Введение к работе
Актуальность работы
Актуальность проблемы лечения больных коксартрозом, развившегося на фоне ювенильного артрита (ЮА) обусловлена его агрессивным течением, несмотря на современные терапевтические возможности. По тяжести поражения опорно-двигательного аппарата ювенильный артрит занимает особое место среди хронических воспалительных заболеваний.
Персистирующий иммуноагрессивный процесс в суставах при ЮА – причина развития фиброзных и костных анкилозов в различных суставах опорно-двигательного аппарата, том числе тазобедренных (Swanson M..A., 2011). В процессе болезни происходит постоянное ухудшение функциональных показателей опорно-двигательного аппарата. Ранняя инвалидизация детей, страдающих разными вариантами ювенильного артрита, приводит к значительному снижению качества жизни, низкой социальной активности родителей, существенным затратам на содержание ребенка-инвалида.
Тяжелая, часто пожизненная инвалидность у 50% детей с ювенильным артритом наступает в течение первых 5 лет болезни. Учитывая, что средний возраст дебюта ювенильного артрита более чем у половины заболевших детей составляет 4-5лет, к 14-15годам подросток может стать глубоким инвалидом (Баранов A.А., Насонов Е.Л., Алексеева Е.И., 2007).
В структуре инвалидности по ревматическим болезням у детей доля ювенильного артрита составляет 58% (1,1 на10000). В связи с ограничением способности к передвижению и самообслуживанию, физической, психической, социальной дезадаптацией каждый третий подросток с диагнозом ювенильный артрит не посещает образовательные учреждения и вынужден заниматься на дому, в связи с этим усложняется возможность получения знаний, снижается уровень образования детей, что в последующем затрудняет социализацию и трудоустройство подростка и в конечном итоге отражается на трудовых ресурсах и интеллектуальном потенциале страны (Баранов A.А., Насонов Е.Л., Алексеева Е.И., 2007).
В спектре проявлений ювенильного артрита и осложнений глюкокортикоидной терапии так же важное место принадлежит остеопорозу. Это определяется повышением риска возникновения переломов позвонков и костей периферического скелета, в частности тазобедренного сустава, лечение которых является серьезной медико-социальной проблемой, требующей значительных материальных затрат (., 2008).
В связи с этим оперативное лечение больных с тяжелым инвалидизирующим ювенильным артритом и вторичным коксартрозом в условиях снижения минеральной плотности костной ткани представляет большие трудности. Разработанные к настоящему времени многочисленные этапные реконструктивные операции на костях таза и проксимальном отделе бедра менее травматичны, чем замена сустава, однако не являются эффективными и не приводят к положительным результатам при тяжелых деструктивных изменениях в тазобедренном суставе у детей, больных ювенильным артритом. Имеющиеся данные, посвященные тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у подростков с ЮА и вторичным коксартрозом в зарубежной литературе немногочисленны и весьма разноречивы, что не позволяет провести полного и достоверного статистического анализа (Bessette B., Fassier F., 2003, Shang X., 2010). Методики протезирования тазобедренного сустава у подростков с ЮА и вторичным коксартрозом в условиях снижения минеральной плотности костной ткани не разработаны. В связи с выше изложенным весьма актуальна разработка и внедрение в медицинскую практику эффективного способа оперативного лечения подростков с ЮА и вторичным коксартрозом в условиях снижения минеральной плотности костной ткани.
Цель исследования:
Разработать и внедрить эффективный способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков с ювенильным артритом и вторичным коксартрозом в условиях снижения минеральной плотности костной ткани.
Задачи исследования:
-
Сформулировать показания к эндопротезированию тазобедренных суставов у подростков, больных ювенильным артритом и вторичным коксартрозом.
-
Выявить особенности состояния тазобедренных суставов у больных с ювенильным артритом и вторичным коксартрозом и определить объем оперативного вмешательства.
-
Установить сроки восстановления амплитуды движений в тазобедренных суставах у больных ювенильным артритом после тотального эндопротезирования.
-
Оценить влияние тотального эндопротезирования тазобедренного сустава на качество жизни у больных ювенильным артритом и вторичным коксартрозом
-
Разработать алгоритм предоперационной подготовки и оперативного лечения у больных ювенильным артритом и вторичным коксартрозом в условиях снижения минеральной плотности костной ткани
Научная новизна
Впервые в мировой ортопедии разработан эффективный способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у подростков с ювенильным артритом и вторичным коксартрозом в условиях снижения минеральной плотности костной ткани. Пластика крыши вертлужной впадины фрагментом из резецированной головки бедренной кости, фиксация ее винтами и специальной пластиной к подвздошной кости препятствуют прорезыванию аутотрансплантата (приоритет на патент № 2620075 от 11.11.2011г.) и обеспечивают его стабильность на этапе вправления эндопротеза.
Сформулированы показания к эндопротезированию тазобедренных суставов у подростков, больных ювенильным артритом и вторичным коксартрозом. Оперативное лечение показано при наличии выраженного болевого синдрома, ограничения амплитуды движений, сгибательно-приводящих контрактур, нарушении походки, вторичном укорочении пораженной нижней конечности, перекосе таза, костно-фиброзный анкилозе тазобедренного сустава, снижении толерантности к физическим нагрузкам, сужении суставной щели, полной деструкции головки бедренной кости, обусловленной разрушением хрящевой и костной ткани тазобедренного сустава.
Выявлены особенности состояния тазобедренного сустава у подростков с ювенильным артритом, вторичным коксартрозом и снижением минеральной плотности костной ткани. Для этого контингента больных характерно: деформация, малые размеры головки бедренной кости, вертлужной впадины и бедренной кости, выраженная гипотрофия мышц и недостаток мягких тканей для укрытия эндопротеза, порозность костной ткани, выраженный рубцово-спаечный процесс.
Определен оптимальный объем оперативного вмешательства у подростков с ювенильным артритом и вторичным коксартрозом в условиях снижения минеральной плотности костной ткани с учетом особенностей состояния тазобедренного сустава. Оперативное вмешательство включает правильное позиционирование пациента на операционном столе; тщательный релиз тазобедренного сустава в связи с выраженным рубцово-спаечным процессом; обеспечение стабилизации компонентов на этапе вправления эндопротеза; коррекцию неравенства нижних конечностей за счет размещения и правильной ориентации чашки и ножки импланта.
Установлены сроки и степень восстановления движений в тазобедренных суставов у подростков с ЮА и вторичным коксартрозом после тотального эндопротезирования по разработанному способу. Сразу после проведения оперативного вмешательства, на операционном столе объем пассивных движений достоверно восстановился в 95,5% тазобедренных суставов; через 1 месяц после оперативного вмешательства объем активных движений увеличился в 82,2% суставов и полностью восстановился в 90% суставов через 6 месяцев после ранней и поздней реабилитации.
Оценено влияние тотального эндопротезирования на качество жизни больных ЮА и вторичным коксартрозом. Через 6 месяцев после оперативного вмешательства показатели качества жизни у 98% подростков достоверно повысились и стали соответствовать качеству жизни здоровых сверстников.
Практическая значимость
Радикальный способ оперативного лечения обеспечивает стабильность аутотрансплантата и максимальное восстановление объема движения у 90% больных ЮА с вторичным коксартрозом и снижением минеральной плотности костной ткани.
Сформулированные показания к тотальному эндопротезированию тазобедренных суставов у подростков с ювенильным артритом и вторичным коксартрозом позволяют провести правильный и своевременный отбор пациентов для проведения оперативного вмешательства.
Выявленные особенности состояния тазобедренных суставов у подростков с ювенильным артритом и вторичным коксартрозм определяют оптимальный объем оперативного вмешательства у этого контингента больных в условиях снижения минеральной плотности костной ткани.
Применение разработанной методики тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях низкой минеральной плотности костной ткани и комплексный подход к лечению, повышают качество жизни пациентов с ювенильным артритом и коксартрозом до уровня качества жизни здоровых детей.
Разработанный алгоритм предоперационной подготовки оперативного лечения и послеоперационного ведения повышает эффективность комплексной консервативной и оперативной терапии пациентов с ЮА, вторичным коксартрозом и снижением минеральной плотности костной ткани.
Внедрение
Комплексный подход к консервативному лечению используется в ревматологическом и травматолого-ортопедическом отделениях ФГБУ “НЦЗД” РАМН. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при ювенильном артрите в сочетании с остеопорозом у подростков используются в травматолого-ортопедическом отделении ФГБУ “НЦЗД” РАМН для успешного выполнения оперативного лечения коксартроза у больных ювенильным артритом.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работах, в том числе 4 статьи в журналах, входящих в список рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ.
Апробация работы
Материалы исследования доложены и обсуждены на IV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» 15-18 февраля 2010г., Москва. Симпозиуме «Инновационные подходы к лечению травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей» 26-27 апреля 2010г., Москва. IX Съезде травматологов-ортопедов России. 15-17 сентября 2010г. Саратов. Республиканской научно-практической конференции «Современные высокие технологии в травматологии и ортопедии» 16 декабря 2011г., Минск. На VI конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» 24-27 февраля 2012, Москва. IOF-ECCEO12 European Congress on Osteoporosis and Osteoarthritis 21-24 March 2012 2nd IOF-ESCEO Pre – clinical Symposium 23-24 March 2012, Bordeaux, France. Конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» 23-25 октября 2012г., Москва.
Структура и объем работы
