/мМ при р = 0,006 (табл. 10, рис. 15). Других изменений маркёров костного метаболизма в исследуемых группах не выявлено. В табл. 10 представлены также данные о динамике маркёров костеобразования и резорбции в процессе лечения.на положительная динамика композиционного состава тела в исследуемых группах в процессе лечения.
При первичном обследовании остеопения (Г-критерий о г минус 1 до минус 2,5 SD) в поясничных позвонках выявлена у 29% женщин основной и у 40% контрольной групп; остеопения в треугольнике Варда обнаружена у 30% пациенток с ожирением и у 11%о без него, в шейке бедра — соответственно у 3,3%) и 5,7%о обследованных. В целом в бедренной кости остеопения была обнаружена у 7% пациенток основной группы и у 46%) — контрольной. За период лечения не выявлено статистически значимого снижения минеральной плотности костной ткани в исследуемых зонах. Кроме того, в основной группе в поясничных позвонках, треугольнике Варда и шейки бедра по Z-критерию отмечена тенденция к увеличению минеральной плотности костной ткани. Результаты денситометрии поясничных позвонков и бедренной кости в целом у всех исследуемых пациенток (по Т- и Z-критериям) представлены в табл. 11.
За период лечения выявлена тенденция к снижению уровня ионизированного кальция в плазме крови. В основной группе Са ++ снизился с 1,20 до 1,17 ммоль/л (р 0,001), в контрольной — с 1,19 до 1,17 ммоль/л (р = 0,15), при этом в основной группе снижение было статистически значимо (табл. 12, рис. 16, 17). Динамических изменений со стороны экскреции кальция, фосфора в утренней и суточной моче в обследуемых группах отмечено не было.
Анализ данных, отражающих состояние минерального обмена, показал увеличение уровня секреции паратгормона в плазме крови: в основной группе — с 41,7 до 63,2 нг/мл (р 0,0001), в контрольной группе — с 47,2 до 55,4 нг/мл (р 0,02). Увеличение секреции ПТГ обусловлено физиологической реакцией в ответ на снижение кальция. В табл. 12 показана динамика ионизированного кальция и паратгормона в плазме крови в процессе лечения ожирения.
