Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Современное состояние вопросов диагностики и лечения пороков развития мочевых путей у детей 12
Глава II. Характеристика больных и методы исследования 46
2.1. Характеристика больных 46
2.2. Методы исследования 50
2.3. Объем и методы исследования экспериментальной части работы 59
Глава III. Структура и распространенность врожденных аномалий мочевой системы у детей пермского региона 63
3.1 Новые формы работы по выявлению врожденной патологии у детей и их результативность на территории Пермской области 69
Глава IV. Структурно-функциональное состояние почек и мочеточников при некоторых пороках развития и их динамика после хирургической коррекции 76
4.1. Врожденный гидронефроз 77
4.2. Удвоение почек и мочевых путей 87
4.3. Обструктивный мегауретер 94
4.4. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 107
Глава V. Особенности течения пиелонефрита при пороках развития мочевой системы при наличии обструкции и в условиях восстановленной уродинамики 117
5.1. Течение воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде 121
5.2. течение воспалительного процесса после оперативной коррекции врожденных аномалий мочевой системы у детей 124
Глава VI. Факторы, обеспечивающие и поддерживающие течение воспалительного процесса при врожденных аномалиях мочевой системы у детей 132
Глава VII. Программа профилактичеких и лечебных мероприятий у детей с пороками развития мочевой системы, осложненных пиелонефритом 143
7.1. Экспериментальное обоснование антимикробной активности минеральной воды «Устькачкинская» 143
7.2. Лечебные и профилактические мероприятия у детей с пороками развития мочевых путей на догоспитальном и госпитальном этапах 150
7.3. Реабилитационные мероприятия и их эффектность у детей после хирургической коррекции врожденных пороков развития мочевой системы 155
Заключение 181
Выводы 199
Практические рекомендации 202
Список литературы 204
- Современное состояние вопросов диагностики и лечения пороков развития мочевых путей у детей
- Объем и методы исследования экспериментальной части работы
- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
- течение воспалительного процесса после оперативной коррекции врожденных аномалий мочевой системы у детей
Введение к работе
Врожденные пороки развития в большинстве стран занимают лидирующее положение в структуре причин младенческой и детской смертности [36, 50, 99]. Показатели встречаемости врожденных аномалий, по данным ВОЗ, составляют в различных странах от 2,7 до 16,3 % [75, 139,]. Среди профилактических программ важное значение занимает мониторинг врожденных пороков, представляющий собой систему контроля и определения популяци- онных частот врожденных аномалий [24, 60, 61, 369]. В процессе мониторинга учитываются лишь 19 нозологических форм врожденных пороков, то есть аномалии, которые визуализируются при рождении. В тоже время в последние годы возросло количество врожденных аномалий, выявленных среди населения старше 17 лет [273].
Среди этих аномалий особое место занимают пороки развития органов мочевыделителыюй системы, число которых значительно выросло [46, 47, 78, 256, 296]. С одной стороны, рост врожденной патологии почек связан с воздействием экологически вредных факторов во время беременности на органы-мишени плода. С другой стороны, улучшилась антенатальная диагностика пороков развития почек и мочеточников [48, 335].
Успехи пренатальной диагностики привели к постоянному возрастанию числа новорожденных, поступающих в хирургические стационары с пороками развития мочевой системы, которые в настоящее время составляют от 9,52 до 33 % от всех новорожденных с хирургическими заболеваниями [46, 173, 174, 273, 387]. Однако до настоящего времени проблема диагностики аномалий мочевой системы, особенно для отдаленных районов, остается нерешенной. Залогом успешного лечения врожденных аномалий на современном этапе является использование современных методов диагностики и внедрения новых технологий [58, 116, 310]. Точность диагностики до оперативной коррекции врожденной аномалии позволяет не только выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства, но и определить прогноз заболевания [72, 35, 322, 358].
Очевидно, что прогноз зависит от структурно-функционального состояния почек и мочевых путей, тяжести присоединившихся инфекционных осложнений, состояния системы защитных сил организма ребенка [109, 106, 94, 314]. Неоспоримо, что устранение обструкции не приводит к стойкой ремиссии воспалительного процесса у всех больных, а, следовательно, не обеспечивает рост и развитие почки [107, 153, 163].
Следовательно, существуют многочисленные факторы, влияющие на исход оперативной коррекции врожденной патологии, которые должны учитываться и по возможности корригироваться на догоспитальном и госпитальном этапах лечения данной категории больных.
Существенной проблемой в лечении детей с врожденными пороками развития мочевой системы остаются вопросы организации и проведения этапной реабилитации после хирургической коррекции аномалий. Слабая материально-техническая база детских поликлиник, недоступность санаторно- курортного лечения на основных республиканских курортах, отсутствие современных схем реабилитации хирургических больных усугубляет течение хронического воспалительного процесса, приводит к ранней инвалидизации [13,57, 114, 209,211].
Таким образом, все выше изложенное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики, лечения и реабилитации больных с пороками развития мочевой системы, множества нерешенных проблем, что побудило нас заняться данной проблемой.
Целью настоящей работы является повышение эффективности хирургического лечения врожденных пороков развития почек и мочевых путей у детей на основе усовершенствования системы выявления аномалий и внедрение комплекса диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с использованием местных природных факторов.
Задачи исследования.
Определить распространенность и структуру врожденных пороков развития мочевыделительной системы у детей Пермского региона.
Усовершенствовать систему выявления врожденной патологии у детей, проживающих в отдаленных территориях и определить ее результативность.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пороков развития мочевой системы у детей с целью выявления закономерностей восстановления функционального состояния почек.
Оценить в динамике течение воспалительного процесса и определить клинические варианты в условиях восстановленной уродинамики.
Выделить факторы, обеспечивающие развитие воспаления в мочевых путях и поддерживающие его после хирургической коррекции врожденной патологии, для разработки оптимального способа оценки тяжести течения обструктивного пиелонефрита у детей и определения комплекса консервативной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах оказания помощи.
Усовершенствовать предоперационную подготовку и ведение раннего послеоперационного периода у детей с аномалиями мочевыделительной системы и внедрить ее в клиническую практику.
Изучить в эксперименте свойства нового лечебного природного фактора - питьевой минеральной воды «Устькачкинская» и обосновать возможность ее использования у детей с обструктивным пиелонефритом.
Разработать и внедрить в практику систему ранней реабилитации детей после хирургической коррекции врожденных пороков развития почек и мочевых путей с использованием местных природных факторов.
Научная новизна.
Впервые изучена распространенность и определена структура врожденных пороков развития мочевыделительной системы у детей Пермской области.
Усовершенствована и внедрена в практику система выявления врожденных аномалий мочевой системы на отдаленных территориях Пермской области с использованием анкетирования детей групп риска и работы выездных бригад врачей-специалистов.
Определены закономерности восстановления функционального состояния почек при различных формах пороков развития почек и мочеточников.
В динамике оценено течение воспалительного процесса и определены клинические варианты пиелонефрита в условиях восстановленной уроди- намики.
Определены факторы, обеспечивающие и поддерживающие воспалительный процесс в мочевых путях после реконструктивных операций и разработана бальная оценка тяжести течения пиелонефрита на фоне обструкции мочевых путей и после ее устранения.
Впервые разработана и внедрена схема предоперационной подготовки детей с учетом выявленных факторов, тяжести течения пиелонефрита, преморбидного фона ребенка.
Впервые изучена и доказана антимикробная активность местного природного фактора — ПМВ «Устькачкинская» и ее способность потенцировать действие антимикробных препаратов.
Разработана схема ведения больных с использование минеральной воды «Устькачкинская» в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
- Предложена и организационно решена программа ранней реабилитации детей после хирургического этапа лечения врожденных пороков развития мочевой системы у детей. Практическая значимость работы.
В результате осуществленного исследования определено практическое значение и обоснована необходимость ранней диагностики врожденных пороков развития мочевой системы у детей в связи с выраженным комплексом патологических изменений паренхимы почек, присоединением инфекционных осложнений, ослаблением системы защитных сил организма ребенка.
Схема этапности оказания медицинской помощи детям, проживающих в отдаленных территориях, позволит рационально использовать стационары различного уровня для диагностики патологии мочевой системы.
На основании изучения результатов хирургической коррекции врожденных пороков развития мочевой системы у детей обоснована необходимость учета ряда факторов, негативно влияющих на восстановление нарушенных функций почечной паренхимы.
Разработанная таблица оценки тяжести течения пиелонефрита способствует объективному описанию клиники воспалительного процесса, позволяет прогнозировать его динамику в отдаленные сроки после коррекции, осуществлять отбор пациентов для санаторно-курортного лечения.
Показана практическая ценность отдаленных методов исследования в диагностике патологических изменений при пороках развития почек и мочевых путей. На основании изучения факторов, поддерживающих воспалительный процесс в почках, обоснована необходимость их коррекции на догоспитальном этапе. Применение разработанного комплекса ведения детей урологической патологией в до- и раннем послеоперационном периодах оптимизировало результаты лечения больных данной категории, снизило частоту послеоперационных осложнений, сократило сроки стационарного лечения.
Разработка и внедрение в практику программы ранней реабилитации детей после хирургической коррекции врожденных пороков развития расширили возможности использования местных природных факторов в условиях поликлиники - стационара — санатория. Основные положения, выносимые на защиту.
Повышение эффективности диагностики патологии мочевой системы у детей, проживающих в отдаленных территориях региона, может быть обеспечено внедрение таких организационных форм, как анкетирование детского населения и работа «Выездного консилиума» - бригад квалифицированных специалистов.
Восстановление анатомических и функциональных нарушений мочевой системы у детей наиболее интенсивно происходит в первые шесть месяцев после коррекции врожденных пороков развития.
Воспалительный процесс после корригирующих операций может протекать в трех вариантах. Факторами, поддерживающими пиелонефрит, являются сочетанные нарушения уродинамики, тяжелый морфологический порок почечной паренхимы, на фоне измененной иммунной реактивности и сниженной ферментативной активности клеток крови, формирующих воспалительную реакцию.
Программы профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий у детей с врожденными аномалиями в до- и после операционном периоде позволит сократить частоту послеоперационных осложнений, снизить активность воспалительного процесса, улучшить показатели иммунологический реактивности и повысить ферментативную активность клеток крови, что способствует полному завершению воспаления в мочевых путях или обеспечивает длительную и стойкую ремиссию, необходимую для дальнейшего роста и развития почечной паренхимы.
Апробация работы и публикация результатов.
Основные результаты исследований доложены и обсуждены на первой Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2002), Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Анталья (Турция), 2003), научно- практической конференции «Здоровье матери и ребенка. Проблема хлами- дийной инфекции» (Пермь, 2003), научной сессии 2004 года ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» и ГОУ ВПО «ИГМА МЗ РФ» (Пермь, 2004), Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование, медико- социальные и экономические проблемы» (Париж, 2004), коллегии управления здравоохранения Пермской области «Организация детской хирургической службы, проблемы и перспективы развития детской хирургии в Пермской области» (Пермь, 2004), второй Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004), конференции для педиатров, посвященной X международной выставке «Медицина и здоровье» (Пермь, 2004).
По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, из них 2 монографии, 8 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Внедреннс результатов в практику.
Разработанные положения внедрены в практическую деятельность отделения детской урологии и Пермского городского уронефрологического центра МУЗ «Городская детская клиническая больница № 15» г. Перми, отделения нефрологии Пермской области детской клинической больницы, поликлиники МУЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница № 3» г. Перми, детского оздоровительного лагеря ЗАО «Курорт «Усть-Качка», отделения урологии Республиканской детской клинической больницы г. Уфа, используются в работе Управления здравоохранения администрации Пермской области. Материалы работы включены в программу обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и слушателей ФУВ на кафедре хирургических болезней детского возраста и кафедре педиатрии ФУВ ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава».
Изданы методические рекомендации для практических врачей, слушателей ФУВ, аспирантов, интернов и студентов медицинских вузов «Применение питьевой минеральной воды «Устькачкинская» в предоперационной подготовке, послеоперационном периоде и ранней реабилитации детей с врожденными пороками мочевыделительной системы» (2003 г.) и «Хронический пиелонефрит у детей, лечение и реабилитация с использованием питьевой минеральной воды «Усть-Качкинская» (2003 г.). Получено 2 патента на изобретение: № 2221575 от 13.06.2002 «Способ лечения воспалительных заболеваний мочевыделительной системы» и № 2207863 от 10.07.2003 «Средство повышения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам», выданные Российским агентством по патентам и товарным знакам. Структура и объем диссертации.
Работа написана на русском языке, состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Диссертация написана на 246 страницах машинописи, содержит таблиц 38 и 40 рисунков. Указатель литературы включает 396 источников, из них 288 отечественных и 108 зарубежных авторов.
Современное состояние вопросов диагностики и лечения пороков развития мочевых путей у детей
Диагностика и лечение врожденных пороков развития остается актуальной проблемой современной детской хирургии. Врожденные пороки развития (ВПР) - это крупные структурные или анатомические дефекты органов, возникающие в период внутриутробного развития и сопровождающиеся нарушением функции пораженного органа [7, 60, 61, 75, 97, 219].
В настоящее время в большинстве стран ВПР занимают ведущее место в структуре причин мертворожденности, младенческой смертности, детской заболеваемости и инвалидности [36, 53, 54, 97, 99, 151,225, 352].
В структуре врожденных аномалий развития первое место занимают пороки сердца и системы кровообращения (0,8% - 25% среди новорожденных), примерно с одинаковой частотой (0,5 - 1%) диагностируются врожденные аномалии развития центральной нервной системы, желудочно- кишечного тракта, аномалии скелета. Реже встречаются врожденные аномалии развития мочевой системы и легких, но они малодоступны для ранней диагностики [39, 53, 168].
Несмотря на развитие и совершенствование медицинской диагностики в последние годы возросло на 1,1% количество врожденных аномалий, выявляемых впервые среди населения старше 17 лет [273].
Среди программ профилактической направленности немаловажное значение занимает мониторинг ВПР, представляющий собой систему определения и контроля популяционных частот врожденных пороков развития [24, 112, 113, 304, 369]. Показатели популяционной частоты ВПР колеблются в широких пределах, составляя, по данным ВОЗ, в отдельных странах от 2,7 до 16,3% [33, 96, 139, 292]. Мониторинг позволяет решать целый ряд задач, среди которых наиболее важными являются выявление и контроль потенциальных тератогенных агентов, определение частоты врожденных пороков развития в популяции и изучении их динамики [61, 75, 145, 290, 299, 304, 363].
Частота ВПР среди городского населения выше, чем среди сельского населения. В структуре превалируют множественные ВПР (39,77%) [96]. Кроме того, в течение 1 года жизни происходит изменение структуры ВПР. Так, изучение ВПР среди детского населения в 46 территориях республики Татарстан показало колебания за 5 лет от 0,4 до 6,0%о [271]. При сравнении частоты выявляемых ВПР по нозологическим формам с данными Европейского регистра отмечены более высокие показатели за период 1995 — 1998 годы следующих пороков: гидроцефалии, агенезии и дисгенезии почек, множественных врожденных пороков развития, дефектов невральной трубки [158]. Убедительным объяснением этого факта может быть квалифицированное использование данных ультразвуковой диагностики в постнатальный период, так как в 80% случаев первично порок был выявлен при этом исследовании. [158].
Главным недостатком учета ВПР на фоне снижающейся рождаемости является длительное накопление информации на больших территориях, с помощью которой можно провести расчет частоты и оценить сложившуюся экологическую ситуацию [50]. Кроме того, в процессе мониторинга учитывается 19 нозологических форм ВПР. Как правило, это патология, которая визуализируется (гипоспадия, экстрофия мочевого пузыря, эписпадия) или выявляется антенатально. Многие исследователи сходятся во мнении, что «малые» аномалии могут говорить о повышенном риске наличия тяжелого порока развития [362]. С этой точки зрения «недоучет» или исключение «минорных» пороков из системы динамического наблюдения может привести к пропуску части множественных пороков развития, которые могут быть выявлены в результате цитогенетического, ультразвукового исследований [151].
Диапазон частоты врожденных пороков развития в районах отечественных исследователей довольно широк - от 4,27 до 55 на 1000 новорожденных [5, 159]. Оценка частоты врожденных пороков развития может зависеть от многих факторов: насколько полно производится учет патологии, какие именно нарушения развития организма относятся к данной группе, возрастной состав обследуемых больных, размер исследуемой группы, продолжительность наблюдения за данным регионом, географические особенности региона [159].
Отсутствие единого методического подхода к учету врожденных пороков развития является существенным недостатком исследований по изучению динамики их распространенности. Именно этим Н.Я. Бочков и соавт., 1966 [159], объясняют широкий диапазон распространенности врожденных пороков развития, отмечаемый в отечественных публикациях, по сравнению с зарубежными работами. Все это не дает возможности судить о реальной ситуации, которая складывается в экологически неблагоприятных районах нашей страны. Хотя установлено, что в тесной связи с загрязнением окружающей среды находятся определенные медико-демографические показатели: частота пороков развития у детей, частота рождения детей с множественными стигмами дисэмбриогенеза, частота хромосомных болезней у детей [27].
За последние годы значительно возросло количество новорожденных с врожденной обструктивной уропатией. Это может быть связано с воздействием экологически вредных факторов во время беременности, с высоким процентом генитальной и экстрагенитальной патологией у матерей. Вместе с тем, улучшилась антенатальная диагностика пороков развития мочевыдели- тельной системы [79, 164, 174, 218, 296, 309, 319]. Успехи пренатальной диагностики привели к постоянному возрастанию числа новорожденных, поступающих в хирургические стационары с пороками развития мочевыдели- тельной системы, которые в настоящее время составляют 9,52 % - 33% от всех новорожденных с хирургическими заболеваниями [46, 47, 174, 275, 387].
Основной задачей УЗИ плода является диагностика обструктивных уропатий. Пренатальная эхография позволяет дифференцировать две степени тяжести обструктивных уропатий, что облегчает принятие решения о целесообразности сохранения или прерывания беременности [233, 310, 321].
Изучение динамики ОУ в постнатальном периоде позволило обозначить два основных вида их развития. Первый отличался прогрессированием ретенционных изменений верхних мочевых путей после рождения ребенка, что указывало на истинную обструкцию ЛМС и ПМС. Для второго вида свойственна относительная стабильность дилятации мочевых путей, что свидетельствует о дисфункции ВМП как следствие структурно-функциональной незрелости тканей [233, 321]. При первом виде прогноз обратного развития (матурации) ОУ неблагоприятный, что может служить основанием для выбора хирургического лечения. Наличие второго вида указывает на возможность ликвидации ретенциональных изменений консервативным лечением, направленным на стимуляцию сократительной активности мочевых путей и оптимизации биоэнергетических процессов тканей [233, 320, 362].
Объем и методы исследования экспериментальной части работы
Экспериментальная часть работы была произведена для обоснования использования нового местного лечебного фактора курорта Усть-Качки (Пермская область, поселок Усть-Качка) питьевой минеральной воды «Усть- качкинская» при лечении и реабилитации детей с хроническим пиелонефрти- том на фоне врожденных аномалий мочевой системы. Минеральная вода (МВ) «Устькачкинская» добывается из скважины №1/99 глубиной 47,0 метров. В соответствии с ГОСТом, по данным полного химического анализа, проведенного в декабре 1999 года специалистами Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии, минеральная вода «Устькачкинская» относится к среднеминералнзованным, (общая минерализация составляет 8,2-8,6 г/дм3) сульфатно-хлоридным кальциево-натриевым водам. В составе данной минеральной воды преобладают анионы СГ: 26502950 мг/дм3 = 57-60 же %, в несколько меньшем количестве присутствуют сульфаты {Б04 "): 2500-2700 мг/дм — 38-43 же %. Среди катионов доминирует натрий (Ата+): 2000-2200 мг/дм3= 65-72 же %, в ощутимых количествах со- держится кальций (Са ): 560-600 мг/дм = 21-22 же %. Следует отметить также наличие анионов НСОз (102 мг/дм3); Вг ( 10,6 мг/дм3); .ДО,2 мг/дм3); Г(0,55мг/дм3); катионов 1 мг/дм3); К (10мг/дм3); 2 мг/дм); Мп\0,\1 мг/дм3); Си2\0,004 мг/д. м ). К специфическим компонентам лечебного значения относятся также кремниевая кислота Н25Юз 14 мг/дм3, бор В- 15 мг/дм3, содержание которых не достигает принятых в России бальнеологических норм.
Реакция воды нейтральная (рН=7,1). Совместно с заведующим бактериологической лаборатории центральной научно - исследовательской лаборатории Пермской государственной медицинской академии старшим научным сотрудником, доктором меди ЦННСЮ1Х наук Ю.Н. Масловым оценены в эксперименте на микробных культурах антимикробная активность и взаимодействие с антибактериальными препаратами нового природного фактора минеральная вода «Устькачкин- ская». Изучение антимикробной характеристики минеральной воды «Усть- качкинская» производилось но трем направлениям: 1. оценка выживаемости микробных культур в MB; 2. влияние MB на жизнеспособность микробных культур; 3. действие MB на лекарственную устойчивость микробных культур. При оценке выживаемости в MB микроорганизмов в качестве тест культур использовали штаммы грамотрицательных (Escherichia coli К-12) и грамположительных (Staphylococcus aureus АТСС 351) бактерий. Для оценки антимикотических свойств минеральной воды использовали «свежие» клинические изоляты дрожжеподобных грибов (Candidda albicans), что соответствует методическим рекомендациям. В экспериментах пользовались суточной культурой тест - штаммов, выращенных на плотной питательной среде, из которых стерильным изотоническим раствором готовили смыв. Стандартизацию полученной взвеси проводили с помощью стандарта мутности Государственного НИИ стандартизации и контроля медицинских и биологических препаратов им. JI.A. Тара- севича до плотности, соответствующей 5ED. Для изучения бактерицидной активности MB в стерильные флаконы вносили по 1 мл стандартизированной взвеси тест - культур, а также 20 мл MB (в контроль - 20 мл стерильный изотонический раствор хлорида натрия). Флаконы помещали в термостат при температуре 37С. Через 6 и 24 часа из флаконов забирали 1 мл проинкубированной смеси для приготовления серийных десятикратных разведений (от 10 1 до 10"5). Из каждого разведения производили дозированные высевы (10 мкл) капельным методом на чашки с питательным агаром. Чашки подсушивали и помещали в термостат на 24 часа для бактериальных культур и на 48 часов для культуры дрожжеподобных грибков. Учет результатов проводили путем подсчета количества выросших колоний и соответствия с контрольными показателями. Всего выполнено 12 результативных экспериментов с каждой из 3 тест - культур в параллели опыт/контроль в двух рядах. В следующей серии эксперимента дополнительно были введены культура вульгарного протея (штамм № 257), синегаойной палочки (штамм АЕСС 27853). В этом эксперименте помимо обычных вариантов: минеральной воды и физиологического раствора (контроль) использовали два дополнительных раствора, условно названных «синтетическая МВ», и «гретая МВ». «Синтетическая МВ» приготовлена из дистиллированной воды и химически чистых солей, воспроизводила химический состав природной МВ «Устькачкинская» по содержащимся в ней макрокомпонентам: натрию, кальцию, магнию, сульфату, карбонату и хлору. «Гретая МВ» представляла собой натуральную МВ «Устькачкинская», прогретую до 80С в течение 10 минут.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Функциональное состояние контралатеральной почки у детей с односторонним мегауретером было удовлетворительным у 14 больных; компенсаторная гиперфункция выявлена у шести пациентов.
Следовательно, у детей с обструктивным мегауретером функциональное состояние почки страдает в большей степени, чем при гидронефрозе. Этот факт многие исследователи связывают с уменьшением объема функционирующей паренхимы за счет разной степени выраженности дисплазии почечной ткани [77, 106, 153].
Полученные данные нашли полное подтверждение при ЦДК, выполненном у 60 детей. Эхографическая картина в 38 случаях характеризовалась неровностью контуров почки, фрагментарным истончением паренхимы, отсутствием кортикомедуллярной дифференцировки и гетерогенным повышением эхогенности паренхимы (рис. 4.16). Сосудистый рисунок в-кортикальном слое паренхимы был ослаблен, Ш был повышен до 0,82±0,01 на уровне интраренальных почечных артерий. В 10 случаях имело место уменьшение размеров пораженной почки. Эти изменения полностью коррелировались с данными радиоизотопных исследований.
Повышение эхогенности паренхимы со значительным ослаблением сосудистого рисунка отмечали у 22 больных. Ш снижался на дуговых артериях до 0,60±0,02 и повышался до 0,82+0,01 (Р 0,05) на междолевых артериях у 12 детей; у 10 больных односторонним мегауретером И оставался в пределах нормы. Последний факт мы объясняем образованием интраренальных артерио-венозных шунтов.
Оперативное лечение выполнено 93 детям на 97 мочеточниках. Мы являемся сторонниками дооперационной деривации мочи только при двустороннем мегауретере со значительной декомпенсацией верхних мочевых путей, с явлениями хронической почечной недостаточности, а также при множественных пороках развития. Данную категорию пациентов мы исключили из разработки.
У восьми детей старше семи лет была выполнена нефруретерэктомия в связи с отсутствием функции почки на экскреторной урограмме, что подтверждалось радиоизотопными исследованиями.
Гистологическое исследование удаленного органа показало наличие тяжелого порока дифференцировки, при котором определялись фетальные почечные клубочки, примитивные канальцы располагались небольшими группами, выстланные кубическим эпителием. Инфильтрация интерстиции имела генерализованный характер с образованием лимфоидных фолликулов. Среди клеточных элементов в участках инфильтрации встречались гистоцн- ды, ретикулярные клетки. Данный вид порока трактовали как тяжелая степень дисплазии почечной ткани.
Опыт оперативного лечения врожденных пороков развития почек и мочеточников, накопленный в детской урологии, а также данные литературы позволили нам выполнять оперативные вмешательства при мегауретере без обширной резекции дилятированных с изгибами мочеточников и их продольному моделированию [58, 59, 141, 268]. Это обусловлено тем, что степень дилятации мочеточника, определяемая при выполнении экстреторной урографии, не всегда соответствует обнаруженной на операционном столе после резекции суженного отдела мочеточника. После опорожнения диаметр его значительно уменьшается, что исключает проведение резекции по ширине [59, 141,268].
В.И. Кирпатовский и соавт., 1999 [240], убедительно доказали, что при мегауретере сократительная способность мочеточника остается сохранной. Особенно выражено этот феномен прослеживается у детей раннего возраста.
Подтверждением целесообразности применение такой тактики являются результаты хирургической коррекции, полученные после операции.
Для оценки степени сокращения мочеточника мы использовали данные ультрасонографии до операции и через шесть месяцев после операции. Морфометрические исследования показали, что ширина дисталыюго отдела мочеточников до операции у 49 детей была в пределах 16,8 ±1,2 мм, у 44 больных - 20,4 ± 1.8 мм (Р 0,001).
После хирургической коррекции диаметр значительно уменьшался: у 49 детей до 3,1 ±0,15 мм, у 44 - до 4,1 ±0,2 мм. Мы не выявили разницы в сократительной способности мочеточников после восстановления его проходимости у детей разных возрастных групп. В тоже время отметили, что мочеточники сокращались тем лучше, чем меньше было их расширение до операции. Так у детей с расширением мочеточника до 15-20 мм сокращение после операции происходило на 81%, а у детей с дилятацией 20 мм и более только на 67%. Именно по второму варианту протекало сокращение мочеточников у детей с двусторонней патологией.
Мы объясняем этот факт тем, что у детей с выраженной степенью ди- лятации мочеточников имеются значительные нарушения сократительного аппарата, обусловленные преимущественно выраженностью и сочетанием различных патологических изменений: диснлазией, склерозированием стенки мочеточника, атрофией или гипертрофией миоцитов что согласуется с литературными данными [26, 27, 240].
Кроме того, у пяти детей, где мочеточник сократился, в меньшей степени на цистограмме определяется пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который, вероятно, также влиял на сократительную способность.
Данные радиоизотопного исследования, выполненного через 1 год после восстановления уродинамики, свидетельствовали об улучшении функции почки (табл. 4.8.).
течение воспалительного процесса после оперативной коррекции врожденных аномалий мочевой системы у детей
Оценка результатов хирургического лечения врожденных аномалий мочевой системы показала, что оперативная коррекция положительно влияет на восстановление гемодинамики, очистительной функции почек, а устранение обструкции приводит к сокращению коллекторной системы почки и мочеточников, что в конечном итоге обеспечивает рост и развитие органа. Однако, данные рентгенологических и радиоизотопных исследований свидетельствуют о том, что нормализация уродинамики достигается редко. Следовательно, сохраняется угроза обострения и прогрессировання пиелонефрита, а значит и развития нефросклероза [265]. Поэтому, прежде всего, мы решили проследить за течением воспалительного процесса у детей после хирургической коррекции врожденных аномалий мочевой системы. Уже первое контрольное обследование 193 детей, проведенное через 6-12 месяцев после операции показало, что течение пиелонефрита после устранения обструкции имеет различные варианты. Следует подчеркнуть, что у всех детей отмечена тенденция к стиханию воспалительного процесса и улучшению общего состояния.
Обострение пиелонефрита после выписки из стационара отмечалось у 27 (14,0 %) больных. Атака пиелонефрита была спровоцирована тяжелым течением ОРВИ (10), ветряной оспы (4), корью (5), отменой антибактериальных препаратов в первые две недели после выписки (8). Во всех случаях обострение воспалительного процесса удалось ликвидировать в ближайшие сроки.
У 37 (19,2 %) детей на фоне улучшения общего состояния и проводимой консервативной терапии (уросептики, фитотерапия, витамины) через 1,5 - 2 месяца после хирургической коррекции отмечали исчезновение мочевого синдрома. Это служило показанием к переходу на короткие курсы приема уросептиков. Удовлетворительное общее состояние, стабилизация анализов мочи, отсутствие жалоб свидетельствовало о стихании активности воспалительного процесса и способствовало расширению режима ребенка.
У 107 (55,4 %) больных на фоне проводимой терапии прослеживался мочевой синдром. Особенностью этого синдрома являлся его интермити- рующий характер. Лейкоцитурия, которая была основным проявлением мочевого синдрома, подчас носила скрытый характер и выявлялась только с помощью количественных методик.
Еще у одной группы из 49 (25,4 %) детей, оперированных по поводу врожденных аномалий почек и мочеточников, на фоне удовлетворительного состояния сохранялся изолированный мочевой синдром. Периодически из мочи высевалось различная, чаще грамотрнцательная микрофлора. Несмотря на проводимую терапию добиться санации мочи у этой категории больных не представлялось возможным.
Оценивая динамику симптомов пиелонефрита было установлено, что наиболее подверженным регрессии после оперативной коррекции порока оказался синдром лихорадки - частота регистрации его уменьшилась в 5 раз (р 0,001) (рис.5.4). Болевой синдром фиксировали в 2 раза реже; практически без изменения оставался синдром - расстройства мочеиспускания. Неоднозначной была динамика изолированного мочевого синдрома. При удвоенной почке до операции изолированный мочевой синдром наблюдали у 3 больных, после операции - у 4 пациентов. Однако, осмотрено было только половина оперированных больных. Вероятно, малое число больных с изолированным мочевым синдромом при удвоенной почке можно объяснить наличием не- функционирующей половины, обусловившей полную обструкцию выделительной системы порочно развитой половины почки.
