Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11-28
1.1 Определение, эпидемиология и классификация клапанов задней уретры 11-12
1.2 Эмбриология клапанов задней уретры 12-13
1.3. Патогенез нарушений уродинамики у детей с клапанами задней уретры 14-15
1.4 Клиническая картина у детей с КЗУ и осложненными формами рефлюксирующего УГН 16-18
1.5 Развитие подходов к лечению детей с клапанами задней уретры 18-21
1.6 Бездренажные методы отведения мочи
1.6.1. Уретерокутанеостомия 22-25
1.6.2 Методики везикостомии 25-28
Глава 2 Материалы и методы 29-52
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 29-30
2.2 Методы предоперационной диагностики 31
2.2.1 Анамнез. Клинический осмотр 31-33
2.2.2 Лабораторные исследования 33-34
2.2.3 Инструментальные исследования 34
2.2.3.1 Улътрасонография 34-35
2.2.3.2 Микционная цистография 35-36
2.2.3.3 Экскреторная урография 36-37
2.2.3.4 Исследование уродинамики нижних мочевых путей 37-39
2.2.3.5 Динамическая нефросцинтиграфия 40
2.2.3.6 Уретроцистоскопия 40-43
2.4 Результаты предоперационного обследования 43-47
2.5 Показания и противопоказания к бездренажным методам отведения мочи 47
2.6 Подготовка к операции 48-49
2.7 Техника уретерокутанеостомии 50
2.8 Техника везикостомии по Blocksom 50-51
2.9 Техника везикостомии по Lapides 52
Глава 3 Результаты клинических исследований 53-82
3.1. Непосредственные результаты создания мочевых стом 53
3.1.1. Осложнения уретерокутанеостомии 53-57
3.1.2 Осложнения традиционных методов везикостомии 58
3.1.2.1 Осложнения везикостомии по Blocksom 58-60
3.1.2.2 Осложнения везикостомии по Lapides 61-63
3.1.2.3. Осложнения цистокутанеостомии по Ахунзянову 63-65
3.1.3. Собственная методика везикостомии 66
3.1.3.1 Техника собственной методики везикостомии 66-69
3.1.3.2 Поел операционный период после везикостомии в собственной модификации 69-77
3.2. Отдаленные результаты лечения больных с КЗУ и УГН 78-82
3.3. Сравнительный анализ методов отведения мочи 82-83
Глава 4. Заключение 84-95
Выводы 96
Практические рекомендации 97-98
Литература
- Эмбриология клапанов задней уретры
- Клиническая картина у детей с КЗУ и осложненными формами рефлюксирующего УГН
- Анамнез. Клинический осмотр
- Осложнения традиционных методов везикостомии
Введение к работе
Проблема лечения детей раннего возраста с клапанами задней уретры (КЗУ) и рефлюксирующим уретерогидронефрозом (УГН) остается актуальной вследствие большого количества осложнений (рецидивирующий пиелонефрит, уросепсис) и высокой частоты развития хронической почечной недостаточности (ХПН), которая наблюдается в -12-26 % случаев [9,66,86,87]. Хирургическое лечение проводится обычно в несколько этапов и включает аблацию клапана, длительное отведение мочи и реконструктивно-пластические вмешательства на верхних мочевых путях (уретероцистонеоимплантации) [10,11,13,20].
На первом этапе у наиболее тяжелых детей с осложненными клапанами задней уретры в сочетании с рефлюксирующим УГН ключевым принципом лечения является длительная декомпрессия мочевой системы, необходимая для купирования обострений пиелонефрита, улучшения почечных функций и тонуса мочеточников [12,20,22,60,65,95].
В качестве альтернативы рассматриваются дренажные (катетеризация мочевого пузыря, нефростомия, пиелостомия) и бездренажные (уретерокутанеостомия и везикостомия) методы отведения мочи. Во многих работах, принимая во внимание необходимость весьма продолжительного отведения мочи при тяжелом УГН, авторы отдают предпочтение бездренажным методам, как более надежным, эффективным и исключающим пребывание инородных тел в мочевой системе [1,3,10,20,22,30,32,33,35,62,66,70]. В то же время, относительно показаний к применению и техники бездренажных методов мнения расходятся.
Уретерокутанеостомия (УКС) чаще используется при наиболее тяжелых формах УГН, осложненных рецидивирующим пиелонефритом или почечной недостаточностью, выраженном расширении и извитости мочеточников. В настоящее время остается весьма популярной Y-образная уретерокутанеостомия по Sober, предложная в 1972 году [91,83], позволяющая не только осуществить декомпрессию верхних мочевых путей, но и сохранить естественный цикл заполнения и опорожнения мочевого пузыря. Недостатками метода, по литературным данным, являются. стенозирование кожного отдела стомы, встречающееся в 15-20% случаев, а также травматичность и большое количество операций по открытию и закрытию стом [82].
Другие авторы при рефлюксирующем УГН предпочитают использовать отведение мочи путем везикостомии, как менее травматичного метода по сравнению с УКС [32,35,80,82]. Методы везикостомии предложенные Blocksom (1958) и Lapides J. (1961) по сути, заключаются в. формировании пузырно-кожного свища. Они практически без изменений применяются за рубежом до настоящего времени [63,80]. В России, кроме всего прочего, используется аналогичный метод - цистокутанеостомия по Ахунзянову -формирование «губовидного» мочепузырного свища [3].
Между тем, недостатки известных методик везикостомии по данным литературных источников приводят к осложнениям в 5-20 % случаев [80,81,82,92]. Характерными осложнениями методики Blocksom являются пролапс слизистой мочевого пузыря, наблюдающийся у 6-15 % больных, и стеноз пузырно-кожного анастомоза, который возникает в 15-22 % случаев. Недостатками методики Lapides, при использовании у детей, и Ахунзянова А.А. являются снижение емкости мочевого пузыря и хронический цистит [1,22,63,96].
Показания к применению уретерокутанеостомии и везикостомии противоречивы. Одни авторы предлагают применять УКС при расширении верхних мочевых путей (рефлюксирующем и нерефлюксирующем УГН), другие - только при выраженной степени дилатацшг и ХПН. Показания к везикостомии также различаются. При этом не было предпринято попыток сравнить оба метода и выработать дифференцированный подход к их использованию.
Таким образом, проблема лечения детей раннего возраста с КЗУ и тяжелыми формами рефлюксирующего УГН, осложненными рецидивирующим пиелонефритом и ХПН остается. Перспективным направлением в лечении наиболее тяжелых больных является использование бездренажных стом для длительного отведения мочи. Однако отсутствие определенности в показаниях к их применению и значительное количество осложнений определяют необходимость дальнейшего изучения данной темы.
Эмбриология клапанов задней уретры
Многочисленные теории эмбрионального развития клапанов задней уретры нередко противоречат друг другу. По мнению Hohenfellner R.A. с соавт. (1999г.), наиболее вероятной причиной развития клапанов задней уретры являются персистирующие складки урогенитального синуса.
Развитие нижних отделов мочеполового тракта и задней кишки находится во взаимосвязи. В течение первых 3 недель после зачатия клоака развивается из эндодермы как слепое хвостовое расширение задней кишки. Затем клоака продвигается вентрально, расширяя аллантоис, и в нее открываются мезонефротические протоки. На седьмой неделе гестации клоака разделяется поперечной уроректальной прегородкой на прямую кишку сзади и урогенитальный синус спереди. Урогенитальный синус, то есть часть канала, простирающегося от Мюллерова бугорка каудально, разделяется на две части - проксимальную и дистальную. Проксимальная часть находится непосредственно ниже Мюллерова бугорка. Дистальная часть более длинная. На ее боковых стенках образуются продольные складки - уретровагинальные сгибы. Эти складки идут от Мюллерового бугорка к Бартолиновым железам, которые в этой стадии развития расположены на передней стенке уретры. У плодов мужского пола краниальные остатки складок персистируют как складки семенного бугорка и формируют клапаны задней уретры [76] .
Выдвигались и другие теории развития клапанов задней уретры, однако ни одна из них не объясняет образования всех типов клапанов. Base (1903г.) предположил, что клапаны - это остаток урогенитальной мембраны, в которой они занимают участок, близкий к переходу передней и задней уретры. Lowsley (1914 г.) утверждал, что клапаны формируются в результате аномального слияния Вольфова протока и простатической маточки (Мюллерового бугорка): он описал волокна, располагающиеся циркулярно в стенке уретры. По мнению Watson, клапаны представляют соединение эпителиальных семенных сосочков с крышей уретры (так называемое углубление задней уретры) [76,86].
Центральным звеном нарушений уродинамики у мальчиков с клапанами задней уретры является внутрипузырная гипертензия. Внутрипузырная гипертензия развивается вследствие обструкции уретры клапаном, что приводит к повышению давления в вышележащих отделах мочевой системы. Представления об изменениях в мочевой системе под влиянием внутирипузырной гипертензии эволюционировали с 70-х годов прошлого века.
Whitaker R.H. (1973 г.) одним из первых обратил внимание на появление дилатации верхних мочевых путей через несколько лет после удаления клапана, и объяснил это снижением объема мочевого пузыря у мальчиков с КЗУ. Впоследствии многочисленные исследования позволили выявить ряд сходных признаков у этой группы больных.
Mitchell в 1982г. описал симптомокомплекс, который он наблюдал у 11 мальчиков с выраженной инфравезикальной обструкцией при отсутствии ПМР и назвал «синдром клапанного мочевого пузыря» («valve bladder syndrome»). Этот термин нашел широкое применение и используется в настоящее время [59,65]. Симптомы, на которые обратил внимание автор были - утолщение стенки мочевого пузыря, уменьшение его объема, снижение способности стенки пузыря к растяжению (комплайнса), повышение внутрипузырного давления, расширение верхних мочевых путей [59].
Самым частым клиническим симптомом клапанного мочевого пузыря, на который обращали внимание многие урологи того времени, было недержние мочи (Parkhouse 1988г., Churchill 1990 г.) Авторы предполагали, что недержание мочи обусловлено недостаточностью сфинктерного аппарата вследствие расширения задней уретры. Однако последующие исследования убедительно показали, что причиной недержания мочи служит сохраняющаяся после резекции клапана пузырная гипертензия, обусловленная хроническими ишемическими изменениями детрузора.
Большой вклад в изучение «клапанного мочевого пузыря» внес известный уролог Glassberg K.I., который начиная с 1979 г. опубликовал целый ряд работ, посвященных этой проблеме. В своей работе «Клапанный мочевой пузырь: 20 лет спустя» (2001г.) автор суммировал опыт урологов, занимающихся этой проблемой. Он описал 3 уродинамических варианта этого синдрома: гиперрефлекторный мочевой пузырь, гипертоничный мочевой пузырь со сниженным объемом и сниженным комплайнсом, а также так называемый мочевой пузырь с миогенной дилатацией (по аналогии с кардиогенной дилатацией). Существует представление, что указанные формы являются переходными стадиями одного процесса [65].
Так, миогенная дилатация не встречается у детей первых лет жизни, а наблюдается лишь у детей школьного возраста, в группе пациентов с отсроченным развитием почечной недостаточности, на фоне развившейся полиурии. Клинически миогенная дилатация проявляется парадоксальной ишурией. Именно на эту форму синдрома с недержанием мочи обращали внимание урологи в ранних работах и объясняли механизм недержания сфинктерной недостаточностью.
Клиническая картина у детей с КЗУ и осложненными формами рефлюксирующего УГН
Лечение детей с клапанами задней уретры, в зависимости от выраженности инфравезикальной обструкции, наличия и тяжести осложнений со стороны верхних мочевых путей, по современным представлениям, требует дифференцированного подхода. У мальчиков с неосложненными формами КЗУ с начала XX века и до настоящего времени лечение ограничивается резекцией (аблацией) клапанов уретры (Young Н.Н. 1919г.) [10,13,20,27,51,59]. В случаях, когда КЗУ сочетается с рефлюксирующим УГН, протекающим на фоне рецидивирующего пиелонефрита, а иногда и почечной недостаточности, устранение клапана не позволяет добиться быстрого восстановления уродинамики, в связи с чем, детская смертность от почечной недостаточности и уросепсиса долгое время оставалась высокой. Так в 1950-х и 1960-х годах смертность у мальчиков с КЗУ превышала 20 %. Впоследствии, в связи с развитием более ранней внутриутробной ультразвуковой диагностики и, соответственно, более раннего начала лечения с применением различных методов деривации мочи, смертность заметно снизилась, и к 1980-м годам в развитых странах составляла 3 % [65]. В то же время Parkhouse S. с соавт. в 1988г. [85] сообщил, что у мальчиков с КЗУ ХПН диагностируется в периоде новорожденности в 5-10 % случаев, а в пубертатном периоде - в 26 %.
В течение 60-70 годов расширение мочеточников считалось врожденным и неизменным, в связи с чем, агрессивная хирургическая тактика приобрела многочисленных сторонников. При наличии уретерогидронефроза проводились уретероцистонеоимплантации с проксимальными и дистальными резекциями коленообразных изгибов мочеточников[4,13,47,69,93 ].
С конца 70-х годов XX века, после распространения представлений о возможности восстановления тонуса мочеточников и функции почек при длительном отведении мочи агрессивная тактика уступила место более сдержанному подходу. У тяжелых больных с КЗУ, осложненными выраженным УГН, почечной недостаточностью и (или) уросепсисом урологи стали широко применять уретерокутанеостомию и везикостомию [10,20,27,30,33,55,62,64,75,82,88,97,100].
Наиболее тяжелую группу среди пациентов с КЗУ составляют мальчики первых месяцев жизни с рефлюксирующим УГН, для которых характерно рецидивирующее течение пиелонефрита, а нередко - уросепсис и азотемия. По данным Peters С.А. (1998 г.) среди всех пренатально диагностированных уропатий, КЗУ в сочетании с рефлюксирующим УГН встречаются в 10 % случаев [87].
В таких случаях, по мнению Gonzales (1990г.), даже после устранения инфравезикальной обструкции не удается добиться быстрой санации мочевых путей, сокращения мочеточников и улучшения функции почек.
Часто урологи, недооценив состояние таких детей, начинают лечение с установки уретрального катетера или нефростомы и антибактериальной терапии. Эти мероприятия имеют кратковременный эффект. При попытках удаления дренажей возникает обострение пиелонефрита, что требует повторного дренирования и повторения курса антибиотиков. В результате такого лечения- вырабатываются антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов. При поступлении в специализированные урологические стационары состояние пациентов бывает крайней тяжелым, нередко септическим. Часто они поступают с длительно функционирующими дренажами, которые сами поддерживают воспаление. Левинин А.Ф. (1991г.) писал: «Избавляя от мучения и страданий, связанных с нарушением оттока мочи, постоянный дренаж грубо нарушает резервуарную и мочевыделительную функции мочевого пузыря. Избавляя! больного от инфекции и урологического сепсиса, дренажная трубка вместе с тем способствует хронической инфекции в мочевом пузыре, развитию хронического интерстициального цистита» [24].
Уросепсис представляет наиболее тяжелую форму инфекционных осложнений, у больных. Различают следующие формы уросепсиса: бактериемический (эндотоксический) шок, острую, подострую и хроническую формы. У детей раннего возраста с КЗУ и рефлюксирующим УГН при назначении бессистемной антибактериальной терапии на фоне неадекватной декомпрессии мочевых путей часто развивается хронический уросепсис с волнообразным течением: кратковременное улучшение сменяется ухудшением, что часто происходит на фоне плохого функционирования дренажей [10,18,26]. Лечение уросепсиса заключается в сочетании срочного оперативного вмешательства, направленного восстановление нарушенного оттока мочи, с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией, мерами по повышению защитных сил организма. Антибактериальная терапия может быть эмпирической или направленной (этиотропной).
Анамнез. Клинический осмотр
Клиническое обследование начинали со сбора анамнеза. На основании выписки из истории болезни и расспроса родителей выясняли родовой анамнез, клинические симптомы, перенесенные операции, наличие инфекции мочевых путей и применявшиеся методы лечения. Для определения антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов важным представлялось выяснение вида микроорганизма и продолжительности антибиотикотерапии.
При общем осмотре оценивали физическое развитие, которое является одним из важнейших критериев в оценке здоровья ребенка. Для оценки уровня физического развития мы использовали центильный метод, основанный на непараметрическом статистическом анализе. Так как центильный метод не ограничен характером распределения, он приемлем для оценки любых показателей. Метод прост в работе, в силу того, что при использовании центильных таблиц или графиков исключаются всякие расчеты. Двухмерные центильные шкалы «длина тела - масса тела» позволяют судить о гармоничности развития.
Обычно для характеристики выборки применяется 3-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й, 97-й центили. 3-й центиль - это такая величина показателя, меньше которой он наблюдается у 3-х процентов членов выборки, величина показателя меньше 10-го центиля - у 10 % членов выборки и т.д. Промежутки между центилями названы центильными коридорами. При индивидуальной оценке показателей физического развития определяется уровень признака по его положению в восьми центильных коридорах (таблица 2).
В .таблице представлены центильные коридоры и оценка показателей физического развития детей. Показатели, попавшие в 1-й коридор (до 3%) - очень низкие, 2-й (3-10%) - низкие и т.д.
По центильным шкалам определяли степень отставания в физическом развитии и выраженность гипотрофии, что имело значение в определении показаний к оперативному вмешательству. Гипотрофию подразделяли на 3 степени: I - дефицит веса по отношению к норме составляет 10-20 %, II - дефицит составляет 20-30 %, III - отставание в весе превышает 30 %.
Обращали внимание на состояние кожи и видимых слизистых оболочек: их окраску, наличие послеоперационных рубцов. Учитывали состояние кожи (сухость или влажность, мацерация и др.). Оценивали состояние костной системы. Определяли деформацию костей нижних конечностей у детей с ХПН. Исследование органов дыхания и кровообращения проводили по стандартной методике. При исследовании органов пищеварения, обращали внимание на аппетит, характер стула.
Оценивая мочеполовую систему, регистрировали характер мочеиспусканий, объем микций, их количество. При осмотре наружных половых органов обращали внимание на их строение и развитие, выраженность патологических изменений. При исследовании неврологического статуса ребенка оценивали уровень его психомоторного развития, а у детей старше 1 года — степень умственного развития, двигательные навыки и адекватность реакции на окружающие события.
Обследование больных начинали с лабораторных исследований, позволяющих определить наличие и степень тяжести инфекции мочевой системы, функциональное состояние почек и сделать вывод о необходимости подготовки к инвазивным методам исследования и оперативному вмешательству, а также разработать программу лечения. в послеоперационном периоде. Анализы выполнялись по методикам и схемам, принятым в уронефрологических стационарах.
При оценке общего анализа мочи основное внимание уделялось уровню леикоцитурии и протеинурии, отражающему активность воспалительного процесса. С этой же целью в общем анализе крови оценивалось,количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ.
При оценке биохимического анализа мочи выделяли пациентов с изменениями, характерными для обменной нефропатии. При анализе биохимического состава крови особое внимание уделяли уровню мочевины и креатинина, характеризующему выделительную функцию почек. Суммарную выделительную функцию почек определяли по клиренсу эндогенного креатинина. Концентрационная функция оценивалась с помощью пробы Зимницкого. У детей с азотемической стадией ХПН дополнительно исследовали состояние фосфорно кальциевого обмена, уровень щелочной фосфатазы крови, а также кислотно - щелочное состояние крови.
Бактериологическое исследование мочи и определение чувствительности флоры к антибиотикам выполняли во всех случаях инфекции мочевых путей, резистентной к уроантисептической терапии.
Осложнения традиционных методов везикостомии
После везикостомии по Blocksom пролапс слизистой мочевого пузыря отмечен в одном случае, стеноз пузырно-кожного анастомоза зафиксирован также у одного больного.
Оба этих осложнения, по нашему мнению, связаны с тем, что при формировании стомы нет четких ориентиров для размеров свища, циркулярная форма пузырно-кожного анастомоза при малом диаметре стомы часто сопровождается развитием стеноза, а при большом -пролапсом слизистой мочевого пузыря.
В качестве иллюстрации лечения ребенка с КЗУ и-рефлюксирующим УГН с использованием везикостомии по Blocksom приводим выписку из истории болезни.
Больной Б., 1,5 месяцев, госпитализирован в отделение урологии РДКБ из Дагестана. Из анамнеза известно, что в 2-х недельном возрасте, в связи с острым пиелонефритом ребенок был госпитализирован в местный стационар, где при УЗИ- обнаружено выраженное расширение ЧЛС и мочеточников, а при цистографии двусторонний ПМР на фоне инфравезикальной обструкции. Для купирования атаки пиелонефрита по месту жительства проводили антибактериальную терапию и был установлен уретральный катетер, с которым ребенок и поступил в РДКБ. При поступлении мальчик отставал в физическом развитии, имелась гипотрофия 1 степени. Азотемии не было. В общем и биохимическом анализе крови — возрастные показатели. Несмотря на 4-х недельную антибактериальную терапию, в общем анализе мочи: лейкоциты -сплошь в п/зрения, белок - 0,32 г/л. По данным ультрасонографии -расширение лоханок с двух сторон до 18x16 мм, мочеточников до 12 мм, толщина стенки мочевого пузыря 5 мм. При рентген-урологическом обследовании диагностированы двусторонний рефлюксирующий УГН, клапан задней уретры (рис 21,,22).
Учитывая выраженность интоксикации, вызванной персистирующией инфекцией, было решено провести этапное лечение ребенка. Первым этапом с целью длительного отведения мочи произведена везикостомия по Blocksom. Операция выполнялась при отсутствии пиурии. В раннем послеоперационном периоде отмечен пролапс слизистой мочевого пузыря через везикостомическое отверстие. Ребенок проявлял беспокойство, слизистая кровоточила, с трудом вправлялась в полость мочевого пузыря. Процедура вправления слизистой была болезненной и способствовала ее дополнительной травматизации. Это потребовало повторной операции - реконструкции везикостомы. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, инстилляции мочевого пузыря с раствором водного хлоргексидина, длительное лечение спазмексом. Тем не менее, в дальнейшем функция везикостомы оставалась адекватной. Через 8 месяцев произведена трансуретральная резекция клапана задней уретры, а еще через 6 месяцев - уретероцистонеоимплантация с двух сторон. В результате этапного лечения к 3-м годам уровень физического развития мальчика соответствовал возрастному, восстановлено самостоятельнее мочеиспускание и нормальный объем мочевого пузыря, толщина стенки мочевого пузыря при ультраснографии уменьшилась до 3 мм. У ребенка зарегистрировано сокращение верхних мочевых путей, улучшилась уродинамика, ПМР нет, достигнута стойкая ремиссия пиелонефрита (рис. 23,24).
После использования методики Lapides у обоих пациентов в послеоперационном периоде были осложнения - снижение емкости мочевого пузыря на 30 % и рецидивирующая мочевая инфекция. У двух детей после везикостомии по Lapides над поверхностью кожи выступала слизистая мочевого пузыря, которая травмировалась, вызывала беспокойство ребенка, кровоточила. Отмечалась практически постоянная лейкоцитурия, связанная с проникновением инфекции с кожи и выступающего пузырного лоскута (рис. 25).
Недостатками этой методики, по нашим данным, является потеря емкости мочевого пузыря, а также травматизация и инфицирование выбухающей слизистой мочевого пузыря. При выкраивании пузырного лоскута утрачивается большой участок стенки мочевого пузыря, что у детей раннего возраста ведет к резкому уменьшению объема мочевого пузыря, чему способствует отсутствие сопротивления для вытекания мочи через стому. Слизистая пузырного лоскута выступает через наружное отверстие свища, травмируется, кровоточит, кроме того способствует проведению инфекции с кожи в мочевой пузырь. Из-за нарушения соотношения основания и длины лоскутов (1:3), перегиба основания лоскута происходит ишемия лоскутов.
В качестве иллюстрации лечения ребенка с КЗУ и рефлюксирующим УГН с использованием везикостомии по Lapides приводим выписку из истории болезни.
![Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/193762.png "Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Бугаев Ярослав Владимирович")
