Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы
1.1. Современные методы хирургического лечения стриктур уретры у детей 9
ГЛАВА 2 Общая характеристика клинического материала и методов исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 29
2.2. Диагностика стриктур и облитераций уретры 34
2.3. Бактериологические и морфологические методы исследования 44
2.4. Методы статистической обработки результатов исследований 47
ГЛАВА 3 Эндохирургическое лечение стриктур уретры у детей
3.1. Показания и техника выполнения внутренней оптической уретротомии у детей 49
3.2. Непосредственные результаты лечения стриктур уретры методом ВОУТ 56
3.3. Р ез юм е 64
ГЛАВА 4 Радикальная хирургия стриктур уретры у детей
4.1. Общая характеристика клинического материала 65
4.2. Техника выполнения резекции уретры с концевым анастомозом при стриктурах уретры у детей, ее непосредственные и отдаленные результаты 72
4.3. Варианты уретропластики и техника выполнения при стриктурах уретры у детей, ее непосредственные и отдаленные результаты 91
4.4. Резюме 104
ГЛАВА 5 Инфекционно-воспалительные факторы, определяющие результаты хирургического лечения стриктур уретры у детей
5.1. Морфологические изменения стенки мочевого пузыря и стриктурной уретры у детей в зависимости от характера деривации мочи 106
5.2. Тканевая бактериология стриктур уретры и ее соответствие инфицированности нижних мочевых путей 117
5.3. Сопоставление данных морфологического и микробиологического исследования тканей стриктурной уретры и мочевого пузыря 120
5.4. Резюме 127
Заключение 129
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Библиографический список литературы
- Диагностика стриктур и облитераций уретры
- Непосредственные результаты лечения стриктур уретры методом ВОУТ
- Техника выполнения резекции уретры с концевым анастомозом при стриктурах уретры у детей, ее непосредственные и отдаленные результаты
- Тканевая бактериология стриктур уретры и ее соответствие инфицированности нижних мочевых путей
Введение к работе
Актуальность темы.
Стриктуры уретры у взрослых и детей представляют собой классическую урологическую проблему, сложность и многранность которой обеспечивают ей одно из значимых мест в урологической и хирургической литературе уже около века и решение которой еще далеко от совершенства (А.А. Русанов, 1953; В.И. Русаков, 1959, 1962, 1970, 1987, 1991; В.П. Тараканов, 1985; А.А. Камалов и соавт., 1997; В.В. Красулин и соавт., 2000; М.И. Коган и соавт., 2001; М.Ф. Трапезникова, В.В. Базаев, СБ. Уренков, 2004; М.И. Коган, 2006).
На фоне индустриализации и урбанизации общества отмечается рост количества больных со стриктурами уретры у детей в связи с транспортным травматизмом. О сложности проблемы лечения этой патологии свидетельствует большое количество рецидивов заболевания, а также высокая частота таких осложнений, как недержание мочи, инфекции мочевых путей, импотенция, хроническая почечная недостаточность и как результат - высокий уровень инвалидизации в зрелом возрасте (В.В. Николаев, Э.А. Степанов, 1998).
Бесспорно, что появившееся в последние годы большое количество разнообразных хирургических приемов, индивидуализация хирургической тактики, уточнение показаний к той или иной технике операции внесли существенные позитивные новации в лечение стриктур уретры у взрослых, что подтверждено статистическими данными. Вместе с тем, нельзя не отметить, что крайне редко встречаются публикации, в которых бы рассматривались вопросы лечения стриктур мочеиспускательного канала у детей. Лечение таких больных, как правило, осуществляют, ориентируясь на взрослых пациентов, без учета анатомических особенностей уретры в детском возрасте, без специфики образования стриктур в разные возрастные периоды жизни ребенка (В.И. Русаков, 1991; В.В. Николаев, Э.А. Степанов, 1998; Jablonsky et al., 1980; Guidelines EAU, 2006).
В настоящее время, большинство исследователей сходятся во мнении, что при лечении стриктур передней уретры у взрослых пациентов целесообразно применять различные варианты уретропластики, при коротких стенозах и сужениях любой локализации - эндоскопические операции, а при посттравматической обструкции в бульбозном и перепончатом отделах -оптимальной операцией следует считать резекцию уретры с концевым анастомозом (М.И. Коган, 2006; О.Б.Лоран, Е.И. Велиев, 2006).
Следует ли придерживаться аналогичной тактики и подходов в лечении стриктурной болезни у детей, подходит ли она для всех возрастных групп и какие при этом могут быть особенности и осложнения? Вот те вопросы, которые в настоящее время являются открытыми и не изученными в полной мере, оставаясь актуальными как в научном, так и практическом аспектах детской хирургии и урологии. Их рассмотрению посвящено данное исследование.
Цель и задачи исследования.
Целью работы является повышение эффективности хирургического лечения детей со стриктурами уретры.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Дать клиническую оценку основным факторам, приводящим к развитию стриктур уретры у детей.
Определить показания к выбору хирургических методов лечения стриктур уретры у детей.
Изучить микробный фактор тканей стриктуры уретры.
Исследовать морфологические изменения стенки мочевого пузыря у детей со стриктурами уретры.
Определить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения стриктур уретры у детей.
Научная новизна исследования
Впервые представлен морфологический анализ изменений стенки мочевого пузыря и стриктурной уретры у детей в связи с пузырной деривацией мочи различной длительности.
Впервые дана оценка тканевой бактериологии зоны стриктуры уретры и ее корреляции с инфекцией нижних мочевых путей у детей с цистостомой и без неё.
Установлены морфо-бактериологические закономерности, влияющие на тканевую регенерацию после операции на уретре у детей по поводу стриктуры, что предопределяет эффективность хирургического лечения заболевания.
Практическая значимость результатов исследования
Обоснованы показания к выбору методик хирургического лечения (внутренняя оптическая уретротомия, резекция уретры или уретропластика) стриктур уретры у детей в зависимости от этиологии, протяженности поражения и длительности стриктурной болезни.
Эффективность хирургического лечения детей с приобретенными стриктурами уретры напрямую связана с тканевой инфицированностью и активностью воспалительного процесса как в зоне стриктуры, так и стенки мочевого пузыря.
Установлено, что тканевая бактериология зоны стриктуры уретры редко соотносится с инфекцией нижних мочевых путей у детей со стриктурами уретры, что должно предопределять выбор антибактериальной терапии.
7 Основные положения, выносимые на защиту
Методами хирургического лечения стриктур уретры у детей в настоящее время следует считать резекцию уретры с анастомозом «конец в конец» и различные варианты уретропластики.
Показаниями к использованию того или иного хирургического метода лечения стриктур уретры у детей определяются этиологией болезни, протяженностью поражения уретры, ранее проводившимся лечением и его осложнениями, а также возрастом пациентов.
На конечный результат хирургического лечения стриктур уретры у детей влияют тканевая инфицированность и активность воспалительного процесса как в зоне самой стриктуры, так и в тканях мочевого пузыря.
В лечении инфекционно-воспалительных осложнений при выполнении операции по поводу стриктуры уретры следует учитывать тканевую бактериологию зоны стриктуры уретры и характеристику инфекционного фактора нижних мочевых путей.
Связь с планом научных исследований Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний».
Апробация работы
Результаты исследования доложены на:
- Пленуме правления Российского Общества Урологов (Екатеринбург,
2006);
-1 научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2006);
- Конференции посвященной 95-летию работы НУЗ Дорожной
8 клинической больницы на ст. Ростов гл. (Ростов-на-Дону, 2006);
Заседании Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2007);
Всероссийской научно-практической конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов (Москва, 2007).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс урологического отделения Областной детской больницы г.Ростова-на-Дону, отделения урологии Клиники РостГМУ.
Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии ФГЖ и ППС РостГМУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 - научных работ, из них, 1 -статья в журнале рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 153 - страницах машинописи, иллюстрированы 40 - таблицей, 64 - рисунком. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 132 - источников: 71 - отечественных и 61 -иностранных.
Диагностика стриктур и облитераций уретры
Диагностические процедуры, используемые нами, включали тщательный сбор анамнестических данных, физикальное обследование, лабораторные, лучевые и эндоскопические исследования, уродинамические методы.
Диагностику начинали с выяснения анамнестических данных о характере повреждения, предшествующих оперативных вмешательствах, причинах предшествующих катетеризации мочевого пузыря, осмотра полового члена, мошонки и промежности.
Лабораторные исследования являлись первым звеном объективного обследования пациентов со стриктурной болезнью. Выполнялись общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Длительно текущий инфекционный процесс, предшествующие оперативные вмешательства привели к патологическому изменению в крови у 40% пациентов: снижение гемоглобина, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов. Патологические изменения в моче выявлены у 48 пациентов (90,6%). 80% пациентов имели различную степень выраженности лейкоцитурии, протеинурии - 24%, эритроцитурии - 12%, изменения в реакции мочи у 40% больных со стриктурой уретры. Это свидетельствует о высокой выраженности инфекционных осложнений со стороны мочевыводящих путей.
Урофлоуметрия является неинвазивным методом уродинамического исследования, который позволяет объективно оценивать степень тяжести инфравезикальной обструкции у больных, с сохраненной способностью к мочеиспусканию. Для стриктуры уретры характерна плато - или коробкообразная форма урофлоуметрии, где максимально объемная и средняя объемная скорости потока мочи примерно равны. Также урофлоуметрия нами использована для оценки результатов оперативного лечения стриктур уретры у детей в ближайшем послеоперационном периоде, когда противопоказано выполнение рентгенологического исследования проходимости уретры, и при дальнейшем диспансерном наблюдении за пациентами, в совокупности с восходящей уретроцистографией.
Комплексное уродина мическое исследование нами использовано для дифференциальной диагностики стриктуры и функциональной инфравезикальной обструкции (детрузорно-сфинктерная диссенергия, гипорефлексия детрузора). У четырех наблюдаемых нами детей имело место и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, и стриктура уретры, вследствии длительной катетеризации мочевого пузыря. В данном случае проводилось оперативное лечение стриктурной болезни и консервативная терапия нейродисфункции мочевого пузыря.
Рентгенологические методы исследования. При обследовании больных нами использованы обзорная, экскреторная урография, микционная цистография и восходящая уретрография.
В случае снижения функции почек, выявления признаков уретерогидронефроза, подозрения на наличия конкрементов мочевыводящих путей пациентам выполняется обзорная + экскреторная урография. А также при отсутствии цистостомы во время урографии производится снимок при микции для получения изображения уретры.
Микционная цистография и восходящая уретрография - это исследования, в обязательном порядке проводимые всем детям со стриктурами уретры. Их задачей является определения локализации и протяженности стриктур, идентификации парауретральных ходов и полостей. В первую очередь выполняем ретроградную уретрографию, которую проводим путем введения стерильного 30% раствора контрастного вещества (омнипак, урографин, верографин) в уретру при помощи шприца с наконечником. Для уменьшения лучевой нагрузки мы вводим контрастное вещество по катетеру Foley, с раздутым баллончиком в ладьевидной ямке.
Непосредственные результаты лечения стриктур уретры методом ВОУТ
Как видно в половине случаев выявление рецидива заболевания приходится на первый месяц после внутренней оптической уретротомии (56,25%).
Вместе с тем, у детей с рецидивом стриктуры не отмечалось активации мочевой инфекции и каких либо других ранних послеоперационных осложнений. У троих детей рецидив стриктурной болезни выявлен от 2 месяцев до 1 года. Всем им в последующем выполняли резекцию уретры с концевым анастомозом. При этом было отмечено удлинение протяженности пораженного участка уретры до 1см.
В то же время высок процент пациентов (25%) рецидив стриктуры у которых выявлен спустя один год и более после эндоскопической операции.
Эти рецидивы были выявлены путем анкетирования. Этот метод нами был разработан и внедрен для достоверной оценки отдаленных результатов лечения стриктур уретры, активного выявления рецидива заболевания, изучения характера и степени осложнений после оперативных вмешательств. Были внедрены анкеты двух видов (для детей до 15 лет и юношей после 15 лет на момент лечения) и отосланы по адресатам. Всего было отправлено 35 анкет пациентам с катамнезом более 2 лет.
Анкета №1 Если наш бывший пациент не может в настоящее время рассмотреть вопрос об обследовании у нас в клинике, то тогда просим ответить на следующие вопросы:
Благодаря анкетированию, нами активно выявлены пациенты с рецидивом структуры уретры, после оптической уретротомии. Эти пациенты отмечали тонкую, напряженную струю мочи (80%), у одного больного (20%) в анамнезе имел место эпизод пиелонефрита. Им было предложено пройти обследование и лечение в клинике. Только один пациент явился на обследование и ему было выполнено открытое оперативное вмешательство -резекция бульбознои уретры. При этом протяженность пораженного участка уретры составляла, как и в других случаях - 1см.
Какой либо зависимости между этиологией и локализацией стриктуры и сроками выявления рецидива болезни не отмечено.
Следует отметить, что определённое количество детей (12,5%), которым выполнялась уретротомия в дошкольном или в младшем школьном возрасте необъективно положительно оценивали свое мочеиспускание. Рецидив заболевания выявлялся активным путем: анкетирование, динамическое наблюдение, с последующим выполнением урофлоуметрии и восходящей уретрографии.
Таким образом, рецидив стриктуры после внутренней оптической уретротомии выявлен в 16 случаях (84,2%) путем динамического наблюдения за пациентами и анкетирования (Таблица 20).
Однократная оптическая уретротомия выполнена у 12-ти пациентов со стриктурами уретры различной локализации, а у 2-их детей ВОУ выполнялась дважды при стриктурах мембранозного отдела уретры, протяженностью 0,5см; и в одном случае, при стриктуре 0,5см мембранозного отдела уретротомия выполнялась трижды. В одном случае уретротомия дополнилась цистостомией.
По нашим данным у детей: 11-ти месяцев с врождённой стриктурой пенильного отдела уретры, 5-ти лет (врождённая стриктура бульбозного отдела) и 13-ти лет с посттравматической стриктурой бульбозного отдела уретры рецидив стриктуры после внутренней оптической уретротомии не наблюдается. Протяжённость стриктуры не превышала 0,3см.
Техника выполнения резекции уретры с концевым анастомозом при стриктурах уретры у детей, ее непосредственные и отдаленные результаты
Далее через наружное отверстие уретры вводим периферический буж до стриктуры, с оценкой локализации и протяженности поражения (рис. 20).
Лишь в одном случае при рецидивной стриктуре бульбозного отдела уретры, с показателями мочеиспускания- V max- 8,4; V ср.- 6,2; Объем 190 мл, Длительность- 30 сек, размером стриктуры 2см., больному не выполняли цистостомию, и операция проводилась с ориентиром на периферический буж.
Продольным промежностным разрезом, ориентируясь на буж и локализацию стриктуры, рассекаем ткани послойно до бульбокавернозных мышц (рис. 21). У пациентов, перенесших оперативные вмешательства на уретре, в большинстве случаев ткани рубцово изменены и не дифференцируются, что осложняет данный этап операции.
Рассекаем бульбокавернозную мышцу до губчатого тела уретры и отслаиваем её от уретры (рис. 22). Выделяем передне-боковые поверхности уретры, на уровне стриктуры, проксимальнее и дистальнее ее (рис.23).
Мобилизация уретры от кавернозных тел - наиболее деликатный момент операции, проводится при помощи небольших ножниц с плоским закругленным краем (рис. 24).
При стриктурах бульбозной уретры, доступ к выделенным участкам свободный, острыми ножницами по плоскости иссекаем рубцовую ткань. Через все слои задней стенки обеих концов уретры проводим и сразу завязываем три лигатуры так, чтобы узлы находились снаружи.
В дальнейшем по уретре проводим катетер Фолея соответствующего диаметра (в зависимости от возраста пациента).
Переднюю стенку уретры ушиваем ещё тремя нитями. В качестве шовного материала используем монофиламентную резорбирующуюся нить, чаще "Монокрил" или "Биосин" 4\0.
К линии анастомоза проводим дренажную резинку и рану промежности послойно ушиваем.
Наибольшие сложности для хирурга представляют собой реконструктивные операции на мембранозном и простатическом отделах уретры. Это связано со сложностью доступа к этим отделам уретры, а также с дисфункцией сфинктерного аппарата. У детей чаще встречаются повреждения именно простатической уретры, шейки мочевого пузыря и мембранозной уретры из-за незрелости простаты.
Техника выполнения резекции задней уретры отличается на этапах иссечения рубцов у центрального отрезка и методикой наложения швов на анастомоз.
Если буж, проведенный в уретру через рану мочевого пузыря, определяется пальпацией в промежностнои ране то, захватывая зажимом Кохера рубцовую ткань по плоскости, иссекаем её острым скальпелем или ножницами (рис. 27).
Хирург не должен стремиться сразу срезать толстый слой рубцовой ткани, так как есть опасность повреждения прямой кишки, а повторять захваты рубцовой ткани над пальпируемом кончиком бужа и иссекать их до появления кончика бужа.
Появление просвета задней уретры значительно облегчает следующие этапы операции. Под контролем зрения и пальпации удается более экономно и правильно захватить рубцовую ткань и иссекать её по всей окружности уретры (рис. 28).
Для наложения анастомоза, при нормальном просвете центрального отрезка уретры, находящемся в перепончатом или в простатическом отделах, обычно удается использовать маленькую круглую иглу и обычный иглодержатель.
При глубокой операционной ране, когда проксимальный отрезок уретры расположен в простатической части или им является шейка мочевого пузыря, нами, для уменьшения операционной травмы, величины кровопотери и сокращения продолжительности наркоза, был разработан и внедрен специальный усовершенствованный инструмент «игла полуавтомат» для детской уретральной хирургии (рис. 31). Прототипом его являлась «игла полуавтомат» для взрослой уретральной хирургии. Были уменьшены общие размеры и масса инструмента, уменьшены высота головки инструмента, длина иглы, что позволило нам использовать инструмент у детей в возрасте 7 лет и старше.
Работа устройства осуществляется следующим образом. После иссечения рубцово-измененных тканей до нормального просвета задней уретры или шейки мочевого пузыря, в заднюю уретру или мочевой пузырь со стороны промежностной раны вводим в открытом виде головку инструмента, с введенной в ушко иголки ниткой.
Подтягиваем инструмент на себя, меняя угол наклона, прошивая тем самым край уретры или шейку мочевого пузыря (рис. 32).
Игла показывается в ране, ассистент захватывает нить зажимом «москит» и вытягивает её. Игла выводится в мочевой пузырь, подтягиванием поршня головка закрывается и инструмент извлекается. Повторяя прием, накладываем нужное количество лигатур по периметру. В зависимости от диаметра детской уретры используем от 4 до 6 лигатур (нити Биосин или Монокрил 4\0) по окружности на 12,2,4,6,8,10 или 12,3,6,9 часов условного циферблата (рис. 33).
Тканевая бактериология стриктур уретры и ее соответствие инфицированности нижних мочевых путей
Морфологическую оценку тканей стриктурнои уретры и мочевого пузыря мы провели у 6 пациентов в возрасте от 6 до 18 лет. У двух пациентов в анамнезе оперативных вмешательств на уретре не проводилось - первичная стриктура. В остальных случаях (4 ребенка) имела место рецидивная стриктурная болезнь. У одного из них морфологическое исследование проводили дважды: при первичной операции, осложнившейся рецидивом стриктуры и при повторной резекции уретры через 8 месяцев.
Материалом послужили стенки резецированной уретры в зоне стриктуры и биоптаты слизистой и мышечной оболочек мочевого пузыря. Забор материала осуществлялся по стандартной методике, описанной во II главе. Препараты фиксировали 10% нейтральным формалином, заливали стандартным способом в парафиновые блоки. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон.
Первую подгруппу составили больные с давностью травмы до 1 года и цистостомой — 4 больных. Объем мочевого пузыря у них составлял 150 — 200 мл.
В мочевом пузыре - в первом наблюдении отмечено хроническое очаговое слабо выраженное воспаление, очаговая десквамация уротелия с формированием эрозий. Воспалительный инфильтрат состоял преимущественно из лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток, с небольшой примесью полиморфноядерных лейкоцитов, захватывал поверхностные слои собственной пластинки слизистой оболочки. Местами выявлялась реактивная гиперплазия уротелия (7-8 слоев). Умеренный фиброз собственной пластинки слизистой.
Во втором наблюдении в биоптатах имелись признаки хронического умеренно выраженного цистита, очаговая гиперплазия и реактивная атипия уротелия (рис.53, 54).
В третьем наблюдении выявлен хронический выраженный цистит. Воспалительный инфильтрат захватывал все слои мочевого пузыря, состоял из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток, полиморфноядерных лейкоцитов, эозинофилов. В собственной пластинке слизистой оболочки отмечен очаговый альтеративно-экссудативный васкулит. Очаги некроза и кровоизлияний поверхностных слоев слизистой оболочки с формированием эрозий и язв и развитием в дне их грануляционной и рубцовой ткани (рис.55, 56). В дальнейшем при повторной биопсии после рецистостомии в биоптате отмечены признаки хронического выраженного атрофического эрозивного цистита (рис.57). В общем анализе мочи у ребенка имело место выраженная пиурия.
Вторую подгруппу составили больные с давностью травмы более 1 года и цистостомой - 2 наблюдения, без цистостомического дренажа - 1 наблюдение.
В одном случае у пациента с цистостомическим дренажом, с объемом мочевого пузыря 80 мл - в биоптате признаков воспаления обнаружено не было, отмечен только фиброз собственной пластинки слизистой оболочки (рис.58), гипертрофия мышечных волокон.
В двух других выявлено хроническое слабовыраженное воспаление с формированием поверхностных эрозий. Из них, у пациента с цистостомой (объем пузыря ПО мл) отмечен выраженный ангиоматоз с множественными кровоизлияниями в собственной пластинке слизистой оболочки (рис.59), в глубоких слоях собственной пластинки слизистой оболочки и в мышечном слое - продуктивный эндоваскулит (рис.60).
У пациента без цистостомического дренажа объем мочевого пузыря составлял 300 мл.
Анализируя данные морфологических изменений стенки мочевого пузыря, мы выявили во всех наблюдениях хроническое воспаление разной степенью выраженности. Степень выраженности воспалительного процесса, его состав и инфильтративность наименее выражены в группах без деривации мочевого пузыря и наличием цистостомы более одного года. Воспаление носило продуктивный характер с преобладанием в клеточном инфильтрате лимфоцитов и гистиоцитов и выраженными склеротическими процессами. У группы пациентов с деривацией мочевого пузыря менее года более выражены воспалительные изменения и наиболее выраженные изменения уротелия. Воспаление носило смешанный (экссудативно-пролиферативный) характер, с наличием в инфильтрате полиморфно-ядерных лейкоцитов и слабо - или умеренно выраженным фиброзом (таблица 36). Преобладание склерозирующих процессов у детей с надлонной Детей с морфологическим исследованием стриктурной уретры мы также разделили на две подгруппы.
Первую подгруппу составили больные с первичной стриктурной болезнью (2 пациента). При этом у больного без цистостомического дренажа в стриктурной уретре отмечено хроническое слабовыраженное воспаление с развитием соединительной ткани (рис 61). Воспалительный инфильтрат распространялся в пределах слизистой оболочки и ее собственной пластинки. А у пациента с надлонной деривацией в стриктурной уретре выявлено гнойное воспаление с формированием грануляционной ткани. Воспаление захватывало собственную пластинку слизистой оболочки и мышечную оболочку (рис 62).
Вторую подгруппу составили дети с рецидивной стриктурной болезнью (4 пациента). Из них, с давностью заболевания до года - 2 пациента. В стриктурной уретре у них наблюдали хроническое гнойное воспаление с развитием грануляционной и рубцовой ткани, с распространением воспалительного инфильтрата на слизистую оболочку, lamina propria. А рубцовая ткань захватывала и спонгиозное тело стриктурной уретры (рис 63).
У пациентов с давностью заболевания более года (2 пациента) в стриктурной уретре отмечалось хроническое воспаление с развитием рубцовой ткани и воспалительной инфильтрацией всех слоев уретры (рис 64).
![Результаты хирургического лечения травмы мочевого пузыря и уретры у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4295/182065.png "Результаты хирургического лечения травмы мочевого пузыря и уретры у детей [Электронный ресурс] Соколова Инна Альфредовна")
