Введение к работе
доктор медицинских наук, профессор Клинышкова Т.В.
Актуальность
Одним из сложных и малоизученных разделов детской хирургии остается острый гематогенный остеомиелит плоских костей [Аюпов Р.Х., 2000, Абаев Ю.К., 2010, Ковбасенко Л.А., 1990, Пяттоев Ю.Г., 2006], а одной из самых сложных проблем является диагностика и лечение остеомиелита костей таза [Хамраев А.Ж., 2004]. По данным статистики остеомиелит плоских костей среди гематогенных остеомиелитов составляет от 5,8% до 10,2%, а остеомиелит костей таза среди них – от 3,2% до 6,4% [Гумеров А.А., 2004, Хамраев А.Ж., 2004, Бушмелев В.А., 2006]. Особенность течения ОГО ПК заключается в том, что гнойный процесс с самого начала принимает затяжной характер, замаскированы местные проявления болезни [Баиров Г.А., 1991, Стальмахович В.Н., 2000]. Результаты лечения ОГО ПК во многом определяются своевременной диагностикой, начавшееся воспаление костного мозга можно приостановить и подвергнуть обратному развитию только в ранние сроки [Ситко Л.А.с соавт., 1992, Цап Н.А., 2002, Гисак С.Н., 2004, Стрелков Н.С., 2006]. Учитывая длительность рентгеннегативной стадии в начальном периоде заболевания, для достоверной и ранней визуализации процесса в ПК, выбора лечебной тактики используется КТ, МРТ, РИИ [Гумеров А.А., 2006]. На современном этапе отсутствует единое мнение в вопросах лечения остеомиелита плоских костей.
Острый гематогенный остеомиелит плоских костей у детей отличается высокими показателями хронизации процесса, инвалидизации ребенка, неудачными результатами лечения, сопровождается значительными экономическими затратами на длительную реабилитацию этих больных [Васильев Н.Ф., 1990, Аюпов Р.Х., 2000, Абаев Ю.К., 2010].
Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов при остеомиелите плоских костей у детей является достаточно объективным критерием эффективности хирургического и консервативного лечения острого и хронического остеомиелита у детей, что в литературе освещается нечасто [Аюпов Р.Х., 2000].
Степень разработанности темы
В вопросах лечения ОГО ПК, и в частности ОКТ, существуют диаметрально противоположные мнения: от выжидательной тактики и только консервативного лечения до радикальных вмешательств с резекцией пораженных костей [Боровик П.И., 1977, Васильев Н.Ф., 1990, Герасименко К.И., 2006, Пяттоев Ю.Г., 2006, Стрелков Н.С., 2006, Туркин А.В., 2011, C. Weber-Chrysochoou, 2007]. В литературе мало затронуты вопросы результатов консервативного и оперативного лечения гематогенного остеомиелита плоских костей.
Всё вышеизложенное определило необходимость изучения этой патологии, повышения качества хирургической помощи детям Свердловской области при остром гематогенном остеомиелите плоских костей, что требует научного поиска по совершенствованию и внедрению современных диагностических методик и раннего дифференцированного лечения, разработки комплекса реабилитации, в связи с чем и были определены цель и задачи исследования.
Цель исследования - улучшение результатов лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей путем совершенствования методов ранней диагностики и дифференцированной лечебной тактики.
Задачи исследования
-
Изучить результаты клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования и установить критерии, способствующие ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита плоских костей у детей разных возрастных групп (по материалам Свердловской области).
-
Разработать и обосновать дифференцированный подход к выбору лечебной тактики у детей с различными формами течения острого гематогенного остеомиелита плоских костей.
-
Оценить эффективность комплексной консервативной терапии и оперативного лечения острого гематогенного остеомиелита плоских костей у детей с использованием лекарственных композиций тизоля.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей.
-
Разработать алгоритм длительного динамического наблюдения детей, перенесших острый гематогенный остеомиелит плоских костей, основанный на превентивной реабилитации.
Научная новизна исследования
На большом клиническом материале Екатеринбурга и Свердловской области впервые получены клинические и параклинические сведения, характеризующие особенности течения острого гематогенного остеомиелита плоских костей у детей.
Доказаны информативные клинические симптомы и патологические признаки компьютерной томографии, ультразвуковой денситометрии, радиоизотопного исследования костей в ранние и поздние сроки течения острого гематогенного остеомиелита плоских костей, определяющие варианты лечебной тактики и последствий заболевания у детей.
Предложен и обоснован дифференцированный выбор способа хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита плоских костей, оптимально соответствующий принципам диагностики и лечения хирургической инфекции и принципам снижения травматичности оперативных вмешательств в детском возрасте. Получены новые объективные данные об эффективности предложенного консервативного метода лечения, использование которого снижает количество осложнений и неблагоприятных исходов остеомиелита плоских костей.
Разработан и внедрен способ местного лечения гематогенного остеомиелита путем использования ультрафонофореза и аппликаций лекарственных композиций гелевого препарата тизоль, которые обладают противовоспалительным эффектом, активизируют тканевые микроциркуляцию и обмен веществ.
Разработана и внедрена в клиническую практику схема превентивной комплексной реабилитационной терапии на амбулаторном этапе лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей с динамическим наблюдением ребенка на основе междисциплинарного подхода.
Практическая значимость работы
Разработанный алгоритм комплексной диагностики острого гематогенного остеомиелита плоских костей у детей позволяет распознавать заболевание в ранние сроки, установить степень выраженности гнойно-воспалительных и деструктивных изменений в костях и прилежащих мягких тканях, избрать адекватную лечебную тактику.
Систематизированы показания к оперативному и консервативному лечению детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей, базирующиеся на корреляции клинико-лабораторных и компьютерно-томографических результатов диагностики.
Изучена и доказана эффективность консервативного метода лечения острого гематогенного остеомиелита плоских костей с использованием антибактериальной терапии, местного воздействия лекарственных композиций тизоля, а также оперативной санации гнойно-воспалительного очага, включая глубокие флегмоны, без открытых остеоперфораций и резекций плоской кости.
Показано, что в основе длительного динамического наблюдения детей, перенесших острый гематогенный остеомиелит, лежит мониторирование этапов восстановления костной структуры пораженной кости или формирования неблагоприятных последствий на основе клинических и интраскопических методов исследования.
Система оказания экстренной хирургической помощи детям Свердловской области, внедренная в территориальном центре медицины катастроф, позволяет срочно эвакуировать ребенка с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей из муниципального образования на этап специализированной помощи в детский хирургический стационар на основе принципа ранней диагностики и своевременного адекватного лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
Разработанный комплекс клинического, лабораторного и интраскопического обследования детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей позволяет в ранние сроки течения заболевания установить степень гнойно-воспалительных и деструктивных изменений в плоских костях и параоссальных областях, мониторировать процессы восстановления пораженной кости или формирования хронического остеомиелита и ортопедических осложнений.
-
Предложенная лечебная тактика, включающая в себя диффе-ренцированные показания к оперативному и консервативному лечению детей с гематогенным остеомиелитом плоских костей, базируется на доказанной эффективности этих методов лечения при оценке ближайших и отдаленных результатов.
-
Превентивная реабилитация детей, перенесших острый гематогенный остеомиелит плоских костей, направленная на структурно-функциональное восстановление организма больного ребенка, позволяет получить хороший результат у 84,9% детей с остеомиелитом плоских костей.
Внедрение в практику и реализация работы
Результаты проведенного исследования используются в работе Детской городской клинической больницы №9, детских поликлиниках города Екатеринбурга, Территориального центра медицины катастроф, детского хирургического отделения ДГБ№3 г. Нижнего Тагила. Зарегистрированы 3 акта внедрения в клиническую практику: «Компьютерная томография как способ ранней визуализации патологических изменений плоских костей и окружающих мягких тканей при остром гематогенном остеомиелите», «Алгоритм комплексной диагностики и лечебной тактики у детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей», «Алгоритм превентивной комплексной реабилитационной терапии на амбулаторном этапе лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом плоских костей».
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО УГМА в изучении дисциплинарного модуля «Гнойная хирургия детского возраста» для студентов 6 курсов педиатрического и медико-профилактического факультетов, 5 курса лечебно-профилактического факультета, а также для интернов, ординаторов, курсантов ФПК.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: Городская научно-практическая конференция «Организация и опыт работы неотложной специализированной помощи в г. Екатеринбурге», 1999; Областная итоговая научно-практическая конференция «Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста», г. Екатеринбург, 2000; Юбилейные конференции Детской городской клинической больницы №9, г. Екатеринбург, 2000, 2010; Юбилейная 60-я межвузовская конференция молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной медицины, науки и здравоохранения», г. Екатеринбург, 2005; Российский симпозиум по детской хирургии с международным участием «Остеомиелит у детей», г. Ижевск, 2006; X Российский Конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, 2011; II Конгресс педиатров Урала, симпозиум «Важные аспекты современной травматологии, остеологии», г. Екатеринбург, 2012; Областное хирургическое общество «Актуальные вопросы хирургии», г. Екатеринбург, 2012.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
