Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Этиология и патогенез кист костей. Классификация дистрофических кист костей у детей. Общая характеристика клинических наблюдений 14
1.1. Этиология и патогенез кист костей у детей 14
1.2. Классификация дистрофических кист костей у детей 18
1.3. Общая характеристика клинических наблюдений 23
ГЛАВА II. Морфогистогенез дистрофических кист костей у детей 29
2.1. Морфогистологическая характеристика дистрофических
кист костей (по данным литературы) 29
2.2. Морфологические исследования в клинических наблюдениях 30
2.3. Микробиологические исследования содержимого кист костей 53
2.4. Концепция патогенеза дистрофических кист костей 56
ГЛАВА III. Клиника и диагностика костных кист 59
3.1. Клиническая симптоматология 59
3.1.1. Клиническая характеристика костных кист (по данным литературы) 59
3.1.2. Клиническая характеристика дистрофических костных кист в группе собственных наблюдений 62
3.2. Дополнительные методы диагностики кист костей 66
3.2.1. Рентгенологический метод исследования 67
3.2.2. Контрастная кистография 76
3.2.3. Измерение внутрикостного давления (кистобарометрия) 80
3.2А. Компьютерная томография 84
3.2.5. Радиоизотопное сканирование 85
ГЛАВА IV. Дифференциальная диагностика патологических состояний кости с рентгенологическим симптомом «кисты» 100
4.1. Гигантоклеточная опухоль 100
4.2. Неоссифицирующая фиброма кости 103
4.3. Гистиоцитоз 105
4.4. Хондрома и хондробластома кости 108
4.5. Первично-хронический остеомиелит 110
4.6. Остеогенная саркома 112
ГЛАВА V. Лечение костных кист 115
5.1. Лечение патологического перелома на фоне дистрофических кист костей 122
5.1.1. Скелетное вытяжение, внеочаговый остеосинтез 122
5.1.2. Интрамедуллярный остеосинтез 124
5.2. Консервативное лечение 125
5.2.1. Пункционная и болюсная медикаментозная терапия 125
5.2.2. Дренирование кист костей 129
5.3. Оперативное лечение 131
5.3.1. Сегментарная резекция дистрофических кист костей 132
5.3.2. Внутриочаговая резекция 136
5.3.2.1. Костная пластика кортикальными трансплантатами 138
5.3.2.2. Костная пластика деминерализованными аллотрансплантатами 139
5.3.2.3. Пластика биокерамическим композиционным материалом.. 142
5.4. Результаты лечения костных кист у детей 157
ГЛАВА VI. Сверхвысокочастотное электромагнитное поле-фактор направленного воздействия на репаративную регенерацию кости. Результаты клинико-экспериментального исследования 166
6.1. Теоретическое аспекты применения СВЧ излучения 166
6.1.1. Теоретические аспекты применения СВЧ электромагнитных полей для создания гипертермического режима в биологических тканях 167
6.1.2. Электромагнитная гипертермия 170
6.1.3. Параметры гипертермического нагрева и роль кровотока 172
6.1.4. Аппараты и методики 173
6.1.5. Условия работы и требования техники безопасности при использовании источников СВЧ излучения 185
6.2. Воздействие СВЧ-поля на костную ткань и состояние репаративной регенерации в области вызванной деструкции 186
6.2.1. Материалы и методы экспериментального исследования. Морфологическая оценка состояния костной ткани в контрольной и исходной группах 186
6.2.2. Аппликационная СВЧ-деструкция костной ткани. Морфологическая оценка динамики репаративного остеогенеза 191
6.2.3. Внутрикостная СВЧ-деструкция костной ткани. Морфологическая оценка динамики репаративного остеогенеза 197
6.2.4. Результаты клинического применения метода СВЧ-поля в лечении костных кист у детей 204
6.2.5. Результаты влияния СВЧ ЭМП в режиме деструкции и перспективы его использования в лечении костных кист 212
Заключение 216
Выводы 235
Практические рекомендации 238
Список литературы 240
Содержание.
- Классификация дистрофических кист костей у детей
- Морфологические исследования в клинических наблюдениях
- Клиническая характеристика дистрофических костных кист в группе собственных наблюдений
- Скелетное вытяжение, внеочаговый остеосинтез
Введение к работе
-7-количество исследователей склоняются к дистрофической этиологии анев-ризмальных костных кист, обусловленных нарушениями кровообращения. При этом рассматриваютсятравматическая или воспалительнаяприрода нарушения процессов гемодинамики [76].
Отсутствие единства во взглядах на патогенез костных кист определяет различные подходы к лечению. Используются разнообразные варианты оперативного (резекционного, костно-пластического) и консервативного, (пункционного и инъекционного)лечения. Вместе с тем до настоящего времени не определены патоморфологические аспекты в выборе метода лечения, что способствует субъективному характеру определения лечебной тактики в различных лечебных учреждениях.
Классификация дистрофических кист костей не позволяет в достаточной степени объективно дифференцировать тип кисты и характер её активности, что в свою очередь определяет возможность широкого спектра субъективных подходов к выбору метода лечения.
Вопросы диагностики и лечения кист костей до настоящего времени остаются окончательно нерешенными, несмотря на значительное количество исследований и публикаций, посвященных данной проблеме в отечественной и зарубежной литературе [7-9, 12, 18, 48, 58, 65, 66].
Кисты костей занимают ведущее место в структуре причин развития патологических переломов костей у детей. Образование обширных очагов дистрофического лизиса костной ткани, определяющее выраженное снижение каркасных функций кости, требует в лечебных мероприятий комплексного воздействия на репаративный остеогенез в очаге деструкции.
На основании вышеизложенного, целью исследования явилось изучение патогенетических механизмов развития дистрофических кист костей у детей, с использованием экспериментальных и клинических методов исследования, сравнительная оценка эффективности инструментальных методов
Введение.
-8-диагностики, модернизация традиционных и обоснование оригинальных методов лечения, обеспечивая благоприятные исходы лечения.
Для достижения цели исследования необходимо решить следующие задачи:
Изучить морфологические особенности дистрофических кист костей у детей.
На основании сопоставления результатов гистоморфологических исследований и клинических проявлений уточнить концепцию механизма развития дистрофических кист костей.
Провести сравнительную оценку объективности инструментальных методов исследования в диагностике и дифференциальной диагностике дистрофических кист костей у детей.
Изучить и уточнить показания к консервативным и оперативным методам лечения дистрофических кист костей у детей. Патогенетически обосновать дифференцированный подход к традиционным консервативным и оперативным методам лечения.
Провести оценку традиционных методов лечения кист костей у детей и их результатов.
Изучить в эксперименте воздействие СВЧ ЭМП на репаративную регенерацию костной ткани, обосновать показания к применению метода в лечении дистрофических кист костей у детей.
Изучить эффективность метода лечения с использованием СВЧ ЭМП при дистрофических кистах костей у детей.
Изучить отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения дистрофических кист костей у детей.
Разработать диагностический и лечебный протоколы при дистрофических кистах костей у детей.
Введение.
Научная новизна исследования
В работе на основании морфологических исследований впервые доказано, что в основе развития различных клинико-рентгенологических вариантов кист костей лежит диспластическая организация сосудистого русла, декомпенсация которой, вызывает развитие локальной гипоксии кости, особенно проявляющуюся в период максимальных гемодинамических нагрузок (травма, периоды активного роста), что активизирует механизм ос-теолитических процессов с формированием полостей. При этом продемонстрировано, что процесс остеогенеза в стенке кисты носит неэффективный характер, т.е. отсутствуют признаки завершения формирования костной ткани (сформированных поверхностей), при наличии формирующихся и преобладании остеолитических поверхностей.
Гистоморфологическими исследованиями зоны регенерации кисты кости после костно-пластической операции установлено, что результат ре-паративной регенерации после оперативного лечения определяется не используемым пластическим материалом, а степенью резекции патологического очага, несущего в себе диспластическую сосудистую сеть.
Проведенные микробиологические исследования выявили преобладание в содержимом полости кисты кости (при первичной пункции) анаэробной флоры, что косвенно свидетельствует о присутствии гипоксиче-ского звена в патогенезе дистрофических кист костей.
На основании комплексного клинико-морфологического и инструментальных исследований предложена концепция развития дистрофических кист костей у детей.
Впервые в экспериментальных и клинических исследованиях изучено влияние СВЧ магнитного поля на костную ткань и возможности применения данного метода в лечении дистрофических кист костей.
Введение.
-10-На разработанные методики лечения с использованием СВЧ ЭМП получены приоритетные справки: №2002124630 от 17.09.02«Лсчение костных кист» и №2002131388 от 22.11.02 «Способ лечения различного типа гемангиом».
Практическая значимость
На основании сопоставления диагностической ценности инструментальных методов исследования и результатов лечения с использованием различных хирургических методов предложены диагностический и лечебный протоколы при дистрофических кистах костей. Определены дифференциальные показания к консервативным и оперативным методам лечения, к выбору костнопластических трансплантатов для закрытия пострезекционных костных дефектов.
Предложенный метод СВЧ гипертермии в лечении дистрофических кист костей позволяет применять его с высокой лечебной эффективностью, особенно в зонах сложной анатомической локализации, при значительном сокращении послеоперационного периода и сроков стационарного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
В основе этиологии дистрофических кист костей лежит врожденная локальная дисплазия сосудистой сети, которая определяет развитие декомпенсации внутрикостного кровообращения в период повышенных гемоди-намических нагрузок с развитием гипоксии и запуском дистрофического остеолиза.
Повышение внутрикостного давления в зоне остеолиза, как следствие нарушения микроциркуляции в области кистозной трансформации кости,является вторичным патогенетическим компонентом кистозного остеолиза, усугубляющим внутрикостную гипоксию.
Введение.
Эффективность консервативного лечения дистрофических кист костей определяется степенью выраженности вторичных факторов остеолиза (внутрикостное давление, ферментативный протеолиз и фибринолиз) и методами их нивелирования.
Эффективность оперативного лечения зависит от степени резекции патологических тканей, несущих в себе диспластическую сосудистую сеть и свойств применяемыхостеопластических имплантатов.
СВЧ - деструкция является патогенетически обоснованным, малоин-вазивным и эффективным методом лечения дистрофических кист костей, замещающим оперативные методы лечения.
Внедрение в практическое здравоохранение
Результаты исследования используются в лечении больных в отделениях травматологии и ортопедии Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова и Российской детской клинической больницы МЗ РФ. Результаты научных исследований внесены в учебник по детской хирургии и методические пособия для студентов медицинских вузов, ординаторов и аспирантов.
Аппробация работы
Материалы диссертации доложены на международнойнаучно-практической конференции детских хирургов «Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, травматологии, анестезиологии и реаниматологии», Уфа, 1994г.; на научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры детской хирургии Алтайского ГМУ, 1995 г.; на научно-практических конференциях межведомственного научного Совета и секции ОМБН РАМН по биомедицинской технологии и Центра биомедицинских технологий, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 г.г.; на V конгрессе Международной Ассоциации морфологов, 2000 г.; на XXIII научно-практической
Введение.
-12-конференции травматологов и ортопедов г. Москвы, (29 февраля 2000 г); на Международной научно-практической конференции «Костная ткань у детей и подростков», Евпатория, 2001 г.; на Российском научном форуме «Достижения современной хирургии», 2001 г.; на 1-й Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии», Махачкала, 2001 г.; на Российской научной конференции, посвященной 70-летию кафедры детской хирургии РГМУ, 2001 г.; на научно-практической конференции, посвященной. 75-летию профессора Имама-лиева А.С. «Костная пластика в современной травматологии и ортопедии»; на научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора Г.А. Баирова, 2002 г.; на совещании главных детских ортопедов-травматологов России, Светлогорск, 2002 г.; на 2-ом Российском Конгрессе «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии», 2003 г.
Публикации: Основные положения исследования опубликованы в 47 печатных работах, в том числе 11 в центральной печати, в учебнике «Хирургические болезни у детей», 1998 г., в главе монографии «Множественная и сочетанная травмы опорно-двигательной системы у детей», 1999 г., в монографии «Эндоскопическая хирургия у детей», 2002.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована24 таблицами, 100 рисунками и 3 схемами. Указатель литературы включает 149 источников, в том числе - 78 иностранных авторов.
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста (заведующий кафедрой - академик РАМН профессор Ю.Ф.Исаков) Российского государственного медицинского Университета (ректор - академик РАМН профессор В.Н.Ярыгин) на базе отделения травматологии
Введение.
-13-Детской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова (г. Москва, главный врач - к.м.н. В.В.Попов) и отделения ортопедии Республиканской детской клинической больницы МЗ РФ (главный врач - профессор Н.Н.Ваганов).
Экспериментальные и морфологические исследования выполнены в научно-исследовательском и учебно-методическом центре биомедицинских технологий ВИЛАР (директор - академик РАМН профессор В.А.Быков).
Введение.
Классификация дистрофических кист костей у детей
V. Miculicz (1904) опубликовал описание «юношеской дистрофической костной кисты», как причины патологического перелома. В 1893 году Van Arsdale и в 1920 году Pommers предположили травматическую природу развития кист костей [65].
В 1942 г. H.L. Jaffe и L. Lichtenstein дали на основании клинических, рентгенологических и гистологических исследований описание «солитарной однокамерной костной кисты», как отдельной формы кистозного поражения костей, выделяя активную и пассивную форму заболевания.
На протяжение многих лет в литературе продолжается полемика о классификационных группах кист костей. Долгие годы кисты относились к различным нозологическим группам костных опухолей. Наиболее часто кис -19-тозная трансформация рассматривалась как этапное проявление гигантокле-точной опухоли кости (остеобластокластомы).
Виноградова Т.П., (1973) отвергает необходимость деления кист костей на аневризмальные и юношеские. В последние годы рядом авторов предложено выделять как самостоятельную форму кистозной трансформации солидный вариант аневризмальных кист костей [10, 63].
Вместе с тем, необходимость унификации диагностических и лечебных подходов требует систематизированного подхода к получаемым клиническим, инструментальным и лабораторным данным у больных с кистами костей.
Согласно Международной гистологической классификации костных опухолей, утвержденной ВОЗ (1972), кисты костей выделены в группу опу-холеподобных заболеваний невыясненной этиологии. В зависимости от характера клинических проявлений, результатов различных инструментальных методов исследования принято различать аневризмальные кисты костей (АКК) и юношеские касты костей (ЮКК) [7, 8 ].
Юношеская киста кости представлена, как правило, единичным однокамерным полостным образованием. Это определяет в ряде случаев возможность использования для определения данного типа кистозной трансформации понятия «солитарная киста» [17, 78, 87].
В зависимости от характера клинических и рентгенологических проявлений остеолитического процесса различают юношеские кисты костей активные (ЮККА) и пассивные (ЮККП).
ЮККА характеризуются преобладанием в рентгенологической картине признаков остеолиза, патологическая полость непосредственно прилежит к зоне эпифизарного роста, внутренние стенки кисты размыты. Отмечается продолжающийся рост кисты, при этом распространение остеолиза за пределы ростковой пластины не наблюдается.
ЮККП характеризуется стабилизацией размеров кистозной полости, прекращению остеолиза с преобладанием признаков восстановления - между
ГЛАВА I. Этиология и патогенез кист костей. Классификация дистрофических кист костей у детей. Общая характеристика клинических наблюдений. ростковой пластиной и полостью кисты формируется участок нормально организованной метафизарной кости, отмечается отграничение полости полосой остеосклероза, восстановлением достаточной толщины кортикальной пластины.
Для ЮКК характерна минимальная клиническая симптоматика и в большинстве случаев манифестацией (первичным проявлением) остеолити-ческого процесса является патологический перелом. Некоторые авторы, определяют перелом не как осложнение патологического процесса, а наиболее яркий клинический симптомом заболевания [7, 20, 37, 563, 100, 114]. Показатели внутрикостного давления в костной кисте не превышает 60-230 мм. водн. ст. [7-9, 19-21, 24, 25, 42, 57-59].
Аневризмалъные кисты костей - представляют собой многокамерные (ячеистые) полостные образования, расположенные центрально или эксцентрично к оси кости, и характеризующееся выраженным «вздутием» кости.
Для АКК в начальных стадиях развития характерным является резкое истончение кортикального слоя, выраженное вздутие пораженного сегмента кости, геморрагический характер полостного содержимого, при значительной внутрикостной гипертензии (250-450 мм. водн. ст.), что и послужило основанием для нозологического определения данной группы кист как «аневриз-мальные».
В динамике рентгенологических проявлений течения АКК последовательно выявлено три стадии - остеолиз, отграничения и восстановления.
Стадия остеолиза характеризуется наличием бесструктурного очага просветления овоидной формы, с резким истончением или исчезновением рентгенологической тени кортикального слоя кости. Полость кисты располагается в большинстве случаев эксцентрично [8, 18, 19]. На стороне преобладающего «пролабирования» кисты отмечается периостальная реакция в виде наслоений, в том числе подвергающиеся остеолизу
Морфологические исследования в клинических наблюдениях
Морфологические исследования проводились с целью дифференциальной диагностики «кист костей». Исследование выполнялось во всех случаях интраоперационной биопсии, в ряде случаев микроскопическому анализу подвергались материалы дооперационной трепанобиопсии.
Выполнение морфологических исследований в группе рентгенологически сходных состояний - «костных дырок» позволил нам в дооперационном периоде дифференцировать метафизарный фиброзный дефект кости и неос-сифицирующую фиброму кости, первично-хронический остеомиелит, гис-тиоцитарное поражение (эозинофильное) костей скелета.
Сопоставление результатов собственных морфологических исследований и анализируемых в литературе, показывают, что широкий полиморфизм кистоз-ной трансформации, позволяет только дифференцировать истинные дистрофические кисты кости от других заболеваний костной системы. В настоящий момент уровень морфологических исследований не позволяет количественно оценить уровень диспластических изменений в области кистозного остеолиза, тем самым не возможно на основании гистологического анализа дистрофических костных кист определять показания к видам лечебных методик. Исключением могут быть, по данным некоторых авторов, только, так называемый «солидный» вариант аневризмальной костной кисты, выявляемый при биопсии [10, 63]. Однако в наших наблюдениях данной формы кистозного поражения не установлено.
Отсутствие единого взгляда на этиологию и патогенез определяет широкий спектр методов лечения дистрофических кист костей, консервативных и оперативных, которые в ряде случаев бывают неоправданно радикальными, с точки зрения интраоперационной хирургической агрессивности, либо воздействуют лишь на вторичные проявления кист костей, обеспечивая тем самым, симптоматический характер лечения. Это определило необходимость проведения углубленных морфологических исследований.
Исследования проводились в морфологической лаборатории научно-исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий ВИЛАР совместно с кандидатом биологических наук, ст.н.с. Е.Н. Борхуновой.
Анализу были подвергнуты интраоперационные биоптаты, полученные в ходе оперативного лечения 47 детей, в возрасте от 3 до 14 лет с аневриз-мальными и юношескими кистами костей различной локализации (табл.6).
В работе были использованы методы световой и сканирующей электронной микроскопии.
Для светооптических исследований материал фиксировали в 10% растворе формалина, проводили деминерализацию в жидкости Шморля, после промывки дегидратировали и заливали в целлоидин по общепринятой методике. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, орсеином. Мор-фометрические исследования проводили на микроскопе Nu с помощью окуляра микрометра МОВ-1-15х для определения диаметра сосудов и размерных характеристик костных структур. Часть материала деорганифицировали в растворе гипохлорита натрия, после промывки обезвоживали и высушивали методом перехода через критическую точку по общепринятой. Образцы после напыления медью исследовали в сканирующем микроскопе Phillips SEM-515.
На основании проведенных морфогистологических исследований были выявлены общие закономерности и отличительные особенности строения дистрофических костных кист.
Результаты исследования позволяют говорить о сходстве морфологических характеристик аневризмальных и юношеских кист костей, условно разделяя исследуемую группу по степени «морфологической активности» патологического процесса. Поэтому в данном разделе мы будем использовать специальную классификационную морфологическую категорию «Юношеские дистрофические кисты костей» с разделением их на активные, стабильные и пассивные.
К общим закономерностям строения дистрофических костных кист отнесены особенности организации сосудистого русла кости в форме многочисленных флебэктазов вен костномозгового канала, а также нарушения организации микрососудистого русла кости.
В медуллярном канале обнаружены флебэктазы представленные расширениями вен со стенками неравномерной толщины, диаметр которых варьирует в пределах 50 мкм - 5 мм и по длине сосуда может варьировать.
Клиническая характеристика дистрофических костных кист в группе собственных наблюдений
В большинстве случаев дистрофические кисты костей в наших наблюдениях впервые проявились после возникновения патологического перелома на фоне существующего очага кистозной трансформации (109 наблюдений или 79% от общего числа пациентов с костными кистами). В 8 случаях у детей с аневризмальными кистами костей патологический перелом наблюдался дважды (см. табл.9).
Патологические переломы на фоне дистрофических кист костей в младшей возрастной группе (2-7 лет) представлены единичными случаями (10% от всех переломов). Переломы в этой группе, как правило, наблюдались при очевидной травматической ситуации, и киста кости выявлялась случайно при рентгенологическом исследовании. 90% наблюдений при патологических переломах приходится на старшие возрастные группы 8-11 лет (58 детей) и 12-14 лет (40 детей).
При сравнении частоты встречаемости повреждений в зависимости от локализации патологического очага выявляется, что наиболее часто перело ГЛАВА III. Клиника и диа.-ноачики кист кисшей у детей. мам подвергается плечевая кость (61,4%) и бедренная кость (29,3%)- Такое соотношение в наших наблюдениях не является отражением более высокой подверженности плечевой кости переломам на фоне очагового остеолиза, а соответствует общему соотношению локализации костных кист в этих костях (110:50). Таким образом, частота патологических переломов верхних и нижних конечностей в каждой из групп наших наблюдений равна. Основная доля патологических переломов в области плечевой и бедренной костей определяется преимущественной локализацией кистозного поражения именно в данных анатомических областях.
Выраженной зависимости частоты патологического перелома от кли-нико-рентгенологической формы и фазы течения кисты кости в наших наблюдениях установить не удалось.
Клиническим проявлением патологического перелома в большинстве случаев было появление после незначительной травмы умеренной болезненности в области повреждения и незначительной припухлости. Больные могут указывать на появление в момент травмы ощущения «хруста» в области перелома. Деформации сегмента конечности, как правило, не наблюдалось, так как смещение отломков при этом виде травмы незначительное. Функция конечности несколько ограничена в области прилежащего к кисте сустава. Пальпация и перкуссия области перелома умеренно болезненна. Существенных различий в клинической картине при переломах, произошедших на фоне аневризмальных или юношеских дистрофических кист, не наблюдалось. При этом переломы наблюдались как на фоне объемных кистозных полостей, так и при локальных очагах остеолиза, когда степень изменений кортикального слоя кости минимальна (см. главу 3.2.1.).
В 26,9% случаев причиной для проведения диагностических мероприятий и выявления дистрофической кисты кости стали неспецифические симптомы, т.е. когда поводом для обращения к врачу стали не патологические переломы, а субъективные жалобы со стороны пациентов (см. табл. 10).
Основными жалобами со стороны детей были боли (спонтанные) в области патологического очага - 34 наблюдения (85% от всех клинических наблюдений детей с кистами костей без патологических переломов). Проявление спонтанной боли наиболее характерным оказалось для аневризмальных кист (47,5%) и для активных юношеских кист (32,5%), что, по всей видимости, определяется активностью патологического процесса, вторичным проявлением которого является выраженное повышение внутрикостного давления. Болезненность при пальпации и перкуссии наблюдалось у всех детей с дистрофическими костными кистами, однако, наиболее часто этот симптом наблюдался в случаях аневризмальных кист (80%). Это объясняется выраженностью остеолитического процесса, значительным истончением кортикального слоя кости в области кисты, с вовлечением в процесс надкостницы (периосталгия). Появление локальной припухлости в проекции кистозной трансформации отмечено у 12 пациентов. Наиболее типичной локализацией при этом стали проксимальный метафиз плечевой кости и зоны «мягкотканного дефицита», где в силу анатомических особенностей любое изменение формы кости проявляется в ранние сроки (передний край больше-берцовой и метафизарные отделы малоберцовой костей, кости предплечья).
Нарушение функции прилежащего сустава в виде ограничения объема движения наблюдалось у 21 пациента. При этом основная доля суставной дисфункции связана с аневризматическим кистозным поражением кости, и по всей видимости, является вторичным проявлением выраженного остеоли-за в области прикрепления суставной капсулы, и как следствие, развития нагрузочного болевого синдрома (боль возникающая при функциональной нагрузке сустава). Укорочение конечности от 1 до 6 см при первичном обращении было отмечено у 9 больных (22,5%). При этом 7 из них составили пациенты с аневризмальными костными кистами проксимального конца плечевой кости, что, по всей видимости, связано с выраженным влиянием повышенного внутрикостного давления в полости кисты на трофику, и как следствие, функциональное состояние прилежащего росткового хряща.
Клинические проявления остеобластокластомы сопоставимы с таковыми для аневризмальных костных кист. Умеренная спонтанная болезненность (17%) в состоянии покоя, чаще возникающая в ночное время. В 26,4% наблюдений больные отмечали ограничение функциональных возможностей конечности (контрактуру) из-за возникающей боли. В 12% случаях больные самостоятельно выявляли припухлость в зоне поражения, характеризующуюся значительной болезненностью при пальпации, на фоне умеренного расширения подкожных вен и гиперемии кожных покровов. У 5 пациентов (30% ) выявлено укорочение конечности, что обусловлено прямым воздействием патологического процесса на ростковый хрящ (хондролиз).
Скелетное вытяжение, внеочаговый остеосинтез
Экстренное поступление ребенка в стационар, как правило, связано с патологическим переломом на фоне дистрофической костной кисты, независимо от её классификационного типа. Необходимо отметить, что многие дети данной группы проходят первичное лечение в травматологических пунктах и поступают в стационар на плановое лечение костной кисты. При патологическом переломе смещение костных отломков, обычно незначительное, по типу «надлома», и не требует выполнения репозиции (рис.48).
Лечение на этом этапе заключается в гипсовой иммобилизации конечности в физиологически выгодном положении.
B 29 случаях в связи со смещением отломков при патологическом переломе (такое повреждение обычно наблюдалось при локализации костной кисты в шеечно-диафизарной области бедренной кости) и невозможности стабильного удержания отломков в гипсовой повязке нам пришлось выполнить наложение скелетного вытяжения по стандартной методике до образования стабилизирующей костной мозоли с последующим наложением гипсовой тазобедренной повязки.
В случае значительного вклинения костных отломков при патологическом переломе плечевых костей в 2-х случаях для стабилизации сегмента конечности и коррекции утраченной длинны был применен аппарат внеочагового остеосинтеза (рис.50). Методы скелетного вытяжения и внеочагового остеосинтеза позволили избежать на этапах лечения костной кисты необходимости проведения корригирующих операций, направленных на исправление посттравматических деформаций и удлинение конечности. У 15-ти больных с патологическими переломами плечевых костей нами был использован метод интрамедуллярного остеосинтеза.
Показаниями к проведению металлоостеосинтеза послужил нестабильный характер переломов, которые, локализовались в проксимальном метафи-зе и диафизе плечевой кости. Одновременно с этим, интрамедуллярные штифты (спицы Бека) рассматривались нами как условие для продленного внутреннего дренирования полости костной кисты в костномозговой канал. Это создавало возможность для пролонгированного снижения внутрикистно-го давления и могло способствовать созданию условий для эффективного характера остеосинтеза в патологической зоне («завершенный остеогенез»).
Техника операции
Под аппаратно-масочным наркозом, при периодической контрольной рентгеноскопии с использованием электронно-оптического преобразователя после подготовки операционного поля по задней поверхности плечевой кости в дистальном метафизе (над локтевой ямкой) чрескожно шилом через кортикальный слой под углом 45-60 в проксимальном направлении формируется канал (остеоперфорация).
Через образованный тоннель в интрамедуллярный канал вводится спица Бека, конец которой для обеспечения скольжения и с целью профилактики остеоперфорации противоположной стенки кости изогнут под углом 30. При продвижении спицы по костномозговому каналу и достижении места перелома, при необходимости выполняется репозиция смещенных отломков. Затем спица проводится за линию перелома до метафизарной или эпифизарной зоны кости.
Интрамедуллярный фиксатор удаляется через 1-1,5 мес. после консолидации перелома.
Пункционное лечение является, как правило первым патогномоничным методом, направленным на ведущее звено патологического порочного кольца заболевания - высокое внутрикостное давление в полости дистрофической костной кисты. Как было видно из представленной нами схемы патогенеза, высокое внутрикостное давление постоянно воспроизводит условия поддерживающие костную гипоксию и «незавершенный» характер остеогенеза в патологической зоне, что приводит нарастанию остеолизиса. Пункционные методы лечения в той или иной степени обеспечивают длительное снижение внутрикостного давления, тем самым создают условия для компенсации костной микроциркуляции и формирования положительного баланса остеогенеза.
В клинике хирургических болезней детского возраста РГМУ на протяжении многих лет используется метод этапного пункционного лечения с бо-люсной медикаментозной терапией, на основании стандартной схемы, разработанной в ГУН ЦИТО им. Н.И.Приорова (см. схему 2).
Техника пункционного лечения
Пункционное лечение проводится по единой схеме, когда первые две последовательные пункции выполняются с интервалом в 10-14 дней, последующие через 1, 2, 4, 6 мес, в зависимости от динамики клинико-рентгенологической картины.
Пункция зоны остеолиза проводится в хирургическом кабинете, оборудованном рентгеновской установкой с электронно-оптическим преобразователем, которая позволяет проводить контроль манипуляции в режиме реального времени при минимальных рентгенологических нагрузках. Манипуляции выполняются под общим обезболиванием с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
