Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и лечение послеожоговых рубцов 9
1.1. Проблема объективной диагностики типа и степени зрелости рубцовой ткани 9
1.2. Инвазивные методы 10
1.2.1. Морфологические особенности различных типов рубцовой ткани 10
1.2.2. Определение уровня 11-оксикортикостероидов в сыворотке крови 14
1.3. Неинвазивные методы исследования типа и зрелости рубцовой ткани 14
1.3.1. Клиническая оценка 14
1.3.2. Термографическое исследование 16
1.3.3. Термометрический метод 16
1.3.4. Профилографический метод 17
1.3.5. Осмотр рубцовой ткани в ультрафиолетовых лучах 17
1.3.6. Лабораторная диагностика продуктов деградации коллагена 17
1.3.7. Акустический метод 18
1.4. Аспекты лечения рубцов 26
1.4.1. Консервативная терапия 27
1.4.2. Оперативное лечение 33
ГЛАВА 2. Общая характеристика наблюдавшихся больных методы исследования : 29
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 29
2.2. Методы исследования ожоговых рекой вал есцентов 30
2.2.1. Оценка общего состояния 30
2.2.2. Клинический осмотр 30
2.2.3. Общие методы исследования 32
2.2.4. Специальные методы исследования 32
2.2.4.1. Реализация метода с помощью прибора «АСА» 32
2.2.4.2. Морфологическое исследование рубцовой ткани 37
ГЛАВА 3. Клинико-инструментальная диагностика типа рубцовой ткани у ожоговых реконвалесцентов 38
3.1. Характеристика пациентов I группы 39
3.1.1. Клиническое определение типа рубца 42
3.1.2. Определение диапазонов показателей скорости прохождения звуковой волны через рубцовую ткань 44
3.1.3. Морфологические характеристики тканей нормотрофических, гипертрофических и келоидных рубцов 46
3.2. Клинико-инструмеитальный алгоритм диагностики нормотрофических рубцов у ожоговых реконвалесцентов 47
3.2.1. Клиническая характеристика 47
3.2.2. Результаты акустического сканирования ожоговых реконвалесцентов с нормотрофическими рубцами 49
3.2.3. Морфологические признаки ткани нормотрофических рубцов 50
3.3. Клинико-инструмеитальный алгоритм диагностики гипертрофических рубцов у ожоговых реконвалесцентов 54
3.3.1. Клиническая характеристика 54
3.3.2. Результаты акустического сканирования больных с гипертрофическими рубцами 55
3.3.3. Морфологические признаки ткани гипертрофических рубцов 56
3.4. Клинико-инструментальный алгоритм диагностики келоидных рубцов у ожоговых рекоивалесцентов 60
3.4.1. Клиническая характеристика 60
3.4.2. Результаты акустического сканирования подгруппы пациентов с келоидными рубцами 61
3.4.3. Морфологические признаки ткани келоидных рубцов 62
3.5. Сравнительная оценка показателей скорости поверхностной акустической волны для различных типов рубцов 66
ГЛАВА 4. Прогнозирования формирования типа и оценка степени их зрелости у детей с ожогами кожи 72
4.1. Характеристика пациентов II группы 72
4.1.1. Особенности клинико-инстументального обследования 75
4.2. Особенности клинико-инструментальных показателей у больных 1 подгруппы (с исходом в нормотрофический тип рубца) 76
4.2.1. Анализ динамики показателей скорости поверхностной акустической волны, характерной при формирующемся нормотрофическом типе рубца 1.1 '. 90
4.3. Особенности клинико-инструментальных показателей у больных 2 подгруппы (с исходом в гипертрофический тип рубца) 94
4.3.1. Анализ динамики показателей скорости поверхностной акустической волны, характерной при формирующемся гипертрофическом рубце 106
4.4. Сравнительный анализ темпов динамики скорости поверхностной акустической волны при формировании нормотрофического и гипертрофического типа рубцов 109
4.5. Анализ клинико-инструменталыюй характеристики рубцов при оперативном восстановлении кожного покрова и самостоятельной эпителизации ожоговых ран в острый период травмы 112
4.5.1. Особенности динамики значений «АСА» в рубце после оперативного восстановления кожного покрова в острый период травміл 114
4.5.2. Особенности динамики значений «АСА» в рубце после самостоятельной эпителизации ран вострый период травмы 115
ГЛАВА 5. Оценка эффективности консервативного и хирургического лечения детей 121
5.1. Характеристика III группы больных 121
5.2. Консервативная противорубцовая терапия у детей с последствиями ожоговой травм ы 122
5.2.1. Клиническая оценка эффективности консервативной терапии у ожоговых рекоивалесцентов 125
5.2.2. Инструментальная оценка эффективности противорубцовой терапии у ожоговых рекоивалесцентов 135
5.3. Оценка эффективности оперативного лечения больных с рубцами кожи на основе акустического сканирования 145
5.3.1. Результаты оперативного лечения детей 1 подгруппы 146
5.3.2. Результаты оперативного лечения детей 2 подгруппы 149
5.5. Определение сроков проведения консервативной терапии и оперативного лечения на основе акустического метода 151
Заключение 154
Выводы 176
Практические рекомендации 176
Указатель литературы
- Морфологические особенности различных типов рубцовой ткани
- Методы исследования ожоговых рекой вал есцентов
- Определение диапазонов показателей скорости прохождения звуковой волны через рубцовую ткань
- Особенности клинико-инструментальных показателей у больных 1 подгруппы (с исходом в нормотрофический тип рубца)
Введение к работе
Ожоги находятся на третьем месте среди травм мирного времени различной этиологии и являются одной из самых частых причин инвалидизации пострадавших. Подавляющее большинство пациентов (75%), перенесших тяжелую термическую травму, нуждаются в консервативной терапии, а каждому второму ребенку требуются различные хирургические реконструктивно-восстановительные вмешательства [Niessen F.B., 1993; Атясов Р.И., 1996; Дьякова СВ., 1999; Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Цветаев Е.В., 2003].
Актуальной проблемой комбустиологии детского возраста является обоснование эффективной тактики реабилитации ожоговых реконвалесцентов. Дифференциальная диагностика типа рубцовой ткани имеет ключевое значение для решения часто возникающих вопросов по определению длительности проведения консервативной терапии, выбору оптимальных сроков и методов хирургического лечения пациентов с послеожоговыми рубцами кожи.
Однако на сегодняшний день в повседневной клинической практике не нашли широкого применения методы по исследованию рубцов, гарантирующие получение объективных и точных результатов по их строению. Так, расхождение между клиническими и гистологическими диагнозами в случае келоидных рубцов составляет 75-80%, а при гипертрофических рубцах — 25% [Бирюков М.Л., Белякова Т.Н., Дмитриев Г.Н., 1980]. Данное обстоятельство обусловлено тем, что, несмотря на достаточно хорошо известные морфологические признаки различия типов рубцов, клинический метод диагностики типа рубца является субъективным, точность которого зависит от профессионального опыта врача, осматривающего пациента. Неадекватная визуальная оценка типа и степени зрелости рубца и, как следствие, проведение необоснованных хирургических вмешательств способствует активации коллагеногенеза, что приводит к рецидивам, достигающих, по данным литературы, 40-50% [Cosman В., Wolff М., 1972; Berman В., Bieley Н.С., 1996].
Несовершенство существующих диагностических приёмов в оценке типа р бцов диктует поиск объективного метода исследования больных с последствиями термической травмы. К идеальному инструментальному методу предъявляются следующие требования: достоверность, неинвазивность в сочетании с быстротой получения результатов и легкостью выполнения исследования.
В практической медицине известные неинвазивные методы такие, как осмотр рубцовой ткани в ультрафиолетовых лучах, термографическое, термометрическое исследования, метод оптической когерентной томографии, ультразвуковое исследование рубцов широкого внедрения в практику не нашли из-за технических сложностей или неоднозначности трактовки результатов [Сангинов Д.М., 1970; Позднякова В.В., 2001; Воздвиженский СИ., 2003; Петрова Г.А., 2006].
Перспективным можно считать акустический метод, реализуемый с помощью низкочастотного прибора «АСА». Точность звукового метода экспериментально обоснована на акустических моделях и клинически доказана при применении в офтальмологии, сосудистой, гнойной хирургии, в гинекологии и дерматологии [Головин С.Н., 1991; Обрубов С.А., 1992; Буторина А.В., 1994; Федорова В.Н., 1996].
В комбустиологии исследования касались исключительно применения акустического метода для оценки эффективности криотерапии у детей с патологическими зрелыми послеожоговыми рубцами [Шафранов В.В., Плигни В.Н., 1997]. При анализе данных литературы, работ по определению типа рубца, степени его зрелости и в зависимости от этих характеристик тактики лечения, изучению процессов формирования рубцовой ткани для выявления прогностических критериев патологического рубцевания звуковым методом нами нет.
Все вышеизложенное предопределило цель и актуальность настоящего исследования, как в общемедицинском плане, так и в социально-экономическом аспекте. Цель исследования
Повышение эффективности консервативного и хирургического лечения детей с последствиями термической травмы на основе идентификации типа и зрелости рубцовой ткани, а также прогнозирования эволюции рубцового процесса методом звукового сканирования.
Задачи исследования
1. Установить информативность метода звукового сканирования рубцовой ткани на основе сопоставления показателей акустического анализатора кожи с результатами морфологических исследований различных типов послеожоговых рубцов.
2. Выявить особенности биомеханических свойств различных типов рубцов и динамику их изменений у детей с последствиями ожоговой травмы на основе применения метода измерения скорости распространения поверхностной акустической волны в рубцовой ткани.
3. Создать диагностические алгоритмы определения типа и зрелости рубцовой ткани послеожоговых рубцов и прогнозирования эволюции рубцового процесса с помощью прибора «АСА».
4. Обосновать дифференцированную тактику лечения и оценить ее эффективность у детей с послеожоговыми рубцами кожи в зависимости от их типа и зрелости рубцовой ткани. Научная новизна
Сопоставление результатов морфологических и акустических исследований рубцовой ткани позволило выявить критериальные значения скорости прохождения поверхностной акустической волны для разграничения нормотрофического, гипертрофического и келоидного рубцов.
Для больных с физиологическим (нормотрофическим) типом рубцевания показатели скорости прохождения поверхностной акустической волны близки к показателям здоровой кожи. При диагностике патологического типа рубцевания в случае формирования гипертрофического рубца показатели звукового анализатора кожи увеличиваются по сравнению со здоровой кожей на 30% - 40%, а при келоиде - на 98% - 128%.
Научно обоснована возможность прогнозирования образования различных типов рубцовой ткани до выявления очевидных клинических признаков физиологического или патологического рубцевания.
Установлены достоверно значимые показатели скорости поверхностной акустической волны, характеризующие степень зрелости нормотрофического и гипертрофического рубцов, определяющие выбор метода (консервативный или хирургический) лечения и сроки его проведения у больных с последствиями ожоговой травмы. Практическая значимость
В педиатрическую практику внедрен объективный и неинвазивный скрининг-метод, позволяющий повысить точность диагностики типа и степени зрелости послеожоговых рубцов у детей.
Анализ показателей акустического сканирования с помощью прибора «АСА» дает возможность проведения динамического контроля за активностью и эволюцией рубцового процесса.
Выработанные прогностические критерии типа формирующегося рубца в течение первых 3 месяцев с момента полного восстановления кожного покрова способствуют обоснованию тактики консервативной терапии и сроков ее проведения.
Установленные показатели «активности» или «стабильности» рубцового процесса обосновывают дифференцированную тактику лечения — продолжение консервативного или переход к оперативному лечению детей с последствиями ожоговой травмы.
Выявленная корреляция между показателями «АСА» и исходом оперативного вмешательства способствует рациональному выбору сроков проведения хирургического лечения и оптимизации результатов за счет снижения рецидивов.
Апробация и внедрение результатов работы
Диссертация выполнена в ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор - д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев) в отделе термических поражений (руководитель - Лауреат Государственной премии РФ, д.м.н. Л.И. Будкевич), в отделении реконструктивно-пластической хирургии (руководитель - Лауреат , Государственной премии РФ, д.м.н., профессор И.В. Бурков), в КДЦ на базе ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы (главный врач — к.м.н. П.П. Продеус). Работа апробирована на заседании проблемной комиссии института.
Материалы исследования представлены в виде научных докладов на конгрессах и конференциях: 1-ом Съезде комбустиологов России с международным участием (Москва, 2005); «7 Европейском конгрессе по детской хирургии» (Голландия, 2006); Московском обществе детских хирургов (Москва, 2006); международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Москва, 2007); XX Научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО (Москва, 2007); VI-ом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007); проблемной комиссии по хирургии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (Москва, 2007).
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией РФ.
Структура и объем работы
Работа изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 98 отечественных и 100 зарубежных авторов, иллюстрирована 65 рисунками, 31 диаграммой, 56 таблицами и 7 клиническими примерами.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
1. HP - нормотрофический рубец
2. ГР - гипертрофический рубец
3. КР - келоидный рубец
4.НРТ - нормотрофическая рубцовая ткань
5. ГРТ - гипертрофическая рубцовая ткань
6. КРТ - келоидная рубцовая ткань
7. ТНЭ + АП - тангенциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой
8. ТО - тангенциальное очищение
9. ПАВ - поверхностная акустическая волна
10. ИП - излучающий пьезопреобразователь
11. ПП - принимающий пьезопреобразователь
12. V - скорость распространения акустических возмущений звукового диапазона
13. Vy - скорость распространения акустических возмущений звукового диапазона вдоль вертикальной оси тела человека
14. Vx - скорость распространения акустических возмущений звукового диапазона вдоль горизонтальной оси тела
Морфологические особенности различных типов рубцовой ткани
Келоидные и гипертрофические рубцы имеют выраженные морфологические различия, что позволяет достоверно использовать эти критерии структурной организации для дифференциальной диагностики [55,57,59,62,65,71,72,75,77,78,85,86,110,113,125,126, 141,148,163,164,166,184,185].
Использование комплекса морфологических методов исследования, включающий световую, поляризационную микроскопию, сканирующую и трансмиссионную электронную микроскопию, а также микроскопическую морфометрию позволяет провести дифференциальную диагностику гипертрофических и келоидных рубцов уже на 30 день существования рубцовой ткани [85].
По данным исследования R Mancini, J. Quaife, проведенного в 1961 году, были выявлены стадийности процесса рубцевания по физиологическому и патологическому типу. Авторы показали, что до 26 дня оба тина рубцевания протекают сходно, после этого срока появляются признаки келоидогенеза, выражающиеся в наличии «узелков» -периваскулярное скопление молодых фибробластов [85].
Такая ранняя диагностика, несомненно, способствовала бы улучшению качества лечения, но инвазивность данной технологии позволяет использовать метод морфологического исследования только на этапах оперативного лечении или при проведении научных исследований. Но именно с помощью данного метода, учитывая его точность и объективность, есть возможность изучать и внедрять новые неинвазивные методы диагностики, благодаря сопоставлению результатов с точными морфологическими критериями различных типов рубцов.
Исследования, проведенные рядом авторов, выявили в составе послеожоговых рубцов 4 типа рубцовой ткани, отличающихся по происхождению, клеточному и волокнистому составу, архитектонике волокон и функциональным особенностям: нормотрофическая, гипертрофическая, келоидная, а также особый тип рубцовой ткани - фиброзно-измененная дерма [23].
По данным авторов, нормотрофическая рубцовая ткань отличается упорядоченным расположением пучков коллагеновых волокон, ориентированных параллельно поверхности эпидермиса. Волокна коллагена умеренно утолщены. В популяции фибробластов доминируют зрелые клетки с умеренной или слабой функциональной активностью. Для этой ткани характерно присутствие значительного количества тонких эластических волокон. Нормотрофическая рубцовая ткань является продуктом фиброзной трансформации грануляционной ткани [23, 62].
В работах А.В. Таганова и соавторов (1997) наиболее полно представлены данные дифференциальной диагностики ткани гипертрофических и келоидных рубцов на основании морфологического исследования [77, 78].
Для ткани гипертрофического рубца характерны мощные пучки коллагеновых волокон, которые слагаются в толстые тяжи, имеющие волнистую конфигурацию. Ткань гипертрофического рубца более однородна по строению, а очаги юной соединительной ткани обнаруживаются обычно лишь в поверхностных его слоях [78]. В гипертрофическом
р бце клетки фибробластической популяции представлены молодыми биосинтетически активными крупными фибробластами и фиброцитами. Гигантские клетки и очаги роста в рубцовой ткани никогда не были обнаружены. Плотность расположения клеток здесь меньше, чем в келоиде (50-65 клеток в поле зрения при х504). Экзематозные явления в матриксе гипертрофического рубца обнаруживаются в основном в очагах дистрофических изменений и молодой соединительной ткани. В ткани гипертрофического рубца выявлено умеренное содержание гликозаминогликанов с преобладанием их сульфатированных фракций, что характерно для зрелой соединительной ткани [78]. Важным отличительным признаком считается количество капилляров: в ткани гипертрофического рубца — 3-8 капилляров в поле зрения.
Ряд авторов, приводят результаты своего исследования, в ходе которого были дифференцированы две структурных разновидности гипертрофической рубцовой ткани -типичная и узловая. Типичная гипертрофическая ткань близка но архитектонике коллагеновых волокон к нормотрофической, а узловая гипертрофическая отличается сочетанием продольных пучков коллагена с особыми узловатыми структурами, которые называются узлами второго типа (в отличие от узлов первого типа в келоиде). По-видимому, узлы второго типа представляют собой резорбируемые остатки сохранившейся на месте травмы резидентной либо трансплантированной дермы, которые в процессе заживления раны оказываются «замурованными» в грануляционной ткани. При фиброзировании грануляций образуются участки с продольным расположением коллагеновых волокон, а дермальные островки интегрируются в толщу ткани. Клеточные элементы обеих разновидностей гипертрофической ткани представлены, в основном, фибробластами с различной степенью функциональной активности (от юных до зрелых форм), а также фибробластами с признаками дистрофических и парабиотических изменений. Помимо клеток фибробластического ряда, в гипертрофической ткани присутствуют клетки воспалительного инфильтрата. Авторы подчеркивают, что по мере созревания рубца (при длительности существования р бца более 1 года) происходит постепенное замещение активных фибробластов фиброцитами, появляется некоторое количество дистрофических клеточных форм [23].
Методы исследования ожоговых рекой вал есцентов
Работа прибора .осуществляется следующим образом. Когда датчик прижимается к поверхности кожи с необходимым усилием, срабатывает контакт, сигнализирующий о том, что прибор приведен в рабочее положение. Электронный блок генерирует прямоугольные импульсы, подаваемые на преобразователь ИП, который приводит в колебательное движение щуп. В результате на поверхности кожи возбуждаются касательные (сдвиговые) колебательные деформации участков исследуемой среды. При этом в тонком поверхностном слое объекта возбуждается акустический импульс и распространяется (перпендикулярно широкой стороне щупа) поверхностное сдвиговое возмущение (волна), называемое в некоторых работах поверхностной волной Рэлея. Поверхностное возмущение воспринимается щупом ПП и с него поступает сигнал в вычислительное устройство, в котором определяется время запаздывания импульса (t), т.е. время пробега акустической волны в зазоре между щупами пьезомеханических преобразователей. В соответствии с формулой вычисляется скорость распространения поверхностных сдвиговых возмущений - Упсв. Полученные значения представляются на цифровом индикаторе.
Измерения проводились прибором с трехщуповым датчиком (рис. 2). В нем с обеих сторон от излучающего щупа, параллельно ему, на расстоянии 1,5 мм установлены два приемных щупа таким образом, что измерения производятся на поверхности 4x5 мм2. Кожух датчика изготовлен из пластмассы. Степень прижатия датчика контролируется специальной прямоугольной рамкой, соединенной с пружиной, вставленной в датчик. Амплитуда возникающих колебаний и громкость столь малы, что пациент их не ощущает. Длина волны колебаний, создаваемых ИП, составляет 0,4-2 см. Щупы преобразователей мягко прижимаются к исследуемому участку объекта, при этом датчик прикладывается строго вертикально к поверхности и плавно прижимается до появления звукового зуммера. Это положение соответствует калиброванному прижиму рабочих щупов. С помощью двух приемных щупов измеряются времена пробега поверхностного возмущения в двух противоположных направлениях. Специализированный микропроцессор усредняет показания по 16 импульсным последовательным измерениям и вычисляет среднюю скорость распространения поверхностного возмущения. Время распространения сигнала между щупами (время запаздывания) определяется по соотношению t =АФ/(о, где ДФ - разность фаз колебаний, анализируемых в вычислительном устройстве. Величина скорости распространения сигнала при этом вычисляется по формуле V = L/t. Время каждого отдельного измерения не превышает 5 секунд. Относительная погрешность измерения не превышает 2%.
В каждом выделенном участке измерения скорости V распространения поверхностной волны проводили во взаимно перпендикулярных направлениях - вдоль вертикальной и горизонтальной осей тела, соответственно, скорость Vy и скорость Vx.
Площадь рабочей зоны составляет не более 8 мм . Глубина проникновения звуковой волны не более 2 мм. Прибор измеряет скорость в диапазоне от 20 до 250 м/с. Перед началом каждого обследования проводилось контрольное измерение на эталонах силиконовой резины с известной твердостью. Стерилизация датчика перед проведением измерения осуществляется в парах иараформа. В процессе работы с разными биологическими поверхностями с целью предотвращения контаминации датчик стерилизуется 70% раствором этанола. Технические характеристики прибора: Вес прибора - 0,4 кг.
Габариты электронного блока - 150 х 80 х 33 мм. Габариты датчика -120 х 20 х 20 мм. Усилие прижатия составляет - 1,5 - 2,5 Н. Питание прибора осуществляется от батарейки 9 Вт или от универсального блока питания.
Акустический метод является экспресс методом в силу неинвазивности, простоты исследования, быстрого получения результатов. Отсутствие ощутимого механического воздействия на пациента дает большие преимущества использования его в педиатрии. Прибор компактен, прост в обращении, имеет автономное питание и абсолютно безвреден для пациента. Не требует специальной длительной подготовки его к эксплуатации.
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.
Исследование осуществлялось в первой половине суток, при комнатной температуре +18 - 22С, в положении лежа или сидя при локализации рубцов на верхних и нижних конечностях для полного расслабления мышц. Измерения проводились у соматически здоровых детей, что важно для достоверности данного исследования, так как повышение температуры тела, плохое самочувствие пациента влияет на механические свойства кожи, вызывая увеличение показателей.
Для объективности методики обследования перед началом работы прибор калибровался на эталонах силиконовой резины.
Исследуемая поверхность кожи и рубца обезжиривалась с применением моющего средства или спирта:
В положении больного на спине, для полного расслабления мышц и исключения напряжения и натягивания кожи и Рубцовых полей, намечают симметричные участки на поверхности тела с областью исследуемых рубцов и соответствующим им зон здоровой кожи.
У пациентов II группы, учитывая многократное этапное обследование и для достоверности его, перед началом первого измерения проводилось фотографирование участка рубца для последующего соблюдения топики измерения.
Затем выполнялось 3-5 циклов замеров в одной точке, не отрывая датчик от данного участка, для полного приспособления кожи к деформации. Критерием приспособления кожи служило появление на индикаторе прибора «АСА» устойчивого цифрового показателя, которое и заносилось в скицу. Таким образом, проводилось измерения во всех точках, а далее подсчитывалось среднее цифровое значение, характерное для данного участка. Измерение скорости прохождения звуковой волны проводилось в обозначаемых точках во взаимно перпендикулярных направлениях по отношению к оси тела (согласно схеме, разработанной проф. В.Н. Федоровой). Положение датчика вдоль вертикальной оси тела человека — значение Vy, вдоль горизонтальной оси - Vx. Измерения выполнялись в области рубца и в симметричном участке здоровой кожи.
В качестве оценочных параметров были выбраны: 1. Средние значения показателей «Vy» и «Vx» для р бцовой ткани и в области здоровой кожи, где - значение «Vy» - распространение скорости акустических возмущений звукового диапазона вдоль вертикальной оси тела человека; - значение «Vx» - распространение скорости акустических возмущений звукового диапазона вдоль горизонтальной оси тела человека. 2. Отличие скорости поверхностной акустической волны в области рубца от показателей здоровой кожи, вычисляемое по формуле:
Определение диапазонов показателей скорости прохождения звуковой волны через рубцовую ткань
После клинического осмотра всем больным с помощью прибора «АСА» проводилось акустическое сканирование. Установление диапазонов показателей скорости прохождения поверхностной акустической волны (возмущений) через рубцовую ткань проводилось следующим образом: в первой половине суток, при комнатной температуре +18 - +22С, в положении лежа для полного расслабления мышц, без натяжения кожи и рубца по линиям Лангера. Немаловажное значение имел тот факт, что измерения проводились у соматически здоровых детей, что важно для достоверности данного исследования, так как повышение температуры тела, плохое самочувствие пациента влияют на механические свойства кожи, вызывая увеличение показателей прибора.
Определение скорости прохождения звуковой волны осуществлялись в области рубца и в симметричном участке здоровой кожи, для сравнения. Общий принцип выбора точек для измерения выполнялся в строгой последовательности: 1- участки рубцов с наиболее характерными типовыми признаками (нормотрофические, гипертрофические, келоидные); 2- участки неизмененной кожи, симметричные точкам измерения с наличием рубцов (для сравнения); 3- участки рубцов, подлежащих иссечению в ходе оперативного лечения (для морфологического исследования).
Перед началом каждого обследования проводилась калибровка прибора - контрольное измерение на эталонах силиконовой резины с известной твердостью. Исследуемая поверхность кожи и рубца обезжиривалась с применением моющего средства или спирта. На поверхности рубца намечалось несколько точек для измерения от 6 до 15 в зависимости от площади рубцового поражения. Затем выполнялось 3-5 циклов замеров в одной точке, не отрывая датчик от данного участка, для полного приспособления кожи к деформации. Критерием приспособления кожи и продолжению выполнения исследования служило появление на индикаторе прибора «АСА» устойчивого цифрового показателя, которое и заносилось в скицу. .Таким образом, проводились измерения во всех точках, а далее подсчитывалось среднее цифровое значение, характерное для данной зоны поражения. Измерения осуществлялись во взаимно перпендикулярных направлениях, при положении датчика вдоль вертикальной оси тела человека - значение Vy (рис. 2), вдоль горизонтальной оси - Vx (рис. 3).
Во время проведения оперативных вмешательств но поводу устранения Рубцовых деформаций и контрактур у детей образцы ткани забирались для морфологического исследования.
Установление типа рубца выполнялось по следующей схеме: оценка структурно-функционального статуса главных компонентов рубцовой ткани — клеток и межклеточного вещества по комплексу гистологических и гистохимических признаков с учетом общей морфологической картины (А.В. Таганов, 1997).
Учитывалась общая морфологическая картина, а именно изменения в эпидермисе (атрофичность, сглаживание сосочкового рисунка, акантоз, вакуольная дистрофия эпидермоцитов, отсутствие производных эпидермиса), в сосочковом слое дермы наличие неспецифического воспаления, что позволяло составить представление о характере рубцовой ткани.
Главные структурные изменения, находящиеся в сетчатом слое дермы, оценивались по волокнистому компоненту: особенностям фиброархитектоники коллагеновых и эластических волокон.
Выявление клеточных популяций в изучаемых типах рубцовой ткани дало возможность определить их количественное доминирование, плотность расположения ее представителей.
В сосудах оценивали явления стаза, эритродиапедеза, набухание и десквамация эндотелия, а также важный отличительный признак количество капилляров.
По этой схеме, аналогично представленной картине структурных особенностей ткани, мы провели оценку наших результатов исследования, основанных на анализе 28 биоптатов. Выявление наиболее характерных признаков для той или иной ткани позволило установить 3 типа рубцовой ткани, отличающихся по клеточному и волокнистому составу, архитектонике волокон и функциональным особенностям: нормотрофический, гипертрофический и келоидный рубец. Установление морфологического диагноза позволило обосновать информативную диагностическую ценность акустического метода.
Представленные методы обследования: визуальная оценка и пальпация, акустическое сканирование, морфологическое исследование и способствовали разработке клинико-инструментального алгоритма для разных типов рубцов.
В данную подгруппу вошли 48 (63,2%) человек из 76 больных в возрасте от 3 до 16 лет. Причем, преобладали дети в от 11 до 16 лет - 43,7%. Распределение пациентов по полу было следующим: 23 (48%) мальчика и 25 (52%) девочек. Продолжительность рубцового процесса в наблюдаемых случаях составила от 1 года до 12 лет (средний срок существования рубца 4,9 + 3,3 г.). Рубцы являлись окончательно сформированными, что подтверждено данными морфологических исследований.
Рубцы у этих пациентов характеризовались следующей клинической картиной: мягкие, эластичные, подвижные, не спаянные с подлежащими тканями, не возвышающиеся над поверхностью кожи более чем на 0,2 см. Цвет их от бледно-розового (рис. 5) до телесного с участками гиперпигментации (рис. 6), гипопигментации или депигментации. У всех пациентов нарушения чувствительности и субъективных ощущений в виде зуда, боли, жжения не было. Отмечено, что с течением времени у части пациентов наблюдались явления атрофии рубцовой ткани в виде «дряблой кожи». Рубцы со временем становились гиперпигментироваными - в 30 (62,5%) случаях, гипонигментироваными - у 10 (20,8%), цвета здоровой кожи - 8 (16,7%). На серии, представленных ниже иллюстраций, наглядно продемонстрированы характерные клинические признаки, присущие нормотрофическому рубцу.
Особенности клинико-инструментальных показателей у больных 1 подгруппы (с исходом в нормотрофический тип рубца)
Исследование детей проводилось в следующем порядке. На всех детей приходящих на прием, оформлялась индивидуальная карта больного, в которую подробно заносились все сведения о пациенте. При этом учитывался анамнез заболевания: термический агент, степень поражения, площадь и локализация ожоговых ран, способ восстановления кожного покрова (с помощью оперативного лечения или самостоятельной эиителизации). В карте указывались жалобы ребенка (со слов родителей на момент осмотра).
Диагностика типа рубца и степени его активности у обследуемых детей основывалась на визуальных признаках и инструментальном акустическом методе.
Клиническое обследование. К визуальным методам относили осмотр и пальпацию рубца с учетом следующих признаков: консистенция, эластичность, подвижность и отношение к подлежащим тканям, возвышение над уровнем кожи, цвет рубца, рельеф его поверхности, чувствительность, субъективные ощущения. Исходя из клинических признаков и пальпаторных данных, анамнеза и жалоб (со слов родителей), представленных ранее (глава 3), определялся тип рубца. Все дети были соматически здоровы.
А кустическое сканирование. Необходимым условием объективной диагностики являлось точное соблюдение тоники поражения. В связи с этим перед проведением акустического сканирования намечались точки для измерения, затем выполнялось фотографирование участка рубцового поражения для того, чтобы каждое последующее измерение строго соответствовало выбранным начальным точкам. Измерение осуществлялось в первой половине суток, при комнатной температуре +18 - +22С, в положении лежа или сидя, для полного расслабления мышц. Измерение скорости прохождения звуковой волны выполнялось в области рубца и в симметричном участке здоровой кожи для сравнения, в соответствии с принятой схемой, представленной в главе 3. 4.2. Особенности клинико -инструментальных показателей у больных 1 подгруппы (с исходом в нормотрофическпй тип рубца). В данную подгруппу вошли 18 человек в возрасте от 1 года до 3 лет. Распределение пациентов по полу представлено в таблице № 17.
В данной подгруппе превалировали мальчики, составившие 13 (72,2%) человек, девочек было 5 (27,8%). Преобладание мальчиков объясняется их характерологическими особенностями - подвижность при недостаточной координации движений.
Термическим агентом в 97,2% случаях была горячая жидкость, в 2,8% - контактный ожог. В зависимости от способа восстановления кожного покрова больные распределились следующим образом, что отражено в таблице № 18.
Дети, кожный покров у которых был возмещен с помощью оперативного лечения, составили 12 (66,7%). В острый период травмы этим детям проводилось оперативное вмешательство: тангенциальная некрэктомия с аутодермопластикой цельным трансплантатом. Пациентов, оперативное лечение которым не проводилось, и эпителизация ожоговых ран происходила за счет краевой и островковой эпителизации было 6 (33,3%) человек. Причинами отказа от оперативного вмешательства в 3 (50%) случаях было нежелание родителей. У 3 (50%) больных в связи с положительной клинической динамикой в течении раневого процесса оперативное лечение не проводилось. Самостоятельная эпителизация составила 15,5+3,3 дня. Характеристика формирования рубцов по физиологическому (пормотрофическому типу). В ранние сроки определить по физиологическому (нормотрофический) или патологическому (гипертрофический, келоид) типу будет происходить формирование р бца на ранних сроках, ориентируясь лишь на его клиническую картину, не всегда представляется возможным. Если опираться только на клинические признаки рубца, то ответить на вопрос: «какой же рубец формируется» мы можем не ранее чем через 12 месяцев после восстановления поврежденного кожного покрова в острый период травмы.
Клшшко-ипструмепталышя характеристика формирования рубцовой ткани по пормотрофическому типу через 3 недели после эпителизации ран. Клинически рубцы через 3 недели после полной эпителизации ран выглядели следующим образом: мягкой консистенции, эластичные, подвижные и не спаянные с подлежащими тканями. Они не возвышались над поверхностью кожи или выступали на 0,1 -0,2 см, с ровной или «морщинистой» поверхностью, ярко-розового или красного цвета. У больных, кожный покров которым был восстановлен с помощью оперативного лечения рубцы
Результаты мы описывали средним значением (М) и средним квадратическим (стандартным) отклонением (s) с указанием минимального и максимального значения, так как дисперсии количественных признаков имели приближенно нормальное распределение.
Для демонстрации различий в скорости прохождения поверхностной акустической волны в сравниваемых подгруппах мы прибегли к непараметрическому методу - тесту U -критерия Манна-Уитни, что наиболее приемлемо для данного объема выборки.
![Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4409/200426.png "Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника [Электронный ресурс] Горчаков Сергей Александрович")
