Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы субдуральных скоплений у детей (обзор литературы) 10
1.1. Анатомия субдурального пространства 10
1.2. Масс-эффект субдуральных скоплений 12
1.2.1 Объём краниальной полости и внутричерепных компонентов у детей в норме 12
1.3. Субдуральные скопления 14
1.3.1. Субдуральный выпот 14
1.3.2. Субдуральная эмпиема 15
1.3.3. Хронические субдуральные гематомы 16
1.4 Клинические проявления субдуральных скоплений 19
1.4.1. Клиника субдуральных эмпием 19
1.4.2. Клиника субдуральной гематомы 20
1.4.3. Клиника субдурального выпота 21
1.5 Методы диагностики 22
1.5.1. Диагностика субдуральной эмпиемы 22
1.5.2. Диагностика хронических субдуральных гематом 22
1.5.3. Диагностика субдурального выпота
1.6. Показания к хирургическому лечению 24
1.7. Способы лечения субдуральных скоплений
1.7.1. Лечение субдуральных эмпием 26
1.7.2. Лечение хронических субдуральных гематом 27
1.7.3. Лечение субдурального выпота 31
Резюме 31
Глава 2. Материалы и методы исследований 33
2.1 Общая характеристика материала 33
2.2. Методы исследований 36
2.2.1 Краниометрия .37
2.2.2 Нейросонография
2.2.3. Рентгеновская компьютерная томография 39
2.2.4. Магнитно-резонансная томография 40
2.2.5. Исследование ликвора 42
2.3. Статистическая обработка материала 43
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 49
3.1 Характеристика субдуральных скоплений у детей 49
3.2 Диагностика субдурального выпота 49
3.3. Клинические проявления субдурального выпота 51
3.3.1 Субдуральные выпоты с масс-эффектом легкой степени 53
3.3.2 Субдуральные выпоты с масс-эффектом средней степени 58
3.3.3 Субдуральные выпоты с масс-эффектом тяжелой степени 62
3.3.4 Клинические проявления субдуральных эмпием у детей 68
3.3.5. Диагностика и клиника хронических нетравматических субдуральных гематом (шунтовых, компенсаторных) 76
3.3.5.1 Клиническая картина хронических субдуральных гематом с масс эффектом легкой степени 77
3.3.5.2. Клиническая картина хронических субдуральных гематом с масс эффектом средней степени 81
3.3.5.3. Клиническая картина хронических субдуральных гематом с масс эффектом тяжелой степени 86
3.4. Обобщение результатов клинических исследований 89
3.5. Методы оперативного лечения субдуральных скоплений 95
3.5.1 Резюме 103
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 104
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Указатель литературы 119
- Субдуральные скопления
- Рентгеновская компьютерная томография
- Клинические проявления субдурального выпота
- Клиническая картина хронических субдуральных гематом с масс эффектом легкой степени
Введение к работе
Актуальность исследования
Острые субдуральные скопления у новорождённых составляют, по данным разных авторов, до 25% последствий родовых черепно-мозговых травм. Субдуральный выпот является одним из частых осложнений тяжелых форм бактериального гнойного менингита и наблюдается у детей раннего возраста в 10-80% случаев (Покровская Н.Я., 1986, Сорокина М.Н. 1992, Ali Y. 2008, Bolan G., 1985). Субдуральные эмпиемы среди всех внутричерепных инфекционных осложнений встречаются в пределах 10 – 41% (Fuermann T. 1989, Gazzeri R., 2007). Летальность при этом колеблется в пределах 10 – 30 % , достигая у детей, по данным отдельных авторов 100% (Григорьев Г.М., 2001; Natho N., 2001). Хронические субдуральные скопления занимают третье место после гидроцефалии и spinа bifida среди хирургических заболеваний младенцев (Бродский Ю.С., 1990).
Широкое внедрение неинвазивных методов диагностики значительно расширило возможности своевременной диагностики субдуральных скоплений у детей. Несмотря на это проблемы диагностики и лечения субдуральных скоплений у детей сохраняют свою актуальность, что объясняется значительной распространенностью заболеваний, тяжестью их клинических проявлений, недостаточной эффективностью хирургического лечения, серьёзностью последствий.
Кроме того, не изучены клинические проявления субдуральных скоплений у детей в зависимости от их объема, т. е. степени масс-эффекта. Не разработан метод определения масс-эффекта патологического процесса сложной формы у детей.
До настоящего времени не выявлены критерии перехода от динамического наблюдения к хирургическому лечению детей, не определен вид хирургического лечения в зависимости от степени масс-эффекта субдурального скопления сложной формы.
Цель исследования - улучшение результатов лечения детей с острыми и хроническими субдуральными скоплениями с учётом степени их масс-эффекта.
Задачи исследования
-
Изучить клинические проявления и исходы острых и хронических субдуральных скоплений у детей в зависимости от характера патологического процесса и степени их масс-эффекта.
-
Разработать метод оценки масс-эффекта субдуральных скоплений сложной формы у детей. Оценить чувствительность, специфичность и точность этого метода.
-
Разработать патогенетически обоснованные способы хирургического лечения субдуральных скоплений у детей с учётом характера патологического процесса, клиники и степени их масс-эффекта.
Научная новизна работы
Установлено, что клинические проявления субдуральных скоплений у детей зависят от этиологии, степени масс-эффекта и темпов его нарастания.
Разработан метод вычисления объёма и степени масс-эффекта субдуральных скоплений сложной формы у детей.
Определены показания к хирургическому лечению субдуральных скоплений у детей в зависимости от степени их масс-эффекта.
Практическая значимость результатов исследований
Разработанная система оценки масс-эффекта позволяет оптимизировать действия практического врача при субдуральных скоплениях у детей.
Определены показания, вид и сроки проведения хирургического лечения субдуральных скоплений у детей в зависимости от степени их масс-эффекта.
Разработан и внедрен метод динамической МРТ-морфометрии для оценки результатов лечения детей с субдуральными скоплениями.
Предложен способ наружного дренирования субдуральных скоплений (приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2010111820 от 26.03.2010г.) и способ оценки герметичности закрытия твердой мозговой оболочки (Патент РФ № 2357661).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клинические проявления субдуральных скоплений зависят от характера патологического процесса, степени масс-эффекта скоплений и темпов их изменений. У детей раннего возраста при легком и среднем масс-эффекте имеется возможность клинической компенсации субдуральных скоплений.
2. МРТ является высокочувствительным, точным и высокоспецифичным методом в определении объема субдуральных скоплений сложных форм и расчёта их масс-эффекта.
3. Тактика хирургического лечения детей с субдуральными скоплениями определяется степенью их масс-эффекта. При масс-эффекте легкой степени с учётом клиники и характера заболевания допустимо проведение консервативного лечения. При средней и тяжёлой степени требуется наружное дренирование. Сроки оперативного вмешательства определяются темпом нарастания масс-эффекта.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в работу отделения нейроинфекции, нейрохирургического и неврологического отделений ГДКБ № 3.
Апробация работы. Основные положения работы были представлены и обсуждены на научно-практических конференциях: региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (Омск, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской нейрохирургии» (Омск; 2008); всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санк-Петербург, 2009).
Личный вклад автора. Автор диссертационного исследования организовал и лично принимал участие в сборе исходных данных, разработал алгоритм анализа информационной базы. Провел статистическую обработку, концептуальный анализ результатов исследования, качества жизни оперированных детей. При непосредственном участии автора было выполнено большинство хирургических вмешательств. В целом, личный вклад в выполнение исследования составил 90 %.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них две - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Патент на изобретение № 2357661.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Текст иллюстрирован 41 рисунком, содержит 37 таблиц. Указатель литературы включает 72 отечественных и 81 зарубежных источника.
Субдуральные скопления
Термин «масс-эффект» появился в литературе в конце XX века и стал всё чаще использоваться при описании различных внутричерепных образований и их воздействий на основные компоненты полости черепа. Масс-эффект описан при разнообразной патологии головного мозга: при артериальных аневризмах, артериовенозных мальформациях, остром нарушении мозгового кровообращения по геморрагическому типу (Saver J.L., 1989), ушибах мозга средней и тяжелой степени, при острых субдуральных, эпидуральных гематомах (Jacka M.J., Zygun D.), опухолях головного мозга (Bulakbasi N.), абсцессах головного мозга (Soto-Hernandez J.L., Moreno-Andrade Т.), пневмоцефалии (Chan D.D., Meiteles L.Z., 2006), арахноидальных кистах (Kotil К., Balci N., Bilge Т., Ларькин Д.В., 2009г.).
Масс-эффект представляет собой дополнительный компонент закрытой краниоцеребральной системы или патологическое изменение соотношения трех его нормальных компонентов (мозгового вещества, ликвора, крови), возникающее при травме, заболеваниях и приводящее к изменению внутричерепного давления. Обычно масс-эффект является положительным, сопровождается признаками компрессии головного мозга, дислокационным синдромом, повышением внутричерепного давления.
Содержимое черепа - многокомпонентная среда, составные части которой занимают разные объемы: ликвор -10-12%, кровь - от 5 до 10%, тканевая жидкость 60-70%, твердый остаток 10-15% от общего объема черепа [46]. Нужно иметь в виду, что объем черепа не тождествен объему мозга, так как содержимым черепной коробки, кроме мозга, являются также мозговые оболочки, сосуды и цереброспинальная жидкость. Разница между объемом мозга и черепа увеличивается с возрастом; у новорожденного она составляет 5,7% от объема черепа, а к 20 годам увеличивается до 20% [7]. Содержание воды в тканях мозга грудного ребенка чрезвычайно велико и составляет, по Бюргеру М. (1957), у новорожденного до 90% и постепенно снижается в течение первого года жизни.
В литературе существуют противоречивые мнения относительно свободного пространства в полости черепа у детей и взрослых. Так, о наличии значительного свободного пространства у детей пишут Арендт А.А, (1957), Валкер Ф.И., (1959), Земская А.Г., (1960). Рудольф (1914) и Рейхардт (1930) считают, что у детей объем ликворных пространств небольшой и составляет 3% внутричерепной полости, у взрослых он гораздо больше 7-10%; у стариков-до 15%. Andronescu А. (1970) утверждает, что разница между объемами головного мозга и черепа пропорционально увеличивается с возрастом. Так, у новорожденного это соотношение приближается к 1,4%, у двухлетнего ребенка - к 2,1%, у 6-летнего - к 6,8%, а у взрослого — к 7,5% [58].
Ормантаев К.С. (1982) предполагет, что не наличие свободного пространства в полости черепа, а возможность увеличения его объема за счет эластичности костей, наличия родничков и швов способствует компенсации повышенного внутричерепного давления у детей, способствуя, по мнению Бабчина И.С. (1962) возникновению «резервного пространства» [4, 67].
По мнению Клосовского Б.Н. (1949) и Шамбурова П.А. (1954), у грудного ребенка содержится около 30 мл ликвора, у дошкольника - 40-60 мл, у ребенка 8-15 лет объем ликвора практически соответствует объему взрослого - 100-150 мл. [68,70,89]. Подпаутинное пространство относительно большое. Его вместимость у новорожденного составляет 20 мл и в дальнейшем быстро увеличивается: к 1 году достигает 30 мл, к 5 годам - 40 - 60 мл, к 8 годам - 100 - 140 мл, после 20 - 25 лет - 100 - 200 мл. Размеры базальных цистерн у детей относительно больше, чем у взрослых [45].
При наличии в субарахноидальном пространстве 120-140 мл ликвора ворсинчатыми сплетениями боковых желудочков в сутки продуцируется от 500 до 800 мл.
По вычислениям Rudolf, так называемое «свободное пространство черепа», то есть разница между массой мозга и вместимостью черепа, у детей равно всего 2,5%, которое дает возможность мозговой ткани расширяться без выраженных клинических симптомов повышения внутричерепного давления.
Бактериальные гнойные менингиты занимают основное место в структуре острых нейроинфекционных заболеваний, особенно у детей раннего возраста. Летальность при гнойных менингитах у новорожденных составляет 6,5 - 37,5%. Тяжёлые последствия гнойных менингитов наблюдаются у 20-50% выживших детей [19]. Проблема ранней диагностики, своевременной и правильной терапии этих заболеваний актуальна, поскольку летальность остаётся достаточно высокой (10 — 58 %), а неврологические последствия наблюдаются почти у половины переболевших [1].
Субдуральный выпот является одним из наиболее частых осложнений тяжелых форм бактериального гнойного менингита у детей и, по данным разных авторов, наблюдается в 10-80% случаев [57, 63, 64, 74, 79, 81, 101].
Субдуральный выпот представляет собой скопление жидкости в субдуральном пространстве. Обычно выпот серозного характера, ксантохромного или янтарно-желтого цвета, с повышенным количеством белка и клеточного состава, превышающим его содержание в ликворе, полученным при люмбальной или вентрикулярной пункции.
Рентгеновская компьютерная томография
Были заданы пороги, достижение которых при суммировании диагностических коэффициентов позволяет говорить о необходимости проведения хирургического лечения. Если допустимый процент ошибок первого и второго рода будет задан из расчета не более 5% (р 0,05), то величины пороговых сумм диагностических коэффициентов составят +13 и -13. При достижении порога со знаком «-» выносится решение о благоприятном исходе заболевания, а при достижении порога со знаком «+» -о неблагоприятном исходе заболевания.
Малоинформативные (J 0,1), а также дублирующие признаки были исключены из рассмотрения. Минимальный объём выборки для данного исследования был определён по номограмме Альтмана (мощность 80% и р 0,05) и составил 13 человек.
Для сравнительной оценки клинических проявлений в I и II группах был использован коэффициент t Стьюдента.
Для взаимоотношений величины масс-эффекта субдурального скопления и его клинических проявлений (наличия очагового, дислокационного, гидроцефального, гипертензионного, судорожного) вычислялся коэффициент корреляции Пирсона.
Для построения математической модели и расчёта вероятности появления клинических симптомов у различных типов субдуральных скоплений в зависимости от масс-эффекта, их определяющего, был использован метод бинарного логистической регрессии.
Для проверки качества математических моделей проводился ROC-анализ с вычислением площади, ограничиваемой кривой «чувствительность-специфичность». Заключение об «отличном» качестве модели проводилось при площади, превышающей 0,9; о «хорошем» качестве - при площади выше 0,8; «удовлетворительном» качестве - при площади выше 0,7. В соответствии с правилом «большого пальца» при использовании одного независимого параметра-предиктора (величины масс-эффекта субдурального скопления, выраженного в процентном отношении) минимальный объём выборки для проведения исследования составил 10 человек.
Для оценки предложенного метода дифференцированного подхода к хирургическому лечению субдуральных скоплений у всех пациентов проводилась оценка тяжести состояния по шкале S. Lansky на 1 сутки, а так же в динамике на 7, 14, 28 сутки.
Для выявления достоверности различий в динамике состояния в исследуемых группах был использован U-критерий Манна-Уитни с использованием лицензионной программы Statistica 6. Минимальный объём выборки определён по номограмме Альтмана (входные параметры: мощность исследования 80%, р 0,05) и составил 40 человек для группы А и 20 человек для группы В.
Анализ клинической эффективности новой методики лечения проводился согласно требованиям журналов Evidence-Based Medicine и ACP Journal Club [Sacket D.L., Havnes R.B. Summarising the effects of therapy: a new table and some more terms. ACP J Club 1997:127:A 15-16]. Был произведен расчет следующих показателей: 1)ПОП - повышение относительной пользы, ПАП - повышение абсолютной пользы, ПОП=ЧИЛ-ЧИК/ЧИК; ПАП=ЧИЛ-ЧИК; где ЧИЛ - частота благоприятных исходов в группе лечения; ЧИК - частота благоприятных исходов в группе контроля; 2)СОР - снижение относительного риска, САР - снижение абсолютного риска, СОР=ЧИЛ-ЧИК/ЧИК; САР=ЧИЛ-ЧИК; где ЧИЛ - частота неблагоприятных исходов в группе лечения; ЧИК — частота неблагоприятных исходов в группе контроля; 3)ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить методом с использованием предложенного способа дифференцированного подхода к лечению субдуральных скоплений у детей с расчетом масс-эффекта, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить неблагоприятный исход у одного больного, ЧБНЛ=1/САР, ЧБНЛ=1/ПАП. ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Характеристика субдуральных скоплений у детей С целью изучения клинических проявлений острых субдуральных скоплений изучено течение заболевания у 59 детей. При клиническом наблюдении больных с субдуральными скоплениями нами были выделены пять основных клинических синдромов: гипертензионный, гидроцефальный, дислокационный, очаговый и судорожный. Гипертензионный синдром проявлялся головными болями, сопровождающимися головокружением, тошнотой, рвотой и изменением на глазном дне. Гидроцефальный синдром диагностировался при расширении желудочков головного мозга, увеличении окружности головы у детей младшего возраста. Для дислокационного синдрома были характерны умеренные пирамидные нарушения и стволовая симптоматика, дислокация срединных структур головного мозга на 2 мм и более. Очаговый синдром наблюдался почти во всех случаях, симптомы соответствовали локализации субдурального скопления и выраженности его масс-эффекта. Судорожный синдром диагностировался при наличии в анамнезе или в процессе наблюдения двух и более эпилептических приступов, фокальных или генерализованных.
Диагностика субдурального выпота С целью изучения клинических проявлений в зависимости от масс-эффекта проведено измерение объёма субдурального выпота методом МРТ у 37 детей с различной степенью выраженности масс-эффекта в возрасте от 1 месяца до 14 лет. Внутричерепные взаимоотношения изучены у детей трёх подгрупп: у 19 детей с субдуральным выпотом лёгкой степени, у 8 детей с субдуральным выпотом средней тяжести, у 10 детей с субдуральным выпотом тяжелой степени. Динамика развития субдурального выпота изучена у 37 больных.
В связи с недостаточной информативностью методики НСГ за основной метод исследования принята МРТ, которая позволяет определить истинный размер ликворной системы, субдурального выпота, измерить объем субдурального выпота.
Объём субдурального скопления вычисляли по специальной программе — eFilm Workstation 2.0, поставляемой с МРТ: на томографическом срезе обводилось по периметру скопление и определялась его площадь (мм2). Далее суммировались данные со всех срезов, где видно скопление, и умножались на толщину среза. Объём скопления получали в кубических миллиметрах, которые затем пересчитывались в см3. Измерения проведены без учета изменения мозгового компонента краниоцеребральной системы.
Клинические проявления субдурального выпота
Состояние при поступлении средней тяжести, уровень сознания -глубокое оглушение. Менингеальных симптомов нет. Зрачки одинаковые, фотореакция сохранена. Движения глазных яблок в полном объёме, асимметрии лица нет. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные рефлексы S D, оживлены. Патологических стопных рефлексов нет, парезов, параличей не выявлено.
На глазном дне застой дисков зрительных нервов с 2-х сторон. На КТ головного мозга - КТ-признаки субдуральной гематомы размерами 130x76x20 мм. Объём гематомы составил 120 см , смещение срединных структур головного мозга справа налево на 12 мм.
17.09. Операция: установка системы длительного закрытого наружного дренирования. Во время операции по дренажу выделилось 120 мл лизированной крови.
В последующие дни состояние ребёнка улучшилось, регрессировал общемозговой синдром, очаговая неврологическая симптоматика.
На контрольной КТ от 14.10. КТ-признаков субдуральной гематомы не выявлено, смещения срединных структур головного мозга нет. На 36 сутки ребёнок выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Представленное наблюдение демонстрирует, что при появлении признаков «агрессивного течения» показано оперативное лечение, которое обычно заключается в наружном дренировании гематом.
Таким образом, у пациентов с хроническими субдуральными гематомами при средней степени масс-эффекта оценка больных по шкале S. Lansky составляла от 50 до 30 баллов, 4 из 6 пострадавших поступили в оглушении и два ребёнка в сопоре.
У больных с ХСГ,, имеющих масс-эффект средней степени присутствовал гидроцефальный (6 из 6), гипертензионный синдром (6 из 6), у половины больных имел место дислокационный и у 5 из 6 детей - очаговый синдром, ангиопатия сосудов сетчатки выявлена у 4 из 6 больных, у 2 -начальные застойные диски. Масс-эффект средней степени при хронических субдуральных гематомах составил от 6,0 до 10,9% при объеме до 151 мл.
В нашем исследовании зафиксировано только три клинических случая ХСГ тяжёлой степени. Масс-эффект гематом представлен в таблице 17.
Как видно из рисунка, двое из трёх детей при поступлении имели нарушении уровня сознания в рамках сопора и глубокого оглушения
Анализ клинических проявлений у пациентов с масс-эффектом тяжёлой степени представлен на рисунке Клинические синдромы 1 іри масс-эффекте тяжёлой степени Как видно на рисунке, у всех больных с масс-эфектом тяжёлой степени присутствовал гипертензионный, гидроцефальный, дислокационный и очаговый синдром, у двух больных отмечался судорожный.
Таким образом, у пациентов с ХСГ при тяжелой степени масс-эффекта оценка больных по шкале S. Lansky составляла от 40 до 30 баллов, большая часть пострадавших - 2 из 3 - поступили с нарушенным сознанием. У больных с ХСГ, имеющих масс-эффект тяжёлой степени, присутствовал гипертензионный, гидроцефальный, дислокационный и очаговый синдром, у двух больных отмечался судорожный.
На глазном дне у одного больного выявлена ангиопатия, у 2 -начальные застойные диски. Масс-эффект тяжелой степени при хронических субдуральных гематомах от 11,0 до 39,5% с объемом гематом до 1021мл. При оценке связи между величиной масс-эффекта ХСГ и наличием клинических синдромов была построена матрица выборочных корреляций. На основании полученных математических моделей рассчитаны вероятности появления клинических синдромов при масс-эффекте ХСГ различной степени тяжести. Таблица 19 Вероятности появления клинических синдромов при различном масс эффекте ХСГ Масс-эффект (%) очаговый гипертензионный судорожный дислокационный 1,4 0,16 0,07 0,18 0,14 6,0 0,74 0,99 0,22 0,71 11,0 0,98 1,0 0,27 0,98 39,5 1,0 1,0 0,64 1,0 Р= 0,00334 0,00108 0,29 0,00338 S 0,93182 0,95833 0,80682 0,90 Из полученной таблицы видно, что по мере увеличения масс-эффекта ХСГ вероятность проявления всех изучаемых клинических синдромов увеличивается: для очагового синдрома - от 0,16 при масс-эффекте 1,4% до 1,0 при масс-эффекте 39,5%; для гипертензионного синдрома - от 0,07 при масс-эффекте 1,4% до 1,0 при масс-эффекте 39,5%; для судорожного синдрома - от 0,18 при масс-эффекте 1,4% до 0,64 при масс-эффекте 39,5%; для дислокационного синдрома - от 0,14 при масс-эффекте 1,4% до 1,0 при масс-эффекте 39,5%. Таким образом, увеличение вероятности появления синдромов по мере возрастания масс-эффекта ХСГ неравномерно для различных синдромов и наименее выражено для судорожного синдрома ввиду наибольшей вариабельности последнего.
На основании полученных в результате клинических исследований разработана математическая модель, как интегративный показатель величины масс-эффекта и типа субдурального скопления. В качестве показателя, отражающего количественно клинические проявления, была выбрана оценка состояния больного по шкале S. Lansky ввиду её простоты и широты использования. Для решения поставленной задачи была построена матрица выборочных корреляций, представленная в таблице 20.
Клиническая картина хронических субдуральных гематом с масс эффектом легкой степени
Как видно из таблицы, из всех видов оперативного вмешательства преобладали пункции субдуральных скоплений (53) и длительное закрытое наружное дренирование (27).
При субдуральных выпотах проводились пункции субдурального пространства, длительное закрытое наружное дренирование, а также субгалеальное дренирование. При субдуральных эмпиемах в 3 случаях была выполнена костно-пластическая операция, пункционное опорожнение эмпиемы, длительное наружное закрытое дренирование. Детям с ХСГ производили замену шунтирующей системы на более высокое давление, пункционное опорожнение гематом, установку дренажей для длительного наружного дренирования.
Полученные данные указывают, что в группе В преобладали повторные операции (относительно группы А), что объясняется отсутствием четких показаний для проведения каждого метода оперативного вмешательства.
Анализ результатов лечения группы А указывает на незначительное число повторных операций. При субдуральных выпотах с низким масс-эффектом проводились пункции. При выпотах с масс-эффектом средней и тяжелой степени проводилось наружное дренирование субдурального пространства. При субдуральных эмпиемах проводилась поэтапная санация и дренирование полости эмпиемы, установка системы для внутриартериального введения антибиотиков и широкая ревизия и дренирование придаточных пазух носа или уха и патогенетическое лечение риногенного сепсиса и гнойного менингоэнцефалита.
При ХСГ с масс-эффектом легкой степени проводилось динамическое наблюдение, при средней и тяжелой степени масс-эффекта гематомы дренировались.
Сроки выполнения оперативного вмешательства зависели от объема субдурального скопления и степени масс-эффекта. При масс-эффекте тяжелой степени дренирование выполнялось в неотложном порядке.
Эвакуация содержимого субдуральных скоплений через фрезевое отверстие с последующей установкой закрытой наружной дренажной системы проводилась по разработанному нами методу (Приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2010111820 от 26.03.2010г.). Этот метод должен применяться с учётом этиологии заболевания, состояния головного мозга и краниоцеребральных внутричерепных соотношений.
Для контроля за герметичностью ушивания твёрдой мозговой оболочки использовали разработанный нами способ (Патент РФ 2357661 от 2008г.)
Результаты оценки состояния пациентов по шкале S. Lansky в группах А и В в динамике отражены в таблице 36
Как видно из таблицы; на 1 и 7 сутки наблюдения не отмечалось достоверных отличий в состоянии больных. Однако на 14, 21 и 28 день наблюдения имели место статистически подтверждённые различия в состоянии пациентов, оцененных по шкале S. Lansky, что подтверждает клиническую эффективность метода. Анализ клинической эффективности лечения в группах А и В представлен в таблице 37. Показатели клинической эффективности применения метода подсчёта степени масс-эффекта при лечении субдуральных скоплений ! Исходы (на 28 день) ЧИЛ ЧИК ПОП/ СОР ПАП/ САР ЧБНЛ 90 и более баллов по шкале S. Lansky 72,9% 59,1% 23,3% 13,8% 7,25 80 и менее баллов по шкале S. Lansky 27,2% 40,9% 33,7% 13,8% 7,25 Предложенный нами дифференцированный подход к хирургическому лечению субдуральных скоплений в зависимости от масс-эффекта эффективен и характеризуется повышением относительной пользы на 23,3%, повышением абсолютной пользы на 13,8%, снижением относительного риска неблагоприятного течения заболевания на 33,7% и абсолютного риска на 13,8%. Число больных, которых необходимо лечить с применением предложенного метода, чтобы достичь требуемого эффекта (адаптация по шкале S. Lansky на 28 сутки после операции 90 баллов и выше), составляет 7,25 человек. Таким образом, результаты нашего исследования показывают целесообразность учета объема субдурального скопления, степени масс-эффекта при выборе хирургической тактики.
