Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
Глава 2. Материалы и методы 26
2.1. Общие исследования 26
2.2. Инструментальные исследования 27
2.2.1. Методика проведения рентгеноконтрастной ирригографии у детей 27
2.2.2. Методика выполнения рентгенопланиметрического анализа изображения толстой кишки у детей 30
2.2.3. Дополнительные исследования 42
2.3. Лабораторные исследования 43
2.4. Хирургическое лечение 44
2.4.1. Методика хирургического вмешательства 44
2.4.2. Терапия в послеоперационном периоде 47
2.4.3. Морфологическое и иммуногистохимическое исследования 49
2.5. Наблюдение в катамнезе 50
2.6. Оформление работы 50
Глава 3. Особенности развития и течения болезни Пайра у детей 52
3.1. Характеристика пациентов 52
3.2. Факторы развития и особенности течения болезни Пайра у детей 53
3.2.1. Предрасполагающие факторы развития заболевания 53
3.2.2. Особенности клинической картины заболевания 55
Глава 4. Принципы диагностики болезни Пайра у детей 63
4.1. Общие исследования 65
4.2. Рентгеновское исследование толстой кишки 66
4.2.1. Результаты сравнительного исследования рентгеновской анатомии толстой кишки у здоровых детей и пациентов с болезнью Пайра 66
4.2.2. Результаты рентгенопланиметрического анализа изображения ободочной кишки 16
А2.Ъ. Исследование пассажа по желудочно-кишечному тракту 87
4.3. Инструментальные исследования 88
4.3.1. Ультразвуковые исследования 88
4.3.2. Колоноскопия 89
4.3.3. Дополнительные исследования 90
4.4. Лабораторные исследования 91
Глава 5. Хирургическое лечение и реабилитация 98
5.1. Предоперационная подготовка 99
5.2. Хирургическое вмешательство 100
5.3. Терапия в раннем послеоперационном периоде 111
5.4. Реабилитация в послеоперационном периоде 116
5.5. Морфологиченские и иммуногистохимическое исследования 118
5.6. Результаты хирургического лечения 129
Заключение 135
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Список литературы
- Методика проведения рентгеноконтрастной ирригографии у детей
- Факторы развития и особенности течения болезни Пайра у детей
- Результаты сравнительного исследования рентгеновской анатомии толстой кишки у здоровых детей и пациентов с болезнью Пайра
- Хирургическое вмешательство
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на глубокие знания детских хирургов о функциональной и органической патологии органов брюшной полости у детей, болезнь Пайра до настоящего времени остаётся в рядах малоизученных заболеваний толстой кишки, о чём свидетельствует ограниченное количество литературных данных [30,31,37,38,43,51,52].
В доступной литературе отсутствуют сведения о распространённости этой патологии среди детского населения.
Болезнь Пайра проявляется абдоминальным болевым синдромом и хроническим толстокишечным стазом. Однако количество пациентов с жалобами на боли в животе и хроническую задержку стула в практике педиатров и детских хирургов огромно, что затрудняет установление диагноза [7,11,32,52,58,72,73,84,158].
Рентгеноконтрастная ирригография является основным
инструментальным методом подтверждения диагноза болезни Пайра у детей, однако отсутствует единая методика проведения исследования, существует вариабельность в интерпретации результатов [4,12,14,16,21,26,30,31,37,38,43, 52,58,72,75,76,136]. Не определены возможности сонографии в диагностике болезни Пайра у детей.
Остаётся спорным вопрос оптимального способа лечения пациентов детского возраста с болезнью Пайра [31,32,36,37,52,56-58,68,70,75].
Разработанные способы хирургического вмешательства при болезни Пайра у детей основаны на индивидуальном понимании патогенеза заболевания хирургами, поэтому являются или паллиативными [29], или необоснованно расширены [31,37,38,51].
Проблема диагностики и лечения болезни Пайра у детей требует углублённой разработки на современном уровне, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель работы. Оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия при болезни Пайра в детском возрасте.
Задачи исследования:
Изучить распространённость болезни Пайра среди детей, с хроническим болевым абдоминальным синдромом и хроническим толстокишечным стазом.
На основании анализа архивного материала и собственных наблюдений»оценить роль предрасполагающих факторов в развитии патологии, уточнить сроки манифестации и характер клинического течения болезни Пайра у детей.
Определить оптимальный набор диагностических мероприятий для подтверждения.болезни Пайра-у детей, в том числе разработать методику проведения» контрастной ирригографии с цифровой обработкой рентгеновского изображения ободочной? кишки и, анализом рентгеноколометрических показателей здоровых детей и пациентов с болезнью Пайра.
Оценить степень морфологических изменений- тканей стенки поперечной ободочной кишки у пациентов детского возраста с болезнью Пайра и её функциональную состоятельность, на основании чего обосновать показания к оперативному вмешательству и оптимальный возрастной период хирургического лечения болезни Пайра у детей.
Разработать эффективную методику оперативного вмешательства при болезни Пайра в детском возрасте и изучить результаты хирургического лечения в раннем и отдалённом периодах.
Научная новизна. На основании анализа архивного материала и собственных наблюдений пациентов детского возраста с болезнью Пайра детализирована клиническая картина, выявлены закономерности течения и принципы диагностики заболевания.
Разработана методика рентгеноконтрастного исследования толстой кишки у пациентов детского возраста, которая.нацелена на изучение* анатомии и функциональных возможностей органа и, что особенно важно, состояния связочного аппарата последнего.
Впервые разработаны рентгенопланиметрические показатели ободочной кишки у детей. Выполнен сравнительный анализ результатов и сформулированы диагностические критерии болезни Пайра у пациентов детского возраста.
Показания к хирургическому вмешательству в лечении, детей с болезнью Пайра основаны на .результатах морфологического и иммуногистохимического исследований, которые свидетельствуют о необратимости патологического процесса в стенке поперечной ободочной кишки.
Предложен новый* способ хирургического лечения болезни* Пайра у детей, эффективность и безопасность которого подтверждена на основании наблюдения и обследования пациентов в послеоперационном периоде.
Практическая ценность. Предложенная схема комплексного обследования детей может быть использована в практической работе педиатров и детских хирургов для своевременной диагностики болезни Пайра-у детей.
Внедрена в клиническую практику методика рентгеноконтрастного исследования толстой кишки с цифровой обработкой рентгеновского изображения, которая позволяет провести дифференциальную диагностику болезни Пайра у детей с другими заболеваниями, сопровождающимися опущением и удлинением её отделов.
Предложен радикальный и малотравматичный- способ хирургического, лечения болезни Пайра у детей, разработанный с учётом, анатомо-физиологических особенностей детского организма, доказана его клиническая эффективность в раннем и отдалённом периодах после оперативного вмешательства.
Обоснованы и применены на практике методики реабилитации пациентов после хирургического вмешательства, нацеленные на восстановление моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.
Положения, выносимые на защиту.
Болезнь Пайра является пороком развития толстой кишки, для которого характерно постепенное появление основных симптомов в детском возрасте, прогрессирующее течение и резистентность к консервативным методам лечения.
Основным методом подтверждения диагноза болезни Пайра у детей является рентгеноконтрастная ирригография с цифровым анализом изображения толстой кишки.
Рентгенопланиметрические критерии строения ободочной кишки у пациентов с болезнью Пайра позволяют провести дифференциальную диагностику с другой патологией толстой кишки как функциональной; так и органической природы.
Показанием к применению хирургического вмешательства является установленный на основании анамнеза, клинической картины и обследования диагноз болезни Пайра.
Предложенный способ хирургического лечения болезни Пайра разработан с учётом этиологических и патогенетических механизмов заболевания, а также анатомо-физиологических особенностей растущего организма, и является эффективным, безопасным и малотравматичным, на основании чего является операцией выбора в детской хирургии.
Апробация работы.
Сформулированные в результате проведённого исследования практические рекомендации были апробированы, в клинической практике в отделениях неотложной и гнойной хирургии и гастроэнтерологии ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова (г. Москва).
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
Заседании общества детских хирургов Москвы и Московской области, Москва, 24 марта 2005 г.
Научной конференции «Актуальные проблемы колопроктологии», посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии, Москва, 2 февраля 2005 г.
X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Москва, 9 февраля 2005 г.
X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 7 февраля 2006 г.
Симпозиуме «Актуальные вопросы детской колопроктологии», Москва, 24 марта 2006 г.
Объединённой научно-практической конференции сотрудников^ кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава с курсами эндоскопической хирургии, урологии и андрологии ФУВ, проблемной научно-исследовательской лаборатории, отдела детской хирургии, анестезиологии и реанимации, академической группы академика РАМН, "профессора Исакова Ю.Ф., сотрудников ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы «31» мая 2007 г. ?
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова (г. Москва). Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста для студентов 5 и* 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также ординаторов, аспирантов и курсантов факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть изложена на 150 страницах
12 машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками, 33 фотографиями, 18 таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 167 источников (77 отечественных и 90 зарубежных).
Методика проведения рентгеноконтрастной ирригографии у детей
В спектр инструментальных методов исследования вошли: рентгеноконтрастная ирригография, ультрасонография (УЗИ), фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) и колоноскопия. Применение этих процедур для постановки диагноза болезни Пайра основано на необходимости обнаружения типичных изменений анатомии ободочной кишки и её брыжейки, а также исключения других заболеваний, сопровождающихся хроническими запорами и абдоминальным болевым синдромом.
На начальных этапах исследования мы также применяли метод наблюдения за пассажем контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту пациентов, однако по мере накопления опыта было принято решение об отказе от этого метода. Исследование такого рода требует "выполнения большого количества рентгеновских снимков, что значительно увеличивает лучевую нагрузку на организм ребенка, однако информативная ценность метода невелика, поскольку во многом дублирует сведения ирригографии.
По индивидуальным показаниям в программу обследования включали: эхокардиографию, эхоэнцефалоскопию, электроэнцефалографию и другие исследования.
Ведущим и наиболее информативным методом исследования в диагностике болезни Пайра является рентгеноконтрастная ирригография.
С целью получения наименее искажённого рентгеновского изображения нами была детально разработана и внедрена в практику методика рентгенологического исследования толстой кишки пациентов детского возраста с использованием контрастного вещества; 2!2.1. Методика проведения рентгеноконтрастной ирригографиигу детей 1ІЄ;Т О Д.И К а И С.С Л Є;Д О В а-НИ Я ТОЛСТО» К ИІШК И: ДЛЯС контрастированияЇТОЛстой кишки использовали 35% мелкодисперсную водную взвесь сульфата бария- приготовленную с помощью миксера, которую вводили; в: прямую кишку из; кружки Эсмархашосредством;трубки с наконечником. При; использовании1 такой системы- введение контрастной;- массы происходило? без усилия, что позволило получить чёткое изображение ободочной; кишки; без-искажения её размеров и;формы во всех случаях. Заполнение толстошкишки; контрастным веществомшроизводили в; положении больного -лёжа на спине под; периодическим рентгеноскопическим: контролем; Визуальное наблюдение: за» поступлением; бариевой; взвеси впроксимальные отделы= кишки проводили для ; обнаружения возможных препятствий по ходу кишечной; трубки и своевременнойшх ликвидации путём смены положения; пациента;невыполнения лёгкого массажа передней брюшной! стенки. Своевременное распознавание препятствия- исключало перерастяжение дистальных отделов кишкш и искажение результата исследования.
Подачу контраста прекращали при поступлении его в нисходящий отдел ободочной кишки пациента. Заполнение нисходящей ш слепой; кишок происходило самопроизвольно в: течение 1-3 минут. Недостаточность клапанного: аппарата Баугиниевой заслонки в этих условиях не могла быть спровоцирована повышенным, давлением в слепой кишке w определялась появлением рефлюкса контрастной массыв подвздошную кишку.
При соблюдении методики удаётся получить наиболее близкую к реальной картину строения толстой кишки пациента. Полученное изображение фиксировали на рентгеновской плёнке в переднезадней проекции в положении пациента лёжа на спине. Также выполняли рентгеновский-; снимок прямой кишки в,боковой проекции. На этом первый этап исследования заканчивался.
Пациент опорожнял кишечник,, после чего возвращался в рентгеновский кабинет, где ему производили обзорный снимок;брюшной полости; обязательно в вертикальном положении. Смена положения, тела, играет ключевую роль-в лучевой диагностике болезни: Пайра; поскольку позволяет, оценить степень смещения; поперечной ободочной- кишки и селезёночного изгиба. На; этом; исследование заканчивали.
Еёнтгеноконтрастное исследование по описанной: методике было внедрено в повседневную работу нашей: клиники и выполнено всем пациентам; нуждавшимся! в детальном; изучении? анатомии т функционального состояния толстой и;прямот кишок, а также Баугиниевош заслонки..Ирригография была выполнена всем пациентам с хроническими запорами на этапе обследования и детям с абдоминальным; болевым синдромом; после: исключения другой патологии со стороны органов?брюшной ПОЛОСТИ;.
В отдаленном послеоперационном периоде в рамках катамнестического исследования пациентов с болезнью Пайра исследование проведено: у 36%: детей (9/25):
Факторы развития и особенности течения болезни Пайра у детей
При изучении возможных факторов наследственности отмечена высокая частота развития патологий органов желудочно-кишечного тракта у родителей и близких родственников пациентов (80%, 20/25), а именно: гастрита, гастр о дуоденита, хронического колостаза; среди них в 8% случаев (2/25) у матерей была диагностирована долихосигма, в 12% (3/25) - болезнь Пайра. На втором месте по частоте - варикозное расширение вен нижних конечностей у родственников 20% пациентов (5/25), что является признаком синдрома соединительнотканной дисплазии. В целом, наследственные факторы нами выявлены у 92% пациентов (23/25).
У матерей 52% детей (13/25) зафиксированы отклонения от физиологического течения беременности. Отмечено развитие гестозов различного характера и тяжести, другой патологии (см. табл. 3.2.), что требовало проведения консервативной терапии лекарственными препаратами, в том числе обладающими слабыми тератогенными свойствами в условиях эксперимента (препараты глюкокортикоидных гормонов, тиреостатические препараты, антикоагулянты). Кроме того, 24% матерей (6/25) курили во время беременности, а ещё 32% (8/25) являлись пассивными курильщиками.
Все перечисленные в таблице факторы, а также курение, являются причинами фето-плацентарной недостаточности. Неизбежное в этих условиях состояние хронической гипоксии плода не может не отразиться на формировании органов и систем организма ребёнка, особенно при воздействии в критические периоды внутриутробного развития.
Несомненно, в случаях осложнённого течения беременности высок риск возникновения патологии родовой деятельности. Так, у этих же тринадцати матерей произошли следующие нарушения физиологического течения родов (табл. 3.3).
Эти факторы опасны, прежде всего, развитием интранатальной гипоксии плода. Гипоксическое состояние в родах, особенно на фоне хронической внутриутробной гипоксии, приводит к множественным патологическим процессам, в том числе нарушениям функции сердечно-сосудистой системы с явлениями централизации кровообращения, синдромом обкрадывания и ишемией не жизненно важных органов, каковыми являются органы желудочно-кишечного тракта.
Таким образом, в 52% наблюдений (13/25) прослеживались факторы воздействия на плод в антенатальном и интранатальном периодах, которые могли стать причиной формирования порока развития толстой кишки.
Основными жалобами детей были периодические боли в животе и хроническая задержка опорожнения кишечника от каловых масс (хронические запоры, хронический толстокишечный стаз). Первые клинические проявления заболевания отмечались родителями пациентов задолго до установления окончательного диагноза (табл. 3.4).
Следует обратить внимание, что заболевание впервые проявлялось в раннем возрасте, и это служит ещё одним доказательством его врождённой природы. Как видно из таблицы, у 24% пациентов (6/25) первые признаки болезни Пайра наблюдали уже на первом году жизни, а с рождения до семи лет заболели 84%о детей (21/25).
Начало заболевания;, как правило, было постепенным, симптомы, появлялись на фоне полного здоровья;-Отчётливой; связи с: предшествующими: заболеваниями не было обнаружено в 88% наблюдениш (22/25). Однако у 2-х пациентов .первые признаки: болезни Пайра- отмечены в период реконвалесценции после перенесённой кишечной- инфекции (лямблиоз,, иерсиниоз); В1 другом, случае роль пускового фактора, сыграло заболевание психогенного характера - нервная анорексия : Необходимо отметить, что «пусковой фактор» был выявлен; у детей (12%, 3/25); заболевших в школьном возрасте.
Таким образом, продолжительность, заболевания от начала клинических проявлений; до установления окончательного диагноза у наших пациентов, составила от 2тХ до -Г5;-тш лет. Прич этом; 24%- детей (6/25). предъявляли; характерные жалобьъ в течение, более; 12гтш лет, анамнез заболевания- у 20% детей (5/25).« не- достигал 5-ти: летнего срока; у 56% пациентов; (14/25) продолжительность заболеваниясоставила; от пяти-догдвенадцатишет.
Б о л № в ж,ав;от е беспокоилш пациентов 84%.случаев (2Ш5). Характер болей; менялся; в зависимости от давности, заболевания. В грудном: возрасте приступы, болей, протекали по типу кишечных колик:: дети; были беспокойны, плакали; сучили ножками:и поджимали их к животу. В: начальном периоде болезниг детей; других возрастов; боли былш неинтенсивными,, носил и ноющий-характер; локализовались; вэпигастральной и/или правойшодвздошной; области, вокруг пупка. Частоту появления; болей на этом этапе заболевания дети и их родители характеризовалиікак еженедельные;.то есть.онишоявлялись 1-3 раза в; течение недели; преимущественно- к середине: и; в конце дня. Приступы1 болей часто возникали; на фоне активных физических нагрузок, длительного- пребывания в вертикальном положении: В? горизонтальном положении интенсивность болевых ощущений значительно уменьшалась.
Результаты сравнительного исследования рентгеновской анатомии толстой кишки у здоровых детей и пациентов с болезнью Пайра
Определение качественных показателей анатомического строения и функционального состояния ободочной кишки ребенка — процесс последовательный, и начинали его с обязательной оценки заполнения кишки контрастным веществом под контролем рентгеноскопии.
В нашем исследовании у 56% пациентов с болезнью Пайра (14/25) в области селезеночного изгиба ободочной кишки отмечалось затруднение ретроградного заполнения ее просвета контрастным веществом. У этих детей, дальнейшее распространение контрастной массы по толстой кишке становилось возможным только после длительного массажа передней брюшной стенки и многократного изменения положения тела ребенка. Поперечная ободочная кишка заполнялась фракционно, малыми порциями бариевой взвеси.
Качественного заполнения толстой кишки нам удалось достичь у 84 % пациентов (21/25). Однако, в 56% случаев (14/25) по ходу поперечной ободочной кишки определяли множественные копролиты среднего размера (не превышающие Уг диаметра кишки).
При осмотре рентгенограмм и исследовании медицинской документации здоровых детей из контрольной группы указаний на затруднения при заполнении толстой кишки контрастной массой, а также признаков наличия копролитов по ходу кишечника обнаружено не было.
Оценку результатов исследования проводили путем анализа двух рентгенограмм с регистрацией изменений в анатомии ободочной кишки после ее опорожнения от контрастного вещества и смены положения тела в пространстве.
При рассмотрении уровней расположения изгибов ободочной кишки определяли анатомические особенности этой области и смещение по вертикальной оси при смене положения тела. Уровни расположения селезёночного угла у здоровых детей и пациентов с болезнью Пайра в нашем исследовании описаны в табл. 4.3.
Селезеночный изгиб у здоровых пациентов располагался на уровне ThIX - LI, с наибольшей частотой на уровне ThXII (48%, 24/50). Смещение в каудальном направлении при смене положения тела отмечали на расстояние, превышающее высоту тела двух поясничных позвонков с наибольшим количеством наблюдений на уровне LI (42%, 21/50).
У пациентов с болезнью Пайра расположение селезёночного изгиба в горизонтальном положении было несколько выше - на уровне ThVIII - ThXII, однако в 44 % случаев (11/25) изгиб обнаруживался на уровне XII грудного позвонка, что соответствовало аналогичным данным в группе здоровых детей.
Поэтому говорить о высоком расположении селезёночного угла у пациентов с болезнью Пайра нельзя, однако тем более важно установить факт фиксации области изгиба, что при исследовании рентгенограмм подтвердилось малой его смещаемостью. В вертикальном положении тела селезёночный изгиб у больных детей определяли на уровне ThVIII - LI, с наибольшим количеством наблюдений в области XI - XII грудных позвонков (64%, 16/25). Смещение, изгиба у каждого ребёнка с болезнью Пайра оставалось в пределах высоты тела одного поясничного позвонка.
Совершенно другая картина была отмечена при исследовании области печёночного изгиба ободочной кишки. Полученные данные представлены в табл. 4.4.
Расположение печёночного изгиба как у здоровых детей, так и у пациентов с болезнью Пайра отличалось большей вариабельностью - в горизонтальном положении на уровне ThX - LIII и ThXI - LIII соответственно. Чаще всего в горизонтальном положении ребёнка печёночный изгиб определяли в области верхних поясничных позвонков (50% у здоровых и 64% у больных детей ). Смещение печёночного изгиба при смене положения тела у пациентов с болезнью Пайра и здоровых детей происходило в пределах высоты тел трёх поясничных позвонков индивидуально в каждом случае. Таким образом, в вертикальном положении печеночный изгиб у здоровых детей и пациентов в большинстве случаев располагался на уровне средних поясничных позвонков (LII - LIV, 80% и 76% наблюдений соответственно).
Хирургическое вмешательство
При ревизии органов верхнего этажа брюшной полости во всех случаях было выявлено, что поперечная ободочная кишка значительно удлинена, умеренно расширена в диаметре, преимущественно в средней части - участке наибольшего провисания в вертикальном положении тела. Гаустрация ободочной кишки была равномерной, однако в области поперечного отдела отмечалось уплощение гаустр (см. рис. 5.1). У 20% пациентов (5/25) поперечный отдел кишки в средней его части был представлен тонкостенным неперистальтирующим мешком с недифференцированными гаустрами. Этот участок был двукратно увеличен в диаметре относительно других отделов кишки, а также поперечной ободочной кишки в области изгибов (см. рис. 5.2). Стоит обратить внимание, что клинически продолжительность заболевания этих пациентов составляла более 12 лет.
Воспалительных изменений органа не было отмечено ни у одного ребёнка. Брыжейка поперечной ободочной кишки у всех пациентов независимо от возраста и продолжительности заболевания была растянута, местами истончена, деформирована тонкими плотными спайками и белесоватого цвета звёздчатыми рубцами, плотными- наощупь. У шести пациентов нами были выявлены аналогичные изменения в участках большого сальника. Сосуды брыжейки - в большей степени вены, - были расширены, извиты, полнокровны (см. рис. 5.3).
В области левого изгиба ободочной кишки у всех пациентов был обнаружен массивный спаечный процесс, в 64% случаев (16/25) селезёночный угол представлял собой «двустволку» на протяжении до 20 см, состоявшую из дистального участка поперечного отдела и проксимального участка нисходящего отдела ободочной кишки, интимно сросшихся, перетянутых и деформированных спайками.
В 24% наблюдений (6/25) селезеночный угол располагался высоко в левом подреберье, непосредственно под куполом диафрагмы и был прочно фиксирован чрезвычайно короткой и плотной диафрагмально-ободочной связкой. Кроме того, у 16% пациентов (4/25) были обнаружены спайки, фиксирующие ободочную кишку в области селезёночного изгиба к париетальной брюшине в верхнем этаже левого латерального канала. Спаечный процесс в области печёночного изгиба был отмечен в 12% наблюдений (3/25), однако деформации кишечной трубки спайками отсутствовали.
Все выявленные спайки были- разделены тупым и острым путём с использованием электрокоагуляции, с минимальной травмой, стенки1 кишки. Оба изгиба и поперечный отдел ободочной кишки были освобождены» от сращений, в результате чего появлялась возможность тщательного осмотра сосудов бассейна верхней брыжеечной артерии. При осмотре сосудистого рисунка брыжейки поперечной ободочной кишки и определении зоны резекции, старались, по возможности, сохранить крупные артериальные стволы (a.colica media). Учитывaяvварианты расположения средней ободочной" артерии, её удалось сохранить в 4 случаях.
В решении, вопроса о пределах резекции, поперечной ободочной, кишки мы руководствовались нормальной анатомией этого отдела- желудочно-кишечного тракта. В результате манипуляций в брюшной, полости была ликвидирована основная причина задержки-эвакуации содержимого-ободочной кишки - препятствие в области селезёночного изгиба. Поэтому дальнейшая задача состояла в исключении риска повторного спайкообразования в области левого фланга ободочной, кишки и резекции нефункционального декомпенсированного отдела поперечной ободочной кишки. Учитывая эти соображения, резекция выполнялась в объёме, достаточном для создания трансверзо-трансверзоанастомоза по типу «конец в конец» без натяжения, с сохранением закруглённой формы селезёночного изгиба.
Похожие диссертации на Болезнь Пайра у детей (клиника, диагностика, хирургическое лечение и реабилитация)
