Введение к работе
Актуальность проблемы
Ревматоидный артрит (РА) - тяжелое хроническое воспалительное заболевание суставов, распространенность которого в популяции колеблется от 0,5 до 1,0% [Е.Л. Насонов и соавт., 2010], а первичная заболеваемость достигает 0,02% [О.М. Фоломеева и соавт., 2010]. По последним данным, РА страдают более 0,6% населения России, ежегодная частота возникновения новых случаев составляет около 0,02% [Е.Л. Насонов и соавт., 2010].
Остеопороз (ОП) в России, как и во всем мире, представляет важнейшую проблему здравоохранения, поскольку частота его в последние десятилетия постоянно увеличивается. Особый интерес исследователей в настоящее время вызывает вторичный ОП - осложнение многих заболеваний, особенно ревматических, развивающееся в любом возрасте как у женщин, так и у мужчин. Полагают, что нарушение метаболизма костной ткани вследствие воспалительного процесса, который лежит в основе патогенеза большинства ревматических болезней, увеличивает риск развития ОП и может рассматриваться как своеобразный показатель «тяжести» заболевания и активности воспаления [М. Giiler-Yuksel et al., 2008].
ОП при PA встречается во всех возрастных группах, диагностируется как у женщин, так и у мужчин. Считается доказанным, что минеральная плотность кости (МІЖ) больных РА достоверно отличается от МІЖ здоровой популяции. На основании выполненных крупных проспективных когортных исследований, мета-анализов и систематических обзоров по оценке влияния различных заболеваний на риск развития остеопоротических переломов установлено, что РА и терапия глюкокортикоидами (ГК) относятся к основным факторам риска возникновения ОП и переломов [J.A. Kanis. et al., 2000].
Особого внимания заслуживает изучение общих патогенетических механизмов в развитии ОП и РА. В развитии ОП при РА, помимо общих факторов риска (возраст, пол, генетическая предрасположенность и др.), особое значение приобретают факторы, ассоциированные с самим заболеванием [Е.Л. Насонов и соавт., 1997].
Факторы риска ОП при РА недостаточно изучены и отражают как патогенез заболевания, характер его течения, активность и длительность процесса, наличие системных проявлений, так и коморбидность состояния, вовлечение в патологический процесс внутренних органов, степень функциональной недостаточности суставов, снижение физической (двигательной) активности. Абсолютный и относительный вклад каждого из этих факторов в развитие ОП при РА точно не установлен.
Несмотря на многочисленные исследования, проведенные преимущественно на женской популяции больных РА, роль каждого из них в нарушении костного метаболизма остается до конца не изученной. Отсутствие однозначного
представления об изменениях МІЖ у мужчин при различных клинических вариантах РА определило необходимость проведения данной работы.
Цель работы:
Оценить минеральную плотность кости и показатели костного метаболизма у мужчин при различных клинических вариантах РА.
Задачи:
1. Оценить минеральную плотность у больных РА методом
двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в шейке бедра и в поясничном
отделе позвоночника.
Изучить связь показателей денситометрии с основными клиническими, лабораторными и рентгенологическими проявлениями РА.
Определить активность метаболических процессов в кости посредством исследования кальций-фосфорного гомеостаза и биохимических маркеров костного метаболизма: общей щелочной фосфатазы (ОЩФ), костной щелочной фосфатазы (КЩФ), остеокальцина (ОКЦ) в сыворотке крови.
Изучить связь показателей маркеров костного метаболизма с клиническими, лабораторными и рентгенологическими проявлениями РА.
Оценить тендерные особенности остеопенического синдрома при различных клинических вариантах РА.
Научная новизна
Впервые проведен комплексный анализ минеральной плотности кости на основании рентгеновской абсорбциометрии у мужчин с РА в шейке бедра и в поясничном отделе позвоночника при различных клинических вариантах РА. Выявлена четкая зависимость снижения минеральной плотности кости от длительности заболевания, активности ревматоидного воспаления, рентгенологической стадии и функционального класса.
Выполнена комплексная оценка кальций-фосфорного гомеостаза и
показателей костного метаболизма (ОКЦ, ОЩФ, КЩФ) у мужчин при различных
клинических вариантах РА. Установлена четкая зависимость повышения
концентрации ОКЦ и КЩФ от прогрессирования рентгенологической стадии,
повышения ОКЦ - от длительности заболевания. Проведен сравнительный
анализ тендерных различий остеопенического синдрома у больных РА мужского пола, женщин с сохраненным менструальным циклом и женщин в постменопаузе. Показано, что потери минеральной плотности кости у мужчин при различных клинических вариантах РА сопоставимы с потерями минеральной плотности кости у женщин с сохраненным менструальным циклом и достоверно меньше, чем у женщин в постменопаузе.
Практическая значимость
Выявлена высокая частота развития остеопенического синдрома у больных с РА мужского пола, что свидетельствует о необходимости проведения двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии шейки бедра и поясничного
отдела позвоночника и раннего отбора пациентов в группы диспансерного наблюдения для проведения профилактических мероприятий.
Для объективной оценки состояния минеральной плотности кости у мужчин с РА целесообразно проведение двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, исследование кальций-фосфорного гомеостаза и биохимических маркеров костного метаболизма.
Показана необходимость оценки комплексного анализа результатов клинического и лабораторно-инструментальных методов обследования у мужчин с РА, что позволяет выделить группу с вероятным риском развития ОП.
Основные положения, выносимые на защиту
Показатели минеральной плотности кости у мужчин с РА в шейке бедра и в поясничном отделе позвоночника свидетельствуют о наличии остеопороза у 52,5% больных.
Снижение минеральной плотности кости по данным двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии ассоциируется с длительностью РА, активностью заболевания, прогрессированием рентгенологической стадии и повышением функционального класса.
Исследование показателей костного метаболизма является дополнительной характеристикой метаболических процессов в костной ткани у больных мужчин с РА.
Повышение концентрации ОКЦ и КЩФ ассоциируется с прогрессированием рентгенологической стадии, повышение ОКЦ - с увеличением длительности заболевания.
Проведение сравнительного анализа состояния минеральной плотности кости у мужчин и женщин с сохраненным менструальным циклом при различных клинических вариантах РА свидетельствует об отсутствии существенных тендерных различий, в то время как у женщин в постменопаузе определяются достоверно большие потери минеральной плотности кости.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в работу Областного центра диагностики и лечения ревматических заболеваний и остеопороза (на базе Областного клинического госпиталя для ветеранов войн г.Кемерово), МУЗ «Городская клиническая больница № 2» и МУЗ «Городская клиническая больница № 3».
Основные положения диссертации включены в материалы лекционных курсов и программ семинарских и практических занятий для обучения на циклах общего усовершенствования по специальности «Терапия», «Ревматология» и профессиональной переподготовки по специальности «Терапия», «Ревматология» на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
По материалам диссертации подготовлены 2 практические рекомендации для врачей.
Апробация материалов диссертации
Результаты исследования доложены на межрегиональных научно-практических конференциях «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2008 г., 2009 г.), III Российском конгрессе по остеопорозу с международным участием (Екатеринбург, 2008 г.), V съезде ревматологов России (Москва, 2009 г.), областном дне специалиста-ревматолога (Кемерово, 2009 г.), IV Российском конгрессе по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2010 г.) и заседании проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО КемГМА (30.06.2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 32 печатные работы, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 259 отечественных и зарубежных источников. Диссертация содержит 39 таблиц, 10 рисунков.
Личный вклад
Анализ литературных данных по теме диссертации, сбор первичного материала, статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором.
