Введение к работе
Актуальность проблемы.
Врожденный вывих бедренной кости – нарушение развития тазобедренного сустава, основным компонентом которого является неправильная пространственная ориентация головки и шейки бедренной кости относительно вертлужной впадины, приводящее к нарушению опорной функции конечности. Изучение данной патологии нашло свое отражение в большом количестве статей и монографий. Вместе с тем морфофункциональные характеристики ребенка, его непрерывный рост и развитие обуславливают особенности течения, диагностики и лечения дисплазии тазобедренных суставов. Возрастные анатомо-физиологические особенности детского организма создают предпосылки к возникновению ряда патологических состояний, требующих продолжения исследования.
Актуальность ранней диагностики и лечения врожденного вывиха бедра обусловлена высокой частотой встречаемости, от 2 до 6 случаев на 1000 новорожденных, сложностью своевременного выявления и грозными осложнениями при неадекватном или запоздалом лечении. Особую проблему представляет категория так называемых «невправимых вывихов». С целью выяснения особенностей характера диспластического процесса, мы обратили внимание на пациентов, диагноз которым был поставлен в первые три месяца жизни и вовремя проводилось лечение, но структуры сустава развивались иначе. Стабильность сустава не восстанавливалась, что потребовало дальнейшего диагностического поиска.
Несмотря на проведение широких профилактических осмотров новорожденных и грудных детей, использование дополнительных методов диагностики, существует контингент больных, поступающий на лечение в поздние сроки (старше 3-х месяцев), что затрудняет восстановление нормальных взаимоотношений в тазобедренном суставе, увеличивает продолжительность лечения, ухудшает его результаты и приводит к инвалидизации больных.
Ряд работ, как в отечественной, так и в зарубежной литературе посвящены особенностям диагностики и лечения у детей старшей возрастной группы (Ахматов А. 1989, Балявичюте 1990, Кралина С. Э. 2000, Malvitz T. A., Weistein S. L. 1994, Skaggs P., Kaminsky C., Tolo V., Kay R., Reynolds R. 1998). Определенную ценность представляет работа Лактаевой Л. Е. 1968 г. Однако, в ней освещены проблемы диагностики и лечения детей старше 6 месяцев жизни. Работа была выполнена более 40 лет назад на базе ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова. Из исследований, выполненных в последнее время, особый интерес представляет работа Литенецкой О. Ю. 2005, посвященная ранней диагностике и лечению врожденного вывиха бедренной кости у детей первых 6 месяцев жизни.
В последние годы значительно расширился спектр диагностических возможностей выявления патологии тазобедренных суставов. Существовавшие ранее методы диагностики значительно усовершенствовались и увеличили свою информативность. Большое развитие получили малоинвазивные методики.
При проведении УЗИ тазобедренных суставов применяется методика Графа, преимущества которой заключались в доступности, простоте, удобстве, возможности использования как скринингового метода. Ранее для уточнения особенностей кровоснабжения тазобедренного сустава при различных патологических процессах использовали инвазивные методы диагностики: ангиография, гаммасцинтиграфия, чрезкостная контрастная флебография. На современном этапе возможности ультразвуковой допплерографии позволяют существенно упростить изучение состояния сосудистого русла, не создавая лучевой нагрузки.
В настоящее время, наиболее доступным и повсеместно используемым остается рентгенологическое исследование. По своим возможностям оно дает необходимую информацию об изменениях костных структур на разных этапах лечения. Однако, в первые месяцы жизни оценка истинной формы, размеров и контуров таза и проксимального отдела бедренной кости, их пространственного положения, анатомических соотношений в лобковом сочленении затруднена в силу возрастных рентгенанатомических особенностей детей. Метод не дает всей полноты информации о течении заболевания, что свидетельствует о необходимости разработки комплексных методов обследования.
Мультиспиральная компьютерная томография с мультипланарными реконструкциями является высокоинформативным методом, который позволяет уточнить геометрические взаимоотношения в тазобедренном суставе и выявить патологические пространственные нарушения.
Лечение врожденного вывиха бедренной кости у детей в большинстве проводится по классическим методикам с использованием функциональных устройств и физиотерапевтических методов. В основе развития дисплазии тазобедренных суставов важным компонентом является нарушение кровообращения данной анатомической области, поэтому патогенетически целесообразным является использование терапии, направленной на улучшение регионарной гемодинамики.
Отсутствие объективных критериев для прогнозирования течения дисплазии и возможности развития различных осложнений, таких как асептический некроз головки бедренной кости, диспластический коксартроз, приводит к необходимости разработки новых методов диагностики в артровизуализации.
Улучшить результаты лечения детей с врожденным вывихом бедра на основании усовершенствования алгоритма обследования пациентов и оптимизации тактики их ведения.
1. Изучить морфофункциональные характеристики тазобедренного сустава в различные сроки диагностики и лечения врожденного вывиха бедра.
2.Оценить возможности современных лучевых методов в диагностике дисплазии тазобедренных суставов и их потенциал в оценке развития патологического процесса.
3. Оценить информативность ультразвуковой допплерографии в диагностике дисплазии тазобедренных суставов.
4.Разработать дифференцированный подход к диагностике и лечению врожденного вывиха головки бедренной кости.
5.Оценить отдаленные результаты лечения врожденного вывиха бедра у больных с диспластическим коксартрозом при различных вариантах лечения.
Научная новизна.
Предложен метод ультразвукового расчета торсионных изменений проксимального отдела бедренной кости.
Выявлена совокупность дифференциально-диагностических критериев оценки пластических возможностей тазобедренных суставов у детей, позволяющая прогнозировать результаты лечения.
Разработан новый диагностический алгоритм оценки параметров стабильности тазобедренных суставов при МСКТ с различными мультипланарными реконструкциями.
Разработана методика применения остеоиндуктивной терапии у детей с врожденным вывихом бедренной кости.
Практическая значимость
Показана диагностическая ценность и доказана целесообразность использования ультразвуковой допплерографии для оценки состояния тазобедренных суставов у детей.
Применение ЦДК и импульсной допплерометрии позволяет контролировать течение диспластического процесса и определять дальнейшую тактику лечения.
Определено значение ультрасонографии и компьютерной томографии в оптимизации лечебной тактики у пациентов с риском развития диспластического коксартроза.
Доказана целесообразность использования остеоиндуктивной терапии в процессе лечения врожденного вывиха бедренной кости у детей различного возраста.
1. Разработанная комплексная методика ультразвукового исследования позволяет уточнить анатомические ориентиры тазобедренных суставов у детей при различных патологических процессах, данные допплерографии позволяют оценить пластические возможности структур сустава.
2. На основании ультразвуковых показателей гемодинамики и геометрических взаимоотношений в тазобедренном суставе, полученных на основании спиральной компьютерной томографии можно прогнозировать развитие коксартроза у пациентов с дисплазией тазобедренных суставов.
3. Применение разработанной методики оценки торсионных изменений проксимального отдела бедра при патологии тазобедренного сустава позволяет оптимизировать тактику лечения пациентов.
4. Комплексный подход к лечению врожденного вывиха бедренной кости с использованием остеоиндуктивной терапии приводит к более быстрому и правильному дозреванию структур сустава.
Внедрение в практику
Результаты диссертационных исследований внедрены в практическую работу Центра амбулаторной хирургии, отделения ультразвуковой диагностики, отделения лучевой диагностики, отделения травматологии и ортопедии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, в работу кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета и отделения травматологии и ортопедии РДКБ.
Патент «Ультразвуковой способ оценки торсионных изменений проксимального отдела бедренной кости у детей» регистрационный № 2010137735 приоритет от 13.09.2010. Биллютень на изобретение № 1035 от 20.12.10.
Апробация диссертации проведена на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста РГМУ, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии, сотрудников ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова от 13 мая 2010. (Председатель конференции - д.м.н., профессор Дронов А.Ф. Секретарь - к.м.н., ведущий научный сотрудник Горбачев О.С.)
Основные положения диссертации доложены на XI конгрессе педиатров, V Международной Пироговской научной конференции студентов и молодых ученых, научно-практической конференции кафедры детской хирургии «Российского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и сотрудников ДГКБ № 13 им. Филатова.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.
Объем и структура работы. Материал работы изложен на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирован таблицами, рисунками, схемами. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 162 источника, из них 124 отечественных, 38 иностранных.
